RELATIONSHIP BETWEEN THE CLASSIFICATION OF THE PALLIATIVE NEEDS INSTRUMENT (NECPAL) AND THE NUTRITIONAL THERAPY OF PATIENTS IN A HOME CARE PROGRAM OF THE DISTRITO FEDERAL
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ch10202410181425
Amanda Santana dos Santos;
Cristiane Souza da Silva;
Pâmella Vieira Souza;
Bruna de Abreu Flores Toscano;
Caroline Soares Menezes
RESUMO
O Serviço de Atenção Domiciliar (SAD) busca dar continuidade aos cuidados hospitalares em casa, abrangendo promoção da saúde, prevenção, tratamento, reabilitação e cuidados paliativos, conforme as necessidades dos pacientes. No Distrito Federal, o Programa de Internação Domiciliar (PID-DF) atende pacientes com condições crônicas, sequelas, úlceras ou necessitando de cuidados paliativos. O estudo utiliza o instrumento NECPAL para identificar precocemente pacientes que necessitam de cuidados paliativos e relaciona essa classificação com a terapia nutricional em pacientes da Região Leste do Distrito Federal. A pesquisa, transversal e descritiva, foi realizada com 47 pacientes, sendo 66% idosos e 57% mulheres. As principais doenças foram do sistema circulatório e nervoso. A maioria dos idosos apresentava baixo peso, enquanto os adultos tinham peso adequado. Cerca de 80% dos pacientes utilizavam vias alternativas de alimentação, recebendo em média 25,52 kcal/kg/dia e 1,21 g de proteína. Dos pacientes avaliados, 72% apresentaram resultados positivos no NECPAL. O estudo concluiu que há uma correlação entre o uso exclusivo de vias alternativas de alimentação e a maior demanda por cuidados paliativos. Pacientes com maior pontuação no NECPAL tendiam a estar em baixo peso, com ingestão nutricional adequada. O foco do cuidado em pacientes em fim de vida, no entanto, é proporcionar conforto e qualidade de vida, ao invés de metas calóricas e proteicas.
Palavras-chave: Serviço de Atenção Domiciliar. Cuidados Paliativos. Terapia Nutricional. Estado Nutricional.
ABSTRACT
The Home Care Service (SAD) seeks to continue hospital care at home, covering health promotion, prevention, treatment, rehabilitation and palliative care, according to the needs of patients. In the Federal District, the Home Hospitalization Program (PID-DF) serves patients with chronic conditions, sequelae, ulcers or in need of palliative care. The study uses the NECPAL instrument to early identify patients who need palliative care and relates this classification to nutritional therapy in patients in the Eastern Region of the Federal District. The cross-sectional and descriptive research was carried out with 47 patients, 66% of whom were elderly and 57% were women. The main diseases were of the circulatory and nervous systems. The majority of elderly people were underweight, while adults were of adequate weight. Around 80% of patients used alternative feeding routes, receiving an average of 25.52 kcal/kg/day and 1.21 g of protein. Of the patients evaluated, 72% had positive NECPAL results. The study concluded that there is a correlation between the exclusive use of alternative feeding routes and the greater demand for palliative care. Patients with higher NECPAL scores tended to be underweight, with adequate nutritional intake. The focus of care for patients at the end of life, however, is to provide comfort and quality of life, rather than caloric and protein goals.
Keywords: Home Care Service. Palliative Care. Nutritional Therapy. Nutritional Status.
INTRODUÇÃO
O serviço de atenção domiciliar (SAD) é uma modalidade de atenção à saúde, que tem como objetivo a continuidade do cuidado hospitalar, que abrange a promoção, a prevenção, tratamento, reabilitação e paliação em domicílio. É oferecida de acordo com as necessidades apresentadas pelo paciente e deve contar com uma equipe multiprofissional de saúde. No Distrito Federal o SAD ocorre por meio do Programa de Internação Domiciliar do Distrito Federal (PID-DF) como uma modalidade assistencial que presta assistência a pessoas acamadas, dependentes de um cuidador que as auxilie nas atividades de vida diária, portadoras de sequelas e comorbidades de doenças crônicas, úlceras de decúbito, traqueostomia ou em cuidados paliativos (CP). (DISTRITO FEDERAL, 2022; BRASIL, 2022).
