REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.11446801
Marcos Antonio da Conceição¹; Sheila Rodrigues da Silva²; Sandra Cristiane Montenegro Correia³; Airana Campos Dos Santos4; Ana Graziela Guedes Miranda5; Bruna Eduarda Silva Maranhão6; Gabriele Regina Souza da Silva7; Mayara Alexandre Lima8; Maria Fernanda do Amaral Mendes9; Kallyne Freitas Araújo10; Airana Campos Dos Santos¹¹; Melina Even Silva da Costa¹².
RESUMO
Introdução: a prática de realização do clampeamento oportuno do cordão umbilical, ainda que preconizada pelos principais meios de referência neonatal e tida como uma boa prática obstétrica, é debatida em diversas literaturas quanto aos seus riscos e benefícios, as quais questionam sua relação com os casos de icterícia patológica. Desta forma, o estudo objetivou avaliar a relação entre o clampeamento oportuno do cordão umbilical e casos de icterícia patológica nos primeiros dias de vida. Método: estudo do tipo observacional analítico, transversal com análise retrospectiva de natureza quantitativa. Buscou-se analisar dados de nascimentos assistidos pela enfermagem obstétrica de um hospital público do Distrito Federal do ano de 2021, por meio do livro de registros da unidade. Resultado: o estudo não mostrou relação estatística significativa entre a ocorrência de casos de icterícia patológica e o clampeamento tardio do cordão. Foi observado a ocorrência de casos mais graves de icterícia relacionados à incompatibilidade sanguínea na totalidade dos casos. Entre estes, os casos mais graves de icterícia tinham como característica marcante mães primíparas e recém-nascidos do sexo masculino. Conclusões: a ocorrência de casos de hiperbilirrubinemia com 24h de vida relacionada ao clampeamento tardio, não mostrou relevância estatística, estando dentro da margem esperada de desenvolvimento dos casos de icterícia. Por outro lado, foi observada relação direta dos casos graves com a incompatibilidade ABO entre mães e recém-nascidos.
Palavras-chave: Icterícia neonatal; Neonatologia; Cordão umbilical; Clampeamento oportuno; Enfermagem obstétrica
INTRODUÇÃO
O cenário obstétrico brasileiro, que apresenta cerca de 2 milhões e meio de nascimentos por ano, necessita de atualizações e melhorias na assistência, que podem tornar as boas práticas obstétricas constantes, propondo a redução das intervenções desnecessárias no período periparto. Dentre estas, está a prática do clampeamento oportuno do cordão umbilical, o contato pele e a amamentação na primeira hora de vida.
O clampeamento oportuno do cordão umbilical, ainda que preconizado pela Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) e pelo Ministério da Saúde (MS), é uma prática debatida em diversas literaturas quanto aos seus riscos e benefícios, as quais questionam sua relação com os casos de icterícia patológica3.Esta prática consiste em permitir que o sangue residual da placenta seja transferido ao recém-nascido (RN) logo após o nascimento, pois o fluxo sanguíneo da veia umbilical permanece por cerca de 3 minutos e cessa com a parada de pulsação (BERNARDO et al., 2020).
O tempo transcorrido entre o nascimento e a secção do cordão o classifica em Clampeamento Precoce ou Clapeamento Tardio (oportuno). O clampeamento definido como precoce se refere à execução do clam-peamento até o final do 1° minuto. Em situações em que a secção do cordão umbilical ocorre do 1° ao 3° minuto ou após cessar a pulsação do cordão umbilical é definido como tardio (CARVALHO et al, 2019).
Os novos protocolos que preconizam o clampeamento oportuno do cordão se baseiam em estudos que mostram que, durante o período de tempo entre o nascimento e a parada de pulsação do cordão, há a transfusão de cerca de 50% do volume sanguíneo total do recém-nascido, aumentando os níveis de concentração de hemoglobina nas primeiras 24h de vida e a concentração de ferritina nos primeiros 3 a 6 meses, sendo de extrema importância para o desenvolvimento neonatal e na redução dos casos de anemia na infância. Além disso, observa-se a redução da hemorragia intraventricular no neonato prematuro devido à otimização da adaptação cardiovascular (OMS, 2018).
