REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/cl10202411151644
Angélica Pova Chaves
Flávia Araújo Clementino
Hellen Luise Miranda Silva
Julia Baia de Jesus Dias
Letícia Paizani Lemes
Stephanie Maria Santana Silva
Orientador: Prof. Dr. Pedro Enrique Navas Suarez
RESUMO
Neste estudo, iremos analisar o caso de uma paciente da raça Shih- Tzu, fêmea, nascida em 27 de agosto de 2019, castrada, pesando 4,7 kg e de pelagem tricolor apresentando sinais de dispneia e cansaço fácil, diagnosticada com Dirofilariose.
A filária, por sua vez, realiza o ciclo do verme em 5 estágios, caracterizados como L1 a fase em que se liberam as larvas para circulação periférica. Após, se tornando L2 nos túbulos de Malphigi assim que ingeridas por mosquitos. A larva se torna infectante na L3, quando é ingerida e passa pelo subcutâneo iniciando a fase L4, para em torno de 2 ou 3 meses iniciar o último estágio, denominado L5 e depois de 5 a 6 meses após infecção. A partir da chegada a fase L5, é identificado o surgimento de uma nova L1, com período pré patente de 1 a 2 meses em cães, e 2 a 4 anos em gatos devido ao período lento de infecção.
A dirofilariose em animais, especialmente em cães, evolui em várias fases distintas, à medida que a infecção progride. Essas fases refletem o desenvolvimento e a proliferação dos vermes Dirofilaria immitis no corpo do hospedeiro e as consequências clínicas dessa infestação como, perda de peso progressiva, letargia, distensão abdominal, e manifestações associadas ao sistema respiratório e cardiovascular, como dispneia, tosse, síncope ou intolerância ao exercício.
Quanto ao diagnóstico da doença, podemos considerar os exames de técnica de Knott, teste da gota espessa e ELISA Snap 4DX Plus, estes solicitados para diagnóstico da paciente em questão. Podendo ser possível observar a presença de microfilárias em análise microscópica, indicando o diagnóstico da doença. Demais exames como hemograma, bioquímico, radiografia, ecocardiograma e eletrocardiograma podem auxiliar no diagnóstico, porém sem conclusão definitiva.
Desta forma, vale lembrar a importância da prevenção por meio da vacinação e o uso contínuo de coleiras antiparasitárias que impeçam a aproximação de mosquitos transmissores da Dirofilariose, principalmente em locais litorâneos com aumento da proliferação da reprodução destes vetores.
Palavras-chave: Dirofilariose. Infecção. Consequências clínicas. Diagnóstico.
ABSTRACT
In this study, we will analyze the case of a Shih-Tzu breed patient, a female born on August 27, 2019, spayed, weighing 4.7 kg, with tricolor fur, presenting signs of dyspnea and easy fatigue, diagnosed with Dirofilariasis.
The filaria, in turn, undergoes a five-stage life cycle, characterized as follows: L1 is the stage when larvae are released into the peripheral circulation. It then becomes L2 in the Malpighian tubules after being ingested by gnat. The larva becomes infective at L3, when ingested and passing through the subcutaneous tissue, starting the L4 phase. Around 2 to 3 months later, it enters the final stage
Dirofilariasis in animals, especially in dogs, progresses through several distinct stages as the infection advances. These stages reflect the development and proliferation of Dirofilaria immitis worms in the host’s body and the clinical consequences of this infestation, such as progressive weight loss, lethargy, abdominal distension, and manifestations associated with the respiratory and cardiovascular systems, such as dyspnea, coughing, syncope, or exercise intolerance.
Regarding the diagnosis of the disease, diagnostic tests such as the Knott technique, thick drop test, and ELISA Snap 4DX Plus are considered, and were requested for the diagnosis of the patient in question. The presence of microfilariae may be observed in microscopic analysis, confirming the diagnosis. Additional tests such as a complete blood count, biochemical tests, radiography, echocardiogram, and electrocardiogram may assist in the diagnosis, but may not provide a definitive conclusion.
Therefore, it is important to emphasize the importance of prevention through vaccination and the continuous use of antiparasitic collars to prevent gnat vectors of Dirofilariasis, especially in coastal areas with an increased prevalence of these vectors.
Keywords: Dirofilariasis. Infection. Clinical consequences. Diagnosis.
1. CASO CLÍNICO
No mês de novembro de 2023, foi recebido em uma clínica de diagnóstico, localizada em São Paulo-SP especializada no atendimento de pneumologia e cardiologia veterinária um animal da espécie canina, pertencente a raça Shih- Tzu, fêmea, nascida em 27 de agosto de 2019, castrada, pesando 4,7 kg e de pelagem tricolor apresentando sinais de dispneia e cansaço fácil.
Resgatada em 27 de agosto de 2022, era mantida engaiolada como matriz de um canil clandestino, localizado em região litorânea, justificando seu comportamento, indicativo dos traumas decorridos de seu passado, apresentando emagrecimento importante. Sendo assim, indicado a realização de exames complementares por clínico geral para avaliação completa da paciente, onde foi possível identificar alterações condizentes com a infecção por Dirofilaria immitis e assim encaminhada para consulta com cardiologista em novembro do ano de 2023.
A Dirofilariose (verme do coração), é conhecida como uma zoonose causada pelo nematódeo Dirofilaria immitis, sendo uma enfermidade fatal para cães, que se instala no sistema circulatório e é transmitido a canídeos (hospedeiros definitivos), felídeos e humanos (ambos hospedeiros acidentais) por meio da picada de diversos mosquitos do gêneros Aedes spp., Culex spp. E Anopheles spp. que atuam como hospedeiros, afetando principalmente os cães domésticos em regiões subtropicais e tropicais (Silva et.al, 2024).
Outros mamíferos, como gato doméstico e felinos selvagens, ou até mesmo o homem são considerados hospedeiros acidentais de Dirofilaria immitis, já o cão doméstico e canídeos selvagens são fontes de infecção para o mosquito, que ingere as microfilárias após alimentar-se de sangue do animal infectado. A transmissão ocorre quando outro animal é picado pelo mosquito contendo larvas infectantes de Dirofilaria immitis (Sarquis, 2012).