Tendo em vista as mudanças do processo saúde/doença, o aumento do surgimento de doenças crônicas e a necessidade de viabilidade e sustentabilidade econômica dos sistemas de saúde, a assistência domiciliar tem sido amplamente difundida e discutida. A atenção domiciliar se destaca nos CP, visto que sua atuação favorece a aplicação dos seus princípios, integram aspectos psicossociais e espirituais, além de dar suporte para que a família possa auxiliar nos cuidados à doença e trabalhar o luto e a perda (OLIVEIRA, 2020; FRIPP J, 2009). Com o objetivo de prestar melhor atenção a saúde e um cuidado mais efetivo, além de uso apropriado de tecnologias e medicamentos de forma a otimizar recurso, se torna importante a realização da triagem de pacientes portadores de doenças crônicas progressivas que possam necessitar de CP, permitindo o melhor planejamento da assistência, principalmente na fase final de vida. Nesse contexto, se destaca o Instrumento de Necessidades Paliativas (NECPAL), ferramenta desenvolvida pelo Instituto Catalão de Oncologia, Centro Colaborador da Organização Mundial de Saúde (OMS). O instrumento foi criado em 2016, adaptado e validado para o portugues em 2018, tem objetivo principal melhorar a atenção paliativa mediante identificação precoce de pacientes que demandem este tipo de atenção. (SANTANA MT et al, 2020).
Nos CP a atenção nutricional, segundo a American Dietetic Association (ADA), deve oferecer: conforto emocional, prazer, auxiliar na diminuição da ansiedade e aumento da auto-estima e independência, além de permitir maior integridade e comunicação com seus familiares. Deste modo, é necessário profissionais conscientes, não somente dos conceitos nutricionais, mas também dos princípios da assistência paliativa, reconhecendo o significado cultural, religioso, social, espiritual e complexo da alimentação nesse contexto. (AMORIM, 2021; MORAIS et. al., 2016).
Devido ao crescente número de usuários da assistência domiciliar em CP que necessitam de cuidados nutricionais específicos, em virtude de determinadas situações que comprometem a alimentação e interferem no estado nutricional, a terapia nutricional (TN) é essencial para promover a melhora na qualidade de vida através de um atendimento individualizado e humanizado (SOUSA, et al., 2021). Assim, este trabalho tem como objetivo relacionar a classificação do NECPAL com a terapia nutricional dos pacientes atendidos pelo PID da Região Leste do Distrito Federal.
MÉTODO
Trata-se de um estudo transversal, observacional e descritivo realizado no PID da Região Leste do Distrito Federal e que faz parte de um projeto guarda-chuva. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos da Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde (CEP/FEPECS) com o número de Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE) 62038322.6.0000.5553 e parecer número 6.060.099.
Foram considerados elegíveis para a pesquisa os pacientes com idade igual ou superior a 18 anos atendidos pelo PID da Região Leste da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal (SES-DF), que engloba as Regiões Administrativas (RAs) Paranoá e São Sebastião, que foram submetidos ao questionário NECPAL. Pacientes menores de 18 anos, cujo dados indispensáveis para essa pesquisa estavam indisponíveis, que não foram submetidos ao questionário NECPAL e que possuíam diagnóstico de Paralisia Cerebral foram excluídos do grupo de análise.
