REDUÇÃO DE FRATURA DE MANDÍBULA COM PLACA E PARAFUSO DE TITÂNIO: RELATO DE CASO

Odontologia, Volume 28 – Edição 135/JUN 2024 / 29/06/2024

REGISTRO DOI:10.5281/zenodo.12595056

Pablo Zagonel Otano[1]
Luciana Aleixo dos S. de Melo[2]
Alberto Tadeu do Nascimento Borges[3]
Lizete Karla Filgueiras de Souza[3]
Zobélia Maria de Souza Lopes[3]
Luã Lopes Borges[4]
Márcio Langbeck Castelo Branco[4]
Rafael Reis de Souza[5]

RESUMO

Fraturas mandibulares, decorrentes de diversos traumas, exigem tratamento adequado para evitar complicações funcionais e estéticas. Nesse contexto, a osteossíntese com placas e parafusos de titânio destaca-se como uma abordagem eficaz para reduzir essas fraturas. O objetivo desse trabalho é apresentar um caso clínico de fratura de mandíbula tratada com a técnica de osteossíntese utilizando placa e parafuso de titânio. O paciente, um homem de 22 anos, sofreu um trauma esportivo resultando em fratura para-sinfisária na hemimandíbula esquerda e no ângulo da hemimandíbula direita. A decisão pelo tratamento cirúrgico foi baseada na tomografia computadorizada, que permitiu uma visualização precisa da fratura. Durante o procedimento, três placas e quinze parafusos de titânio foram usados para estabilizar os fragmentos ósseos, proporcionando uma fixação rígida. Após a cirurgia, o paciente apresentou uma recuperação satisfatória, com resolução da dor, preservação da abertura bucal e oclusão estável. Conclui-se que é fundamental observar que complicações pós-operatórias, como infecção e mau funcionamento do hardware, podem ocorrer e devem ser monitoradas de perto. Este caso destaca a importância da escolha criteriosa dos materiais e técnicas cirúrgicas, combinada com o conhecimento detalhado da anatomia e fisiologia mandibular, para garantir uma recuperação bem-sucedida e minimizar riscos para os pacientes.

Palavras-chave: Fraturas Mandibulares. Fixação Interna de Fraturas. Titânio.

ABSTRACT

Mandibular fractures, resulting from various traumas, require appropriate treatment to avoid functional and aesthetic complications. In this context, osteosynthesis with titanium plates and screws stands out as an effective approach to reduce these fractures. The objective of this study is to present a clinical case of mandibular fracture treated with the osteosynthesis technique using a titanium plate and screw. The patient, a 22-year-old man, suffered a sports trauma resulting in a parasymphyseal fracture in the left hemimandible and the angle of the right hemimandible. The decision for surgical treatment was based on computed tomography, which allowed an accurate visualization of the fracture. During the procedure, three plates and fifteen titanium screws were used to stabilize the bone fragments, providing a rigid fixation. After surgery, the patient had a satisfactory recovery, with resolution of pain, preservation of the mouth opening, and stable occlusion. It is concluded that it is essential to note that postoperative complications, such as infection and hardware malfunction, can occur and should be closely monitored. This case highlights the importance of careful choice of surgical materials and techniques, combined with detailed knowledge of mandibular anatomy and physiology, to ensure a successful recovery and minimize risks to patients.

Keywords: Mandibular Fractures. Internal Fracture Fixation. Titanium.

1 INTRODUÇÃO

A mandíbula, uma estrutura em forma de “U”, cruza a linha média anatômica. Composta por treze pontos de inserção muscular, seus músculos podem ser categorizados de acordo com suas funções. Há aqueles responsáveis pelo fechamento da mandíbula (temporal, masseter, pterigóideo medial), os encarregados de abrir a mandíbula (digástrico, pterigóideo lateral) e os relacionados à fixação da glote (genioglosso e genio-hióideo). Outros músculos remanescentes têm a capacidade de influenciar o deslocamento de fraturas e podem desempenhar um papel no fechamento dos tecidos moles (bucinador, platisma, mentual, milo-hióideo, depressor do lábio inferior e depressor do ângulo da boca) (1,2).

As fraturas de mandíbula constituem a maioria dos traumas tratados nos campos de Cirurgia e Bucomaxilofacial, sendo mais comuns no sexo masculino. Devido à sua notável largura e substancial espessura, a mandíbula é suscetível a fraturas com maior frequência, representando aproximadamente dois terços de todas as fraturas que afetam a região facial. Essa prevalência é atribuída à proeminente posição da mandíbula e é apenas superada pelas fraturas dos ossos nasais (3,4).