A doença Dirofilariose é estudada e pesquisada profundamente por vários países do mundo, mas aqui no Brasil, a doença pode passar despercebida pela falta de conhecimento em relação aos sinais clínicos, por conta das áreas não endêmicas. As condições ambientais, o clima, a carência de higiene e saneamento básico são totalmente favoráveis ao vetor, isso nos traz uma leve dúvida se o número de cães infectados não é maior que os notificados até o momento (Sanches, 2017).
Os parasitas adultos são longos, de coloração esbranquiçada com acentuado dimorfismo sexual, ao microscópio é possível observar cutícula lisa, multilaminar e com espessura de 5 a 25 µm, com projeções internas espessas, diametralmente opostas, acompanhada de musculatura proeminente (Saquis, 2012). Os parasitas machos adultos possuem de 12 a 20 cm de comprimento e 0,7 a 0,9 mm de diâmetro, e possuem extremidade posterior em espiral, já as fêmeas adultas medem de 25 a 31 cm de comprimento e 1 a 1,3 mm de diâmetro e possuem a extremidade posterior arredondada (Sarquis, 2012). As filárias são nematódeas pertencentes à superfamília Filaroidea, família Filariidae, subfamília Dirofilarinae, gênero Dirofilaria. O gênero Dirofilaria apresenta dois subgêneros, Dirofilaria (D. immitis) e Nochtiella (Dirofilaria tenuis, Dirofilaria repens e Dirofilaria ursi) (Sarquis, 2012).
1.1 Ciclo do Verme
A doença é transmitida por diversas espécies de mosquitos, que funcionam como hospedeiros intermediários, carreadores de microfilárias infectantes.
Vermes adultos estão localizados em sua maioria nas artérias pulmonares e em menor quantidade, no ventrículo direito, que liberam larvas de estágio 1 na circulação periférica (mcf ou L1). Ao serem ingeridas por mosquitos fêmeas, essas microfilárias passam por duas mudas (L1 para L2 e L2 para L3) nos túbulos de Malpighi do sistema digestório dos mosquitos, com todo o processo ocorrido de 1 ou 2,5 semanas dependendo de fatores como temperatura, bem como a presença da bactéria Wolbachia pipientis que possui grande importância durante o desenvolvimento larval (Larsson, 2020). O ciclo (Figura 1) inicia-se com a fêmea do mosquito que se infecta através da ingestão de sangue de um canídeo já portador das microfilárias. Nas 24h que decorrem após esse contato inicial, as microfilárias percorrem a corrente sanguínea e atingem os túbulos de Malpighi, que nos insetos são os principais órgãos do sistema excretor (Levy et al., 2004).
A larva, quando em estágio L3, passa desta forma a ser transmissível através da picada a outro hospedeiro suscetível à doença. Após adentrar o novo organismo, essas larvas passam por mais uma muda denominada L4 durando de 1 a 12 dias.
Sendo assim, após 2 ou 3 meses da infecção chegando a fase final, o parasito passa para a fase adulta imatura nomeada como L5 imaturas, medindo de 1 a 2 cm de comprimento (American Heartworm Society, 2014).
Quando imaturos, esses parasitos atingem o sistema cardiovascular pelas artérias pulmonares dos lobos caudais, onde se desenvolvem até L5 adultos medindo de 25 a 30 centímetros quando fêmeas e 15 a 18 centímetros quando machos, onde somente após 5 a 6 meses pós infecção uma nova L1 pode ser detectada no sangue periférico indicando grande probabilidade da presença dos vermes já em câmaras cardíacas, sendo fêmea ou macho com expectativa de vida dentro do hospedeiro definitivo em média de 3 a 5 anos, com as microfilárias com expectativa de 1 a 2 anos (Larsson, 2020).
Ainda que o acometimento em gatos seja consideravelmente menor levando em conta sua maior resistência de infecção e necessidade de um número maior de larvas L3 quando comparadas a infecção em cães, seu tempo de infecção é mais lento, sendo mais observados em períodos de pré patente com 1 a 2 meses mais longos nos cães e a vida média do parasito adulto não ultrapassando o período de 2 a 4 anos. Em casos de desenvolvimento das larvas nos estágios de L3 a L5 imatura podem provocar acometimento pulmonar importante. Com vermes machos adultos medindo cerca de 15 a 18cm e fêmeas entre 25 a 30cm. Desta forma, o início das manifestações clínicas e gravidade da doença estão diretamente relacionados com a quantidade de vermes adultos presentes no organismo destes animais (Larsson, 2020).
As regiões costeiras tropicais e subtropicais de todo o mundo apresentam alta prevalência de dirofilariose canina, pela abundância de vetores suscetíveis competentes (Almeida et al., 2001). A dirofilariose canina está presente em vários estados de todas as regiões do Brasil. As maiores prevalências descritas no país estão em áreas banhadas por rios e mares, providas ou próximas de lagos (Garcez et al., 2006).
Figura 1- Ciclo Biológico da Dirofilaria.
Fonte: CDC: Centers for Disease Control and Prevention, 2019.
2. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Quando relacionada às suas manifestações clínicas, o paciente apresentará sintomas dependentes da gravidade de infecção (número de vermes) e da duração desse acometimento considerando a resposta do hospedeiro, ainda que alguns possam permanecer assintomáticos (Larsson, 2020).
De modo geral podemos encontrar sintomas associados a perda de peso progressiva, letargia, distensão abdominal, e como principais fatores, manifestações associadas ao sistema respiratório e cardiovascular, como dispneia, tosse, síncope ou intolerância ao exercício. Ocasionalmente podendo com o agravamento da doença, ocasionar alterações hepáticas importantes (Larsson, 2020).
Logo, assim como as larvas, suas manifestações clínicas estão diretamente ligadas à fase da doença, sendo este o principal indicativo para definição do prognóstico do paciente e quais as melhores iniciativas a partir da clínica (Larsson, 2020).