O instrumento NECPAL foi aplicado pela equipe multiprofissional das unidades de SAD durante o período de 14/10/2022 a 30/06/2023. Através do sistema de prontuário eletrônico da instituição (InterSystems TrakCare®) foram coletados dados de sexo, idade, diagnósticos clínicos (doença que levou à admissão no PID), dados nutricionais: peso atual, altura, índice de massa corporal atual (IMC), via de administração da dieta, a oferta calórica e proteíca e os desfechos clínicos (presença de lesão por pressão e intercorrências nutricionais).
Em relação ao NECPAL, o instrumento foi aplicado da seguinte maneira: inicialmente, a equipe foi submetida a pergunta surpresa (PS), que se refere à expectativa de vida do paciente, sendo a PS: “Você ficaria surpreso se o paciente morresse nos próximos 12 meses?” caso a resposta fosse “não”, o paciente seria considerado PS positivo, indicando a necessidade de CP. Porém, se a resposta for sim à PS, ou seja, a equipe se surpreenderia com a morte do paciente nos próximos 12 meses, o paciente seria PS negativo, o que à princípio não indicaria a necessidade de CP. No entanto, o instrumento possui outros parâmetros clínicos e indicadores da doença de base, abrangidos em mais 13 questões, onde é considerado com necessidade de CP todo paciente que preencher de forma afirmativa ao menos uma dessas 13 questões, mesmo se PS negativo. Dessa forma, o questionário não possui uma classificação em relação aos números e pontuações, contudo, para melhor compreensão e análise estatística dos dados, foram considerados valores maior ou menor que 7 pontos na avaliação dos pacientes pelo instrumento.
As comorbidades responsáveis pela admissão dos pacientes no PID foram divididas em grupos, de acordo com a Classificação Internacional de Doenças (CID-10).
A Terapia Nutricional foi analisada de acordo com a via de administração da dieta (via oral, sonda enteral ou gastrostomia) e o valor calórico e proteico recebido pela paciente de acordo com a prescrição nutricional da nutricionista responsável pelos pacientes do PID. Tomando como referências as diretrizes BRASPEN, foi considerado como uma dieta normocalórica, aquela cuja prescrição fornecia ao menos 25 calorias por quilo de peso por dia.
Para o cálculo do IMC, foi utilizada a fórmula de peso, em quilogramas (kg), dividido pela altura em metros (m) elevada ao quadrado (kg/m²). A classificação do estado nutricional para adultos foi realizada segundo o critério da OMS (1995) e, para idosos, segundo a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS, 2002). O peso dos pacientes foi adquirido de forma aferida em balança, em visitas domiciliares, como também de forma estimada, para os pacientes que eram impossibilitados de serem pesados.
Os dados foram digitados e armazenados no Microsoft Office Excel 2023 e as análises realizadas nos programas Stata® (versão 13.0). Para a análise descritiva foram calculadas medidas de frequência absoluta e relativa, de tendência central e dispersão. Já para as associações estatísticas foram usados os Teste Exato de Fisher e o Teste Qui-Quadrado de Tendência Linear. Foram considerados significativos os testes que apresentaram p-valor inferior a 0,05.
RESULTADOS
Foram elegíveis para a pesquisa 105 pacientes, desses foram excluídos 58, compondo uma amostra de 47 pacientes.Cerca de 66% da amostra eram pessoas idosas, com média de idade de 63 anos. A idade mínima foi de 23 e a máxima de 91 anos. Sendo que 57,45% eram do sexo feminino e 45,55% do sexo masculino. As principais doenças que levaram à admissão dos pacientes no PID foram as classificadas como do aparelho circulatório e as do sistema nervoso, ambas correspondendo a 40,43% do total (Tabela 1). Durante a internação no programa 51% dos pacientes apresentaram em algum momento lesão por pressão (LP).