Os casos de anemia em população de baixo poder aquisitivo são frequentes e são desencadeados pelas baixas concentrações de ferritina, o que geram diversas consequências a curto e longo prazo, como alteração no crescimento, diminuição na capacidade de transporte de oxigênio e anormalidades no desenvolvimento motor e cognitivo. Desta forma, o clampeamento oportuno do cordão umbilical é preconizado por se tratar de uma conduta de baixo custo e fácil para aumentar os níveis de ferritina e evitar casos de anemia. Por outro lado, muito se discute sobre as consequências negativas do clampeamento oportuno, destacando a ocorrência de icterícia neonatal. Esse quadro clínico ocorre com frequência no período neonatal e se caracteriza por coloração amarelada da pele, membranas e mucosas do RN com progressão cefalo-caudal (CARVALHO et al, 2019).
Geralmente é classificado com relação às zonas de Kramer, indicando aumento dos níveis de bilirrubina sérica no sangue (resultado da quebra da hemoglobina), o que, em sua maioria, se refere ao processo adaptativo do organismo do RN na vida extrauterina. É estimado que, em média, 98% dos neonatos apresentam níveis elevados de bilirrubina durante a primeira semana após o nascimento, atingindo cerca de 60% dos RN a termo e 80% dos pré-termo (SHAPIRO, 2005; BERNARDO et al., 2020)
Este dado sugere que aproximadamente 112 dos 140 milhões de bebês nascidos mundialmente desenvolveram a icterícia. São descritos como fatores causais da icterícia: o retardo no clampeamento do cordão pelo aumento da concentração de células sanguíneas, incompatibilidade ABO ou fator Rh. E como fatores predisponentes para casos de icterícia patológica: a multiparidade, acompanhamento de pré-natal insatisfatório ou inexistente, Coombs materno, diabetes materna, uso de medicações e RN de sexo masculino. Diante de tal impasse, da necessidade de mais estudos sobre o tema e a escassez de pesquisas mais aprofundadas, geram-se questionamentos quanto ao custo benefício de se realizar o clampeamento tardio. Portanto, este estudo tem como objetivo, avaliar a relação entre o clampeamento oportuno do cordão umbilical e casos de icterícia patológica nos primeiros dias de vida (BERNARDO et al., 2020).
MÉTODO
Trata-se de um estudo exploratório descritivo, com abordagem qualitativa. Escolheu-se a abordagem qualitativa por ser caracterizada, segundo Richardson et al. (1999), como a tentativa de uma compreensão detalhada dos significados e características situacionais apresentadas pelos artigos. Esse delineamento de estudo possibilita ao pesquisador uma maior familiaridade com os dados e problemas deste, além de permitir uma análise dos diversos aspectos que permeiam a pesquisa (GIL, 2002).
Para obter respostas a essa questão realizou-se uma busca bibliográfica digital nas bases de dados eletrônicas: National Library of Medicine and National Institutes of Health (PubMed) e Biblioteca Virtual de Saúde (BVS). Foram utilizados os descritores (DeCS/MeSH): “Cordão umbilical”, “Icterícia neonatal”, “Hiperbilirrubinemia”, “Recém-nascido” inglês e português, com auxílio de operadores Booleanos AND.
Foram estabelecidos critérios para a seleção dos artigos a fim de evidenciar aqueles que melhor se enquadrassem aos padrões definidos, sendo os critérios de inclusão: artigos de revisão, completos, de disponibilização online gratuita, e em português. Já os critérios de exclusão foram: artigos fora do período de publicação escolhido, artigos incompletos, em outro idioma que não o português, sem disponibilização gratuita, que fugissem da temática do estudo, teses, dissertações, e artigos que não sejam de revisão.
