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1 Acadêmico Finalista do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário de Manaus – FAMETRO.
2 Fisioterapeuta Mestre; Docente do Centro Universitário de Manaus – FAMETRO.
RESUMO
O posicionamento em rede de balanço é um método acessível de humanização dentro das incubadoras nas Unidades de Terapia Intensiva Neonatal, a técnica propícia a autorregulaçao nerocomportamental e fisiológicas, estimulando o desenvolvimento motor promovido pela contenção da rede que se assemelha ao ambiente intrauterino, favorecendo a posição flexora, além de diminuir o estresse causado pelo ambiente hospitalar e intervenções constantes que causam dor. Objetivo: Analisar, por meio de revisão literária, os efeitos fisiológicos e a sua associação ao desenvolvimento neuropsicomotor de pré-termo posicionados na rede de balanço em Unidade Terapia Intensiva Neonatal. Método: Revisão literária nas Bases de Dados: Lilacs, PubMed, Elsevier, Scielo e outras revistas, onde foram incluídos 45 artigos na pesquisa, destes 13 referente o método,com as seguintes DeCS: “Pré-Termo”; “Fisioterapia”; “Desenvolvimento neuropsicomotor”; “Hammock”; “Humanização”, respeitando os critérios de inclusão e exclusão, levou-se em consideração para esta pesquisa os artigos publicados entre o período de 2010 a 2020. Resultados: Nos estudos analisados relataram melhora na reorganização neurocomportamental, desenvolvimento neuropsicomotor, ganho de peso, consequentemente diminuição do gasto energético e sem alterações na frequência cardíaca, frequência respiratória e saturação quando posicionados, houve a redução do estresse e diminuição da dor. Conclusão: A intervenção é viável, pois o posicionamento favorece maturação e desenvolvimento neurocomportamental dos recém-nascidos, diminui o estresse, consequentemente favorece no desenvolvimento neuropsicomotor.
Palavras-Chave: Pré-Termo; Fisioterapia; Desenvolvimento neuropsicomotor; Hammock; Humanização.
ABSTRACT
The balance network positioning is an accessible method of humanization within the incubators in Neonatal Intensive Care Units, the technique conducive to neurobehavioral and physiological selfregulation, stimulating the motor development promoted by the containment of the network that resembles the intrauterine environment, favoring the position flexora, in addition to reducing the stress caused by the hospital environment and constant interventions that cause pain. Objective: To analyze, by means of a literary review, the physiological effects and their association with preterm neuropsychomotor development positioned in the balance network in the Neonatal Intensive Care Unit. Method: Literary review in the Databases: Lilacs, PubMed, Elsevier, Scielo and other magazines, where 45 articles were included in the research, of these 13 referring to the method, with the following DeCS: “Pre-Term”; \”Physiotherapy\”; “Neuropsychomotor development”; \”Hammock\”; “Humanization”, respecting the inclusion and exclusion criteria, articles published between 2010 and 2020 were taken into consideration for this research. Results: In the studies analyzed, they reported improvement in neurobehavioral reorganization, neuropsychomotor development, weight gain, consequently decreased energy expenditure and no changes in heart rate, respiratory rate and saturation when positioned, there was a reduction in stress and a decrease in pain. Conclusion: The intervention is feasible, as positioning favors the maturation and neurobehavioral development of newborns, decreases stress, consequently favors neuropsychomotor development
Key words: Pre-Term; Physiotherapy; Neuropsychomotor development; Hammock; Humanization.
INTRODUÇÃO
Um em cada dez nascimentos ocorre antes de completar a 37ª semana de gestação, conforme Marchado et al., (2016) e respondem por 35% dos óbitos neonatais. Segundo Pohlmannos et al., (2016) os fatores de riscos que desencadear o parto prematuro pode ser a ausência de controle pré-natal, tabagismo/cocaína, estresse, trauma, idade, complicações maternas, gestação múltipla, anomalias congênitas, descolamento de placenta e infecções maternas. Rolnilk et al., (2013) relata que 75% dos partos prematuros são espontâneos e metade dos nascimentos abaixo da 37ª semana decorreu da prematuridade eletiva.
