REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8384939
Amanda dos Santos Fabiano1
Caren Gonçalves da Silva2
Orientadora: Dra Denise de Fatima Rodrigues3
RESUMO
A Hérnia perineal é o enfraquecimento ou rompimento da musculatura perineal, ocasionadas pela idade, traumas, cães machos idosos não castrados, onde esses animais apresentam a maioria das vezes sinais como, tenesmo, disquezia, constipação e aumento de volume perineal. O diagnóstico se dá pelo exame físico, histórico e exames de imagem, ultrassom e raio x. O tratamento cirúrgico é a herniorrafia sempre associada a orquiectomia, sendo apenas contra indicado somente quando o animal está debilitado
O cão desse relato apresentou hérnia perineal bilateral com encarceramento de segmento de alça intestinal (cólon) em região perineal. O animal respondeu bem ao tratamento cirúrgico de herniorrafia.
Palavra-chave: cão, hérnia perineal, relato, técnica cirúrgica.
SUMMARY
Perineal hernia is the weakening or disruption of the perineal muscles, caused by age, trauma, elderly male dogs that have not been castrated, where these animals most often present signs such as tenesmus, dyschezia, constipation and increased perineal volume. Diagnosis is made by physical examination, history and imaging tests, ultrasound and x-ray. Surgical treatment is herniorrhaphy, always associated with orchiectomy, and is only contraindicated when the animal is weakened.
The dog in this report presented bilateral perineal hernia with incarceration of a segment of the intestinal loop (colon) in the perineal region. The animal responded well to surgical herniorrhaphy treatment.
Keyword: dog, perineal hernia, report, surgical technique.
1. INTRODUÇÃO
Hérnia perineal é o nome dado a condição em que ocorre o enfraquecimento e abertura de um ou mais músculos perineais (AUBEL, SARA. 2021) possibilitando que os conteúdos retos, pélvicos e abdominais se direcionam para a região do períneo. A etiologia é incompreendida, acredita-se estar associada a esforço, hormônios masculinos e fraqueza muscular congênita ou adquirida, porém, o quadro é evidenciado com mais frequência em cães machos, não castrados, com média de idade entre 7 e 9 anos, sendo uma afecção pouco observada em animais jovens e cadelas, visto que o diafragma pélvico das fêmeas é mais forte do que dos machos de modo geral.(SILVA, Humberto. 2019).
A hérnia perineal tem maior incidência nos músculos elevador do ânus, o esfíncter anal externo e os músculos obturadores internos (hérnia caudal); os sinais clínicos geralmente envolvem constipação, disquesia, incontinência urinária e ou fecal, inchaço perineal (SCHOSSLER,2021).A hérnia pode ser unilateral ou bilateral; a maioria das hérnias ocorre entre o músculo elevador do ânus, o esfíncter anal externo e os músculos obturador interno (hérnia caudal); no entanto, algumas ocorrem entre o ligamento sacrotuberal e o músculo coccígeo (hérnia ciática), o elevador do ânus e os músculos coccígeos (hérnia dorsal) ou músculos isquiouretal, bulbocavernoso, isquiocavernoso (hérnia ventral); (FOSSUM 2021).
Seu diagnóstico é baseado nos achados clínicos, encontrando um diafragma pélvico enfraquecido durante o toque retal apresentando ou não tumefação perineal lateral, utilizando como diagnóstico diferencial exames de imagem como raio x simples, contrastado ou ultrassonografia (SILVA, Humberto. 2019).
A palpação retal é um dos exames mais importantes, à análise clínica, possibilitando a identificação das estruturas que formam o aumento de volume, verificando a presença de deslocamento ou dilatação retal, e avaliando a textura e tamanho da próstata, se esta estiver envolvida (TRES BERNICKER, E. 2021).