2.1 Fases da doença
O ciclo parasitário apresenta parte vetorial, ou seja, há interação do mosquito portador da larva com o hospedeiro definitivo. Apresentam ciclo indireto e heteróxeno, com cinco estádios larvares, sendo subdivididos em um hospedeiro intermediário (HI) de caráter obrigatório (artrópode da família Culicidae) e outra parte em hospedeiro definitivo (HD) caracterizado por ser vertebrado (Alho et al., 2014). Na fase adulta são parasitas obrigatórios.
A fase inicial pode durar até 7 meses após a infecção pelo mosquito. As larvas silenciosamente se desenvolvem no corpo do animal e migram pela corrente sanguínea. Nessa fase não observamos sintomas evidentes, a infecção só seria identificada com exames de sangue específicos para detecção de antígenos ou microfilárias do verme presentes na amostra sanguínea a análise microscópica (Jericó et al., 2015).
Por conseguinte, o desenvolvimento dos vermes já adultos, que se alojam nas artérias e no coração recebem a nomenclatura de fase branda ou leve. Nessa fase pode-se notar tosses esporádicas e intolerância a exercícios (cansaço fácil), normalmente pouco reconhecidos pelos tutores, indicando menor diagnóstico em fases cruciais para entrada do tratamento (Couto et al., 2020).
O desenvolvimento dos vermes na fase branda nos leva ao aumento do número desses parasitas no organismo do animal na fase intermediária. Aqui temos uma obstrução progressiva dos vasos sanguíneos pulmonares e consequentemente uma sobrecarga cardíaca, indicando início de sinais indicativos em exames de imagem sugestivos de hipertensão pulmonar com a presença de dificuldade respiratória, ofegânica constante e desconforto podendo ocasionar crises de agonia respiratória com a presença de cianose constante e posição ortopneica, que se somam aos demais sintomas das fases anteriores, no qual passam a ser mais acentuados (Couto et al., 2020).
Os vermes adultos ocupam as artérias pulmonares e se estendem até o coração, causando danos aos tecidos cardíacos, insuficiência cardíaca e hipertensão pulmonar. Nesta fase pode se notar sinais de insuficiência cardíaca direita comumente ocasionando ascite (acúmulo de líquido livre em cavidade abdominal), edema nas extremidades de membros, perda de peso progressivo, caquexia, e intolerância total ao exercício (Couto et al., 2020). Devido a gravidade da insuficiência cardíaca, episódios de síncope também podem ocorrer devido a baixa de débito cardíaco por hipertensão pulmonar importante, correspondendo a baixa da quantidade de sangue bombeado por minuto pelo coração para suprir a circulação sanguínea corporal.
Por fim, na fase terminal da doença, podendo apresentar hemoptise (presença de estrias de sangue na tosse) causada por tromboembolismo pulmonar (formação de coágulos sanguíneos em artérias pulmonares), além da capacidade dos vermes obstruírem o lúmen da veia cava desencadeando uma cascata de eventos nomeada de Síndrome da Veia Cava, condição emergencial originadora de episódios de hemoglobinúria, anemia hemolítica aguda e trombocitopenia bem como a Síndrome nefrótica resultante do acometimento dos glomérulos grave podendo ocasionar proteinúria, hipoalbuminemia, hipercolesterolemia, ascite, edema periférico e azotemia, com alto risco de evoluir para óbito. Complicações desse quadro e inclusive do tratamento incluem embolia pulmonar e reações inflamatórias secundárias (Jericó et al., 2015).
Considerando os sintomas apresentados pela paciente diagnosticada com dirofilariose, foi possível observar inicialmente episódios de tosse, intolerância ao exercício, e hipertensão pulmonar importante ainda que assintomática. Posteriormente apresentando episódios de hemoglobinúria e ascite com piora de padrão respiratório.
Figura 2- Imagem de episódio de hematúria apresentado pela paciente neste caso relatada.
Fonte: Arsenal próprio do tutor, enviado para avaliação.
3. DIAGNÓSTICO
Considerando o momento ideal de diagnóstico da doença, este se faz no período antes do surgimento dos sintomas, portanto indica-se avaliação periódica semestral ou anual em animais residentes ou que realizam visitas frequentes em áreas endêmicas (Dall’agnol et. al, 2022).
3.1 Exames complementares
Por se tratar de uma doença de apresentação crônica, os sinais clínicos demoram a aparecer, sendo assim pode ser difícil diagnosticar de forma clínica na fase aguda. Os primeiros sintomas observados seriam fadiga, dispnéia e tosse associada ao esforço físico. Ainda com a análise dos sinais clínicos, para o diagnóstico definitivo faz-se necessária a associação de exames complementares (Simón, et al., 2012).
O diagnóstico da dirofilariose é realizado através de testes sanguíneos e exames de imagem complementares para confirmar a presença da infecção e avaliar a extensão da doença e seus agravantes.
Quando visa-se realizar a pesquisa de microfilárias (L1) na circulação sanguínea, uma das técnicas mais simples consiste em realizar a avaliação de uma gota de sangue heparinizado recém colhido entre uma lâmina e lamínula nomeada técnica da gota espessa, onde podem-se observar a presença de microfilárias em regiões periféricas da lâmina apresentando movimentação serpentiforme.
Outra técnica muito utilizada, consiste na realização de hemólise por meio da centrifugação para avaliação específica microscópica de filárias presentes na corrente sanguínea, podendo desta forma diferenciar a presença de microfilárias L1 ou mcf das de Acanthocheilonema reconditum filárias também liberadas no sangue por agentes como pulga ou piolhos que podem acabar sendo confundidas com microfilárias pertencentes a Dirofilaria immitis. Porém, este teste pode sofrer alterações em casos de infecção patente, infecção por um único sexo, e ação de medicações como as lactonas macrocíclicas.