Tabela 1 – Principais doenças que levaram os pacientes à admissão em um serviço de atenção domiciliar do Distrito Federal, 2022-2023, 2022-2023 (N=47)
Em relação à classificação do estado nutricional, pelo IMC, foram agrupadas em 3 categorias: baixo peso, peso adequado e excesso de peso (sobrepeso e obesidade). Conforme a Tabela 2, verifica-se que 58% dos pacientes idosos estão classificados com baixo peso segundo o IMC, enquanto 18,75% dos adultos se enquadram nessa faixa. Em relação à faixa de excesso de peso, há uma maior prevalência entre os adultos, com 37,50%, em comparação com 25,81% entre os idosos.
Tabela 2 – Estado nutricional segundo o índice de massa corporal de pacientes adultos e idosos internados em um núcleo regional de atenção domiciliar do Distrito Federal, 2022-2023 (N=47)
Com relação à TN dos pacientes da pesquisa, 80% faziam uso de via alternativa de alimentação, sendo 76,60% gastrostomia (Tabela 3). O restante da amostra utilizava a via oral, neste caso, com o uso de suplemento via oral. A média das calorias recebidas por pacientes em uso de via alternativa exclusiva foi de 25,52 kcal/kg/dia e 1,21g de proteína. Não foi possível estimar o consumo de pacientes que utilizavam a via oral ou via oral concomitante em função da imprecisão dos dados informados pelos cuidadores e variabilidade de consumo nos dias.
Tabela 03 – Via de alimentação da terapia nutricional de pacientes internados em um núcleo regional de atenção domiciliar do Distrito Federal, 2022-2023 (N=47)
Quanto à presença de intercorrências nutricionais com a Terapia Nutricional Enteral Domiciliar (TNED) recebida, a maioria dos pacientes não apresentou intercorrências relacionadas à dieta (49%), porém, das intercorrências presentes, a mais ocorrente foi a constipação.
Tabela 04 – Tipos de intercorrências em pacientes internados em um núcleo regional de atenção domiciliar do Distrito Federal, 2022-2023 (N=47)
A tabela 5 mostra que não foi encontrada relação entre o estado nutricional com a ocorrência de LP, tendo em vista que o número de pacientes com estado nutricional inadequado acometidos por LP foi semelhante ao de pacientes com estado nutricional inadequado que não foram acometidos.
Tabela 05. Associação entre estado nutricional e presença de lesão por pressão em pacientes adultos e idosos internados em um núcleo regional de atenção domiciliar do Distrito Federal, 2022-2023 (N=47)
Ao analisar a pontuação e a classificação do instrumento NECPAL, observa-se que 72,84% dos pacientes apresentam PS positivo, ou seja, a equipe não se surpreenderia se este paciente morresse ao longo do próximo ano, portanto apresentam necessidade de atenção paliativa e o restante da amostra apresentou PS negativo com 27,66%.
No entanto, ao analisar os pacientes que apresentaram PS negativo estes pontuaram ao menos uma questão como “Sim” nos parâmetros avaliados nas outras 12 questões contidas no NECPAL, ou seja, de acordo com a forma de classificação do instrumento estes também apresentaram necessidade de atenção paliativa. Aproximadamente 66% dos pacientes tiveram pontuação superior a 7 pontos.
Tabela 06 – Avaliar a classificação dos parâmetros do NECPAL em pacientes atendidos pelo Núcleo Regional de Atenção Domiciliar da Região Leste do Distrito Federal 2022-2023 (N=47)
A maioria dos pacientes da amostra, não se enquadra nos parâmetros de adequação de IMC, dado que é constatado na tabela 2. Ademais, foi observado também que pacientes com IMC inadequado foram os que mais pontuaram no NECPAL, somando 7 pontos ou mais, porém tal diferença não teve significância estatística (p>0,05) .
Tabela 07 – Associação entre o Instrumento de Necessidades Paliativas (NECPAL, BR) e estado nutricional, de acordo com o IMC, de pacientes internados em um núcleo regional de atenção domiciliar do Distrito Federal, 2022-2023 (N=47)
Na tabela 8, é apresentada a relação entre a via de administração da TN e a pontuação dos pacientes no instrumento NECPAL, de forma que verifica-se relação, porém não significativa, entre uma maior pontuação no instrumento no grupo de pacientes que utilizam a via alternativa, sendo SNE ou GTT, de forma exclusiva.
