RELATO DE CASO – TROMBOEMBOLECTOMIA DE ARTÉRIA MESENTÉRICA SUPERIOR E REVISÃO SISTEMÁTICA DO TRATAMENTO DA ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA TROMBOEMBÓLICA

Ciências da Saúde, Volume 27 - Edição 128/NOV 2023 / 11/11/2023

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10076911

Matheus Santana Schwaab 

Introdução:

O abdome agudo vascular decorrente da isquemia mesentérica aguda (IMA) é considerado o mais grave entre todos os abdomes agudos. Primeiramente, pela sintomatologia inicial inespecífica, que pode identificar o diagnóstico e, consequentemente, o tratamento. Ademais, tal afecção afeta geralmente a população idosa, que, na maioria dos casos, possui várias comorbidades e pouca reserva funcional.1 Ela representa 0,1% de todas as admissões hospitalares 2 e sua incidência aumenta exponencialmente com a idade, sendo causa de abdome agudo em até 10% dos pacientes com mais de 70 anos 3. Em um estudo retrospectivo finlandês, em pacientes com idade superior a 75 anos com abdome agudo, a prevalência de IMA foi maior que a de apendicite.4 As taxas de mortalidades variam entre 60 e 90% na população geral 5.

A isquemia mesentérica aguda refere-se à hipoperfusão súbita do intestino delgado, que pode ser devido à obstrução oclusiva ou não oclusiva do suprimento arterial mesentérico. Também pode ser resultado da obstrução de seu fluxo venoso. A isquemia mesentérica crônica (IMC) geralmente se desenvolve em pacientes com aterosclerose mesentérica poli arterial.  A sintomatologia típica é de dor pós prandial causada pelo hipofluxo transitório decorrente dessas estenoses.1

Classicamente, a embolia arterial mesentérica é considerada principal causa de IMA, em 50% dos casos, seguida da trombose arterial mesentérica em 15-25%, trombose venosa mesentérica em 5-15%, e a isquemia mesentérica não oclusiva variando entre 5 a 15% 6. Contudo, nas últimas décadas tem se observado mudanças nesses percentuais. Alguns estudos têm demonstrado que a etiologia embólica apresentou um decréscimo para cerca de 25% dos eventos, em contrapartida, a trombose da artéria mesentérica, demonstrou aumento para 40% dos casos, assim como as causas não oclusivas (25%). 7

A artéria mesentérica superior (AMS- ramo direto da aorta) irriga desde o final do duodeno, intestino delgado e cólon direito, portanto, a obstrução aguda desse vaso pode gerar isquemias de grandes porções do trato gastrointestinal, por vezes incompatíveis com a vida. O conhecimento adequado da configuração dos vasos viscerais, circulação colateral e anatomia associada é fundamental para entender a avaliação clínica e o tratamento da isquemia mesentérica. Os vasos mesentéricos incluem a Artéria Celíaca (AC), a AMS e Artéria Mesentérica Inferior (AMI), que se originam da aorta abdominal (figura 1). Como colaterais, as artérias pancreaticoduodenais descritas por Rio Branco e por Bühler conectam AMS à AC.  As Arcadas de Riolan e Villemin (a nível mais central) e a Arcada de Drummond (perifericamente) permitem a comunicação entre AMS à AMI 8,9 (figura 1)

Figura 1: circulação mesentérica, retirada de BJÖRCK, Martin et al. Editor’s choice–management of the diseases of mesenteric arteries and veins: clinical practice guidelines of the European Society of Vascular Surgery (ESVS). European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, v. 53, n. 4, p. 460-510, 2017.

As vísceras recebem entre 10 e 20% do débito cardíaco (DC) no estado de repouso e 35% pós-prandial, iniciando de 10 a 30 minutos após uma refeição e persistindo por até 3 horas para atender a demanda metabólica aumentada. 9

 A obstrução arterial oclusiva aguda está relacionada a uma embolia ou trombose e afeta mais comumente a artéria mesentérica superior (AMS). A trombose venosa pode resultar da obstrução da drenagem das veias mesentéricas superior, inferior e as veias esplênica e porta. A isquemia mesentérica arterial não oclusiva é resultado de um estado de baixo fluxo e é mais comumente devido à vasoconstrição do baixo débito cardíaco, hipovolemia e/ou ao uso de vasopressores. As causas embólicas são relacionadas principalmente às cardiopatias (sobretudo a fibrilação atrial), ao ateroembolismo aórtico, endocardite, entre outras. Já a trombose arterial se origina em virtude de placas ateroescleróticas.  Tromboses venosas estão vinculadas, de maneira geral, aos estados de hipercoagulabilidade hereditário ou adquirido, gravidez, uso de contraceptivo oral, neoplasia, cirrose, condições inflamatórias intra-abdominais como pancreatite assim como doenças inflamatórias intestinais. Os casos de isquemia mesentérica aguda não oclusiva associam-se principalmente a pacientes críticos, em choque e/ou uso de drogas vasoativas. Traumatismo e iatrogenia também podem levar a isquemia mesentérica aguda. 10