RESULTADOS E DICUSSÃO
Boas Práticas Neonatais
No período neonatal, há riscos biológicos fazendo-se necessário estabelecer cuidados especiais, atuação oportuna, integral e qualificada, de proteção social e de saúde a essa parcela da população. O processo transicional às vezes acontece de forma hostil, dependendo do ambiente de quem recepciona, das pessoas com quem o recém-nascido interage e dos cuidados prestados, situações que podem interferir facilitando ou dificultando o vínculo precoce mãe-bebê. Os cuidados inapropriados e contrários às boas práticas podem influenciar em uma adaptação mais traumática para o recém-nascido e consequentemente para a mãe (MULLER; ZAMPIERI, 2014).
Santos, et al., (2014) corroboram com as recomendações fornecidas pelo Ministério da Saúde quando cita que, dentre as boas práticas obstétrica e neonatal realizadas, está a prática do contato pele a pele que traz benefícios a curto e longo prazo, pois além do estabelecimento da amamentação, proporciona maior estabilidade térmica do recém-nascido, ajuda na expulsão da placenta e incentiva o vínculo entre mãe e filho. Por outro lado, o mesmo documento enfatiza que o contato pele a pele imediato e contínuo, ao colocar o RN sobre o abdômen ou tórax da mãe de acordo com sua vontade, de bruços, e cobri-lo com uma coberta seca e aquecida, evita perda de calor, além de verificar a temperatura do ambiente se está em torno de 26 graus (Brasil, 2014).
Em meio às discussões referentes ao momento do parto e nascimento, atualmente, as boas práticas incentivam uma mudança de postura do profissional ou um resgate em colocar a mulher e o bebê como protagonistas desse momento. Sendo assim, no período imediatamente após o nascimento, o contato mãe-filho deve ser promovido e incentivado, pois o recém-nascido terá um período de alerta, o qual servirá para que ambos se reconheçam. Nessa fase, não devem ser realizados os cuidados imediatos e mediatos, tais como a aspiração de vias aéreas, a credeização com nitrato de prata a 1%, a administração da vitamina K intramuscular, já que estes são estímulos estressores para o recém-nascido, e que podem esperar (SANTOS. et al., 2014; BRASIL, 2014).
Dessa forma, garantir as boas práticas de atenção obstétrica e neonatal e resgatar o parto e o nascimento como momentos especiais e de grande valor social para as mulheres, seus bebês e suas famílias, são elementos centrais naquilo que se convencionou chamar de “movimento de humanização” (COSTA. et al., 2010). É válido considerar que as práticas neonatais no atendimento desses recém-nascidos, além de influenciadas por este contexto, vivem um momento de intensa reavaliação de como conduzir a assistência aos neonatos de forma padronizada, embasada cientificamente, e segura, balanceando quanto aos benefícios e malefícios ao RN.
Clampeamento do Cordão Umbilical
O clampeamento do cordão umbilical é considerado uma das primeiras intervenções após o nascimento é também considerada como uma das intervenções da terceira fase do trabalho de parto. Desde a antiguidade, existem controvérsias consideráveis em relação ao momento adequado para a fixação do cordão umbilical (ARMANIAN. et al., 2017)
Apesar de a prática acerca do clampeamento ser algo antigo e de também fazer parte da rotina do profissional em sala de parto, ainda existem discussões e divergências a respeito. Assim, várias polêmicas surgiram em torno do tempo de clampeamento do cordão umbilical. Nas últimas décadas, o clampeamento precoce tem sido marcadamente prevalente. Somente no século XXI, ensaios controlados randomizados têm demonstrado os benefícios do clampeamento tardio do cordão (2- 3 minutos) (CERNADAS, 2017, p. 188).
Na atualidade, os profissionais de saúde que prestam assistência ao parto usam abordagens diferentes quanto ao cordão umbilical. Mesmo com as vantagens do clampeamento tardio, alguns ainda realizam a ligadura precoce, pela simples possibilidade de liberação do binômio mãe – RN mais rápida da sala de parto, ou mesmo pela presença do pediatra na sala de parto, ansioso para dar assistência ao recém-nascido (VITRAL et al., 2017).