O exame de eleição para detectar o antígeno que corresponde ao conjunto de proteínas específicas produzidas no útero de filárias fêmeas adultas recebe o nome de teste de ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay). Um resultado positivo indica a presença de vermes adultos no coração ou nas artérias pulmonares, ou seja, a presença de um estágio já considerado avançado. Deve-se considerar que este teste aponta resultado positivo considerando a partir da presença de três filárias adultas fêmeas no organismo do paciente. Podemos considerar também a realização do teste de Imunocromatografia ou teste rápido 4Dx, similar ao ELISA, que detecta antígenos específicos dos vermes adultos, sendo uma opção prática para clínicas veterinárias, oferecendo resultados rápidos (Smith et al., 2015; Couto, 2015; American Heartworm Association, 2014).
Podemos considerar também, a realização de testes como o PCR para Dirofilariose, sendo um exame altamente sensível e específico utilizado para detectar o DNA do parasita no sangue.
Aos demais exames complementares, podemos considerar hemograma completo auxiliando na identificação de complicações hematológicas como anemia e eosinofilia, geralmente associada a resposta parasitária. Exame de análise de função hepática e função renal onde são possíveis de identificar danos aos rins e fígado, tanto pelo desenvolvimento da doença quanto pelo tratamento longo realizado após diagnóstico da doença. A proteinúria na urinálise está presente em 20 a 30% dos cães infectados e a hipoalbuminemia também pode ocorrer em alguns casos (Couto, 2015; Smith et al., 2015).
E exames de imagem como a radiografia de tórax possibilitando a avaliação de estruturas pulmonares e coração. Considerando sinais como cardiomegalia com maior evidência de remodelamento de câmaras indicativo da possível presença de vermes. Exames de imagem se fazem necessários para que se avalie o prognóstico do paciente em relação à doença cardiopulmonar secundária à dirofilariose. No exame poderá ser observado o alargamento do ventrículo direito e da veia cava caudal, alterações morfológicas nos ramos das artérias pulmonares e possíveis obstruções nos ramos periféricos interlobulares e intralobulares das artérias pulmonares. Demais complicações resultantes da infecção e que podem ser observadas na radiografia incluem infiltrados pulmonares intersticiais ou alveolares, secundários a edema pulmonar, pneumonia ou fibrose.
Considerando a realização de ecocardiograma, podemos encontrar respectivamente, a presença de remodelamento do lado direito do coração com a presença de filárias em ramo direito da artéria pulmonar e em câmaras direitas, achados indicativos de hipertensão pulmonar importante. Como encontrada na paciente em questão, que apresentava alterações indicativas de alta probabilidade de hipertensão pulmonar, indicando aumento importante de câmaras direitas, dilatação de artéria pulmonar com AP>AO e dilatação de ramo direito de artéria pulmonar com índice de distensibilidade <30%, retificação de septo de ventrículo esquerdo, presença de fluxo em adaga com linhas paralelas e brilhantes por todo o lado direito do coração indicando a presença de filárias no sistema cardiovascular. Além da presença de degeneração valvar mitral de grau discreto sem repercussão hemodinâmica e sem remodelamento cardíaco e degeneração valvar tricúspide de grau discreto indicando ausência de insuficiências que justifiquem o remodelamento cardíaco. (Larsson, 2020).
Quando relacionado a nossa paciente, foram solicitados para a mesma em atendimento cardiológico a realização de ELISA 4Dx, resultando em não reagente para Ehrlichia canis, Lyme (Borrela burgdorferi) ou Anaplasma platis, porém reagente para Dirofilaria immitis, Técnica da gota espessa e Técnica de Knott, indicado em todos, a presença de diversas filárias e infecção em estágio importante. Indicado assim início do tratamento. Não foram realizados demais exames devido à condição da paciente e restrição financeira dos tutores. Indicado para realização posterior após algumas semanas de tratamento.
Tabela 1- Sumário de sinais clínicos da dirofilariose canina.
Fonte: American Heartworm Society, 2019.
Figura 3- Ecocardiograma com achados da presença de filárias e indicativos de hipertensão arterial.
Fonte: Imagens de arsenal próprio realizadas na clínica.
3.2 Diagnostico Diferencial
Considerando as diferentes etapas clínicas dos pacientes com infecção por Dirofilariose immitis, podemos desta forma, encontrar doenças adversas que podem ou não causar sintomas semelhantes e auxiliar no diagnóstico destes pacientes.
Quando relacionado a Síndrome da Veia Cava, também conhecida por embolismo da veia cava, síndrome pós caval, síndrome hepática aguda, hemoglobinúria dirofilarial, entre outras, consideramos uma manifestação aguda grave acometida pela Dirofilariose crônica (Strickland, 1998). Associada à infecção por Dirofilaria immitis, primeiramente descrita em cães por Adams (1956) na década de 50 e por Von Lichtenberg e col. (1962) e Jackson (1969) na década de 60. Desde aquele momento essa síndrome tem sido largamente reconhecida como uma complicação comum, que afeta na sua maioria os canídeos, podendo também ser observada em felinos, mas com frequência menor (Strickland, 1998).
O motivo que leva ao desenvolvimento desta síndrome, acomete determinados animais, portanto fatores podem contribuir para o desenvolvimento da Síndrome, tais como: alta carga parasitária, migração e chegada simultânea ao coração de parasitas juvenis em cães com alta carga parasitária, migração retrógrada de parasitas adultos das artérias pulmonares para o ventrículo direito e veia cava em resposta a alterações hemodinâmicas (afetando uma piora da hipertensão pulmonar e redução do débito cardíaco) e finalmente migração de parasitas adultos das artérias pulmonares potencialmente relacionada ao tratamento com o preventivo e preparações para adultos (Strickland, 1998).