O quadro clínico da isquemia mesentérica aguda é caracterizado por dor abdominal súbita, intensa e difusa, entretanto, desproporcional ao exame físico,  já que pode não haver peritonite no início do quadro clínico. Em um estudo sobre IMA, 95% dos pacientes apresentaram dor abdominal, 44% náusea, 35% vômito, 35% diarreia e 16% sangue ao toque retal. 11

Deve-se suspeitar de isquemia mesentérica não oclusiva (IMNO) em pacientes gravemente enfermos com dor abdominal ou distensão que necessitem de suporte vasopressor e evidência de disfunção de múltiplos órgãos. 12

Classicamente, pacientes com IMA apresentam leucocitose, D-dímeros aumentados, acidose e lactato sérico elevado. 13 Não há parâmetros laboratoriais suficientemente precisos para identificar conclusivamente a presença ou ausência de intestino isquêmico ou necrótico, embora o lactato elevado, leucocitose e dímero D possam assistir na investigação diagnóstica. Mais de 90% dos pacientes terão leucocitose e 88%. apresentarão acidose metabólica com nível elevado de lactato. D-dímero foi considerado um marcador precoce altamente sensível e consistente, mas a especificidade foi baixa. A alta sensibilidade, aproximando-se de 100%, o torna um excelente teste de exclusão 9. Nenhum paciente apresentando um D-dímero normal apresentou isquemia intestinal. 12

A angiotomografia contrastada (ATC) deve ser realizada sem demora em qualquer paciente com suspeita de IAM. Esta substituiu a angiografia convencional como a modalidade de imagem padrão-ouro na IMA.  Ela deve ser realizada com contraste nas fases arterial e venosa. A sensibilidade especificidade da TC bifásica na IMA foi estimada em 89-100% em duas revisões sistemáticas. Há evidências que a sensibilidade no diagnóstico pelo radiologista difere quando, no encaminhamento, já existe a suspeita de IMA em relação ausência desta no pedido do exame (97% versus 81% respectivamente) 13. Mesmo pacientes com insuficiência renal ou valores de creatinina aumentados devem ser submetidos a angio-TC se houver suspeita de oclusão aguda da AMS, aceitando o risco de insuficiência renal induzida por contraste. 9

A arteriografia seletiva permite diferenciar a isquemia oclusiva da não oclusiva (na dúvida diagnóstica), identifica o sítio e o tipo de obstrução, podendo ser terapêutica por técnicas endovasculares. A ressonância magnética com gadolínio pode ser usada para detectar obstrução proximal da AMS e CA, mas tem menos valor na avaliação de oclusões arteriais distais e outros achados intestinais, porém seu uso na emergência não é rotineiramente recomendado.  O ultrassom não é recomendado no IAM (se a TC estiver disponível). As radiografias simples não são úteis no diagnóstico da IMA. 13

O atraso no tratamento é responsável pelo importante aumento na mortalidade.  Instituindo-se uma terapia precoce, estes números podem variar entre 0% a 10%. Conduto, atrasos de 6 a 12 horas do início dos sintomas, eleva essa taxa para 50% a 60%, chegando a valores de 80% a 100% de mortalidade em atrasos maiores que 24 horas. 14 

Para pacientes com isquemia mesentérica aguda, o objetivo do tratamento é restaurar o fluxo sanguíneo intestinal o mais rápido possível após o manejo inicial que inclui anticoagulação sistêmica, antibioticoterapia empírica de amplo espectro e ressuscitação volêmica 12.  A isquemia intestinal leva à perda precoce da barreira mucosa, o que facilita a translocação bacteriana e o risco de complicações sépticas 13. A abordagem da revascularização depende do estado clínico do paciente, etiologia, configuração anatômica, localização da oclusão, experiência e protocolo da instituição, além da infraestrutura disponível. 

Os tipos de revascularização variam na literatura, principalmente em virtude da ausência de ensaios clínicos randomizados e heterogeneidade dos pacientes e situações clínicas. 