O tempo de clampeamento, de um a três minutos, proposto pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) (2016), é capaz de promover resultados positivos na reserva de ferro de neonatos a termo, comprovando a necessidade da efetiva implantação desse critério nas maternidades brasileiras. Outros estudos são necessários para avaliar o impacto dos tempos, de um a três minutos, recomendados pela SBP (OLIVEIRA, 2014).
Se o recém-nascido não respira espontaneamente, é fundamental deixar o cordão sem fixação até que ocorra a primeira respiração, dado que o sangue recebido da placenta irá melhorar a sua função aumentando o fluxo sanguíneo pulmonar. Isto irá impedir a diminuição do rendimento cardíaco, essencial para um sistema cardiovascular adequado e a transição respiratória nos primeiros minutos de vida. Estas medidas estão relacionadas com os resultados de uma pesquisa que demonstrou que o atraso do clampeamento melhora a oxigenação cerebral nas primeiras 24 horas de vida de recém-nascidos prematuros (CERNADAS, 2016).
Portanto, o American College of Nurse Midwives (2014), World Health Organization (2012) e BRASIL (2011) recomendam o retardo no clampeamento do cordão umbilical em recém-nascidos, a termo e pré-termo, exceto quando o clampeamento imediato do cordão umbilical é necessário devido a indicações neonatais ou maternas. Sendo assim, um dos objetivos essenciais dos cuidados intensivos neonatais é fornecer oxigênio para atender à perfusão tecidual. O aumento da hemoglobina fetal por transfusão placentária é um método extremamente eficaz para o aumento do conteúdo arterial de oxigênio, para aumento do débito cardíaco e, consequentemente, melhora da entrega de oxigênio. O objetivo de transfusão placentária é facilitar a transferência do volume sangüíneo da placenta para o recém-nascido (KATHERIA. et al., 2017).
O clampeamento tardio do cordão resulta em uma transfusão placentária de sangue para o recém-nascido que facilita a transição vida extra-uterina, aumentando o peso ao nascer, o volume sangüíneo e a concentração de hemoglobina, aumentando assim, as reservas de ferro aos lactentes nos primeiros 6 meses de idade (MCDONALD et al., 2013). O clampeamento imediato do cordão resulta em 30% de volume de sangue remanescente na placenta, enquanto clampeamento tardio, reduz o sangue placentário residual para 20% do feto-placentário em 60 segundos e em 13% em 3-5 minutos. Nos nascimentos a termo e pré-termo, o clampeamento tardio do cordão resulta em mais sangue sendo transferido para a criança, e é proporcional ao tempo de clampeamento (KATHERIA et al, 2017)
Anemia Neonatal
Todos os bebês experimentam uma diminuição da concentração de hemoglobina após o nascimento como conseqüência dos níveis diminuídos de eritropoietina. Para o recém-nascido a termo, uma anemia fisiológica é geralmente assintomática e observada dentro de 8-12 semanas, após o nascimento. Anemia é a deficiência da oxigenação tecidual secundária a falta de transportador de oxigênio. No terceiro dia de vida, os valores de hemoglobina e hematócrito normais são de 17,8 g/dl e 55%, respectivamente (SOUZA, 2015).
Nos neonatos a termo, observa-se o mínimo de concentração de hemoglobina com cerca de 4 a 8 semanas, com uma concentração de hemoglobina média de 11,2 g/dL e uma faixa inferior de 9 g/dL. Esse mínimo é chamado de anemia fisiológica. Recém-nascidos com respiração espontânea sem apresentar sintomas de anemia (taquicardia, maior que 180 bpm, taquipnéia, maior que 80 ipm, ganho de peso inadequado- menos que 10g por dia por 4 dias seguidos) evoluem com anemia e necessidade de transfusão sanguínea se Hb menor que 7,5 g/dl, e Ht menor que 22% (MAGALHÃES et al., 2013).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Fica evidente neste estudo que o tempo de clampeamento tardio realizado entre 30 a 60 segundos, apresenta efeito protetor no desenvolvimento da icterícia neonatal, além de diminuir o tempo de internação em decorrência do ganho de peso gradual e não necessidade da fotoexposição. Entretanto, mais estudos são necessários para que haja uma
Padronização do tempo de clampeamento, além de que, para que se tenha um valor científico, o preenchimento do prontuário de forma correta é fundamental, fornecendo ferramentas que possibilitem mais estudos na área, dando suporte adequado aos profissionais.
