REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/cl10202411161255
Alice de Lourdes Pinto Figueiredo
Orientador: Ms. Vinicius Santos Moura
RESUMO
Este relato de caso, tem como base a eficácia da cistotomia como procedimento cirúrgico para a remoção de urólitos, tendo desencadeado a farmacodermia pelo uso de antibiótico no pós-operatório. Após identificar sedimentos e urólitos por ultrassom, a cistotomia foi realizada com sucesso, apesar dos desafios da farmacodermia, evidenciando a eficácia do procedimento. A paciente apresentou sintomas de hipoglicemia grave e uma reação cutânea adversa, incluindo eritema generalizado e hematomas por todo o dorso, membros e mucosas. O tratamento incluiu suporte intensivo e interrupção do medicamento que causou o processo. Pode-se concluir que o diagnóstico assertivo favorece o início do tratamento, possibilitando a abordagem multidisciplinar para as tratativas de complicações, como a farmacodermia em cães.
Palavras chave: Cistotomia, Urólitos, Farmacodermia.
ABSTRACT
This case report focuses on the efficacy of cystotomy as a surgical procedure for the removal of uroliths, which triggered drug-induced dermatitis due to antibiotic use in the postoperative period. After identifying sediments and uroliths via ultrasound, the cystotomy was successfully performed, despite the challenges posed by the drug-induced dermatitis, highlighting the effectiveness of the procedure. The patient exhibited symptoms of severe hypoglycemia and an adverse skin reaction, including generalized erythema and bruising across the back, limbs, and mucous membranes. Treatment included intensive support and the discontinuation of the offending medication. It can be concluded that accurate diagnosis facilitates the initiation of treatment, allowing for a multidisciplinary approach to managing complications such as drug-induced dermatitis in dogs.
Keywords: Cystotomy, Uroliths, Pharmacodermia.
INTRODUÇÃO
A cistotomia é um procedimento cirúrgico frequentemente utilizado na prática veterinária para tratar diversas condições do trato urinário em cães e gatos, como urolitíase, retirada de tumores, traumas, entre outros2,5. Apesar de sua eficácia terapêutica, pode estar associada à complicações pós-operatórias, como qualquer outra cirurgia, com reações adversas à medicações, conhecidas como farmacodermia, uma reação cutânea em animais, que pode se manifestar de várias formas, desde eritema leve até reações graves, como necrólise epidérmica tóxica (NET) 7.
Este relato de caso tem como objetivo documentar um episódio de farmacodermia em um cão após cistotomia, que foi realizada por conta de urólitos, destacando os desafios diagnósticos e terapêuticos enfrentados durante o tratamento, como o manejo da ferida aberta desencadeada pela debridação cirúrgica, decorrente da necrólise epidérmica tóxica (NET) pela farmacodermia. Detalhando o histórico clínico, os achados diagnósticos, as estratégias terapêuticas adotadas e o desfecho do caso.
Assim, busca-se contribuir com a expansão do conhecimento clínico, à compreensão das possíveis complicações e a identificação precoce, juntamente com o manejo adequado dessas reações associadas a este procedimento específico.
RELATO DE CASO
Cadela, de raça poodle, pesando 5,4kg, com 6 anos de idade, sem histórico de internação anterior. Chegou na clínica encaminhada, com histórico de disúria. No ultrassom foi detectado sedimentos e urólitos em bexiga (Figura 1.1) e em uretra (Figura 1.2).
Assim, foi indicada a realização de cistotomia para a retirada dos cálculos. Foram realizados exames pré-anestésicos (hemograma 6,67milhões/uL, Leucócitos 11.360/mm3, plaquetas em 153.000, ureia 53,6 mg/ dL, creatinina 0,9 mg/dI, fosfatase alcalina 29U/L, proteínas totais e frações 7,29 g/dL, albumina 3,56 g/dL, globulina 3,73 g/dL, relação albumina/globulina 0,95, ALT 42,8 U/L), assim como eletrocardiograma, que se apresentava sem alterações.
Figura 1.1. Urólito em vesícula urinária (Arquivo pessoal, 2024).
Figura 1.2. Urólito em uretra (Arquivo pessoal, 2024).
No dia 14/04/2024 começou a administração de antibiótico, por via oral, 1 vez ao dia – enrofloxacina 50mg ½ (meio) comprimido, pela cistite apresentada, indicada por outro veterinário. No dia 16/04/2024, o animal chegou à clínica, para a realização da cirurgia, estava apática e a tutora relatou que poderia ser a dor. Mucosas hipercoradas e anamnese sem alteração significativa.
