REIMPLANTATION OF PERMANENT TOOTH AFTER AVULSION: CASE REPORT
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ar10202508101243
Ednei Menezes de Assis¹
Cristiane Menezes de Assis²
Andressa Custódio Erpen³
Regina Márcia Serpa Pinheiro⁴
João Pereira dos Santos Júnior⁵
RESUMO: Os traumatismos dentários, especialmente a avulsão dentária, representam um significativo problema de saúde pública, com alta prevalência em crianças e adolescentes. Essa condição é uma das mais graves e é considerada uma urgência odontológica, exigindo-se reimplante imediato para melhor prognóstico. Nesse sentido, o presente trabalho teve por objetivo descrever um caso clínico, relacionado ao reimplante dentário avulsionado, devolvendo saúde e bem-estar ao envolvido. Para tanto, a metodologia incluiu uma revisão bibliográfica nos bancos de dados eletrônicos: Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), National Library of Medicine (PUBMED), Google Acadêmico e Scientific Electronic Library (SciELO), entre os anos de 2020 a 2024.Destaca-se o protocolo terapêutico baseado nas diretrizes da Associação Internacional de Traumatologia Dentária, incluindo o manejo imediato e condutas clínicas que preservam as células do ligamento periodontal, a fim de se reduzir complicações na polpa e raiz radicular, como meio de armazenamento do dente, sua imobilização, antibioticoterapia e acompanhamento radiográfico, resultando um prognóstico excelente. Conclui-se que o manejo adequado, principalmente o reimplante imediato, é determinante para o sucesso do tratamento, reforçando a necessidade de capacitação profissional e orientação aos pais/responsáveis, visando à promoção da saúde bucal e a qualidade de vida aos pacientes.
Palavras-Chave: Traumatismo Dentário. Avulsão Dentária. Reimplante Dentário.
ABSTRACT: Dental trauma, especially tooth avulsion, represents a significant public health problem, with high prevalence in children and adolescents. This condition is one of the most serious and is considered a dental emergency, requiring immediate reimplantation for a better prognosis. In this sense, the present study aimed to describe a clinical case related to avulsed tooth reimplantation, restoring health and well-being to the person involved. To this end, the methodology included a bibliographic review in the electronic databases: Virtual Health Library (BVS), National Library of Medicine (PUBMED), Google Scholar and Scientific Electronic Library (SciELO), between the years 2020 to 2024. The therapeutic protocol based on the guidelines of the International Association of Dental Traumatology stands out, including immediate management and clinical procedures that preserve the cells of the periodontal ligament, in order to reduce complications in the pulp and root, such as tooth storage, immobilization, antibiotic therapy and radiographic monitoring, resulting in an excellent prognosis. It is concluded that adequate management, especially immediate reimplantation, is crucial for successful treatment, reinforcing the need for professional training and guidance for parents/guardians, aiming to promote oral health and quality of life for patients.
Keywords: Tooth Injurie. Tooth Avulsion. Tooth Replantation.
INTRODUÇÃO
Os traumatismos dentários (TDIs) correspondem a um quinto dos traumatismos agudos e crônicos mais recorrentes no mundo, representando um significativo problema de saúde pública. Suas manifestações variam desde simples fraturas do esmalte até extensos danos dento-alveolares, que podem envolver tecidos de suporte, deslocamento ou avulsão dentária. A maioria dos TDIs ocorrem na infância e em ambiente escolar, devido à prática de atividades recreativas e esportivas, podendo acometer cerca de 20% das crianças e quando relacionados à dentição permanente, são mais prevalentes dos 6 aos 12 anos de idade (Kneitz,et al. 2023).
Segundo Vieira, et al. (2023), os traumatismos dentários na dentição permanente, assumem uma prevalência de 18% a 25%, representando um grave problema de saúde, o que contribui à 5ª posição no ranking dos traumatismos mais comuns, além de tudo, países com a prevalência reduzida de cárie e doença periodontal, os traumatismos dentários têm sido reconhecidos como uma das principais causas de perda dentária.