Radiografias são úteis para determinar se a bexiga urinária, próstata e intestino delgado estão na hérnia, radiografias não contrastadas podem indicar a posição da bexiga (Fernandes, Mota, Kelly, 2019)Quando a bexiga urinária não pode ser visualizada em exames radiográficos rotineiros, realiza-se a uretrografia retrógrada, cistografia ou ambos (Lima, Débora Beveany Pereira, 2023) Algumas raças apresentam predisposição ao desenvolvimento do quadro de hérnia perineal, tais como o boston terrier, o pequinês e o boxer (Santana, Paixão, Luana, 2022)
Existem diversas técnicas designadas para correção da hérnia perineal em cães além da que foi citada no presente relato, o cirurgião em questão utilizou-se de sua técnica de preferência, sendo a mesma a de sutura com transposição do músculo obturador interno do ânus. No tratamento de correção cirúrgica utilizam-se alguns métodos, sendo ele o tradicional de sutura; o de transposição do músculo obturador interno, com ou sem secção do tendão muscular; a transposição do músculo glúteo superficial; e a transposição do músculo obturador interno aliado à transposição do músculo glúteo superficial (A.V.P. Machado, G. Lugoch, A.P.I. Santos, et. al.2020)
Em casos de recidivas, podem ser utilizadas técnicas de colopexia e a cistopexia por fixação dos ductos deferentes à parede abdominal para prevenir o deslocamento de órgãos caudalmente recorrentes(Larissa L. BRITO,2022).A orquiectomia é recomendada junto com a hérnia perineal, por seus efeitos benéficos nas doenças prostáticas, testiculares ou neoplasias da glândula perineal e suas possíveis recidivas (Külzer, Zimmermann, Andriele, 2023)
2. DESENVOLVIMENTO
Hérnia perineal é uma enfermidade que tem maior incidência registrada em cães machos, geralmente de meia idade a idosos, não castrados, sendo pouco comum em felinos; fêmeas geralmente têm o acometimento atrelado a traumas na região, visto que a musculatura da região do períneo feminino é considerada mais resistente (SILVA, Humberto. 2019). A afecção não tem uma causa única reconhecida, porém, alguns fatores vêm sendo investigados como causadores da patologia como o aumento do volume da próstata, alterações hormonais, constipação crônica, além de miopatias e predisposições genéticas (P.P. Moreira, M.R.P. Cardoso, I.R. Rosado, et al. 2021)
3. METODOLOGIA
O presente relato apontou sinais clínicos do animal envolvendo perda de apetite, emagrecimento repentino, aumento na região de períneo de ambos os lados, tenesmo, disquesia, anúria e êmese. Ao exame físico o animal apresentava mucosas normocoradas, leve desidratação, ao ser realizado toque por via retal constatou-se um aumento em região anal, obtendo então a suspeita clínica de hérnia perineal (Fernandes, Mota, Kelly, 2022)
A hérnia perineal tem como diagnósticos diferenciais de imagem, o raio x simples ou contrastado e ultrassonografia, utilizados como meio de confirmar quais estruturas se encontram dentro da cavidade herniária (Fernandes, Mota, Kelly, 2019)
No relato citado foi utilizado o procedimento de herniorrafia perineal com método de reaposição anatômica; onde foi realizada uma incisão que se iniciou na região do músculo obturador interno, para a exploração do saco herniário, onde pode-se localizar o cólon como conteúdo do saco herniário, após o mesmo ser realocado em seu lugar de origem a hérnia foi reparada com sutura simples isolada, para a reaposição anatômica do músculo obturador interno (LIMA, Cristina Luana,.2019) sendo feita uma transecção entre os músculos coccígeo, elevador da cauda e obturador interno, utilizando fio de nylon 2-0; para a redução do espaço morto, também se utilizou da técnica de sutura simples isolada com fio de nylon 2-0 (FOSSUM 2021).
Após finalização da abordagem de herniorrafia perineal foi iniciado o procedimento de orquiectomia pré-escrotal, visando reduzir as chances de recidivas, pois, acredita-se que a castração durante a herniorrafia
O objetivo do presente trabalho foi relatar o tratamento cirúrgico de uma hérnia perineal bilateral sob técnica de reaproximação anatômica, com transposição do músculo obturador interno.
3.1 RELATO DE CASO- HÉRNIA PERINEAL
Foi atendido na clínica veterinária, na cidade de Araçariguama, um canino sem raça definida, macho, com 13 anos de idade e 25 kg; durante anamnese o tutor relatou que o animal vem apresentando perda de apetite, emagrecimento repentino e um aumento de volume da região anal de ambos os lados, tenesmo, disquesia, anuria e êmese. Possui vermifugação e vacinação em dia.
Ao exame físico foram constatados, mucosas normocoradas, leve desidratação, TPC de 2 segundos, frequência cardíaca de 139 batimentos por minuto, frequência respiratória de 21 movimentos por minuto, temperatura retal de 39,1 °C e sem alteração neurológica. Constatou-se aumento na região perianal e que o animal não é castrado.