No dia do procedimento cirúrgico, o animal foi submetido a medicação pré-anestésica com Dexmetomidina 1,2 ug/Kg e Metadona 0,3mg/kg, por via intramuscular. A indução anestésica foi realizada com propofol 2mg/kg e Midazolan 0,2mg/kg, por via endovenosa.
Foi realizada ampla tricotomia e antissepsia do local. Manutenção anestésica com Remifentanil 10ug/kg/h. Iniciado a cirurgia, com incisão em linha média em região retroumbilical com bisturi número 23 e tesoura romba-romba reta. Identificado a bexiga e realizado cistocentese para diminuir sujidades ao incisar e enviado material para análise. Vesícula urinária foi exposta, com o auxílio de compressas e após, colocados afastadores de Farabeuf para auxiliar na técnica e realizados pontos de ancoragem em duas regiões, com nylon 2-0 e incisão em parte ventral. Os cálculos foram retirados com auxílio de uma pinça anatômica (Figura 2) e animal foi sondada normógrada (de dentro para fora), para retirada de cálculos que poderiam estar presentes na uretra. Após, a bexiga foi lavada com soro fisiológico aquecido e síntese realizada com poliglecaprone 25 3-0 em padrão simples contínuo, sem pegar mucosa e dupla camada com Cushing, pegando somente serosa e muscular, seguindo de omentalização. Após, feito lavagem com soro na cavidade. Síntese da musculatura com poliglecaprone 25 2-0 em padrão simples contínuo e subcutâneo com o mesmo. A síntese de pele foi realizada com nylon 3-0.
Figura 2. Urólitos retirados da vesícula urinária (Arquivo pessoal, 2024).
Nos pós, foi administrado dipirona três vezes ao dia, enrofloxacina uma vez ao dia e meloxicam uma vez ao dia. O animal estava sem dor, mas não estava se alimentando sozinha, então foi administrado patê e alimentação hipercalórica (nutralife) na seringa a cada três horas. Após a administração do antibiótico, começou a apresentar mucosas hipercoradas, patas eritematosas e mais prostração. Mas sem incômodo na cicatriz abdominal. (Figura 3.1 e 3.2).
Figura 3.1 Mucosas oral hipercorada (Arquivo pessoal, 2024).
Figura 3.2 Derme hipercorada (Arquivo pessoal, 2024).
Durante o manejo pós-operatório no dia 17/04, cerca de 1 hora após a segunda administração do antibiótico, o animal apresentou uma crise de convulsão devido a uma queda abrupta na glicemia (nível de glicose chegou a 19). Imediatamente, foi administrado diazepam, glicose oral e infusão intravenosa de fluidos para estabilizar os níveis de glicose no sangue. Apesar dessas medidas, a glicemia do animal variou significativamente, oscilando entre 25 e 95 mg/dl ao longo do dia. Em conjunto com a medicação para a analgesia, foi recomendada a continuação da infusão de glicose, juntamente com monitoramento constante da glicemia. Apesar de receber alimentação forçada com NutraLife e uma patê trazida pela tutora, o cão não conseguiu manter a estabilidade nos níveis de glicose.
Figura 4. Manchas roxas irregulares no dorso (Arquivo pessoal, 2024).
Além dos problemas metabólicos, o animal desenvolveu sintomas cutâneos preocupantes, incluindo vermelhidão intensa por todo o corpo, mucosas hipercoradas, e áreas avermelhadas ao redor dos olhos e nos coxins. O dorso do cão também apresentou manchas roxas em formas de linhas irregulares (Figura 4). Apesar de não demonstrar sinais de dor intensa, estava visivelmente estressada e incomodada.
Com a persistência dos sintomas e a hipótese de uma possível farmacodermia, foi suspensa imediatamente a utilização do antibiótico e dos outros medicamentos e a equipe de dermatologia foi consultada. A dermatologista confirmou a suspeita e iniciou tratamento com aplicação de sulfadiazina de prata nas áreas afetadas.
Nos dias seguintes, houve melhora gradual nos sintomas cutâneos, especialmente ao redor dos olhos e nos coxins. A glicemia continuava a ser monitorada de perto, alternando entre valores de 45 e 75mg/dL, mesmo com a administração contínua de soro glicosado.
A tutora foi mantida informada sobre a evolução do quadro clínico e participou ativamente do manejo do animal, incluindo a alimentação com frango e batata doce. Apesar dos desafios, o cão mostrou sinais de recuperação, ficando mais ativo e retornando à sua coloração mucosa normal. Foi mantido dipirona via oral, por já ter sido administrado pela tutora anteriormente em outro caso e por não ter apresentado sinais alérgicos.