Tabela 08 – Associação entre o Instrumento de Necessidade Paliativa (NECPAL, BR) e a via de administração da TN dos pacientes adultos e idosos internados em um núcleo regional de atenção domiciliar do Distrito Federal, 2022-2023 (N=47)
N: tamanho amostral; %: percentual. SNE: sonda Nasoenteral, GTT: gastrostomia. Teste Qui-Quadrado de Tendência Linear
Levando em consideração apenas os pacientes em TNE exclusiva, em função da imprecisa mensuração de oferta calórica naqueles que utilizavam a via oral para se alimentar, seja de forma exclusiva ou associada, a tabela 9 mostra a relação entre a quantidade calórica ofertada e a pontuação no instrumento NECPAL, de forma que foi observado que a maioria dos pacientes que pontuaram 7 ou mais no NECPAL estavam recebendo pelo menos 25 kcal/kg/P dia (P<0,05).
Tabela 09 – Associação entre o Instrumento de Necessidade Paliativa (NECPAL, BR) e o aporte calórico fornecido pela TN prescrita aos pacientes adultos e idosos internados em um núcleo regional de atenção domiciliar do Distrito Federal, 2022-2023 (N=38) 7 pontos N (%)
Foi possível observar uma estreita relação entre maiores pontuações no instrumento com presença de pelo menos uma intercorrência relacionada à terapia nutricional. Do mesmo modo, os pacientes que apresentaram mais de uma intercorrência, foram os que obtiveram 7 pontos ou mais na avaliação de necessidade de cuidados paliativos (P<0,05).
Tabela 10 – Associação entre o Instrumento de Necessidades Paliativas (NECPAL, BR) e presença de intercorrências relacionadas à TN em pacientes internados em um núcleo regional de atenção domiciliar do Distrito Federal, 2022-2023 (N=47)
Ao verificar a associação entre o NECPAL e a presença de lesão por pressão, não foi verificada associação estatística, porém ao analisar a pontuação do NECPAL aqueles com pontuação maior apresentaram maior presença de LP.
Tabela 11 – Associação entre o Instrumento de Necessidades Paliativas (NECPAL, BR) e presença de lesão por pressão em pacientes internados em um núcleo regional de atenção domiciliar do Distrito Federal, 2022-2023 (N=47)
Além disso, foi observado que os grupos de doenças que mais apresentaram pacientes com pontuação maior que 7 no NECPAL foram o de doenças do sistema circulatório e do sistema nervoso, ou seja, 73% dos portadores de doenças do sistema circulatório pontuaram 7 ou mais no instrumento, e 78% dos portadores de doenças do sistema nervoso pontuaram 7 ou mais no instrumento.
DISCUSSÃO
A presente pesquisa demonstrou que a maioria dos pacientes eram idosos e mulheres. A literatura aponta resultados semelhantes, indicando que há uma prevalência de pacientes do sexo feminino e de idosos em atendimentos domiciliares (CARNAÚBA et.al., 2017). Esses dados podem refletir a atual situação demográfica nacional, conforme indicado pelo último censo realizado em 2022 pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) que evidenciou que o número de pessoas com 65 anos ou mais representava 10,9% da população e que possui 6,0 milhões de mulheres a mais do que homens. (IBGE, 2022).
Ao analisar o perfil clínico das multicomorbidades, a prevalência foi de doenças do sistema nervoso e do aparelho circulatório, ambos com 40,43%. Tais resultados estão alinhados com a pesquisa realizada na cidade de Maceió em 2017, que investigou instituições que oferecem serviços de atendimento domiciliar e observou que as doenças neurológicas foram as mais prevalentes com 61,1%, além disso ao especificar o diagnóstico, o Acidente Vascular Encefálico (AVE), quadro demencial e neoplasia foram as causas mais frequentes da busca dos pacientes pelo serviço de assistência domiciliar CARNAÚBA et al., 2017). No estudo de Aguiar 2014, resultados semelhantes foram encontrados, no qual a maioria dos pacientes apresentavam doenças neurológicas (68,7%), seguidas de doenças endócrino-metabólicas (64,8%) (AGUIAR, 2014).