Dessa forma, os traumatismos dentários são considerados emergências odontológicas. Contudo, a literatura tem demonstrado que pais/responsáveis orientados previamente e/ou aqueles que tiveram experiências com uma criança acometida por algum traumatismo dentário têm maior domínio diante da urgência e das ações a serem tomadas no momento do acidente, reforçando o papel relevante das abordagens multidisciplinares para melhorar o conhecimento e o gerenciamento de emergências diante dos traumatismos (Paixão, et al. 2023).
Nesse viés, a avulsão dentária se caracteriza pelo deslocamento completo de um dente de seu alvéolo, representando aproximadamente 0,5% a 16% dos traumas dentários recorrentes em dentes permanentes, bem como uma lesão de tecido periodontal mais comum em crianças de 7 a 9 anos devido à imaturidade radicular e menor resistência óssea, cujo o tratamento ideal é o reimplante do dente em seu alvéolo, porém pode ser inviabilizado por fatores como traumas graves, estado emocional do paciente ou desconhecimento sobre o procedimento (Paul, et al. 2024).
Importante dizer que em função da gravidade da avulsão dentária e prognóstico desfavorável, ela é considerada uma das mais graves injúrias dentais. Além da gravidade, a avulsão dentária demanda um tratamento imediato, uma vez que o tempo transcorrido entre o trauma e os procedimentos de urgência é um fator determinante do resultado do caso. Para tanto, o tratamento indicado é o reimplante imediato logo após o traumatismo, porém, caso não seja possível reimplantar um dente avulsionado no local do acidente, é preciso encaminhar a criança imediatamente para atendimento com um cirurgião-dentista e esse deslocamento deve ser feito com o dente armazenado em uma solução apropriada, que pode ser saliva, soro fisiológico ou leite, mantendo o ambiente úmido e as fibras do ligamento periodontal vital (Fochi, et al. 2023).
Ademais, os incisivos centrais superiores são os mais afetados e os riscos se tornam ainda mais iminente em pacientes com lábios incompetentes, especialmente com o overjet aumentado. Vale salientar que durante o tratamento de reimplante, o acompanhamento deve ser realizado, tanto por exame clínico quanto pelo radiográfico e após duas semanas a tala deverá ser removida, a fim de promover ao dente reimplantado imobilização em uma posição estável e funcional. Por fim, em pacientes jovens, o reimplante do dente ajuda a manter o suporte ósseo por muitos anos, até que um implante se torne uma opção terapêutica viável (Paul, et al. 2024).
Nesse contexto, o tempo transcorrido entre a avulsão e o reimplante determinará o prognóstico do elemento dentário, nesse caso, O tempo ideal para um prognóstico favorável é de, no máximo, 30 minutos. Isso porque as células do ligamento periodontal começam a se degenerar depois de 15 a 30 minutos, principalmente quando o meio de armazenamento for incorreto, tornando o dente susceptível à reabsorção radicular externa (Fochi, et al. 2023).
Diante disso, a ciência tem buscado aprimorar as condutas terapêuticas para aumentar as taxas de sucesso em casos de avulsão, com destaque para o meio de armazenamento do dente e o tratamento de sua superfície, fatores essenciais para manter a viabilidade das células do ligamento periodontal e meios de controle a fim de se reduzir a reabsorção radicular. Por isso, avanços tecnológicos, como a laserterapia de baixa potência (LLLT), têm se mostrado promissores, pois a LLLT, por meio da irradiação, promove reações bioquímicas que alteram o metabolismo celular (fotobiomodulação), estimulando a reparação tecidual e oferecendo benefícios analgésicos, anti-inflamatórios e regenerativos (Moraes e Martins, 2021).