O tratamento foi ajustado com a retirada das medicações que poderiam estar exacerbando os sintomas, resultando em uma melhora significativa no bem-estar geral do animal. A cicatrização da ferida cirúrgica estava em curso sem complicações, proporcionando um alívio adicional à equipe veterinária e à tutora.
No dia 18/4 foi repetido os exames de sangue, apresentando: hemácia 6,42 milhões/uL, leucócitos 21.540/ mm3, com segmentados 91 % 19.601 /mm3 (sendo indicativo de uma infecção ou inflamação no organismo). As plaquetas 50.000/uL, Proteínas totais 4,76 g/dL, albumina 2,28 g/dL, globulina 2,48 g/dL, relação albumina/globulina 0,91. A ureia 126 mg/dL, já a creatina 3 mg/dL TGP 73 U/L, TGO 359,7 U/L. Lipase 85,3 Ul.
No dia 19/04 o animal foi liberado com alta condicionada e a tutora mantinha a equipe sempre informada.
No mesmo dia, saiu o resultado do exame de urina trans-cirúrgica, com as seguintes informações: No exame de rotina de urina foi apontado ph 8, cor amarelo claro, aspecto ligeiramente turvo, odor generis, densidade 1.012, não foi vista glicose, bilirrubina, corpus cônicos, proteína e leucócitos, mas foi visto hemoglobina três cruz. Além disso, o filamento de muco estava ausente, pós sitos um a cinco por campo, hemácias 40 a 50 por campo (Menos que 7 por Campo) células epiteliais um por campo, cilindros ausentes, tendo presença de fragmentos cristais possibilitando a identificação. A flora bacteriana estava moderada, e foi apontada a positividade para carbonato oxalato fosfato cálcio magnésio amônia, negativo para urato e cistina. Conclusão fosfato triplo amoníaco magnésio / carbonato de cálcio / oxalato de cálcio. Receitada ração renal e ômega. Além de encaminhamento para nefrologista.
Além disso, no dia 19/04, por ter sido liberado a urinálise trans-cirúrgica, foi coletado novamente para acompanhamento da urina. O resultado foi liberado no mesmo dia, contendo as seguintes informações: Ph 5, cor amarelo, aspecto límpido, odor seu generis, densidade 1.024. A glicose, bilirrubina, e corpos cônicos não foram visualizados na análise, sendo negativos no resultado. Três cruzes para hemoglobina, proteína com três traços, urobilinogênio e leucócitos negativos. Filamento de muco ausente, piócitos 0 por campo. E hemácias 10 a 20 por campo, células epiteliais raras por campo. Cilindros ausentes, cristais, presença de fragmentos e flora bacteriana normal.
Durante a semana, a tutora entrou em contato, informando que as lesões estavam ficando mais enegrecidas e o animal apresentava dor. Devido ao animal já ter sido exposto anteriormente à Dipirona em gotas, por via oral, em sua castração e não apresentado sinais clínicos, foi indicado então, entrar com a medicação em 25mg/kg, três vezes ao dia, até o novo retorno para reavaliação da ferida cirúrgica.
No retorno no dia 27/04, foram retirados os pontos de pele da cirurgia de cistotomia e observou-se que a pele do dorso estava apresentando necrose e havia um ponto que estava abrindo e drenando secreção, como um abcesso, resultando na pele praticamente solta (Figura 5). Para tratar essa complicação, foi aplicada Rifocina e iniciado o uso de Amoxicilina com Ácido Clavulânico, já que anteriormente já havia utilizado e tutora não relatou nenhuma alteração (de qualquer forma, animal ficou em acompanhamento na clínica durante o dia para ver se tinha alguma reação e não apresentou sinal de reação adversa à nova medicação). Durante as avaliações após aplicação do antibiótico, a glicemia do paciente foi medida em 94 mg/dL. Realizados exames de sangue, com hemograma, com anemia, sendo hemácias em 4,12 milhões/ uL, Hemoglobina em 10,9g/dL hematócrito 31% e Plaquetas em 184.000/UL e bioquímicos, que apresentavam leucócitos em 15.240/mm3. Em conversa com a tutora e pela anamnese, outros pontos do dorso iriam se soltar, sendo indicado o desbridamento e tratamento de ferida aberta.
Além disso, foi realizado um exame de sangue para avaliar os níveis de IgG relacionados à Babesiae à Ehrlichia, com base em exames anteriores e a pedido da dermatologista. O resultado saiu dia 23/04 sendo positivo IgG para Babesia e Ehrlichia, não sendo tratadas de primeira instância.