Nos casos de embolia da AMS, realiza-se a embolectomia (por cirurgia aberta ou por técnicas endovasculares). Nos casos de trombose arterial da AMS, indica-se a revascularização preferencialmente endosvascular: trombectomia por aspiração, angioplastia ou trombólise, associado ou não a stent. Na falha, contraindicação ou indisponibilidade, a técnica aberta é realizada, com trombectomia associada a angioplastia.

Os principais norteadores do tratamento da IMA oclusiva são a situação clínica do paciente, isto é, se há peritonite ou suspeita de necrose intestinal, associado ao tipo de mecanismo obstrutivo- se essencialmente embólico ou trombótico. Adequações anatômicas da artéria são importantes na indicação da técnica endovascular.

Nos casos de pacientes com peritonite ou suspeita de necrose intestinal, a laparotomia exploradora é conduta a ser realizada, a menos que se opte por uma abordagem paliativa. Essa cirurgia tem como objetivo:  restabelecer o suprimento sanguíneo, remover os segmentos inviáveis e preservar o máximo de intestino viável. Na dúvida da viabilidade, uma reabordagem de second look é indicada. As anastomoses não são recomendadas neste cenário de emergência. Cirurgia de controle de danos pode ser necessária em alguns pacientes.

Nos pacientes submetidos a laparotomia exploradora (por causas clínicas ou por opção técnica) decorrente de embolia na AMS, a artéria é abordada anteriormente na base do mesocólon transverso. Após a dissecção da mesma, realiza-se controle proximal e distal do vaso, seguido de uma arteriotomia transversal. Procede-se em seguida a embolectomia proximal e distal com um cateter de fogary n. 3 ou 4. A arteriotomia é então fechada com suturas de polipropileno interrompidas. O pulso pode ser palpado para avaliação da perfusão, além de outros métodos quando disponíveis, como o usg Doppler (figura 2)15.

Figura 2: Exposição da AMS na base do mesentério; dissecção cuidadosa e controle circunferencial de todos os ramos; embolectomia realizada através de arteriotomia transversal. Retirada de SAVLANIA, TRIPATHI. Acute mesenteric ischemia: current multidisciplinary approach. The Journal of Cardiovascular Surgery, v. 58, n. 2, p. 339-50, 2017.

Nos casos de embolia da AMS em pacientes sem sinais de peritonite ou necrose intestinal, a literatura contemporânea sugere como escolha, a abordagem minimamente invasiva percutânea.16 As técnicas variam desde embolectomia mecânica associada à aspiração, trombólise química, e/ou aspiração do trombo, podendo um método ser complementar do outro. Os tipos de matérias e técnicas podem variar entre as instituições.

 A Trombólise química se dá através da infusão agentes trombolíticos fornecidos por um cateter de múltiplos orifícios laterais alocado na artéria mesentérica superior, este , introduzido, por meio de acesso femoral ou braquial, como demonstrado na figura 3. A trombólise local é mais frequentemente conseguida pela administração de ativador do plasminogênio tecidual recombinante (rtPA) na taxa de 0,5 e 1 mg/h , associada ou não a bolus. É fundamental a realização de arteriografias de controle 1 a 2 vezes ao dia, além de monitorar laboratorial da coagulação. Uroquinase é uma alternativa. Em um estudo sueco, o tempo médio de trombólise foi de 22 horas.17

Figura 3: Arteriografia antes e depois de administração local de 18 mg de Alteplase na artéria mesentérica superior. Retirada de BJÖRCK, Martin et al. Editor’s choice–management of the diseases of mesenteric arteries and veins: clinical practice guidelines of the European Society of Vascular Surgery (ESVS). European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, v. 53, n. 4, p. 460-510, 2017.

Embolectomia por aspiração pode ser realizado como primeira escolha, alternativa ou como complemento às outras técnicas endovasculares 18 . A Artéria mesentérica Superior é cateterizada, pelo acesso femoral ou braquial, e então, após o posicionamento do cateter de aspiração sobre o trombo por arteriografia, realiza-se a aspiração mecânica deste, concomitantemente à retirada do dispositivo. (Figura 4)

Figura 4: Dispositivo de aspiração mecânica via endovascular. Retirada de KAWARADA, Osami; SONOMURA, Tetsuo; YOKOI, Yoshiaki. Direct aspiration using rapid‐exchange and low‐profile device for acute thrombo‐embolic occlusion of the superior mesenteric artery. Catheterization and cardiovascular interventions, v. 68, n. 6, p. 862-866, 2006.