Logo, o presente trabalho visa descrever um reimplante de dente permanente avulsionado – devidamente registrado na plataforma Brasil e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), através do parecer: 7.700.192
CASO CLÍNICO
Paciente do gênero masculino, de 10 anos de idade, em bom estado geral, compareceu a clínica de odontologia na cidade de Porto Velho/RO acompanhado de sua mãe, a qual solicitou um atendimento de urgência. A responsável pela criança apresentava um pote, onde o dente estava adequadamente armazenado em soro fisiológico e esta relatou que 30 minutos antes, seu filho havia sofrido um acidente ciclístico, o que resultou na remoção completa do dente. Ao exame físico se observou a ausência do elemento dentário 21(incisivo central superior esquerdo permanente) de seu alvéolo, todavia era o mesmo que estava armazenado, e o vazio em questão apresentava sangramento ativo e laceração gengival. Além do mais, foi observada uma fratura incisal não complicada no elemento 11 (incisivo central superior direito permanente) (Figura 1). Depois do exame radiográfico, se descartou a fratura óssea alveolar e diante do diagnóstico de avulsão dentária em um dente permanente imaturo, foi proposto o plano terapêutico de reimplante sob protocolo imediato, realizado logo após o trauma, com contenção adequada, prescrição medicamentosa, orientações pós-operatórias e restauração estética no momento oportuno, a partir das etapas a seguir.
Figura 1. Aspecto Inicial
Nesse sentido, para a analgesia foi realizado o bloqueio do nervo alveolar superior anterior e do nervo nasopalatino, através do uso de anestésico local, mepivacaína 3%, sem vaso constritor na finalidade de se evitar o estreitamento dos vasos, haja vista a necessidade de bastante suprimento sanguíneo no alvéolo.
Subsequente, o dente foi reimplantado e imobilizado com esplintagem semirrígida – procedimento que une dois ou mais dentes com compósitos e fio ortodôntico flexível para a estabilização da área traumatizada, mantendo o dente em posição durante o período de cicatrização, permitindo micromovimentos fisiológicos que favorecem a reparação do ligamento periodontal, diferentemente de contenções rígidas, que aumentam o risco de anquilose.
Inicialmente, o fio ortodôntico foi cortado em proporção à área afetada, estendendo-se a dois elementos dentários para o lado direito, além do dente traumatizado (11 e 12) e a um elemento no lado esquerdo (22), totalizando quatro unidades dentárias estabilizadas (12, 11, 21 e 22) (Figura 2).
Na etapa de instalação do fio ortodôntico flexível foi utilizado um adesivo autocondicionante, sistema chamado self-etch adhesive, que dispensa o uso de ácido fosfórico a 37%, pois o ácido já está incorporado na formulação do adesivo.
Dando continuidade, o adesivo foi fotopolimerizado por um tempo de 40 segundos, seguido pela adaptação do fio ortodôntico flexível, fixação com resina composta nano-híbrida e fotopolimerização por mais 40 segundos.
Figura 2. Esplintagem
A contenção foi planejada para permanecer por 15 dias, com acompanhamento clínico e radiográfico semanal. O paciente recebeu prescrição medicamentosa de antibiótico (amoxicilina 250mg/5ml, 12/12h por 7 dias), antiinflamatório (ibuprofeno 100mg/5ml, 8/8h por 3 dias) e colutório (digluconato de clorexidina 0,12%, 2x ao dia por 7 dias), sendo agendado retorno para avaliação da vitalidade pulpar e possível início de tratamento endodôntico, conforme evolução do caso.
O antibiótico é uma recomendação dada pela Associação Internacional de Traumatologia Dentária (IADT) para prevenir reações relacionadas à infecção e diminuir a ocorrência de reabsorção inflamatória da raiz.
No mais, o paciente e seus responsáveis foram orientados de forma verbal e por escrito sobre a importância da vacina antitetânica, para a imunização contra bactérias presentes no solo, poeira e superfícies contaminadas, as quais podem entrar no organismo por meio da lesão.
Outras orientações importantes foram a cerca da dieta – leve e pastosa – durante 15 dias e cuidados com a higiene oral, a partir de uma escovação cuidadosa, utilizando uma escova de dente macia e bochechos suaves por 30 segundos com digluconato de clorexidina (0,12%) por 07-14 dias.
Transcorridas as 02 semanas, o paciente foi agendado para o acompanhamento radiográfico, remoção da contenção e reconstrução das incisais dos elementos 11 e 21 com resina composta (Figura 3 e 4).