As fraturas da mandíbula têm a capacidade de causar deformidades devido a deslocamentos ou perdas de tecido ósseo, resultando em mudanças na oclusão dos dentes e na articulação temporomandibular (ATM). Na ausência de tratamento adequado ou na falta de tratamento, essas fraturas podem resultar em complicações significativas, afetando adversamente funções como mastigação, fala e deglutição. Além disso, podem ter um impacto negativo tanto na função quanto na aparência estética do indivíduo (5,6).

Existem diversas origens para as fraturas de mandíbula, abrangendo acidentes de trânsito, agressões, situações de violência doméstica, quedas, incidentes esportivos e de trabalho, lesões causadas por projéteis (balísticas) e fraturas decorrentes de condições patológicas. É possível realizar uma subdivisão mais detalhada levando em consideração fatores como idade, gênero, situação socioeconômica, consumo de substâncias e o modo como ocorreu a lesão (7,8).

As fraturas mandibulares podem ser classificadas de acordo com diferentes critérios, como a localização da fratura, o padrão da fratura e a presença de deslocamento (9,10).

Quadro 1 – Classificação quanto aos tipos de fraturas mandibulares

Classificação Anatômica
TipoDescrição
Fraturas do corpo da mandíbulaOcorrem na porção reta da mandíbula
Fraturas da ramificação mandibularEnvolvem a porção que se projeta para cima em direção ao osso temporal
Fraturas do ângulo mandibularOcorrem na curva entre o corpo e a ramificação mandibular
Fraturas condilaresAfetam a articulação da mandíbula com o osso temporal
Classificação por Padrão
TipoDescrição
Fratura simplesEnvolve apenas um fragmento ósseo
Fratura cominutivaResulta em vários fragmentos ósseos
Fratura expostaQuando o osso quebrado rompe a pele, criando um risco de infecção
Classificação por Deslocamento
TipoDescrição
Fratura deslocadaOs fragmentos ósseos não estão alinhados corretamente.
Fratura não deslocadaOs fragmentos ósseos permanecem alinhados

Fonte: Adaptado de Schönegg et al. (11)

Diversos tipos de sistemas de fixação por osteossíntese foram criados para alcançar os objetivos de manejo, que incluem a restauração da função, do contorno e da resistência. A osteossíntese com miniplacas foi introduzida por Michelet e posteriormente aprimorada por Champy et al. (1), por meio de uma abordagem transoral que ganhou ampla aceitação no tratamento de fraturas mandibulares. Ao longo do tempo, diversos sistemas de placas e parafusos foram desenvolvidos para o tratamento de fraturas na mandíbula, incluindo o sistema de placas AO, a placa mini-lock de 2,0 mm, placas reabsorvíveis e microplacas. O parafuso de travamento é fixado à placa, formando uma unidade rígida e estável (12,13).

Arthur e Bernardo (14), em 1989, introduziram uma técnica de aplicação de parafusos ósseos corticais para fixação intermaxilar (FIM), que é essencialmente um tipo de dispositivo ósseo. Em comparação com dispositivos dentais, os parafusos ósseos oferecem a capacidade de restaurar a oclusão dentária de maneira confiável, trazendo consigo várias vantagens: economia de tempo, facilidade de manuseio intraoral, ancoragem estável para FIM, mesmo em pacientes com problemas dentários, redução da exposição de hardware na cavidade oral, promoção de uma melhor higiene oral e minimização do risco de transmissão de patógenos virais (15,16).

Atualmente, os sistemas de osteossíntese de titânio são amplamente preferidos na área de Cirurgia Oral e Maxilofacial. A combinação de placas e parafusos de titânio oferece propriedades mecânicas e características de manuseio excelentes, resultando em uma estabilidade óssea adequada. Emprega-se, atualamente, mais de 12 sistemas distintos de fixação óssea em titânio (sem considerar as variações de tamanho em cada sistema) na prática cirúrgica oral e Maxilofacial (17,18).

As complicações ligadas ao tratamento de fraturas mandibulares podem manifestar-se em cerca de 15% dos casos. É possível categorizar as complicações das fraturas mandibulares em três categorias principais: complicações associadas à localização anatômica da fratura, complicações relacionadas à implantação de dispositivos de fixação interna (hardware) e complicações relacionadas ao estado do paciente (19,20).

