CASE REPORT: HEMODIALYSIS DISEQUILIBRIUM SYNDROME IN END-STAGE RENAL DISEASE
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ra10202502122337
Arthur Gabriel Gonçalves Bisneto1
Ana Matilde Melik Schramm2
David Abraham Batista da Hora3
RESUMO: O paciente com Doença Renal Crônica (DRC) ou Aguda apresentam uma gama de alterações fisiopatológicas que alteram a fisiologia neuronal. Uma destas é denominada Síndrome do desequilíbrio durante a Hemodiálise e na maioria absoluta dos casos ocorre naqueles com necessidade de Terapia Renal Substitutiva (TRS) Aguda na modalidade Hemodiálise. O caso em questão ocorre em paciente em TRS na modalidade Hemodiálise, com DRC. Demonstra-se como foi difícil o diagnóstico, inicialmente por conta das alterações neurológicas, foi imediatamente encaminhado para o Serviço de Neurologia em três ocasiões. Observada a não resolução do caso, foi investigada pelo Médico Assistente da Sala de Hemodiálise prontamente, com o objetivo de entender e tentar melhora clínica da patologia do paciente, diante do amplo espectro de diagnósticos diferenciais e busca de formas de tratamento. O resultado obtido foi completa remissão do quadro com a descoberta da alteração fisiopatológica e seguindo os principais pilares para minimizá-los. Por conta da escassez de tratamentos comprovados, foram realizadas todas as possibilidades terapêuticas.
PALAVRAS-CHAVE: Disequilibrium Syndrome, Doença Renal Crônica, Hemodiálise.
ABSTRACT: Patients with Chronic Kidney Disease (CKD) or Acute Kidney Disease have a range of pathophysiological changes that alter neuronal physiology. One of these is called Imbalance Syndrome during Hemodialysis and in the absolute majority of cases occurs in those in need of Acute Renal Replacement Therapy (RRT) in the Hemodialysis modality. The case in question occurs in a patient on RRT in the Hemodialysis modality, with CKD. It is demonstrated how difficult the diagnosis was, initially due to neurological alterations, he was immediately referred to the Neurology Service on three occasions. Since the case was not resolved, the Assistant Physician of the Hemodialysis Unit was promptly investigated, with the objective of understanding and attempting clinical improvement of the patient’s pathology, in view of the wide spectrum of differential diagnoses and the search for forms of treatment. The result obtained was complete remission of the condition with the discovery of the pathophysiological alteration and following the main pillars to minimize them. Due to the scarcity of proven treatments, all therapeutic possibilities were carried out.
Keywords: disequilibrium syndrome, Chronic Kidney Disease, Hemodialysis.
1. Introdução
A primeira descrição da Síndrome do Desequilíbrio em um paciente com necessidade de TRS modalidade Hemodiálise de forma aguda, foi na década de 1960. A clínica pode-se apresentar-se com náuseas, mas é fundamentalmente pautada em achados neurológicos como cefaleia, lipotímia, convulsões, até mesmo coma e morte, por conta de edema cerebral.
Para entender de que forma ocorre tal achado, é importante lembrar que a célula neuronal leva cerca de 48 até 72 horas para equilibrar a sua osmolaridade com o meio externo e que a fórmula para estimar a osmolaridade sérica envolve o sódio, glicose e ureia. Naqueles pacientes em que o valor da ureia é muito elevado e é submetida a uma sessão de Hemodiálise, a depender principalmente da ureia pré-hemodiálise, a sua queda súbita durante a sessão pode ocasionar uma redução importante da osmolaridade sérica, deixando o sangue mais diluído, porém, o neurônio leva um tempo para adaptar-se, logo, em seu interior estará hiper-osmolar em relação ao meio externo. Pelo princípio de osmolaridade, a água desloca-se do meio hipo-osmolar para o hiper-osmolar, dessa forma, o neurônio absorve água do meio, aumenta de tamanho, ocasionando um edema neuronal e consequentemente edema cerebral. Essa é a fisiopatologia. Exames como a Tomografia Computadorizada de Encéfalo e a Ressonância Nuclear Magnética, podem evidenciar o edema cerebral.
De forma semelhante, poderia esperar que ocorra naqueles em TRS de forma crônica, mas não ocorre, justamente por conta da frequência de sessões de hemodiálise, duração, fluxo de sangue e talvez da configuração do sódio na máquina.
2. Relato de caso
Paciente masculino 17 anos, em tratamento para Doença Renal Crônica de origem obscura e Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) resistente controlada e Insuficiência Cardíaca Congestiva com Fração de Ejeção preservada (ICFEp). Em fevereiro de 2021 paciente apresentou crise convulsiva tônico-clônica nos últimos 20 minutos de hemodiálise, com intervalo inferior à 2 minutos. Revertido com 10mg de diazepam endovenoso.