Para Cintra e Oliveira (2015) e Klein et al., (2011) o nascimento prematuro pode trazer alterações anatômicas, metabólicas e estruturais do cérebro devido a suas condições, e estas podem trazer déficits funcionais e motores que influenciará diretamente no desenvolvimento do bebê. E dependendo do período de interrupção pode-se quantificar as chances de sobrevivência do bebê, que traz consigo uma série de complicações causadas pela privação da vida intrauterina.
Para Morais (2016), Recém-nascido Pré-Termo apresentam a musculatura do aparelho digestivo e secretório deficiente. Segundo Rios et al., (2018) o aparelho circulatório fetal precisa se adaptar em circulação neonatal com maior dificuldade. Para Diniz e Figueiredo (2014) o sistema imunológico apresenta-se limitado em resposta a patógenos invasivos, suscetíveis a infecções. Apresenta dificuldade em manter a temperatura segundo Rolim et al., (2010), pois são incapazes de gerar uma resposta adequada por meio de calafrios devido à pequena massa muscular. Para Rocha, (2011) e Marchado et al., (2016) o aparelho respiratório no nascimento é debilitado propenso a apresentar afecções respiratórias.
De acordo com World Health Organization a prematuridade pode ser classificada como:extremo(menos 28 semanas), muito prematuro (28 a 32 semanas) e prematuro moderado a tardio (32 a 37 semanas). RNPT são mais suscetíveis a alterações fisiológicas e de acordo com Murahovschi et al., (2013) os mesmo apresentam imaturidade neurológica com probabilidade de hemorragia intracraniana, risco de infecção por imaturidade imunológica, hemorragia pela deficiência de fatores dependentes da vitamina K.
Segundo Pop Ebserh, (2016) os RNPT apresentam hipertonia global; tônus muscular, mantem a postura em extensão, reflexos primitivos ausentes, reação posturais diferente, desequilíbrio entre a musculatura flexora e extensora e na integração do reflexo tônico cervical assimétrico. Conforme Pretti et al., (2010), apresentam dificuldades para adquirir habilidades motoras fundamentais, problemas de coordenação motora, tais alterações ocorrem ao longo da internação e influenciadas por fatores intrínsecos e extrínsecos.
De acordo com Bonutti et al., (2017) o bebê na unidade de terapia intensiva é exposto a diversos estímulos relacionados à iluminação, ruído e diferentes tipos de manipulação dolorosas, por fins necessários para a diagnóstica e terapêutica, desencadear fenômenos como alodínia e hiperalgesia, que pode contribuir para problemas neurocomportamental. No entanto o ambiente e à equipe de cuidado podem influenciar a resposta à dor com fortes evidências científicas para o uso de intervenções farmacológicas e não farmacológicas, porém os efeitos a longo prazo.
Para Jesus et al., (2018) e Ribas et al., (2015) relata que o posicionamento em rede nas incubadoras, simula a contenção intrauterina, encorajando o desenvolvimento em flexão e simetria corporal, influenciam o desenvolvimento neurossensorial, reorganização tônica e comportamental, proporcionar conforto, incrementar a função respiratória, e é efetivo na redução da frequência cardíaca, regula a saturação periférica de oxigênio e reduz o gasto energético. Para Santino et al., (2017) a fisioterapia motora, através da estimulação precoce, tendo como objetivo modular o tônus e permitir que RNPT experimente movimentos e posturas normais e através da neuroplasticidade, contribuindo para o seu desenvolvimento motor e ofertado pela técnica de posicionamento na rede de balanço.
Nogueira et al., (2018) demostrou em seu estudo que o RN posicionamento em redeterapia, apresentaram comportamento calmo e tranquilo. A técnica melhora o estado neurocomportamental e o desenvolvimento do RN, proporciona a humanização, estimulação vestibular que facilita sua organização motora e harmonização dos movimentos, promove o relaxamento, facilitando os manuseios dolorosos, além de ser um método de baixo custo.
Portanto este estudo tem com objetivo analisar os efeitos fisiológicos e a sua associação ao desenvolvimento neuropsicomotor de pré-termo posicionados na rede de balanço em Unidade Terapia Intensiva Neonatal.
Rede de balanço em incubadora: Uma revisão literária acerca do método de humanização no estimulo do desenvolvimento neuropsicomotor de recém-nascido pré-termo em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal.