Baseado na suspeita clínica de hérnia perineal, foi coletado sangue para realização de hemograma e solicitada a realização de exame ultrassonográfico e radiológico.
Ao exame ultrassonográfico havia presença de segmento de alça intestinal (cólon) em região perineal, acentuadamente preenchido por conteúdo fecal denso, formador de intenso sombreamento acústico posterior, com discreta quantidade de líquido livre anecogênico e aumento da ecogenicidade dos tecidos da região (processo inflamatório) – retenção fecal e hérnia perineal, segundo laudo.
Fonte: ARQUIVO PESSOAL, 2022.
No exame radiográfico,evidenciou-se aumento de volume caudalmente à direita de região pélvica com conteúdo heterogêneo e amorfo (fezes) em seu interior.
Fonte: ARQUIVO PESSOAL ,2022.
Com histórico e os achados clínicos foi definido o diagnóstico de hérnia perineal bilateral, ao qual o animal foi submetido à herniorrafia perineal.
Após a realização de todos os exames pré-operatórios incluindo hemograma, bioquímico, eletrocardiograma e ecocardiograma o animal começou a ser preparado para o procedimento. Para início do procedimento o reto deve ser esvaziado, é indicado o uso de lactulose alguns dias antes da cirurgia. Se for necessário o uso de enema, esse deve ser realizado aproximadamente 18 horas antes da intervenção, para permitir a evacuação total de líquidos e evitar a contaminação local (TRES BERNICKER, 2021), a bexiga urinária também precisa ser esvaziada no dia do procedimento com auxílio de uma sonda uretral.
O diafragma pélvico representa a principal estrutura do períneo, e é formado pelos músculos coccígeo, elevador do ânus, esfíncter anal externo e esfíncter anal interno (KÖNIG, 2021). O enfraquecimento do diafragma pélvico com provável formação de hérnia é mal compreendido, mas acredita-se estar relacionada a hormônios masculinos, esforço e fraqueza ou atrofia muscular congênita ou adquirida (TRES BERNICKER, 2021)
3.2 PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
A sedação utilizada como MPA foi acepran 0,2%, dose de 1mg/kg, petidina, dose de 4mg/kg, após, foi realizado tricotomia e fixação do acesso venoso sendo feita manutenção anestésica com propofol, sob dose de 7,5mg/kg, ketamina, dose de 0,1ml/kg,e isoflurano, concentração de 1,8%, respectivamente(BRETAS, 2019)
Feita a tricotomia de toda região perineal e porção caudal dos membros pélvicos, o paciente foi posicionado em decúbito esternal, porém, protegido com material macio evitando lesões do nervo isquiatico, foi feita uma bolsa de fumo em região anal, com nylon 2-0 para diminuir a contaminação local. Para início do procedimento a cauda foi posicionada em direção à cabeça é fixada por meio de esparadrapo de forma a ficar na linha média da região torácica dorsal; após, é realizada a assepsia com clorexidina 2% e álcool 70%(TRAJANO, S. C..2020), foram posicionados os panos de campo com auxílio de pinças backhaus.
A incisão de pele é feita sobre o aumento de volume perineal iniciando lateral à base da cauda. Após abertura do saco herniário, o conteúdo abdominal foi identificado sendo ele o cólon e o mesmo foi recolocado em sua posição original. A hérnia foi reparada com sutura de reaproximação anatômica, trans posicionando o músculo obturador interno para correção do defeito muscular com suturas simples isoladas entre o músculo coccígeo, elevador da cauda e obturador interno, utilizando fio de nylon 2-0, após o fechamento e confirmação da resistência da hérnia, foi realizada a redução do espaço morto com sutura simples isolada com fio nylon 2-0, para o tecido subcutâneo foi utilizada sutura simples contínua e finalizando com fio 0 nylon sutura interrompida padrão wolff (Lima, Débora Beveany Pereira, 2023)
Fonte: arquivo pessoal,2022.
3.3 PÓS CIRÚRGICO
O animal ficou internado por 7 dias na clínica, tendo em vista a obtenção de uma limitação de movimento pós operatório e manutenção diária da limpeza dos pontos com uso de Clorexidina 0,2%, fora instituído o uso de laserterapia sob técnica de varredura, onde é feita a emissão de um feixe de laser sem contato com a pele, e uso de pomada sulfadiazina de prata 2%. O protocolo medicamentoso instituído no pós-operatório foi composto de microlex, metronidazol, dexametasona nos 3 primeiros dias; após esse período, maxican 2%, analgesia com dipirona e tramadol. Foi utilizado alimentação pastosa e lactulona para auxiliar no trânsito intestinal e prevenir recidivas por esforço. Os pontos foram removidos após 15 dias de procedimento.