Portanto, uma das causas mais prováveis de SCV em um paciente acometido, é o fato de já existirem sinais de Dirofilariose crônica, tais como: achados radiográficos de lesões no parênquima pulmonar, dilatação das artérias pulmonares, cardiomegalia direita e alterações hemodinâmicas (hipertensão pulmonar) na fase inicial da SVC (Strickland, 1998). O número de vermes depende do tamanho do animal, em cães grandes está associado a uma carga parasitária de 60 a 100 vermes. Porém, através de um estudo experimental, Kitagawa et al. (1991), verificaram a ocorrência da síndrome em cães com carga parasitária média de 40 vermes (12 a 125 vermes) e observaram um caso em que a síndrome ocorreu em um cão com carga parasitária de apenas 12 vermes. (Jackson et al. 1977 cit. por Strickland et al. 1998). Eles descobriram em 117 necropsias, os cães que apresentavam uma infecção assintomática por dirofilariose, tinham em média 25 dirofilárias, e os cães com Dirofilariose crônica apresentavam uma média de 58 dirofilárias e os cães com Síndrome da Veia cava tinham, em média, 101 dirofilárias.
Sendo assim, as dirofilárias fêmeas são maiores que os machos, podendo assumir-se que quanto maior a percentagem de fêmeas, maiores serão as alterações hemodinâmicas e consequentemente maior o risco de desenvolver Síndrome da Veia cava (Atkins et al., 1988).
A insuficiência Cardíaca Congestiva também, é uma condição complexa que ocorre pelo o aumento da pressão do enchimento cardíaco, levando ao acúmulo de líquidos e congestão venosa, envolvendo alterações estruturais e funcionais no sistema circulatório e órgãos envolvidos (Tsutsui et al., 2011).
As falhas nas ações mecânicas são ocasionadas por um coração incapaz de bombear sangue para todo o sistema circulatório de forma suficiente para manter a pressão arterial, ou de esvaziar de forma adequada os reservatórios venosos mais comumente ocasionadas pela Doença Mixomatosa Valvar que corresponde a degeneração da valva mitral que ao ocasionar remodelamento cardíaco, acaba congestionando as câmaras cardíacas podendo acometer com sua evolução, o lado direito do coração, causando sintomas semelhantes aos encontrados na Dirofilariose (Morais, 2008). As ativações neuro-hormonais na insuficiência cardíaca incluem ativação crônica do sistema nervoso autônomo, sistema renina-angiotensina-aldosterona e a liberação do hormônio antidiurético (Larsson, 2020), resultando na expansão do volume intravascular e, finalmente, nos sinais clínicos devido à congestão venosa (Abbot, 2006).
Considerando os sintomas base da doença, da mesma forma, doenças congênitas de origem cardiológica, podem ocasionar mascaramento dos sintomas, estes podendo estar associados a edema pulmonar, tosse, cansaço fácil, ascite, síncopes, cianose, hipertensão pulmonar entre outros. Assim como alterações pulmonares causadoras de esforço respiratório, tosse e cansaço fácil pela baixa perfusão de oxigênio (Larsson, 2020).
Portanto, quando resgatada, a paciente relatada neste caso, realizou exames complementares onde foi possível observar aumento considerável da enzima alanina aminotransferase (ALT) de 135,66 UI/L com valores de referência de 10 a 88 UI/L em exames bioquímicos podendo ser indicativo de acometimento hepático confirmado na dosagem de ácidos biliares totais em jejum correspondente ao valor de 14,0 uMol/L maior que 7,0 uMol/L, valor referenciado como limítrofe para a indicação sugestiva de mau funcionamento hepático. Com hematócrito em 37% em eritrograma com valores de referência de 37% a 55% podendo indicar possível desidratação devido resgate recente, ou um dos achados que posteriormente poderiam indicar anemia após episódios de hemoglobinúria ainda que com eritrócitos dentro do valor de normalidade. Indicando também a presença de microfilárias em análise microscópica. Com demais componentes sem alterações. Exames não repetidos a tempo do óbito da paciente, pouco depois do diagnóstico.
4. TRATAMENTO
Considerando a clínica do paciente, é iniciado o protocolo de tratamento, após avaliação geral (Meireles et al., 2014). Segundo Salgueiro (2016), animais que manifestam sinais leves ou assintomáticos, respondem melhor ao tratamento, enquanto pacientes com doença em estado mais avançado apresentam maiores riscos de complicações e óbito. Logo, quanto mais cedo diagnosticado,maiores as probabilidades de sucesso do tratamento.
O tratamento pode se tornar complexo e arriscado em canídeos, por conta da destruição massiva do parasita, então é necessário escolher terapias que levem a eliminação gradual desses, reduzindo os riscos de choque anafilático e de tromboembolismo (Nelson, 2015). Este corresponde a três classes distintas, considerando adulticida (doença grave), microfilaricida (doença moderada) e preventivo (assintomático ou doença leve) de forma sucessiva (Larsson, 2020).
Quando pensamos no tratamento adulticida, devemos levar em conta a administração de dicloridrato de melarsomina (Immiticide) aprovada pelo órgão Food and Drug Administration dos EUA (FDA) como indicado no guideline de cardiologia Current Canine Guidelines for the Prevention, Diagnosis, and Management of Heartworm (Dirofilaria immitis) Infection in Dogs, publicado pela American Heartworm Society (Sociedade Americana de Dirofilariose), revisado em 2014. Considerando a administração através de injeção, intramuscular profunda na musculatura lombar, entre vértebras L3 a L5, com protocolo alternativo standard de três doses (uma aplicação de 2,5 mg/kg e, após um mês, duas aplicações da mesma dose com um intervalo de 24 horas entre uma e outra) é indicado para o tratamento de dirofilariose de classe 3, eliminando 98% dos nematoides adultos. Ao considerarmos uma doença intermediária caracterizada com a presença de sintomas de origem respiratória com leve comprometimento de condição geral. Ou até mesmo, doenças graves com sintomas adversos e descompensação do paciente, em condições de estado geral importantemente debilitadas. São realizados protocolos semelhantes (classe grave e algumas classes moderadas). Contraindicado o uso em felinos.