Segundo o instrumento NECPAL, constatou-se que a maioria dos pacientes indicava a necessidade de CP. Aproximadamente 72% dos pacientes responderam positivamente à Pergunta Surpresa (PS), ou seja, não surpreenderiam sua equipe multiprofissional com a morte nos próximos 12 meses. No estudo de Orzechowski et al. (2019), observou-se que 56,1% dos pacientes apresentaram PS positivo, demonstrando dessa forma a necessidade de CP. É importante destacar que um instrumento capaz de identificar pacientes que necessitam de CP e prever a mortalidade poderia facilitar o planejamento avançado de cuidados para melhorar a qualidade de vida no fim de vida (GÓMEZ-BATISTE et al., 2017). Além disso, pesquisas demonstram que a desospitalização e a continuidade do atendimento domiciliar para esses pacientes estão associadas a uma melhor qualidade de cuidados (ELMOKHALLALAT et al., 2023).
Ao analisar a associação entre a presença de comorbidades e a pontuação do NECPAL, os pacientes acometidos por doenças cardiovasculares e doenças do sistema nervoso pontuaram mais de 7 pontos no instrumento. Esse resultado concorda com a pesquisa de Velo et. al., (2023) realizada com pacientes de um PID do estado do Paraná já sob CP, onde a maioria (45,83%) dos diagnósticos clínicos dos estudados foram AVC e doenças neurológicas como a Doença de Parkinson.
Diversas doenças neurológicas têm um impacto significativo no estado nutricional dos pacientes. Várias razões estão por trás dessa relação: a imobilidade, mudanças na função motora e diversos distúrbios neuropsicológicos são comuns entre esses indivíduos. Entretanto, o principal fator é a disfagia orofaríngea, que compromete consideravelmente a segurança respiratória, aumentando o risco de aspiração e dificultando a deglutição (BURGOS, R. et.al., 2018). Dessa forma, aumenta a necessidade do uso de vias alternativas de alimentação como SNE ou GTT (BRASPEN, 2022).
A maioria da amostra utilizava vias alternativas de alimentação, sendo a GTT a mais comum com 76%. No entanto, a literatura apresenta divergências sobre qual via de alimentação é mais frequente durante a internação domiciliar. Revisões realizadas tanto no Brasil quanto internacionalmente mostraram que, em alguns estudos, o uso do SNE foi mais prevalente em comparação com a GTT (HSU et. al. 2022.; SILVEIRA, A. L., 2014; ZABAN 2009). Silva et al. (2014) observaram que, ao avaliarem pacientes em domicílio, 68,7% deles se alimentavam por via oral, enquanto apenas 18,3% utilizavam gastrostomia. Por sua vez, Vergonjeanne et al. (2020) notaram que apenas 63% dos pacientes com indicação para gastrostomia realmente realizaram o procedimento, o que indica uma resistência quanto ao uso desse método de alimentação.
Segundo a Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral, além de sociedades internacionais como a ESPEN, o uso de GTT é indicado como a melhor via de alimentação em pacientes dependentes de via alternativa para nutrição a longo prazo. Na presente pesquisa, foi identificada uma correlação entre o uso exclusivo de vias alternativas para a nutrição e uma maior demanda por CP, conforme avaliado pelo instrumento NECPAL. Isso está em linha com a lógica mencionada anteriormente, que sugere que, entre os pacientes em CP, há uma maior prevalência de condições que podem causar incapacidades, como a disfagia orofaríngea, resultando em uma necessidade aumentada de vias alternativas de alimentação. (BRASPEN, 2022; LOSS et. al., 2021).