A embolectomia mecânica, segue o mesmo princípio de cateterização da AMS das demais técnicas já descritas anteriormente. Há no mercado diferentes materiais para tal procedimento, como o cateter Solitaire FR (Figura 5). Mediante às técnicas hemodinâmicas, este é implantado através de um trombo oclusivo por meio de um microcateter e mantido no local por 5 minutos para permitir a expansão do dispositivo.  Enquanto o Solitaire FR e o microcateter estão sendo puxados juntos, a aspiração manual é realizada para evitar embolia distal 19 (figura 6).

Figura 5: Cateter Solitaire FR. Retirado de https://europe.medtronic.com/xd-en/healthcare-professionals/products/neurological/revascularization-stroke/solitaire-x.html

Figura 6: Combinação dos procedimentos de trombectomia mecânica e tromboaspiração. Retirada de MIURA, Yoichi et al. Mechanical recanalization for acute embolic occlusion at the origin of the superior mesenteric artery. Vascular and endovascular surgery, v. 51, n. 2, p. 91-94, 2017.

Já nos casos trombose aguda da artéria mesentérica superior, sem sinais de isquemia ou peritonite, a terapia endovascular deve ser considerado o procedimento de primeira linha 15. As intervenções mais comuns são a angioplastia percutânea com stent além do uso de outras técnicas como a trombectomia percutânea por aspiração e o fibrinolítico local.

Na falha destas técnicas, ou na presença de sinais de peritonite, o paciente deve ser conduzido para o procedimento cirúrgico aberto, fazendo parte desse contexto a técnica híbrida de stent mesentérico retrógrado (ROMS). 

As opções de cirurgia  vascular aberta disponíveis na oclusão trombóticas agudas da AMS são : desinserção pós lesão  e reimplante da artéria na aorta infrarrenal, tromboendarterectomia com angioplastia e o bypass distal à lesão utilizando enxerto venoso ou prótese (figura 7). O enxerto é a escolhe em situação de contaminação abdominal 15.

Figura 7: Bypass aorto-mesentérico. Retirado de SAVLANIA, TRIPATHI. Acute mesenteric ischemia: current multidisciplinary approach. The Journal of Cardiovascular Surgery, v. 58, n. 2, p. 339-50, 2017.

Na técnica ROMS (retrograde open mesenteric artery stenting), o paciente é submetido a uma laparotomia exploradora.  Segue-se os mesmos objetivos de ressecção de alças inviáveis e revascularização. , A artéria mesentérica superior (SMA) é exposta cirurgicamente e múltiplos ramos laterais jejunais são controlados. É realizado o acesso retrógrado por meio de kit de micropunção, fio-guia e cateter, cruzando a lesão da AMS seguido de implantação e alargamento do stent expansível por balão. A arteriotomia é fechada com uma angioplastia utilizando a veia safena 20 (figura 8).

Figura 8: Ilustração da técnica de ROMS. A) Exposição da AMS e controle dos múltiplos ramos jejunais. B) Acesso retrógrado com kit de micropunção , que é trocado por fio-guia. C) A lesão da AMS é cruzada com um cateter e um fio guia angulado, que é trocado por um fio guia rígido. D) Pós-implantação do stent coberto expansível por balão. E) Fechamento da arteriotomia com enxerto de veia safena. Retirado de ODERICH, Gustavo S. et al. Multicenter study of retrograde open mesenteric artery stenting through laparotomy for treatment of acute and chronic mesenteric ischemia. Journal of vascular surgery, v. 68, n. 2, p. 470-480. e1, 2018.

Na trombose da veia mesentérica superior o tratamento de escolha é anticoagulação plena, e, por fim, nos casos de isquemia não oclusiva, utiliza-se vasodilatadores potentes, como a papaverina 1.

Relata-se um caso de tromboembolismo na artéria mesentérica superior tratado com tromboembolectomia (cirurgia aberta) utilizando-se cateter de fogarty. A seguir, será realizada uma revisão sistemática para comparação dos tratamentos para o tromboembolismo na artéria mesentérica superior.

Objetivo primário:

Relatar um caso de tromboembolismo na artéria mesentérica superior manejado com técnica cirúrgica aberta (tromboembolectomia) em um hospital terciário. Após, realizar uma revisão sistemática comparando os tratamentos cirúrgicos aberto e endovascular.

Materiais e métodos: 

Trata-se de um estudo retrospectivo. Foram coletados dados do prontuário do paciente relatado no sistema Tasy do Hospital Universitário do Oeste do Paraná (HUOP).