Entre as adversidades mais frequentes encontram-se a infecção, o mau funcionamento do hardware, a osteomielite, a consolidação inadequada, a pseudoartrose e a abertura da incisão. As infecções pós-operatórias são a complicação mais comum associada ao tratamento de fraturas mandibulares. Os microrganismos predominantes nas fraturas mandibulares infectadas correspondem a espécies habitualmente presentes na flora bucal, incluindo Staphylococcus, Streptococcus, Klebsiella e Actinomyces (21,22).

Ao longo das décadas, avanços significativos foram feitos na seleção de materiais, técnicas e dispositivos de fixação, visando otimizar os resultados da cirurgia e minimizar complicações pós-operatórias. Nesse contexto, a escolha do método de osteossíntese, seja por meio de placas, parafusos ou outros sistemas, deve ser cuidadosamente considerada para atender às necessidades individuais de cada paciente (9,16).

O objetivo deste trabalho foi apresentar um caso clínico específico de fratura de mandíbula que foi tratado utilizando a técnica de redução com o uso de placa e parafuso de titânio.

2 RELATO DE CASO CLÍNICO

Paciente PJAS, 22 anos, gênero masculino, leucoderma, foi encaminhado do Hospital e Pronto Socorro Dr. João Lúcio Pereira Machado após sofrer um trauma esportivo (boxer) (Figura 1). Foi realizado no Pronto Socorro contenção com elástico e barra de Erich para conter a fratura. Na clínica de pós-graduação em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Faculdade do Amazonas – IAES foi realizado o exame físico Bucomaxilofacial, e foram constatadas higiene oral regular, abertura bucal medindo 25 mm e fratura de mandíbula no lado esquerdo (Figura 1).

Foi solicitado uma Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico (TCFC) e foi possível visualizar fratura para-sinfisária da hemimandíbula esquerda, ao nível do incisivo lateral e do canino, alcançando a extremidade distal do canal do nervo mandibular e do ângulo da hemimandíbula direita, ao nível do 3º molar, atravessando o canal do nervo mandibular (Figuras 2 A, B, C e D).

O Plano de tratamento foi em realizar osteossíntese com placas e parafusos de titânio para redução para fratura. O presente trabalho foi submetido a Plataforma Brasil e encontra-se sob análise ética pelo Comitê de Ética em Pesquisas (Anexo A), o paciente foi orientado quanto ao objetivo da pesquisa, possíveis riscos e benefícios trazidos e consentiu sua participação assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Apêndice A)

Iniciou-se o procedimento cirúrgico com o paciente em posição de decúbito dorsal, com intubação nasotraqueal e sob anestesia geral, foram realizadas antissepsia com digluconato de clorexidina e aposição dos campos operatórios. Ainda assim, instalou-se o teto orofaríngeo, e foi infiltrado anestésico local intraoral na região de fundo do vestíbulo esquerdo com lidocaína 2% com Epinefrina 1:200.000 (DFL®).

Optou-se por acesso intraoral para mandíbula, com divulsão dos planos, descolamento do periósteo, exposição dos cotos ósseos fraturados e redução e fixação da fratura com placas e parafusos. Foi realizada a fixação dos fragmentos em região de correção com 3 placas e 15 parafusos (Figura 5).

A síntese do acesso cirúrgico foi realizado por planos, com fio de sutura reabsorvível Vycril 3-0 e 4-0. Finalmente, foram removidos o tampão orofaríngeo, os campos operatórios e a extubação nasotraqueal sem nenhuma intercorrência.

No pós-operatório o paciente cursou sem queixas álgicas, com sutura intraoral, odontossíntese em posição, sem sinais flogísticos de inflamação, edema compatível com pós-operatório, oclusão estável, abertura bucal preservada, higiene oral regular e parestesia em região mental esquerda, que se regrediu após 3 semanas da cirurgia. Solicitou-se exame de imagem e registro de fotos após 90 dias para acompanhamento clínico, observou-se materiais de osteossíntese em posição, fratura adequadamente reduzida e ausência de sinais de deslocamento dos cotos ósseos fraturados (Figura 6 A-B; 7 A-C; 8).