Figura 5. Local do dorso onde havia um abcesso (Arquivo pessoal, 2024)
No dia 29/04, realizamos a segunda cirurgia para desbridamento. Anestesia com medicação pré-anestésica (MPA) feita com Metadona 0,2mg/kg, Dexmetomidina 1ug/kg, indução com Propofol 1mg/kg e na manutenção, quando havia algum estímulo mais doloroso, Fentanil 2,5mg/kg em boulos. Foi feito uma tricotomia ampla, a antissepsia com clorexidine degermante por toda a área do dorso e após, foi realizado o desbridamento. Foi retirado a pele necrosada com o auxílio de bisturi número 23 e tesoura romba romba e as bordas foram reavivadas. Em dois pontos, não foram retirados os tecidos que estavam apresentando crostas, por já ter sido desbridado uma área muito grande do dorso do animal. Nesses pontos, foram indicados pomada de Sulfadiazina de Prata. Coletado material para biópsia dos fragmentos. No histopatológico foi descrito:
- ACHADOS MICROSCÓPICOS: Fragmentos de pele pilosa apresentando ulceração, multifocal, intensa associada a área extensa na derme de furunculose piogranulomatosa, nodular, intensa com formação de microabscesso.
- DIAGNÓSTICO MORFOLÓGICO: Furunculose piogranulomatosa, nodular, focal, intensa com microabscesso.
- COMENTÁRIOS: Trata-se de alterações inespecíficas, não sendo visualizados agentes ou alterações sugestivas de neoplasia nos fragmentos avaliados. As possibilidades de lesão secundária a trauma local recorrente e / ou infecção podem ser aventadas entre os diferenciais. Sugere-se tratamento da lesão, e caso persista, recoleta. Há artefatos de autólise com bacilos de putrefação nos fragmentos avaliados.
A higienização foi realizada com soro e clorexidina diluída para melhor desbridamento (Figura 6). No pós-operatório foi prescrito pregabalina a cada 12 horas para casa para controle da dor, dipirona 25mg/kg a cada 12 horas e Amoxicilina com Ácido Clavulânico 20mg/kg a cada 12 horas. O tratamento da ferida aberta foi realizado com troca de bandagem a cada 12 horas, com aplicação de Pomada Vetaglós após limpeza cuidadosa com soro fisiológico, com gaze estéril como segunda camada, e atadura para compressão.
No dia 30/04 foi realizado a primeira troca de curativo e coletado cultura e antibiograma da ferida (não houve crescimento bacteriano). Em internação, o animal se apresentava irritado e não aceitava manipulação, sendo indicado alta condicionada e tutora retornava à clínica para as trocas de curativo. No dia 01/05, foi receitado REGEPYL para auxiliar na formação do tecido de granulação, juntamente a vetaglós e para ambos conseguirem manter um ambiente úmido.
Figura 6. Debridamento do dorso na região lateral direita e esquerda (Arquivo pessoal, 2024).
Figura 7. Realização da moxa e laserterapia com fisioterapeuta (Arquivo pessoal, 2024)
A ferida já se apresentava com bordas bem cicatrizadas, com formação de tecido de granulação (Figura 8).
Ela apresentava pequenos tecidos necrosados se desprendendo a cada troca de curativo. O animal com pouco incômodo e com crescimento dos pelos. Com isso, o uso do antibiótico foi finalizado, principalmente por conta do tecido de granulação.
Figura 8. Retorno e verificação da cicatrização (Arquivo pessoal, 2024).
No dia 15/05, com o tecido mais vitalizado e sem sinal de infecção, iniciou o uso de óleo de girassol ozonizado e retirado a vetaglós (Figura 9.1). O óleo ozonizado tem função antioxidante, destoxificação celular, melhora o metabolismo de oxigênio, germicida, modula o estresse oxidativo biológico, entre outros benefícios 11. Aplicado nas trocas de curativos, a cada 12 horas.
E a cada troca era realizada limpeza para retirar o excesso com soro fisiológico e gaze, passada delicadamente pela ferida. Além de realizar outro exame de sangue: as hemácias estavam 5,19 milhões/ µL, os leucócitos estavam 12.570/mm3, a plaqueta em 320.000/uL as proteínas totais em 6,98 g/dL, albumina em 3,00 g/dL,, a globulina em 3,98 g/dL,, relação albumina/globulina 0,75. A ureia estava 22mg/ dL a creatina 1,2 mg/dL, TGP 35,1U/L, TG o 54,4 U/L, fosfato alcalina 59,7U/L. Glicose 81mg/dL, fósforo 3,5 mg/dL. Potássio 5,06 mmol/L e sódio 154,40 mmol/L. Já podendo ser vista a melhora nos leucócitos após a cirurgia.