A base de pesquisa de artigos para a revisão sistemática foi o PubMed. Foram selecionados artigos que contemplassem o tratamento da embolia da artéria mesentérica superior no período de 2015 a 2022.

Relato de caso:

V.K., masculino, 68 anos, residente em Boa-Vista da Aparecida/PR.

Previamente portador de hipertensão arterial sistêmica, hiperplasia prostática benigna e história de infecção por COVID-19 (PCR positivo) 10 dias antes do início do quadro. 

Paciente admitido no HUOP com história de dor abdominal em região mesogástrica, em queimação, sem irradiação, de forte intensidade, com melhora parcial ao uso de sintomáticos e sem fatores de piora, há 1 dia. Referiu também náuseas e três episódios de vômitos desde o início do quadro.

Estava em regular aceitação de dieta há 20 dias. Referiu estar há 3 dias sem evacuar, porém, já possuía padrão basal de constipação. Negou febre e demais queixas. Ao exame físico da admissão, o paciente apresentava-se hemodinamicamente estável, sem alterações nos exames cardiovascular e pulmonar. O abdome era plano, timpânico à percussão e difusamente doloroso às palpações superficial e profunda, porém sem sinais de peritonite. O restante do exame físico estava normal. Dentre as hipóteses diagnósticas, fora levantada a de abdome agudo vascular devido histórico prévio de infecção recente por COVID 19 além do quadro clínico apresentado sugestivo. E equipe então solicitou uma tomografia computadorizada (TC) de abdome com contraste endovenoso com fase arterial, que evidenciou em análise conjunta com o radiologista de plantão, falha de enchimento na artéria mesentérica superior.  (figura 9). Foram também solicitados exames laboratoriais de admissão.

Definido o diagnóstico de abdome agudo vascular por obstrução da artéria mesentérica superior de característica embólica, o paciente rapidamente foi submetido à uma laparotomia exploradora pela equipe de Cirurgia Geral. Durante o inventário da cavidade abdominal, notou-se que as alças de íleo distal e colón direito e parte do transverso apresentava coloração mais pálida, (se comparadas aos demais seguimentos intestinais), porém viáveis. Em seguida, a equipe de Cirurgia Vascular do Hospital, previamente contactada, intervém no caso. Após a dissecção da AMS, esta se apresentava com aspecto rígido e não era possível palpar o seu pulso. Realizada incisão transversa da mesma, cerca de 0,5 cm, heparinização, e, em seguida, embolectomia proximal e distal por meio do cateter de Fogarty número 3 com posterior sutura da arteriotomia utilizando o fio Prolene 6.0. Efetuado nova incisão transversa, mais distal, e utilizando o Fogarty nº 3 através do vaso, foi possível nova tromboembolectomia da artéria e seus ramos proximais. Prosseguiu-se com o fechamento da parede do vaso por meio do fio Prolene 6.0 (Figura 11). Após o procedimento, observou-se melhora do aspecto das alças de delgado, porém, surgiu um importante hematoma da raiz mesentérica, sendo realizado compressão local com compressa e reversão da heparinização com Protamina.  Optado pela confecção de uma bolsa de Bogotá com pontos tipo chuleio em pele, e encaminhamento do paciente para unidade de terapia intensiva e plano de reabordagem em 24 horas além de anticolagulação. 

No dia seguinte, na reabordagem cirúrgica, percebeu-se melhora importante do hematoma de meso (figura 12), contudo, fora detectado área de isquemia segmentar em alça de delgado a aproximadamente 40 cm do ângulo de Treitz, medindo cerca de 15 cm. O restante das alças intestinais apresentava bom aspecto, peristalse efetiva, sem sinais de sofrimento. Submeteu-se o paciente a enterectomia de 20 cm a 40 cm do ângulo de Treitz (Figura 13) com subsequente enteroenteroanastomose termino/terminal  manual em dois planos.

Paciente evoluiu com melhora clínica, permanecendo internado por mais 10 dias no HUOP e recebeu alta hospitalar, sem queixas álgicas, com boa aceitação de dieta, deambulando sem dificuldades, evacuações presentes e sem particularidades. Atualmente está em acompanhamento ambulatorial com o serviço de Cirurgia Geral do HUOP em uso de Rivaroxabana, sem  queixas abdominais.