3 DISCUSSÃO

  As fraturas mandibulares são frequentes entre os traumas faciais devido à posição vulnerável da mandíbula na face e à sua mobilidade em relação à base do crânio (23). De acordo com Bayram et al. (24), a fixação com placa metálica e parafuso é uma abordagem comum para fraturas no ângulo da mandíbula. A incidência de fraturas mandibulares anteriores tem sido objeto de estudo por diversos pesquisadores, com relatos de grande variação. Na investigação realizada por Tiwari et al. (25), uma análise agregada sugere que essas fraturas representam aproximadamente 17% de todos os casos de fraturas mandibulares. Concordando com a literatura, o paciente apresentou fratura mandibular devido ao trauma sofrido.

A radiografia panorâmica convencional fornece uma visão geral, observando o status de todas as partes dentárias. O estudo usual inclui uma projeção (ramo e ângulos), uma projeção Towne (região condilar) e dois oblíquos direita e esquerda (corpo, ramo e sínfise). No entanto, a tomografia computadorizada (TC), é considerada o melhor exame por várias razões. Em primeiro lugar, ela possui uma sensibilidade muito alta. Além disso, oferece excelente disponibilidade, com custo relativamente baixo e um tempo de aquisição de imagem curto, resultando em menos exposição do paciente. Neste caso, foi realizada TC, devido à sua sensibilidade muito alta e excelente disponibilidade.

Para ajudar os profissionais a planejarem o tratamento e identificarem com precisão as fraturas na mandíbula, elas foram divididas em diferentes categorias com base em sua localização e características (5,8,15). Propuseram uma classificação abrangente, incluindo fraturas na região do queixo, nas laterais da mandíbula, perto das articulações, entre outros locais. Além disso, as fraturas podem ser classificadas de acordo com o tipo, como quebraduras simples, múltiplas ou em fragmentos menores, e também quanto a aspectos como se são graves ou menos graves, diretas ou resultantes de impacto secundário, parciais ou completas, e se a pele foi ou não rompida (18, 20, 25). Neste caso, a fratura clasificou-se anatomicamente no ângulo mandibular, com padrão cominutiva e deslocada. 

Segundo Rosa et al. (26) ao determinar a técnica apropriada para a redução de uma fratura mandibular, vários fatores precisam ser considerados. Isso inclui o tipo e a localização específica da fratura, as estruturas mandibulares afetadas, a condição de saúde geral do paciente e sua capacidade de aderir ao tratamento. No entanto, o objetivo primordial é sempre o mesmo: garantir a estabilidade da fratura, impedindo ou limitando o movimento das partes ósseas fraturadas. Neste caso, conforme destacado pelos autores, uma análise minuciosa foi realizada para determinar a técnica mais adequada com o objetivo de estabilizar a fratura.

Durante quase quatro décadas, os cirurgiões têm empregado placas de titânio e parafusos para realizar uma fixação rígida na maioria das fraturas mandibulares, tal abordagem tem sido amplamente adotada devido à sua eficácia comprovada e à capacidade de proporcionar estabilidade adequada para permitir a cicatrização óssea adequada (27). A técnica de placa de borda superior única, recomendada por Ellis e Walker (28), destaca-se pela sua simplicidade e confiabilidade. A osteossíntese é um reposicionamento de segmento ósseo, procedimento de rotina amplamente utilizado para tratar fraturas dos ossos faciais em cirurgia maxilofacial. Hoje, com a ajuda de tais sistemas, os cirurgiões podem restaurar deformidades e outros defeitos. O objetivo é fixar e conter fragmentos císticos, bem como imobilizar o local da fratura. Neste caso, concordando com os autores, utilizou-se placa e parafuso de titânio para fixação rígida.

Descreveu Sukegawa et al. (29) que, atualmente, as placas de titânio e os parafusos são amplamente aceitos na prática da cirurgia maxilofacial devido às suas vantagens, como a capacidade de proporcionar fixação rígida e a biocompatibilidade do titânio. No entanto, ainda há discussões sobre a necessidade de remoção das placas após a consolidação óssea, com alguns autores sugerindo a possibilidade de deixá-las no local da fratura se forem assintomáticas. Aspectos como infecção, dor, reações adversas e complicações relacionadas à placa são considerados na decisão de remoção. Apesar disso, as placas de titânio continuam sendo consideradas uma opção rentável e eficaz para o tratamento de fraturas mandibulares (23). Neste caso, em consonância com as vantagens das placas e parafusos de titânio, optou-se por sua utilização devido à capacidade de proporcionar fixação rígida, biocompatibilidade, resistência à corrosão e compatibilidade com exames de imagem.