A recuperação do paciente foi excelente, apresentando boa cicatrização e livre de intercorrências. Importante dizer que não houve necessidade da realização de tratamento endodôntico e contou com acompanhamento de 15 dias, 3/6/9/12 meses pós-tratamento, com retornos de 6/6 meses para a proservação.
DISCUSSÃO
O caso clínico em questão relatou etapas realizadas no protocolo de reimplante dentário imediato após avulsão de um dente permanente em processo de rizogênese, através da esplintagem semirrígida e prescrição medicamentosa, cujos benefícios atuaram na estabilização dentária e resultados excelentes à recuperação do paciente.
Notoriamente, a avulsão é um dos traumas dentário de maior gravidade, pois o dente sofre total deslocamento do alvéolo, geralmente devido a acidentes esportivos, quedas, atropelamentos ou colisões. Esse episódio traumático pode trazer consequências para a criança, como baixa autoestima e sentimentos pós-traumáticos de estresse/ansiedade, além de comprometer a viabilidade das células do ligamento periodontal (Maciel, et al. 2023; Kneitz, et al. 2023).
Esses achados corroboram com o caso relatado e com o estudo de Vieira, et al. (2023), o qual concluiu que pacientes homens são mais prevalentes que as mulheres. Além de o paciente ser do sexo masculino, é jovem e em fase escolar, cujo traumatismo sofrido foi a avulsão dentária, provocada por um acidente de bicicleta. Por esse motivo, defende-se cada vez mais a necessidade de pais/responsáveis, bem como professores serem orientados sobre o assunto.
Diante disso, autores como Kneitz,et al. (2023), analisaram o nível de conhecimento e as atitudes dos professores do ensino fundamental em relação ao traumatismo prematuro em dentes permanentes e às práticas de primeiros socorros empregados, revelando os seguintes dados: metade já havia presenciado um caso de traumatismo envolvendo alunos, enquanto 70,5% nunca receberam orientações sobre o assunto. As melhores condutas foram dos professores que possuíam conhecimento e consistiram em recuperar o dente avulsionado, lavá-lo com água corrente e procurar atendimento odontológico dentro de 30 a 60 minutos após o trauma.
Por outro lado, autores como Fochi, et al. (2023), avaliaram o conhecimento dos pais em relação à avulsão dentária de crianças de 12 anos em fase escolar. 32% revelaram que o filho já havia sofrido algum traumatismo dentário, e destes, 28% necessitaram de tratamento odontológico em função do trauma. Quanto à melhor conduta para a avulsão, somente 2,8% identificaram o reimplante imediato do elemento. Para o transporte do dente avulsionado ao dentista, 19,6% responderam que deveria ser imerso em saliva ou leite.
Já autores como Maciel, et al. (2023), avaliaram o conhecimento de estudantes de odontologia sobre avulsão dentária, revelando que 86% dos estudantes receberam informações sobre o tema durante o curso; 64,1% indicaram irrigação com soro fisiológico e reimplante para traumas com menos de uma hora; 43,8% sugeriram o mesmo para traumas com mais de uma hora; 34,4% recomendaram tratamento endodôntico independentemente do tempo fora do alvéolo; 48,4% indicaram contenção rígida e acompanhamento radiográfico mínimo de 6 meses, concluindo que, apesar do acesso às informações, o conhecimento sobre condutas à avulsão foi insuficiente e divergente, apresentando a necessidade de revisões constantes.
Segundo, Bucchi e Arroyo-Bote (2021), a experiência e conhecimento do dentista no tratamento de traumas dentários é um fator importante para um bom prognóstico, mas poucos profissionais lidam com esses casos regularmente. Ademais, o tempo irá influenciar diretamente no prognóstico e seu bom armazenamento irá prevenir anquilose e reabsorção.
Embora existam diretrizes para o armazenamento de dentes avulsionados, as evidências que as sustentam são limitadas e estão se tornando desatualizadas, especialmente com a publicação de novos estudos nos últimos anos. Atualmente, recomenda-se transportar o dente em um copo de leite ou na boca do paciente (saliva), mas soluções como própolis, sais de reidratação ou filme plástico têm sido consideradas como alternativas (De Brier, et al. 2020).