Em estudo realizado por John W. Mccall disponível nas Orientações atuais para Prevenção, Diagnóstico e Controle da Dirofilariose (American Heartworm Society, 2014), foi possível realizar correlação a prevalência e desenvolvimento de dirofilárias adultas após a perda da bactéria Wolbachia, que apresenta simbiose com o nematódeo. Desta forma, a utilização de antibióticos colabora com o enfraquecendo a ação desta bactéria, afetando diretamente a sobrevivência e desenvolvimento das dirofilárias.
Neste estudo em questão, foi utilizado Doxiciclina, via oral 10 mg/kg, BID, durante 30 dias, indicando em cães tratados, uma diminuição gradual de microfilárias durante 13 meses, demonstrando efetividade no tratamento quando relacionado a morte lenta das filárias, melhora clínica, e demais complicações associadas a morte de filárias, como o tromboembolismo.
Já quando relacionados ao estudo de Kramer et al., considerando o uso da Doxiciclina, via oral, 20mg/kg, BID, durante 30 dias, quando associado a Ivermectina, 6µg/kg/dia, via oral, durante 30 dias apresentava melhora significativa em lesões pulmonares e ausência de tromboembolismo pulmonar em pacientes que utilizavam deste protocolo, além da morte significativa de filárias.
Em contrapartida, Chandrashekar et al. (2014) correlacionava o tratamento com Doxiclina 10 mg/kg, BID, durante 30 dias e Imidacloprida 10% associado a lactona macrocíclicas Moxidectina 2,5%, 1ml/kg injetável a cada 30 dias, foi possível observar o resultado de diminuição de microfilárias a ausência total, e ausência de filárias na necropsia dos animais infectados, demonstrando a eficácia do tratamento em vermes adultos e imaturos, inibindo o desenvolvimento e a progressão da doença. Como indicado pela American Heartworm Society (2018) que recomenda o uso de Doxiciclina e de uma lactona macrocíclicas para o tratamento da forma adulticida da dirofilariose, tanto em cães assintomáticos, como também em sintomáticos, antes da utilização da melarsomina.
Vale lembrar a importância de tratamentos adjuvantes para a compensação do quadro clínico do paciente, com o uso de Clopidogrel (inibidor de agregado plaquetário), via oral, 2 a 4mg/kg, SID e Rivaroxaban (anticoagulante) 0,5 a 1mg/kg, via oral, SID principalmente em cães para controle de tromboembolismo e Prednisona 0,5mg/kg BID durante 7 dias, após mais 7 dias SID, finalizando com uso a cada 48h por mais uma semana, usado com efeito de diminuir risco trombolítico e auxiliando em pneumopatias associadas (American Heartworm Society, 2014).
Segundo Salgueiro (2016), em casos de graves infecções, a terapia adulticida não é recomendada, devido a severa resposta imune do organismo contra a morte rápida dos parasitas, então nesses casos é aceito a remoção cirúrgica ou mecânica. Quando há uma quantidade significativa de vermes adultos, principalmente em regiões de veia cava e em átrio direito do coração, sendo possível realizar a remoção cirúrgica destes vermes. Considerando o uso de Prednisona 0,5mg/kg, BID, Doxiciclina 5mg/kg, BID, Clopidogrel 2 a 4mg/kg SID uma semana antes do procedimento, com administração de Enoxoparina (anticoagulante) 100UI/kg, SC, 24 horas antes da cirurgia (American Heartworm Society , 2014).
Evidencia-se, portanto, quanto à graduação de classe 3 da doença da paciente neste estudo baseada, a realização da prescrição de Doxiciclina 10mg/kg, via oral, BID por 30 dias com a administração de Moxidectina de uso tópico a cada 30 dias com a realização de novo teste Snap 4Dx semestralmente foi realizado, com a administração de apenas 6 dias de medicação, vindo a óbito no dia 30 de novembro de 2023.
Tabela 2- Protocolo de administração.
Fonte: Tabela de arsenal próprio. Utilizada descrição protocolar encontrada no livro Tratado de Cardiologia de cães e gatos da autora Maria Helena Larsson, 2020.
5. PREVENÇÃO
A dirofilariose é uma enfermidade que pode ser evitada, apesar da alta suscetibilidade dos cães. Considerando o alto risco em cães residentes de áreas endêmicas, sugere-se a realização da profilaxia anual vacinal com uso da ProHeart® SR-12 ou do uso tópico de lactonas macrocíclicas como a Moxidectina em bisnaga mensalmente com a realização de teste rápido antes da administração da profilaxia para acompanhamento da funcionalidade do protocolo de prevenção garantindo detecção da infecção subclínica, repetido posteriormente com frequência anual. Em filhotes, essa profilaxia deve ser realizada ainda antes dezoito meses, com indicação de realização de teste após seis meses da dose inicial, seguido por testes anuais. Uma vez que estudos evidenciam que ao reduzir a população de reservatório através do aumento do número de cães que receberam quimioprofilaxia, há uma diminuição na prevalência de infecção em cães que não receberam a quimioprofilaxia (Theis et al., 1998).
O preventivo ProHeart® SR-12 é composto por dois frascos separados. Um frasco contendo microesferas de Moxidectina a 10% e o outro contendo um diluente estéril, de aparência clara e translúcida, especificamente formulado para reconstituição com frasco de Moxidectina. Nenhum outro diluente deve ser utilizado. A Moxidectina é uma metoxima semi-sintética derivada da Nemadectina. A atividade da Moxidectina tem como resultado a paralisia e a morte dos parasitas atingidos e provavelmente intensifica os efeitos inibidores do neurotransmissor ácido Gama-Aminobutírico (GABA). Assim, os neurônios motores não são ativados, resultando em paralisia flácida e, em seguida, na morte dos endoparasitas e sua eliminação. Após a administração de ProHeart® SR-12, o pico sanguíneo de Moxidectina é observado em aproximadamente 7 a 14 dias. Portanto, recomenda-se que o produto seja administrado um mês antes da primeira exposição do cão aos mosquitos transmissores da Dirofilaria.
Em casos da administração de uma única dose subcutânea de liberação lenta (SR) de moxidectina impregnada com microesferas lipídicas fornece proteção contínua por seis meses, com o potencial de garantir melhor aderência ao esquema de dosagem. Para garantir proteção máxima o tratamento deve ser feito a cada seis meses.