REFERÊNCIAS
ARMANIAN, A.M. et al. Is “Delayed Umbilical Cord Clamping” Beneficial for Premature Newborns?Int J Pediatr, v.5, n.5, p. 4909-4918, 2017
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Portaria Nº 371, de 7 de maio de 2014.
COSTA, R. et. al. Políticas Públicas de Saúde ao recém-nascido no Brasil: reflexos para a assistência neonatal. Hist Enferm Rev Eletronica, Brasília, v.1, n.1, p. 55- 68, 2010.
CERNADAS J.M.C. Timing of umbilical cord clamping of term infants. Arch Argent Pediatr, v. 115, n. 2, p.188-194, 2017
KATHERIA, A.C. et al. Placental transfusion: a review. Journal of Perinatology n. 37, p. 105–111, 2017.
MAGALHÃES, M. et al. Guia de Bolso de Neonatologia. Edição revista e atualizada. São Paulo: Atheneu, 2013.
MULLER, E. B.; ZAMPIERI, M. de F. M. Prática educativa com enfermeiras visando o cuidado humanizado ao recém-nascido no centro obstétrico. Texto contexto – enferm., Florianópolis, v. 23, n. 3, p. 782-790, 2014
McDONALD, S.J. et al. Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes. Evid Based Child Health. v. 9, n.2, p 303-397, 2013.
OLIVEIRA, F. C. C. et al. Tempo de clampeamento e fatores associados à reserva de ferro de neonatos a termo. Rev. Saúde Pública, São Paulo, v. 48, n. 1, p. 10-18, 2014.
SANTOS, L.M. et al. Vivenciando o contato pele a pele com o recém-nascido no pós-parto como um ato mecânico. Rev. bras. enferm., Brasília, v. 67, n. 2, p. 202- 207, 2014.
SOUZA, A.B.G. Unidade de terapia intensiva neonatal: cuidados ao recém- nascido de médio e alto risco. São Paulo: Atheneu, 2015.
VITRAL, G.L.N. et al. Clampeamento oportuno de cordão umbilical e suas repercussões na concentração de hemoglobina neonatal.SaBios: Rev. Saúde e Biol., v.11, n.3, p.35-41, 2017
¹Graduando em enfermagem Uninassau. Maceió – AL. marcossmc2012@gmail.com
²Enfermeira.Pós-graduada em Gestão em Saúde Pública (Uncisal),Tecnóloga de Segurança do Trabalho (Uniube), graduanda em Enfermagem (Uninassau). Maceió/AL. enf.sheilarodrigues@hotmail.com
³Enfermeira pela UNIGAMA. Rio de Janeiro- RJ smontenegro060@gmail.com
4Enfermeira pela UNICAMP. Campinas –SP.clara.bfalcao00@gmail.com
5Acadêmica de Enfermagem. Universidade Federal de Campina Grande- UFCG. Cajazeiras/PB. tirzaborgesleal@gmail.com
6Graduada em Enfermagem Uninassau. Maceió –AL. brunamaranhao47@gmail.com
7Graduanda em Enfermagem, Uninassau,Maceió- AL. gabrieleregiina19@gmail.com
8Graduanda em Enfermagem pela Universidade Regional do Cariri. Farias Brito-CE. mayara.alexandre@urca.br
9Graduanda em Enfermagem pela Uni-Facef. Guariba-SP .Maria.amaralamaral2@gmail.com
10Enfermeira. Pós graduanda em Pediatria e neonatologia pela Unichristus.Fortaleza/ CE. Kallynefreitasaraujo@gmail.com
¹¹Graduanda em Enfermagem pela UNINASSAU. Recife- PE. airanacampos@outlook.com
¹²Enfermeira pela Universidade Regional do Cariri. Especialista em Saúde da Mulher (URCA). Crato-CE.melinaevecosta@gmail.com