Mais opções são capazes de serem vistas no estudo de Paul, et al. (2024), cujo armazenamento pode incluir outras substâncias, como: solução salina, clara de ovo, água de coco ou fluídos biocompatíveis, até mesmo solução para lentes de contato podem ser usadas como meio de armazenamento.
Em caso de reimplante com tempo superior a 60 minutos (mediato), o ligamento periodontal sofre desidratação e dificilmente cicatrizará. Portanto, o reimplante imediato (inferior a 60 minutos) dos dentes permanentes avulsionados é atualmente a medida de ação padrão-ouro e se exige acompanhamento radiográfico por, no mínimo, cinco anos. Salvo, em casos de cáries múltiplas, doença periodontal grave, idade avançada, condições psicológicas, imunodeficiência e falta de cooperação, pois nesses casos a reimplantação dentária é contra-indicada (Lopes, Botelho e Machado, 2020; Fouad, et al. 2020; Zerman, 2024).
Nesse aspecto, o caso relatado seguiu as recomendações de um reimplante imediato. Ele é recomendado para favorecer a revascularização pulpar e a cicatrização do ligamento periodontal (Meng, et al. 2021).
No entanto, o reimplante apresenta complicações potenciais, a saber: necrose pulpar, reabsorção relacionada à infecção “inflamatória” e reabsorção relacionada à anquilose (fusão do dente ao osso alveolar) “substituição” (Lopes, Botelho e Machado, 2020; Lauridsen, et al. 2020).
Müller, et al. 2020, explica que a reabsorção dentária é mais comum quando o ligamento periodontal (LPD) – tecido que conecta a raiz ao osso alveolar – está severamente danificado e se justifica pela falha da capacidade de regeneração do cemento, expondo a raiz à ação de células que degradam o tecido. Isso pode levar à reabsorção por substituição, ou seja, substituição parcial ou total da raiz por osso e contaminação bacteriana proveniente de necrose pulpar, causando perda precoce do dente, através da reabsorção inflamatória.
Segundo Gul, et al. (2024), os riscos de anquilose em dentes reimplantados após avulsão variam conforme as condições de armazenamento e a maturidade dentária, sendo de 17,2% para reimplantes imediatos, 55,3% para dentes armazenados em meios fisiológicos e 85,7% para os mantidos secos e dentes maduros têm maior propensão à anquilose comparados aos imaturos.
Por isso, no caso de anquilose após reimplante em pacientes jovens, é fundamental considerar a fase de crescimento, já que o dente avulsionado pode ficar em infraposição, prejudicando o desenvolvimento alveolar e facial. Para esses casos, é recomendável adotar estratégias adequadas, como decoronação, autotransplante, ponte retida em resina, uso de mantenedor de espaço ou intervenção ortodôntica e após a conclusão do crescimento, o implante dentário pode ser uma opção viável (Lopes, Botelho e Machado, 2020).
Esses processos são influenciados por características individuais do paciente, pela qualidade do tratamento emergencial e subsequente, afetando o prognóstico geral. Dessa forma, se orienta que o tratamento de reimplante dentário não seja iniciado pela pulpectomia, mas, pelo exame radiográfico, imobilização flexível e de curta duração (14 dias), pois evidências científicas apontam como o necessário para haver um leve movimento do dente, favorecendo a cicatrização periodontal e pulpar, bem como, instruções sobre dieta e higiene bucal ao paciente (Müller, et al. 2020; Bucchi e Arroyo-Bote, 2021).
Sobre a fundamentação citada no parágrafo anterior se valida a escolha de não ter sido realizado o tratamento endodôntico do dente avulsionado, preconizando-se, o acompanhamento clínico e radiográfico do caso, cuja resposta terapêutica foi excelente. Nesse destaque, as radiografias são fundamentais para avaliar fraturas, estágio de desenvolvimento da raiz, o tamanho do espaço pulpar, processos de reabsorção e lesões periapicais, além de servirem como base para acompanhamentos futuros (Krastl, et al. (2021).