Ao analisar o estado nutricional da amostra estudada, observou-se que os idosos apresentaram maior percentual de baixo peso segundo o IMC, com 43% do total. Tais resultados são corroborados com os obtidos em uma investigação feita em um Serviço de Atenção Domiciliar no estado do Ceará, onde a maioria dos participantes apresentou estado nutricional inadequado relacionado à algum grau de desnutrição, sendo os idosos o grupo de maior prevalência (GOES, 2024). Menezes e Costa em estudo realizado em 2019 também observaram uma tendência à desnutrição em um grupo de pacientes idosos em internação domiciliar de algumas regiões administrativas do DF.
Trabalhos que analisaram o estado nutricional de pacientes em fim de vida, como o de Harb et. al. (2023), identificou algum grau de desnutrição em mais da metade do grupo de estudo (56%). Já em outro realizado no estado do Rio Grande do Sul (RS), 67% dos pacientes apresentavam classificação de desnutrição (GONÇALVES E MATOS, 2009). Os resultados encontrados neste trabalho estão de acordo com os valores presentes na literatura, como visto na tabela 07, onde pacientes com maior pontuação no NECPAL são aqueles com IMC de baixo peso, demonstrando grande relação entre EN inadequado e CP.
Sabe-se que o processo de envelhecimento traz grandes mudanças fisiológicas, que incluem alterações na composição corporal, como a diminuição da massa magra e o aumento do tecido adiposo. Além disso, mudanças no paladar, olfato e na digestivas podem impactar o consumo alimentar dessa população, contribuindo para a perda de peso (BRASPEN, 2019). Assim, é previsto que a amostra maior deste estudo, formada por idosos, apresentem EN inadequado, em função da grande prevalência de perda de peso, sarcopenia, perda de apetite e intolerâncias nutricionais que são fatores que podem contribuir para esse cenário (TOURNADRE et. al., 2019; FARIAS et. al., 2023). No trabalho de De Carvalho et al. (2018), que analisou o perfil nutricional de pacientes em CP, foram encontrados resultados semelhantes aos deste estudo: constatou-se que 76% da amostra era composta por idosos, e em relação ao estado nutricional, 51,7% dos pacientes apresentavam desnutrição, 31% estavam eutróficos e 17,3% tinham sobrepeso.
Em relação ao aporte calórico, observou-se que dos pacientes que utilizavam via alternativa exclusiva para alimentação (SNE/GTT), a maioria recebia pelo menos 25 kcal/kgP/dia, valor considerado normocalórico para prescrições de pacientes enfermos segundo sociedades como a BRASPEN e a ESPEN (MATSUBA et al., 2021; SINGER et. al., 2019). No entanto, os pacientes que recebiam ao menos 25 kcal/kgP/dia foram os que mais pontuaram no instrumento NECPAL. Enquanto nesta pesquisa foi encontrado um consumo adequado em relação às necessidades em pacientes com maiores demandas paliativas, algumas pesquisas nessa mesma temática observaram resultados divergentes, como Harb et. al. (2023), com idosos atendidos pelo programa “Melhor em Casa”, constatou que mais da metade do grupo, que estava em CP, consumia menos de 50% da necessidade energética. Na pesquisa de Oliveira et. al. (2020), identificou-se que o consumo médio de calorias de pacientes em CP com câncer incurável era de cerca de 1.200 a 1.500 calorias por dia, o que o estudo considerou um valor inferior às necessidades energéticas do grupo.
Embora a literatura apresente divergências sobre a oferta energética e a quantidade calórica necessária para pacientes como os analisados, não havendo um consenso específico, existe o entendimento predominante sobre a desimportância desses parâmetros em estágios avançados de fim de vida. Nesse contexto, o foco não deve estar apenas nas necessidades energéticas, calorias ou proteínas, nem na recuperação ou manutenção de um estado nutricional adequado. Esses aspectos podem servir como referência, mas devem ser adaptados de acordo com a aceitação, tolerância e sintomas do paciente, priorizando principalmente a promoção do conforto e da qualidade de vida ( LOSS et. al., 2021).