4. DISCUSSÃO
De acordo com FOSSUM (2021) a hérnia perineal é uma enfermidade que tem maior incidência registrada em cães machos, geralmente de meia idade a idosos, não castrados, sendo pouco comum em felinos; fêmeas geralmente têm o acometimento atrelado a traumas na região, visto que a musculatura da região do períneo feminino é considerada mais resistente (SILVA, Humberto. 2019). A afecção não tem uma causa única reconhecida, porém, alguns fatores vêm sendo investigados como causadores da patologia como o aumento do volume da próstata, alterações hormonais, constipação crônica, além de miopatias e predisposições genéticas (P.P. Moreira, M.R.P. Cardoso, I.R. Rosado, et al. 2021), o animal descrito no relato apresentou na anamnese tenesmo de forma recorrente, trazendo esta como uma possível causa da patologia; ao exame ultrassonográfico abdominal confirmou-se a presença de conteúdo fecal denso, sendo a constipação crônica uma possível causadora da enfermidade, conforme foi citado no trabalho acima.
Os animais podem apresentar diversos sinais clínicos que estão relacionados com o grau de herniação, os sinais mais frequente são tumefação da região perineal, redutível ou irredutível, constipação animal descrito apontou sinais envolvendo perda de apetite, emagrecimento repentino, aumento na região de períneo de ambos os lados, tenesmo, disquesia, anúria e êmese (VAGO, 2019). Ao exame físico o animal apresentava mucosas normocoradas, leve desidratação e ao ser realizado toque por via retal foi obtida a suspeita diagnóstica de hérnia perineal. O toque retal é utilizado em casos de suspeita de hérnia perineal, visando identificar o enfraquecimento do diafragma pélvico (KNACKFUSS, F,2022),com a utilização do toque retal observou-se o enfraquecimento da musculatura e foi solicitado os exames diferenciais de imagem para confirmação diagnóstica;
São utilizados como exames complementares de imagem o raio x simples ou contrastado e ultrassonografia abdominal para confirmação da suspeita de hérnia perineal, sendo a ultrassonografia utilizada como meio de confirmar quais estruturas se encontram dentro da cavidade herniária (Fernandes, Mota, Kelly, 2019); no caso relatado foi realizado o exame ultrassonográfico, onde confirmou-se a presença de segmento de alça intestinal (cólon) em região perineal, preenchido por conteúdo fecal, com discreta presença de líquido livre, confirmando através do laudo o quadro de retenção fecal e hérnia perineal.
O tratamento é indeclinavelmente cirúrgico, herniorrafia sempre associada a orquiectomia, sendo apenas contra indicado somente quando o animal está debilitado (SERVIO,2022).
Após a confirmação do diagnóstico realizaram-se os exames pré-operatórios laboratoriais, incluindo hemograma, bioquímicos visando avaliar a função renal(Machado, Ana.2021) e hepática (Ana Clara.2022),conforme citado pelas autoras, visando avaliar as taxas de filtração glomerular do paciente, além de eletrocardiograma e ecocardiograma, todos sem alterações, ao final das impressões pré operatórias o animal foi encaminhado para o bloco cirúrgico, onde foi submetido ao procedimento de herniorrafia perineal com método de reaposição anatômica; Fora realizada uma incisão que se iniciou na região do músculo obturador interno, para a exploração do saco herniário, onde pode-se localizar o cólon como conteúdo do saco herniário, após o mesmo ser realocado em seu lugar de origem a hérnia foi reparada com sutura simples isolada, para a recondução anatômica do músculo obturador interno. A técnica de reaposição anatômica por transposição do músculo obturador interno é uma das mais utilizadas, (LIMA, Luana.2019) com objetivo de reforçar a musculatura envolvida na porção central da hérnia; Durante o feito relatado foi estabelecida também uma transecção entre os músculos coccígeo, elevador da cauda e obturador interno, visando reduzir ao máximo o espaço morto e involuir totalmente o saco herniário presente anteriormente, de modo semelhante à da herniorrafia tradicional, aplicando-se suturas de aposição interrompidas, padrão Sultan, com fio absorvível sintético monofilamentar poliglecaprone 2-0, entre os músculos esfíncter anal externo, elevador do ânus e coccígeo. O subcutâneo foi encerrado empregando-se fio absorvível sintético monofilamentar poliglecaprone 2-0, padrão simples contínuo, sendo a dermorrafia realizada com fio não- absorvível sintético monofilamentar nylon 2-0, padrão Wolf.