METODOLOGIA
Este estudo foi desenvolvido por meio uma revisão literária, de método criterioso, que visa identificar o conhecimento produzido sobre o tema abordado. A busca foi feita por títulos disponíveis na “internet” no período de janeiro a maio de 2020 nas seguintes bases de dados: Scopus (Elsevier), Scientific Electronic Library Online (Scielo), PUBMED(NationalLibrary of Medicine)e outras revistas.
Foram considerados os critérios de inclusão os artigos publicados entre janeiro de 2010 a maio de 2020, publicação na língua portuguesa e inglesa e que abordem os temas: Recém-nascido pré-termo internados na Unidade Terapia Intensiva Neonatal, Baixo peso e Estável clinicamente, mediante o cruzamento do vocabulário do Descritores em Ciências da Saúde (DeCS): Pré-Termo; Fisioterapia; Desenvolvimento neuropsicomotor; Hammock; Humanização. Foram excluídos artigos publicados antes de 2010, artigos que relatem patologias cardiovasculares, malformação congênita, síndromes genéticas e pós-cirúrgicos.
Fluxograma 1- Fluxograma de seleção (inclusão e exclusão) dos artigos no estudo de revisão nas bases de dados.
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Para obtenção dos dados, foi realizado o fichamento, elaborado pelos pesquisadores, contendo informações como: ano de publicação, periódico, autores, delineamento do estudo, amostra, objetivos, principais resultados e conclusões.
Assim feita análise dos dados da seguinte forma: leitura, descrição dos dados e construção do quadro sinóptico, por conseguinte, seguirá a leitura detalhada das publicações e análise do conteúdo dos artigos para a realização da discussão e acrescentando ao referencial teórico. Também atentando para possíveis lacunas do conhecimento e evidenciando pontos essenciais para estudos futuros.
RESULTADOS
Os artigos que se encaixavam nos critérios estabelecidos, foram organizados por data de publicação e resumidos. Após a análise dos dados foi elaborado tabelas contendo os resultados. Houve a necessidade criar dois momentos para assim entendermos o real objetivo da utilização do posicionamento na rede, o primeiro momento naTabela-1 demostra as complicações ocasionadas pelo parto prematuro.
Tabela 1- Resultados das alterações recorrentes em recém-nascido pré-termo.
| ANO | AUTOR | COMPLICAÇÕES |
| 2018 2017 2010 | Jesus et al., Chien et al., Giachetta et al., | Baixo peso |
| 2015 2013 2013 | Abrahao et al., Murahovschi et al., Araujo et al., | Imaturidade neurológica |
| 2016 2011 2011 | Marchado et al., Rocha Duarte e Braga | Imaturidade pulmonar |
| 2014 2013 2010 | Diniz e Figuereido Murahovschi et al., Giachetta et al., | Deficiência imunológica Suscetibilidade a infecções |
| 2017 2017 2016 | Hay Otto e Almeida Morais | Dificuldade na alimentação |
| 2016 2016 2015 | Pop Ebserh Garcia et al., Cintra e Oliveira | Desenvolvimento motor |
| 2013 2013 2010 | Araujo et al., Murahovschi et al., Rolim et al., | Variação temperatura |
O segundo momento na Tabela-2 estão relacionados os estudos que demonstramas alterações decorrentes ao comportamento dos recém-nascidos prétermos, do ambiente e das intervenções nocivas constantes dentro das Unidades de
Terapia Intensiva Neonatal durante todo o período de internação que implicam nas reações fisiológicas.
Tabela 2- Resultados dos estudos sobre comportamento, fatores ambientais e intervenções precoces nocivas.
| ANO | AUTOR | ALTERAÇÕES |
| 2018 2015 2012 | Gardon et al., Lacina et al., Santos et al., | Alteração comportamental |
| 2017 2011 2010 | Bonutti et al., Ministério da Saúde Giachetta et al., | Fatores ambientais |
| 2018 2015 2011 | Bezerra e Monteiro Cintra e Oliveira Guimarães et al., | Intervenções precoces nocivas |
Diante das complicações causadas pela interrupção precoce da gravidez, foram feitas a pesquisas sobre uso da redinha em incubadoras como intervenção para minimizar as alterações a qual são expostos, tanto neurossensorial, fisiológica e comportamental e como o estímulo do posicionamento influencia no desenvolvimento neuropsicomotor dos recém-nascidos prematuro, assim demonstrado na Tabela 3.