Figura 11: Trombos retirados da AMS após tromboembolectomia. (Acervo Vitor Lourenço Montenegro da Silva)

Figura 12: Alça de delgado com aspecto pálido, melhora do hematoma em meso. (Acervo Vitor Lourenço Montenegro da Silva)

Figura 13: Segmento isquêmico de intestino delgado retirado na reabordagem cirúrgica. (Acervo Vitor Lourenço Montenegro da Silva)

Revisão sistemática

Uma busca sistemática no PubMed foi realizada para identificar todos os estudos relevantes, ou seja, artigos relatando o tratamento da isquemia mesentérica aguda de causa tromboembólica. Tal busca foi realizada em janeiro de 2023 e foi limitada a artigos publicados nos últimos 7 anos. 

Critérios de elegibilidade

Foram incluídos para revisão todos os estudos publicados em língua inglesa relatando resultados para o tratamento endovascular e aberto da isquemia mesentérica aguda secundária à oclusão tromboembólica publicados nos últimos 7 anos. Estudos comparativos entre a cirurgia endovascular e abordagens abertas foram incluídos. Pacientes com oclusão venosa mesentérica, isquemia mesentérica não oclusiva foram excluídos desta revisão. Relatos de casos, séries de casos, livros, documentos e revisões não sistemáticas também foram excluídos juntamente com todos os estudos relacionados à doença mesentérica crônica. 

Foram encontrados 854 artigos na base Pubmed, sendo que foram excluídos três livros e documentos, 120  revisões não sistemáticas, e 700 relatos de caso ou séries de caso. 

Foram então analisados os títulos e resumos de 31 artigos. Destes, seis abordavam a isquemia não oclusiva,  cinco eram sobre isquemia mesentérica por dissecção aórtica, seis sobre trombose venosa mesentérica e nove sobre outros assuntos que não isquemia mesentérica aguda por embolia.

Foram então selecionados cinco artigos para esta revisão. (Figura 14)

Figura 14: Fluxograma PRISMA detalhando a seleção dos artigos nessa revisão.

Toda revisão sistemática tem o objetivo de responder uma pergunta clínica. Neste trabalho, o objetivo será responder ao seguinte questionamento: qual o melhor tratamento para isquemia mesentérica aguda de causa tromboembólica.

Para tanto, foram analisados os dados de cinco artigos, que estão sintetizados na tabela 1.

Zhao et. al em uma metanálise, reuniram os dados de 390 pacientes provenientes de 5 estudos de coortes observacionais retrospectivas. Destes, 287 foram abordados com técnica cirúrgica aberta e 111 via endovascular.7

Nos pacientes operados com técnica aberta, houve uma mortalidade intra-hospitalar de 37,6% (n=108) e nos submetidos à técnica endovascular, houve uma mortalidade intra-hospitalar de 33,3% (n=38), diferença que não foi estatisticamente significativa (p = 0,08), como mostra o gráfico Forest Plot presente neste estudo (figura 15).

Figura 15: Comparação da mortalidade intra-hospitalar nas técnicas aberta e endovascular, retirada de ZHAO, Yang et al. Management of acute mesenteric ischemia: a critical review and treatment algorithm. Vascular and endovascular surgery, v. 50, n. 3, p. 183-192, 2016.

Em outra metanálise, Farargy et. al compilaram dados de oito estudos de coortes observacionais retrospectivas com um número total de pacientes de 8185. 

Neste estudo, 3187 foram abordados com técnica aberta e 4998 com técnica endovascular. Houve 37% de mortalidade intra-hospitalar nos pacientes submetidos à cirurgia aberta (n=1854) e 16,6% de mortalidade intra-hospitalar nos pacientes submetidos ao procedimento endovascular. Dessa forma, neste estudo, a técnica endovascular mostrou-se como um fator de proteção (p < 0,000001) para mortalidade intra-hospitalar 21, como mostra a figura 16.

Tabela Descrição gerada automaticamente

Figura 16: Comparação da mortalidade intra-hospitalar nas técnicas aberta e endovascular, retirada de EL FARARGY, Marawan et al. Systematic review and meta-analysis of endovascular treatment for acute mesenteric ischaemia. Vascular, v. 25, n. 4, p. 430-438, 2017.

Hou et al, em metanálise, analisou a mortalidade em 30 dias da cirurgia aberta no decorrer dos anos, foram selecionados 11 estudos publicados no período de 2000 a 2010 e sete estudos publicados entre 2011 e 2020. A maioria destes são séries de casos e estudos observacionais retrospectivos. Nota-se uma redução da mortalidade intra-hospitalar com o passar do tempo. Nos estudos publicados em 2000 a 2010, a mortalidade foi de 57%, enquanto nos estudos publicados entre 2011 e 2020, a mortalidade foi de 43% 2 (figura 17).