Já quando relacionados aos fármacos destinados a prevenção da dirofilariose atualmente comercializados (ivermectina, milbemicina oxima, moxidectina e selamectina), podemos identificá-los na classe das lactonas macrocíclicas, uma família de substâncias comumente utilizadas em formulações de medicamentos para o tratamento de parasitas em espécies animais.
Na área veterinária, a Ivermectina é indicada para o tratamento e controle eficaz de vermes redondos (gastrintestinais e pulmonares), bernes, piolhos sugadores, ácaros produtores da sarna e carrapatos, e auxilia no controle de piolhos mastigadores e sarna corióptica. A ivermectina possui atividade contra o desenvolvimento de microfilárias de Dirofilaria immitis, sendo aprovada para a prevenção da dirofilariose canina, na dose de 6 µg/kg/mês por via oral. No Brasil, está disponível comercialmente para a prevenção de dirofilariose, em especialidade farmacêutica de uso veterinário com apresentações em solução de 1 a 3%e de uso oral de 3mg, 6mg e 12mg.
Por sua vez, a Milbemicina Oxima é denominada como endectocida devido a seu espectro de ação, isto é, combate tanto os endoparasitos como os ectoparasitos, constituindo-se na última geração de praguicidas. Milbemicina Oxima é uma lactona macrocíclica oriunda da fermentação do Strepticyces hygroscopicus e Streptomyces aureolacrimosus. Atua interrompendo a transmissão do impulso nervoso por aumento da liberação do GABA promovendo a paralisia e morte do parasito. A baixa hidrossolubilidade e a elevada lipossolubilidade favorecem a sua deposição no local de aplicação por via subcutânea (deposita-se no tecido adiposo), o que prolonga o tempo de residência do medicamento no organismo animal. É absorvida pelo trato gastrointestinal, quando administrada por via oral ou através de aplicação subcutânea, com dose de 0,5 a 1 mg/kg mensalmente em cães e 2mg/kg mensalmente em gatos.
Logo, a Selamectina é um composto que possui ação ectoparasiticida e endoparasiticida para o tratamento, prevenção ou controle de diversos parasitas nos animais. A Selamectina tem como função paralisar e/ou matar os parasitas invertebrados, interferindo no transporte de cargas elétricas dos canais dos íons cloro, causando a interrupção da neurotransmissão normal, tendo como diferencial o tratamento tanto de parasitas internos quanto externos com Apresentações de 6% e 12% subdivididas por peso.
As coleiras antiparasitíssimas são utilizadas em cães e gatos com a finalidade de controlar zoonoses, sendo complementar ao tratamento preventivo, para uma proteção mais efetiva, atuando como repelente e/ou de morte em vetores, indicado para animais que residem ou frequentam regiões endêmicas. Sua funcionalidade decorre de contato direto com a pele do animal, ou seja, uso tópico e sua durabilidade pode se entender por até oito meses, de acordo com a bula.
Os cães com idade superior a seis meses devem ser negativos para testes de antígenos e microfilárias antes do início da medicação preventiva. Cães menores que seis meses de idade devem ser examinados novamente a cada seis meses a um ano após o início da terapia preventiva, para pesquisa de antígeno ou de microfilária circulante (Dillon, 2007).
Tendo em vista que, são complementares ao tratamento preventivo de microfilaricida com lactonas macrocíclicas, as coleiras são eficazes para a proteção do corpo do animal, principalmente nos cães que estão alojados em áreas endêmicas. (Bandeira, 2020).
No mercado brasileiro, as grandes marcas das coleiras antiparasitárias para cães são provenientes de substâncias como de deltametrina, outras por sua vez possui imidacloprida e flumetrina, como também, fipronil, piriproxifeno e permetrina. Todos os princípios ativos usados para controlar infestações de pulgas(Ctenocephalides felis, C. canis), carrapatos (Ixodes ricinus, Rhipicephalus sanguineus, Dermacentor reticulatus), ácaros e piolhos (Trichodectes canis). Repele e mata mosquitos e pernilongos (Aedes aegypti, Culex pipiens e Aedes albopictus), em cães, como também parte de uma estratégia de tratamento para o controle da Dermatite Alérgica a Picada de Pulga (DAPP). Redução do risco de infecção com Leishmania infantum transmitida por flebótomos da espécie (Lutzomyia longipalpis). E auxilia na prevenção da transmissão da Dirofilariose.
Sua funcionalidade é de acordo com o contato direto com a pele do paciente, ao redor do pescoço, podendo ser regulada de acordo com o tamanho do animal, com a necessidade de sobrar espaço somente de um dedo entre a coleira e o pescoço, para que não enforque o animal e para que não fique tão frouxa a ponto de não está em contato com a pele para a proteção contra os parasitas no corpo, possui um mecanismo de trava de segurança, caso o animal se prenda, somente sua força é capaz de permitir rápida libertação. O produto é resistente à água, não perde a eficiência se molhar ou se o animal tomar banho.Seu efeito tem início de 24 a 48 horas após sua colocação.
São fabricadas com material de plástico geralmente na coloração cinza e sem odor, com tamanhos diferentes, em que estão alojadas as substâncias químicas, que são liberadas lentamente, durante um determinado período de tempo, variando de sete a oito meses, dependendo da indicação de durabilidade do fabricante, vide a bula.
Apesar de algumas marcas do mercado serem indicadas para ambos, é importante, para evitar intoxicações ou reações alérgicas, a verificação da indicação do produto no rótulo da embalagem, pois muitas ainda atendem somente caninos ou somente felinos, onde há a mudança dos efeitos dos princípios ativos. Porém, os fabricantes ressaltam a informação de que, mesmo com indicação para a espécie, cada indivíduo pode ser ou não hipersensível ao princípio composto no produto, por esse motivo também, não é indicado que os cães que utilizam, durmam na cama com seus donos e não permitir que crianças brinquem ou coloquem a coleira na boca. Não é recomendado o uso da coleira em filhotes, a eficácia é baixa e o risco de reação à fórmula é alto.