Ainda segundo o autor Krastl, et al. (2021), dentes maduros (com ápice fechado), a necrose é inevitável, pois a revascularização não ocorre depois do reimplante e as bactérias que contaminam a superfície da raiz durante o período extra-alveolar podem infectar o tecido pulpar necrótico em 2–3 semanas, exigindo tratamento endodôntico precoce para prevenir a reabsorção inflamatória. Felizmente, em dentes imaturos, a revascularização pulpar é possível, dependendo do tamanho do forame apical e da ausência de contaminação bacteriana, mas essa opção só deve ser considerada se as condições de armazenamento do dente sugerirem uma chance razoável de cura periodontal.
Além do tratamento endodôntico, o material a ser utilizado também protagoniza divergências entre autores. Enquanto alguns defendem o uso de hidróxido de cálcio, outros o uso de cimento MTA na obturação radicular. Todavia, o uso desse último pode comprometer a coloração da coroa dentária, a qual pode ser solucionada através da realização de facetas em resina composta, procedimento considerado uma alternativa eficaz, se destacando por sua textura superficial, estabilidade oclusal, preservação da estrutura dentária e resistência ao aparecimento de manchas nas margens (Lopes, Botelho e Machado, 2020).
Outro fator que autores discutem é a possível obliteração do canal pulpar de dentes permanentes. Essa ação é uma resposta fisiológica ao trauma, caracterizada pela deposição excessiva de dentina reparadoura no interior do canal radicular, sendo mais comum em dentes com raízes imaturas, devido à maior capacidade de reparo e vascularização e geralmente começa a se manifestar cerca de um ano após o trauma e pode levar até cinco anos para se completar. Por isso a importância de um acompanhamento prolongado (Spinas, et al. 2021).
Além de tudo, diretrizes recentes sugerem limpar o dente avulsionado, mas não remover o ligamento periodontal. Outras técnicas também, como membranas de fatores de crescimento (CGF), têm sido estudadas para regeneração do ligamento, mas ainda carecem de evidências robustas e antibióticos são recomendados após o reimplante, pois promovem a fixação de fibroblastos, regeneração do tecido conjuntivo periodontal e ação antibacteriana ampla (Huang, et al. 2024; Meng, et al. 2021).
Vale dizer, que Krastl et al. (2022), sugere o desenvolvimento de técnicas como a ressonância magnética para visualizar a perfusão pulpar e melhorar a avaliação da vitalidade pulpar, bem como o uso de inteligência artificial para detecção precoce de reabsorções radiculares, diretrizes mais claras, com abordagem mais precisa e menos invasiva.
Por fim, uma terapêutica promissora defendida pelos autores Moraes e Martins (2021) é a laserterapia de baixa potência, pois estimulam a regeneração e reparação tecidual, reduzindo processos inflamatórios e contribuindo para menor desconforto no pós-operatório.
CONCLUSÃO
Conclui-se que o plano de tratamento deve ser individualizado, considerando os seguintes fatores: tempo desde a avulsão, armazenamento do dente, estágio de maturação dentária e radiografias. O reimplante imediato é determinante para o sucesso terapêutico, reforçando a necessidade de capacitação profissional, orientação aos pais/responsáveis, publicação de novas pesquisas e inovação tecnológica a fim de se promover saúde bucal e qualidade de vida aos pacientes.
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¹Discente do Curso Superior de Odontologia do Centro Universitário São Lucas Campus 1. E-mail: edneiagepen@gmail.com;
²Discente do Curso Superior de Odontologia do Centro Universitário São Lucas Campus 1. E-mail: chrismenezzez@gmail.com;
³Cirurgiã-Dentista egressa do Centro Universitário São Lucas Campus 1. E-mail: andressacerpen@gmail.com;
⁴Docente do Curso Superior de Odontologia do Centro Universitário São Lucas Campus 1. E-mail: regina.pinheiro@saolucas.edu.br;
⁵Docente do Curso Superior de Odontologia do Centro Universitário São Lucas Campus 1. E-mail: joao.santos@saolucas.edu.br.