Embora este estudo ofereça uma análise detalhada sobre a abordagem e o tratamento de uma fratura mandibular específica, algumas limitações devem ser consideradas. Uma dessas limitações é a falta de acompanhamento a longo prazo do paciente para avaliar a eficácia do tratamento ao longo do tempo. Além disso, o estudo se concentra em um único caso clínico, o que limita a generalização dos resultados para outras situações clínicas. Uma análise mais abrangente, envolvendo uma amostra maior de pacientes e um acompanhamento mais prolongado, seria necessária para fornecer uma avaliação mais completa da eficácia e dos desafios associados ao tratamento de fraturas mandibulares.

4 CONCLUSÃO

          Concluiu-se que o uso da fixação interna rígida em fraturas mandibulares é um tratamento eficaz, desde que o profissional tenha o conhecimento específico da anatomia e fisiologia mandibular, além da capacidade de selecionar o material e as técnicas cirúrgicas mais adequadas para cada situação clínica. O caso clínico apresentado demonstrou a aplicação bem-sucedida dessa abordagem no tratamento de uma fratura de mandíbula específica, utilizando osteossíntese com placa e parafuso de titânio.

REFERÊNCIAS
  1. Champy M, Loddé JP, Schmitt R, Jaeger JH, Muster D. Mandibular osteosynthesis by miniature screwed plates via a buccal approach. J Maxillofac Surg. 1978;6(1):14–21. 
  2. Steenen SA, Becking AG. Bad splits in bilateral sagittal split osteotomy:systematic review of fracture patterns. Int J Oral Maxillofac Surg. 2016 Jul 1;45(7):887–97. 
  3. Bai Z, Gao Z, Xiao X, Zhang W, Fan X, Wang Z. Application of IMF screws to assist internal rigid fixation of jaw fractures: our experiences of 168 cases. Int J Clin Exp Pathol. 2015;8(9):11565. 
  4. Aarabi M, Tabrizi R, Hekmat M, Shahidi S, Puzesh A. Relationship between mandibular anatomy and the occurrence of a bad split upon sagittal split osteotomy. J Oral Maxillofac Surg. 2014 Dec 1;72(12):2508–13. 
  5. Stanford-Moore G, Murr AH. Mandibular angle fractures. Facial Plast Surg Clin North Am. 2022 Feb 1;30(1):109–16. 
  6. Mooney S, Gulati RD, Yusupov S, Butts SC. Mandibular Condylar Fractures. Facial Plast Surg Clin North Am. 2022 Feb 1;30(1):85–98. 
  7. Ortiz-Gutiérrez AL, Beltrán-Salinas B, Cienfuegos R. Mandibular condyle fractures: A diagnosis with controversial treatment. Cir Cir. 2019;87(5):587–94. 
  8. Shakya S, Zhang X, Liu L. Key points in surgical management of mandibular condylar fractures. Chinese J Traumatol = Zhonghua chuang shang za zhi. 2020 Apr 1;23(2):63–70. 
  9. Bohluli B, Mohammadi E, Oskui I zoljanah, Moaramnejad N. Treatment of mandibular angle fracture: Revision of the basic principles. Chinese J Traumatol = Zhonghua chuang shang za zhi. 2019 Apr 1;22(2):117–9. 
  10. Kidwai SM, Lu GN. Mandibular Body Fractures. Facial Plast Surg Clin North Am. 2022 Feb 1;30(1):99–108. 
  11. Schönegg D, Müller GT, Blumer M, Essig H, Wagner MEH. Two-versus threescrew osteosynthesis of the mandibular condylar head: A finite element analysis. J Mech Behav Biomed Mater. 2022 Mar 1;127. 
  12. Ho Nguyen CT, Lam PH. Endoscopic-Assisted Intraoral Approach for Osteosynthesis of Mandibular Subcondylar Fractures. J Craniofac Surg. 2022 Oct 1;33(7):E754–8. 
  13. Sakong Y, Kim YH, Chung KJ. Analysis of Complication in Mandibular Angle Fracture: Champy Technique Versus Rigid Fixation. J Craniofac Surg. 2021 Nov 1;32(8):2732–5. 