De acordo com a Direção Geral de Alimentação e Veterinária – DGAMV, é possível que haja efeitos adversos, raros nos primeiros dias após o início do uso como prurido, eritema e perda de pelo. Estas foram reportadas como raras e normalmente desaparecem dentro de 1 a 2 semanas. Em casos isolados, é recomendado a remoção temporária da coleira até que os sintomas desapareçam. Em casos muito raros podem ocorrer reações no local de aplicação como dermatite, inflamação, eczema, lesões ou hemorragia. Nestes casos é recomendada a remoção completa da coleira. Eventuais acidentes em que o animal ingerir pedaços da coleira, podem ocorrer sintomas gastrointestinais moderados (por ex.: fezes pastosas). Como não há testes em espécies-alvo sendo cães e gatos, referentes a lactação e gestação, não é recomendada a utilização da coleira antiparasitária em animais gestantes ou lactantes.
Essa enfermidade está presente mundialmente, e mais predominantemente em regiões com umidade e temperatura altas, sendo condições climáticas favoráveis para o desenvolvimento das larvas e mosquitos provenientes da dirofilariose. (Bandeira, 2020). Além da localização geográfica, Estados Unidos, Argentina, Colômbia, Brasil, Peru, Venezuela, Japão, Austrália e Itália estão entre os países com maior prevalência da enfermidade (Vieira, 2016).
A dirofilariose canina foi diagnosticada em todo o mundo, incluindo todos os 50 estados dos Estados Unidos da América, sendo a dirofilariose considerada endêmica em cada um dos 48 estados na região continental quanto nos territórios não incorporado, Porto Rico, Ilhas Virgens e Guam (Bowman et al, 2009; Kozek et al, 1995; Ludlam et al, 1970).
Acarretado pelas mudanças climáticas naturais e antrópicas, e a migração ou trânsito de animais, têm aumentado o potencial da infecção por Dirofilaria immitis (Scoles et al, 1993). O aumento da produção de vetores e agentes patogênicos, se dá, na expansão urbana, armazenamento de água inadequado, poluição e desenvolvimento de resistência a inseticidas (Vieira, 2016). Visto que edifícios e estacionamentos retêm o calor durante o dia, inicia-se a criação de microambientes podendo potencializar o desenvolvimento das larvas de D immitis em mosquitos vetores durante os meses mais frios, aumentando, assim, a estação de transmissão (Morchón et al, 2012). Com a existência desses microambientes em áreas urbanas, nos meses de inverno, por mais que ocorra a diminuição da transmissão, o nível não alcança zero, até porque algumas espécies de mosquitos, tem a capacidade de hibernar quando adultos no inverno (Ernst and Slocombe, 1983).
Sendo isso, animais em zonas enzoóticas costumam apresentar quadros mais graves de dirofilariose canina, incluindo, a Síndrome da Veia Cava, estágio mais avançado da doença (Vieira, 2016; Dantas, 2024).
No Brasil, é comum a predominância do deslocamento de cães errantes sem profilaxia em regiões litorâneas, ricas em umidade e altas temperaturas altas. Gradativamente, com o aumento no número de mosquito vetores, há o aumento do número de animais contaminados, sendo o clima um pré-requisito de importância para o desenvolvimento e transmissão da dirofilariose. Contudo é de extrema importância o protocolo de proteção dos cães a exposição dos mosquitos vetores. Além de medidas de controle ambiental, incluindo tratamento de água parada com os reguladores de crescimento de insetos (IGRs), conjuntamente a utilização de inseticida adulticida (sprays, armadilhas à base de CO2, etc.) e utilização de repelentes para minimizar o risco de infecção.
Por fim, tendo em vista que, a dirofilaria se trata de uma enfermidade de caráter zoonótico e evolução crônica, e dos os outros fatores descritos, é de suma importância que em regiões onde uma doença ocorre de forma constante e em taxas relativamente elevadas, e toda a população de cães é considerada em risco, devem passar por acompanhamento preventivo, sendo esta a melhor forma de defesa contra a disseminação da dirofilariose para a saúde pública (Roberson, 1992).
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Com o estudo deste caso, se torna evidente a importância da prevenção da doença ou do diagnóstico precoce para melhor estadiamento da doença. Considerando o histórico da paciente neste estudo citada, podemos considerar que, por seu histórico de resgate de canil clandestino com alta probabilidade de localização em região litorânea, o diagnóstico precoce e entrada do tratamento o quanto antes não foi possível, resultando no prognóstico reservado da doença.
Desta forma, conclui-se que para o fechamento do diagnóstico da Dirofilariose, doença de manifestação crônica cujo sinais podem ser inespecíficos e de complexa percepção, é essencial a realização de exames complementares, como testes detectores de antígenos específicos como técnica de Knott, teste da gota espessa e ELISA Snap 4DX Plus, além dos exames de imagem para avaliar a presença de vermes adultos e a gravidade da infecção. Para melhor definição do prognóstico pode-se incluir hemograma completo, função hepática e renal, radiografia de tórax e ecocardiograma, que revela a presença de vermes no sistema cardiovascular e possíveis alterações cardíacas, além de hipertensão pulmonar.
Torna-se evidente portanto a ausência do uso de técnicas preventivas que poderiam ter sido tomadas devido a paciente residir em região litorânea, que por descuido e despreparo do local do qual ela foi resgatada, acabaram expondo a paciente a doença que por fim, a levou a óbito.
Dedicamos este trabalho como forma de homenagem e agradecimento aos tutores da paciente, que com muito esforço, transformaram seus últimos meses nos melhores de sua vida, com a qualidade e cuidado merecidos por ela. Dedicamos também a nossa paciente citada que com muito esforço e anseio pela vida, lutou por todos os anos em que permaneceu sendo vítima de maus tratos e ainda que com alterações importantes, foi capaz de trazer amor e felicidade ao lar que morou por seus últimos meses.
7. REFERÊNCIAS
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