A intercorrência mais recorrente foi a constipação intestinal, indo ao encontro do observado em outras pesquisas como a de Menezes e Fortes (2019), no qual observou-se que cerca de 41% dos pacientes apresentaram algum tipo de intercorrência, desses quase 34% se referia a constipação (MENEZES, 2019). Porém, muitas pesquisas encontraram a diarreia como a complicação mais prevalente em pacientes em internação domiciliar, o que ressalta que a prescrição nutricional deve ser individualizada de acordo com a tolerância de cada paciente e o curso da doença (MENEZES, 2019; OJO 2015; ORLANDONI et. al., 2018).
Observou-se que 51% da amostra apresentaram em algum momento LP. Resultados semelhantes foram encontrados no estudo com pacientes atendidos pelo Programa Melhor em Casa (PMC), de uma cidade em Minas Gerais entre 2017 e 2018, na amostra, 45,8% dos pacientes já apresentaram LP, sendo em sua maioria localizado nas regiões sacral (32,8%), trocantérica (8,4%) e nos calcâneos (6,9%) (RODRIGUES et.al., 2020). Pesquisa de Vanderley et al. (2021), realizado com pacientes idosos em atendimento domiciliar, verificou que metade dos idosos estavam acamados e a presença de LP foi identificada em 22,7% da amostra, com 18,6% dos casos localizados na região sacral e 6,2% na região trocantérica.
Ao investigar a relação entre o NECPAL e a presença de LP, não foi encontrada uma associação estatística. No entanto, ao analisar a pontuação do NECPAL, observou-se que 70% dos pacientes com pontuação igual ou superior a 7 apresentaram uma maior incidência de lesões por pressão. Na literatura revisada, não foram encontrados estudos que analisassem especificamente a relação entre o instrumento NECPAL e a presença de LP. Essa lacuna é relevante, pois o NECPAL, pode ter um papel importante na prevenção e manejo de complicações como o LP. Diante desses dados, é fundamental identificar os fatores mais prevalentes para o desenvolvimento de LP, que incluem a fragilidade dos pacientes, o estado nutricional inadequado, a redução da mobilidade (especialmente em pacientes acamados), alimentação inadequada, o prolongado período de internação hospitalar e os pacientes em CP (BRASPEN, 2020).
CONCLUSÃO
Os dados relacionados não apresentaram nenhuma relação estatística, no entanto, vale destacar que todos os pacientes que foram submetidos a ferramenta NECPAL, mesmo obtendo PS negativo, apresentava alguma necessidade de grau de CP, sendo possível inferir a necessidade da utilização, pela equipe multidisciplinar dentro dos PID, de instrumentos como este para a implementação do plano de cuidado adequado e individual de cada paciente.
Em relação à terapia nutricional, a maioria dos pacientes que necessitavam de maior grau de CP utilizavam via alternativa para alimentação de forma exclusiva, estavam com EN inadequado e recebiam em média uma dieta normocalórica, no entanto, a abordagem nutricional em CP deve ir além desses parâmetros, considerando as escolhas do paciente, da família e da equipe clínica, deve considerar os princípios bioéticos de autonomia, beneficência e não maleficência, além de garantir o conforto e qualidade de vida. Assim, a TN nestes casos pode ter diversos tipos e graus de importância, tudo dependendo da clínica de cada paciente e do objetivo, traçado pela equipe em conjunto com a família, na abordagem paliativa.
Tem-se como limitação deste estudo o reduzido número de estudos práticos sobre o tema, destacando a necessidade de maiores pesquisas envolvendo a utilização de ferramentas que avaliem os CP, a alimentação e nutrição de pacientes em fim de vida.
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