Figura 17: Comparação da mortalidade por cirurgia aberta nas décadas de 2000 e 2010, retirado de HOU, Li et al. Outcomes of different acute mesenteric ischemia therapies in the last 20 years: a meta-analysis and systematic review. Vascular, v. 30, n. 4, p. 669-680, 2022.

Neste mesmo estudo, foram analisados os dados de mortalidade em 30 dias, em diferentes técnicas endovasculares, como mostra a figura 18. A mortalidade nos casos em que a técnica endovascular foi utilizada foi de 28,5%.

Figura 18: Comparação da mortalidade após diferentes técnicas de procedimentos endovasculares. Retirado de HOU, Li et al. Outcomes of different acute mesenteric ischemia therapies in the last 20 years: a meta-analysis and systematic review. Vascular, v. 30, n. 4, p. 669-680, 2022.

Salsano et. al, no estudo What is the Best Revascularization Strategy for Acute Occlusive Arterial Mesenteric Ischemia: Systematic Review and Meta-analysis, analisou os dados de sete estudos de coortes observacionais comparando as técnicas aberta e endovascular e chegou à conclusão de que a técnica endovascular foi, novamente, um fator de proteção de mortalidade intra-hospitalar quando comparada à técnica aberta 3, como representado na figura 19.

Figura 19: Comparação da mortalidade intra-hospitalar após técnica aberta e endovascular. Retirado de SALSANO, Giancarlo et al. What is the best revascularization strategy for acute occlusive arterial mesenteric ischemia: systematic review and meta-analysis. Cardiovascular and Interventional Radiology, v. 41, p. 27-36, 2018.

Por fim, Murphy et.al, em uma revisão sistemática, analisaram 13 estudos com um total de 16832 pacientes. A mortalidade 30 dias após o procedimento endovascular foi de 15 a 39% versus 33-50% de mortalidade descrita após técnica aberta 22.

EstudoMortalidade – cirurgia abertaMortalidade – intervenção endovascular
Zhao et. al (2016)37,6%33,3%
Farargy et. al (2017)37,0%16,6%
Salsano et. al (2018)33,0%18,5%
Murphy et.al (2019)33-50%15-39%
Hou et. al (2022)43%28,5%

Tabela 1: Dados de mortalidade após cirurgia aberta e intervenção endovascular presentes nos estudos revisados.

Discussão

A isquemia mesentérica aguda (IAM) é uma emergência vascular incomum, mas altamente letal. Nos casos de isquemia mesentérica aguda, a etiologia geralmente está relacionada à obstrução da Artéria Mesentérica Superior. O grande diâmetro e o estreito ângulo de saída desse vaso, o torna anatomicamente mais suscetível à embolia. 15

Para pacientes com isquemia intestinal devido à oclusão desse vaso, a revascularização deve ocorrer de modo emergencial. Estes apresentam dor abdominal de início agudo desproporcional ao exame físico, exames de imagem vascular (geralmente angiotomografia computadorizada) consistentes com oclusão da artéria mesentérica e exames laboratoriais sugerindo, na maioria dos casos, acidose metabólica com ácido lático elevado, leucocitose, e D-dímeros positivos.1

Quando se trata de isquemia mesentérica crônica, a causa geralmente está relacionada à estenose na origem da artéria mesentérica devido à arteriosclerose. O padrão da doença crônica geralmente é de natureza multiarterial. Tanto na isquemia arterial aguda quanto na crônica, artéria Mesentérica Superior é o alvo primário para revascularização nas causas oclusivas seja por técnica aberta quanto endovascular. 20

A cirurgia aberta era o tratamento padrão para pacientes com IMA antes do surgimento da cirurgia endovascular.7 Esta têm sido cada vez mais utilizada, como observado na Suécia, onde em 2009, nesse país, a técnica endovascular ultrapassou a cirurgia aberta como procedimento de revascularização.9

Atualmente as indicações primárias e a seleção da técnica para revascularização mesentérica dependem da apresentação clínica (aguda, crônica), etiologia da doença (embólica, trombótica), características da lesão e comorbidades do paciente. Quanto mais cedo o fluxo sanguíneo for restaurado para o intestino isquêmico, melhores serão os resultados para o paciente. 