Na maior parte das sessões de hemodiálise apresentou náuseas, êmese, cefaleia holocraniana e mal-estar generalizado ou ao término ou após hemodiálise. Procurou Serviço de Neurologia que prescreveu fenobarbital após primeiro episódio e adicionou carbamazepina após segundo episódio, que ocorreu há cerca de 10 dias da intervenção, 06/05/2021, logo após a sessão de hemodiálise, uma crise convulsiva tônico – clônica com duração inferior à 2 minutos, após o episódio paciente não se recorda do que aconteceu.
Apresentava dieta hiperproteica bem superior ao recomendado para pacientes em hemodiálise. TC e RNM de encéfalo sem evidência de qualquer alteração estrutural. Sem alterações hemodinâmicas e metabólicas, com exceção de uma depuração excessiva de ureia (pré-HD: 365 mg/dL e pós- HD: 113 mg/dL).
A partir deste momento, foi ampliada a pesquisa para chegar a esta conclusão, de início temos uma Síndrome do Sistema Nervoso Central, que poderia ser explicada por incontáveis distúrbios hidroeletrolíticos e/ou farmacológicos. Afinal, o diagnóstico final é raro de se observar.
A base para a pesquisa dos incontáveis fatores foi o livro base para estudo de TRS, o Daurgidas (2016).
3. Resultados e Discussões
Com base nos aspectos exemplificados na introdução, fisiopatologia e busca por relatos de tratamentos para a patologia, foi estabelecido o tratamento.
Vale ressaltar que o paciente jovem sem o devido cuidado dietético por excesso da ingestão de proteínas, levantada hipótese diagnóstica de Síndrome do Desequilíbrio, causado pela depuração intensiva de ureia durante hemodiálise. As condutas realizadas foram: ajuste no perfil de sódio na máquina durante a hemodiálise 148 →142 mEq/L, seu acesso vascular era uma Fístula Arteriovenosa (FAV) pela qual foi estabelecido um fluxo de sangue de 200mL/minuto em 6 sessões, após período, aumentado para 250 mL/minuto, 100 mL de manitol 20% na 2° hora de hemodiálise em 8 sessões e início de clonazepam 0,5 mg via oral à noite, por tempo determinado (4 meses, com desmame em 1 mês). Encaminhado para acompanhamento com nutricionista e suspensão da carbamazepina e fenobarbital. Paciente evoluiu sem nenhum sinal ou sintoma a mais após o tratamento instituído, seja de episódios convulsivos ou cefaleia, um aspecto que incomodava bastante a mãe era a sedação por conta dos anticonvulsivantes, o que foi completamente solucionado de forma secundária ao êxito das condutas.
Pesquisas futuras sobre o tema parecem ser o caminho mais trabalhoso por conta da raridade, o ideal é que o paciente apresente adesão completa ao tratamento proposto, incluindo aspectos dietéticos, ou seja, a prevenção é o melhor caminho a ser seguido pelos pacientes submetidos à TRS na modalidade hemodiálise.
4. Conclusão
A Síndrome do Desequilíbrio ocorre principalmente quando os níveis de ureia antes da sessão são muito elevados, risco elevado durante as primeiras sessões de hemodiálise, devendo ter sessão e fluxo de sangue reduzidos. Nos pacientes já em tratamento crônico torna-se bem menos frequente, dessa forma sendo fator de importância a ser levado em consideração que não deve ser ignorado como diagnóstico diferencial de sintomas neurológicos e sistêmicos, por exemplo, cefaleia, vômitos e náuseas, e, em casos mais graves, convulsões, obnubilação e coma. Dependendo da gravidade dos sintomas, trata-se com sintomáticos ou se faz necessário interromper a sessão. Por conta de sua limitada ocorrência neste perfil de pacientes, são necessários estudos complementares para maior evidência ou novas intervenções.
Referências
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1Residente de Clínica Médica pela Fundação Hospitalar Adriano Jorge (FHAJ)
Instituição de formação: Médico formado pela Universidade Federal do Amazonas (UFAM)
Endereço: Rua Afonso Pena 1053, Praça 14 de Janeiro, Manaus-AM, CEP: 69020160
E-mail: arthurmedufam@gmail.com
2Médica Nefrologista, Mestre em Ciências pela USP-RP
Instituição de formação: Universidade Federal do Amazonas (UFAM)
Endereço: Av. Carvalho Leal, 1777 – Cachoeirinha, Manaus – AM, 69065-001
E-mail: aschramm@uea.edu.br
3Graduando de Medicina
Instituição de formação: Universidade Federal do Amazonas (UFAM)
Endereço: Rua Afonso Pena 1053, Praça 14 de Janeiro, Manaus-AM, CEP: 69020160.
E-mail: davidabrahambdahora@gmail.com