Após finalização da abordagem de herniorrafia perineal foi iniciado o procedimento de orquiectomia pré-escrotal, visando reduzir as chances de recidivas, pois, acredita-se que a castração durante a herniorrafia reduz a recorrência da hérnia ou a herniação contralateral (Külzer, Zimmermann,Andriele, 2023).Para o pós operatório o animal ficou internado em observação durante 7 dias, sendo feita diariamente a limpeza dos pontos com solução de clorexidina 2%, também foi aplicada a técnica de laserterapia, com uso de varredura, onde é feita a emissão de um feixe de laser sem contato com a pele; a técnica é comumente utilizada para tratamentos de feridas pós operatórias, a fim de acelerar o processo de cicatrização da ferida (MENDES, Heloisa.2022) e uso de pomada sulfadiazina prata 2%. Foi instituído o uso de microlex, metronidazol, dexametasona nos primeiros 3 dias de pós-operatório, após isso a abordagem medicamentosa de anti-inflamatório se deu com o uso de maxicam e analgesia com dipirona e tramadol, a utilização de alimentação pastosa e lactulona foi instituída desde o diagnóstico clinico e mantida durante todo o período pós-operatório até a retirada dos pontos, com 15 dias.
O procedimento de herniorrafia perineal quando bem sucedido, com técnica correta e cuidados pós operatórios com uso de antibióticos, antiinflamatórios e analgésicos adequados em conjunto com a higienização do local da incisão, A orquiectomia foi realizada com objetivo de reduzir os riscos de reincidência em razão de um dos fatores etiológicos propostos. VAGO (2022) aponta que a taxa de recidiva é 2,7 vezes maior em animais não orquiectomizados. No presente caso, esse procedimento se mostraram eficazes em corrigir a herniação, não apresentando recidivas, o paciente apresentou melhora significativa, realizando o protocolo de analgesia, uso de antiinflamatórios e antibióticos sistêmicos, além de tratamentos alternativos como a laserterapia e curativos com limpeza diária, ao final dos dias de recuperação o animal em questão apresentou evolução rápida sem sinais de involução do quadro ou complicações.
O tratamento de correção para hérnia perineal tem como objetivo aliviar e prevenir constipação, disúria e estrangulamento dos órgãos(FOSSUM, 2021), no caso relatado, a decisão pela correção cirúrgica baseou-se na presença dos sinais clínicos como perda de apetite, emagrecimento repentino e um aumento de volume da região anal do lado direito, tenesmo, disquesia, anuria e êmese, e na necessidade de prevenção de complicações maiores decorrentes do encarceramento visceral.
O tratamento de correção para hérnia perineal tem como objetivo aliviar e prevenir constipação, disúria e estrangulamento dos órgãos(A.V.P. Machado, G. Lugoch, A.P.I. Santos, et. al. 2020), no caso relatado, a decisão pela correção cirúrgica baseou-se na presença dos sinais clinicos como perda de apetite, emagrecimento repentino e um aumento de volume da região anal do lado direito, tenesmo, disquesia, anuria e êmese, e na necessidade de prevenção de complicações maiores decorrentes do encarceramento visceral.
5. CONCLUSÃO
Considerando o resultado na avaliação pós cirúrgica, pode-se observar a reparação do diafragma pélvico através do procedimento cirúrgico realizado, o animal relatado não apresentou recidivas e complicações após o método de herniorrafia perineal sob técnica de elevação do músculo obturador do ânus e músculo coccígeo, associada a sutura do ligamento sacrotuberoso. O tratamento complementar de orquiectomia que visou diminuir a chance de recidiva para o quadro de hérnia perineal também foi considerado eficiente.
Portanto podemos concluir que quando utilizada a técnica de transposição do músculo obturador interno, seguida de herniorrafia e pós operatório correto, obtém-se um resultado proveitoso para casos de hérnia perineal, não tendo recidivas dos sinais clínicos e indicando esta como uma conduta assertiva acerca do diagnóstico.