A Cirurgia aberta tem indicação absoluta nos casos de peritonite evidente, ou quando se há dúvida quanto a viabilidade de alças (seja pelo exame clínico ou de imagem), exceto em casos paliativos. Alguns autores relatam a possibilidade de laparoscopia em casos selecionados, sobretudo em second look ou dúvida diagnóstica em pacientes na UTI.  A capacidade de avaliar os intestinos é crucial para determinar a viabilidade destes e a ressecção de quaisquer segmentos inviáveis, impactando o prognóstico do paciente. 20

As técnicas endovasculares estão estatisticamente relacionadas à redução da mortalidade, como observado nos estudos compilados para a revisão sistemática. Entretanto, é de importante destaque, os vieses de seleção nos mesmos.  Salsano et. al. enfatiza isso em sua comparação entre as técnicas aberta e endovascular; observando que os pacientes selecionados para intervenção endovascular não apresentavam evidência de peritonite, ou seja, são pacientes com melhor prognóstico, independente da abordagem escolhida 3. Zhao et. Al, relatam também a necessidade de adequação anatômica para o procedimento endovascular, influenciando na seleção dos pacientes. Este estudo, não incluiu a terapia híbrida no grupo de intervenção endovascular, e devido à falta de número suficiente de casos, não foi possível comparar aos grupos endovascular e cirurgia aberta. Diferentemente, Farargy et. Al considerou a ROMS no grupo de terapia endovascular, realizando a comparação entre os grupos. 7

O paciente relatado no trabalho teve o diagnóstico de infecção por COVID-19 dez dias antes do evento de IMA. Como o paciente não tinha histórico de fibrilação atrial, mas apresentava algum grau de ateromatose identificada na tomografia de admissão, e a infecção por COVID se relaciona a estado de hipercoagulabilidade (dentre outros mecanismos de injúria vascular) 23, esses fatores parecerem ter contribuído a este evento tromboembólico.

Conclusão

A isquemia mesentérica pode ser devida a uma variedade de etiologias que reduzem ou interrompem a perfusão para os intestinos. A apresentação clínica pode ser aguda ou crônica. Na isquemia mesentérica aguda decorrente da oclusão da artéria mesentérica superior, tanto o diagnóstico quanto o tratamento precoce são fundamentais para a sobrevivência e prognóstico do paciente. 

Para esses pacientes, juntamente a medidas de suporte e anticoagulação sistêmica, a revascularização mesentérica deve ser realizada rapidamente, pois atrasos de poucas horas podem ser impactantes na morbimortalidade. 7

As técnicas de revascularização mesentérica incluem modalidades percutâneas por meio de angioplastia/stent, trombólise química, aspirativa ou mecânica; modalidades cirúrgicas abertas (por exemplo, bypass mesentérico, endarterectomia, embolectomia) e abordagens híbridas (por exemplo, stent mesentérico aberto retrógrado ou anterógrado). O momento e a técnica escolhidos são baseados na apresentação clínica (aguda ou crônica), características da lesão e fatores relacionados ao paciente. 2

Apesar de as técnicas endovasculares apresentarem menor índice de mortalidade quando comparada à técnica aberta nos estudos selecionados para a revisão sistemática, há um viés de seleção presente em tais estudos, já que os pacientes elegíveis para técnica endovascular são os que não apresentam sinais de peritonite, portanto possuem maior prognóstico se comparados aos pacientes encaminhados à cirurgia aberta. 2

Ademais, conforme o estudo de Hou et al, a mortalidade da técnica aberta diminuiu significativamente nos últimos 20 anos, o mesmo estudo cita tendencia à semelhança na mortalidade entre as técnicas nesse período. Em virtude disso, até o presente momento, se torna eticamente impossível um ensaio clínico randomizado nessa doença infrequente, com diversas condições clínicas e muito letal.2

Contudo, apesar de toda essa heterogeneidade dos pacientes com IMA, a luz das evidências disponíveis, conclui-se que a técnica aberta permanece válida para o tratamento da isquemia mesentérica aguda por embolia, sobretudo nos casos em que há peritonite instalada. Para casos selecionados (sem evidências de peritonite), em centros disponíveis, a técnica endovascular pode ser utilizada como primeira escolha, já que comprovadamente está associada a menor taxa de mortalidade. 2,3,7,15,21,22 Nesse cenário, recentemente, sociedades médicas, como o Colégio Americano de Radiologia e a Sociedade Mundial de Cirurgia de Emergência, têm suportado tais condutas. 

Por fim, contextualizando ao aumento da expectativa de vida (maior que 76 anos no Brasil)24 e envelhecimento populacional 25 esta patologia de alta letalidade, que se correlaciona com o aumento da idade, principalmente após os 70 anos, se torna, tanto a nível nacional quanto mundial, um assunto de fundamental importância médica.

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