  14. Arthur G, Berardo N. A simplified technique of maxillomandibular fixation. J Oral Maxillofac Surg. 1989;47(11):1234. 
  15. Leonhardt H, Ziegler A, Lauer G, Franke A. Osteosynthesis of the Mandibular Condyle With Magnesium-Based Biodegradable Headless Compression Screws Show Good Clinical Results During a 1-Year Follow-Up Period. J Oral Maxillofac Surg. 2021 Mar 1;79(3):637–43. 
  16. Rzewuska A, Kijak E, Halczy-Kowalik L. Rehabilitation in the treatment of mandibular condyle fractures. Dent Med Probl. 2021;58(1):89–96. 
  17. Peters F, Kniha K, Möhlhenrich SC, Bock A, Hölzle F, Modabber A. Evaluation of a novel osteosynthesis plate system for mandibular defects. Br J Oral Maxillofac Surg. 2020 Nov 1;58(9):e109–14. 
  18. Desai V, Jain MK. Locking Miniplate Osteosynthesis of Anterior Mandibular Fractures-Quo Vadis? J Oral Maxillofac Surg. 2019 May 1;77(5):1041.e11041.e9. 
  19. Xin X, Zhao Y, Cheng G, Diarra D, Li ZB, Li Z. Treatment of Sagittal Fracture of the Mandibular Condyle Using Resorbable-Screw Osteosynthesis. J Oral Maxillofac Surg. 2022 Jul 1;80(7):1207–14. 
  20. Khalil S, Khamis H, Kauke M, Iizuka T, Safi AF. Three-Dimensional Osteosynthesis Plates for the Surgical Treatment of Mandibular Fractures. J Craniofac Surg. 2021 Nov 1;32(8):E728–35. 
  21. Elsayed SAH, Elsayed EH, Altaweel AA. Stabilization of anterior mandibular fracture using different osteosynthesis devices: perioperative clinical notes. Oral Maxillofac Surg. 2021 Sep 1;25(3):303–11. 
  22. Kraeima J, Glas HH, Witjes MJH, Schepman KP. Patient-specific pre-contouring of osteosynthesis plates for mandibular reconstruction: Using a threedimensional key printed solution. J Craniomaxillofac Surg. 2018 Jun 1;46(6):1037–40. 
  23. Ribeiro AMA, Seixas DR, Sanches IM, Barbosa CG, Araújo WAF, Gonçales ES. Fratura de ângulo e parasínfise da mandíbula : relato de caso. Rev Odontol UNESP. 2023;52:94. 
  24. Bayram B, Araz K, Uckan S, Balcik C. Comparison of Fixation Stability of Resorbable Versus Titanium Plate and Screws in Mandibular Angle Fractures. J Oral Maxillofac Surg. 2009 Aug 1;67(8):1644–8. 
  25. Tiwari M, Meshram V, Lambade P, Fernandes G. Titanium Lag Screw Versus Miniplate Fixation in the Treatment of Anterior Mandibular Fractures. J Oral Maxillofac Surg. 2019 May 1;77(5):1031–9. 
  26. Rosa SFDS, Nunes JPMDS, Silva Filho NJ da, Abreu LM de, Sousa ALS, Gomes TC, et al. Tratamento com fixaçao interna para fratura de mandíbula:relato de caso. Open Sci Res. 2022;1:836–47. 
  27. Kuzenko Y, Skydanenko M, Kuzenko O, Zhyhylii D, Ivchenko O, Denysenko B. Plates and Jaw Stress-Strain State in Case of a Lower Jaw Angular Fracture. Acta Mech Slovaca [Internet]. 2022;26(3):42–7. Available from: https://doi.org/10.21496/ams.2023.005
  28. Ellis E, Walker LR. Treatment of mandibular angle fractures using one noncompression miniplate. J Oral Maxillofac Surg. 1996;54(7):864–71. 
  29. Sukegawa S, Kanno T, Katase N, Shibata A, Takahashi Y, Furuki Y. Clinical Evaluation of an Unsintered Hydroxyapatite/Poly-L-Lactide Osteoconductive Composite Device for the Internal Fixation of Maxillofacial Fractures. J Craniofac Surg. 2016 Oct 19;27(6):1391–7. 

[1] Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Faculdade do Amazonas – IAES.

[2] Mestra em Ciências odontológicas. Universidade Federal do Amazonas, UFAM.

[3] Doutor(a) em Ciências Odontológicas. Universidade de São Paulo (FORP/USP).

[4] Mestre em Ciências Odontológicas. Universidade de São Paulo (FORP/USP).

[5] Doutorando em Odontologia. ILAPEO.