6. REFERÊNCIAS
Disponível em: https://revistas.uece.br/index.php/cienciaanimal/article/view/9790
Disponível em: http://ojs.pubvet.com.br/index.php/revista/article/view/1017.)
(SILVA, Humberto. CORREÇÃO DE HÉRNIA PERIANAL EM CÃO UTILIZANDO TELA DE POLIPROPILENO. Ciência Animal, [S. l.], v. 29, n. 4, p. 135–144, 2019.
FOSSUM 2021-Cirurgia de Pequenos Animais, Fossum, 5ª Edição 2021
Schossler 2021- Conceitos Básicos de Clínica Cirúrgica Veterinária, Schossler, 1ª Reimpressão 2021
FERNANDES, Mota, Kelly. 2019-TRATAMENTO CIRÚRGICO E MANEJO DE COMPLICAÇÕES RELACIONADAS A HÉRNIA PERINEAL EM UM CÃO. Disponível em: https://www.udesc.br/arquivos/cav/id_cpmenu/1579/KELLY_MOTA_FERNANDESRES0117202_1569504280446_1579.pdf
Tres Bernicker,2021-Hérnia perineal associada a divertículo retal em um cão: Relato de caso. Disponível em: https://doi.org/10.31533/pubvet.v15n10a942.1-6
KNACKFUSS, F. 2022- Herniorrafia perineal em cão macho idoso não castrado: Relato de caso. Disponível em: https://doi.org/10.31533/pubvet.v16n08a1188.1-9
TRAJANO, S. C.; ARAGÃO, B. B.; PENAFORTE JUNIOR, M. A.; OLIVEIRA, R. P.; GALEAS, G. R.; CAMARGO, K. S.; FERREIRA, M. S. S.; ALEIXO, G. A. S. Importância da antissepsia cirúrgica na prevenção de infecção no pós-operatório em pequenos animais. Medicina Veterinária (UFRPE), [S. l.], v. 13, n. 3, p. 343–351, 2020. Disponível em: https://www.journals.ufrpe.br/index.php/medicinaveterinaria/article/view/3306
VENTURELLE, S. da S. .; SERVIO, C. M. da S.,2023 HÉRNIA PERINEAL EM UM CÃO S.R.D. – RELATO DE CASO. Disponível em: https://periodicorease.pro.br/rease/article/view/7243
Machado, Ana.2021-RELAÇÃO AST/ALT EM CÃES, CORRELAÇÕES BIOQUÍMICAS SÉRICAS E VALOR PROGNÓSTICO. Disponível em:http://hdl.handle.net/1843/44273
Luana Cristina Duarte Lima CORREÇÃO CIRÚRGICA DE HÉRNIA PERINEAL BILATERAL COM USO DE TELA DE POLIPROPILENO EM CÃO MACHO: Relato de caso. 2019. Disponível em: http://ulbra-to.br/bibliotecadigital/publico/home/documento/1420
DE LA PORTA MACHADO, Ângela V.; LUGOCH, G.; IBARRA DOS SANTOS, AP; PONS GONÇALVES, ME; DE OLIVEIRA, MT; PINTO VIELA, JA; VILIBALDO BECKMANN, B.,2020-Hérnia Perineal em Cadela. Disponível em: https://seer.ufrgs.br/index.php/ActaScientiaeVeterinariae/article/view/100110
ILVA, C. R. .; MOREIRA, S.; SILVA, francisco lima silva .; CONCEIÇÃO ALVES E FERREIRA, A. S. H.; CHAVES, L. D. C. da S. C.; PINHEIRO SANTOS, L. ,2020 Hérnia perineal bilateral em uma gata: relato de caso. Disponível em:https://ojs.pubvet.com.br/index.php/revista/article/view/682
Larissa L. BRITO,2022-HÉRNIA PERINEAL COMPLEXA: relato de caso. Disponível em:https://josif.ifsuldeminas.edu.br/ojs/index.php/anais/article/view/635
Mendes, Heloisa,2022-TRATAMENTO DE FERIDA CIRURGICA PÓS MASTECTOMIA BILATERAL TOTAL COM LASERTERAPIA EM CANINA – RELATO DE CASO. Disponível em: http://repositorioacademico.universidadebrasil.edu.br:8080/xmlui/bitstream/handle/123456789/655/
Külzer,Zimmermann,Andriele,2023-Hérnia perineal secundária à hiperplasia prostática em cão- Relato de caso. Disponível em:https://repositorio.ufsc.br/handle/123456789/248801