Em todos os retornos, o animal apresentava estar bem, sem dor e sem alteração em mucosas e em derme. Na Figura 9.1, nota-se cicatrização já avançada, com bordas avermelhadas, pequenos pontos com pele necrosada, mas sem presença de líquido purulento. Animal já se alimentava sozinho e as bandagens eram realizadas a cada 12 horas. Já na Figura 9.2, a ferida apresenta dois pequenos pontos com crosta cicatricial e restante da ferida cicatrizada e com mais crescimento dos pelos ao redor. Na Figura 9.3, com ferida totalmente cicatrizada em toda a extensão da lesão. É indicado aplicar óleo ozonizado na pele que estava mais delgada para maior hidratação.
Figura 9.1. Retorno dia 15/05, início da utilização do óleo ozonizado. (Arquivo pessoal, 2024)
Figura 9.2 – Retorno 06/06 (Arquivo pessoal, 2024).
Figura 9.3 – Retorno 18/06 (Arquivo pessoal, 2024).
Figura 9.4. Retorno 08/08 (Arquivo pessoal, 2024).
DISCUSSÃO
Em outros relatos consultados10,6, às medicações relatadas variavam entre antibiótico e anti-inflamatório, com os cães apresentando reações adversas aos medicamentos que resultaram nas alterações apresentadas pelo paciente deste estudo. Sendo as variações desde a clínica do animal, até nas apresentações das feridas e suas evoluções. As lesões podem variar, sendo graves e extensas, com necrose ou mais localizadas, com aspecto de “arborescente” ou em raio. Podendo ser apresentadas como dermatite esfoliativa, urticária e dermatite vesiculobolhosa14, não tendo pré-disposição `a raça, mas sendo mais relatado nas faixas etárias de 1 a 5 anos de idade.
Há também, estudos que mostram que a enrofloxacina, da família das fluoroquinolonas, em casos raros, pode estar associada à efeitos colaterais adversos, incluindo hipoglicemia, principalmente se o animal já for predisposto à alguma doença. Podendo ser por interagir com outros medicamentos que afetam os níveis de glicose no sangue, potencializando seu efeito hipoglicêmico ou até mesmo por influenciar o metabolismo da glicose em algumas situações, levando a uma redução nos níveis de glicose12.
Os estudos1,9 relatam que após a administração da medicação, a apresentação das lesões pode levar dias e até a meses. E certas raças, como Poodle, Yorkshire Terrier e Doberman Pinscher, parecem ter maior predisposição a essas reações, sendo descritas como hipersensíveis à medicamentos13.
Além disso, essa condição pode afetar áreas extensas do corpo do animal, mais de 30%, resultando em descamação e uma aparência similar à queimadura. Também pode incluir febre alta, dor severa, e comprometimento de múltiplos órgãos4.
O manejo correto para fechar diagnóstico de farmacodermia é expor o paciente novamente ao fármaco suspeito4, acarretando diretamente no risco de vida do paciente, e neste caso, não foi uma conduta a ser testada. Sendo assim, o diagnóstico da enfermidade é baseado na clínica apresentada pelo paciente9.
Essas informações destacam a complexidade das reações cutâneas provocadas por medicamentos em cães, desde sintomas leves como urticária até condições graves como NET, além da variação na predisposição por raça documentada em estudos prévios, o que dificulta o diagnóstico definitivo da enfermidade, por serem sinais clínicos que podem ser compatíveis com outras dermatopatias.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Conclui-se não só a importância da cistotomia para remoção de urólitos, mas também ressalta a relevância do acompanhamento adequado do paciente desde o diagnóstico, até o pós-cirúrgico na rotina veterinária. Sendo fundamental no pós-operatório, o controle da inflamação e da dor do animal, com a escolha criteriosa dos fármacos, levando em conta as características individuais e possíveis reações adversas de cada um, tornando a supervisão cuidadosa dos efeitos dos medicamentos uma prioridade.
Tendo como reação adversa, a farmacodermia, que estuda a interação das medicações com a pele, que é especialmente relevante, pois pode auxiliar na identificação de reações cutâneas que podem surgir durante a terapia.
Em resumo, é de extrema importância a intervenção cirúrgica eficaz e o manejo das medicações para o tratamento de urolitíases e reações cutâneas em cães, abordando de forma íntegra para garantir o sucesso no pós-operatório e a saúde a longo prazo do paciente.
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