Tabela 3- Resultados dos estudos utilizando a redinha.
| ANO | AUTOR | RESULTADOS DOS ESTUDOS |
| 2020 2018 2015 | Fontenele et al., Nogueira et al., Lino, Fonseca e Filipini. | Promoveu conforto, ↓ estresse, relaxamento, ganho de peso e manutenção da FC e FR. Comportamento calmo e tranquilo. |
| 2020 2018 2018 | Lima Giamellaro et al., Jesus et al., | Induz ao sono leve ou profundo, ↓estresse, não altera a função cardiorrespiratória e a dor. |
| 2018 2016 2015 2011 | Leonel et al., Costa et al., Ribas et al., Fernandes | Incrementar função cardiorrespiratória e ↑ Spo2, ganho de peso, autorregulação sensorial, ↓dor, ↓estresse em curto prazo. Promove flexão e simetria corporal. |
| 2019 2017 2017 | Costa et al., Queiroz et al., Chiu et al., | Melhora os sinais vitais, sono, ↓dor. |
Todos os resultados encontrados foram submetidos a uma avaliação criteriosa, buscando eliminar as lacunas existentes, para assim demonstrar de forma fidedigna os dados obtidos em cada estudo, relatados na discussão conforme a ordem predisposta nas tabelas anteriores. Desta forma contribuir para a integração do método benéfico e de baixo custo.
DISCUSSÃO
O baixo peso dos Recém-nascidos segundo Jesus et al., (2018) esta, associado ao aumento da morbimortalidade e atraso no desenvolvimento motor de prematuros, apesar desse índice ter caído devido melhorar o cuidado perinatal. No entanto, compromete o crescimento pós-natal e atrasos no desenvolvimento mais tarde de acordo com Chien et al., (2017). Para Giachetta et al., (2010) a idade gestacional menor, o baixo peso e desnutridos ficam suscetíveis a processos infecciosos.
Segundo Araujo et al., (2013) o ambiente intrauterino é importantíssimo para a maturação neurológica. A interrupção na progressão do desenvolvimento das estruturas cerebrais pode afetar eventos importantes, como a sinaptogênese e a mielinização. Em conformidade Murahovschi et al., (2013) e Abrahao et al., (2015) a prematuridade pode acarretar distúrbios neurológicos, e o fisioterapeuta tem grande importância na UTIN para o acompanhamento do desenvolvimento do RNPT detectando as alterações neurofuncionais.
Para Rocha, (2011) o aparelho respiratório no nascimento dá o início dos esforços respiratórios e a expansão pulmonar, com saída do líquido alveolar e abertura do leito vascular. No entanto, em RNPTP apresentam imaturidade pulmonar segundo Duarte e Braga (2011), decorrente de fatores como: intercorrências na hora do parto, alteração no desenvolvimento e crescimento pulmonar antenatal, dificultando a adaptação nas primeiras 24 horas, principalmente em prematuro de 28 semanas, pelo fato de não apresentarem seus alvéolos maduros e insuficiência de surfactante, propensos a apresentar afecções respiratórias, enterocolite necrotizante, sepse, hiperbilirrubinemia, lesões pulmonares a outras doenças segundo Machado et al., (2016).
De fato RNPT são mais suscetíveis a infecção pela diminuição de suas defesas do seu sistema imunológico de acordo Giacheta et al., (2010). Essa imaturidade traz risco de hemorragia pela deficiência de fatores dependentes da vitamina K, distúrbios metabólicos e hidroeletrolíticos segundo Murahovschi et al., (2013). Apresenta habilidade limitada em montar uma resposta efetiva contra patógenos invasivos, quanto menor o período gestacional, menos o desenvolvido do sistema imunológico. RN prematuro extremo apresentam risco de 5-10 vezes mais alto de infecção que o recém-nascido a termo, conforme Diniz e Figuereido (2014).
Conforme Morais (2016) no nascimento ocorrem à transição da alimentação via cordão umbilical para a obtenção de nutriente a partir do colostro do leite materno. Segundo Otto e Almeida (2017) os RNPT apresentam dificuldade na alimentação, estas funções ainda imaturas, sem reflexo de busca e sucção eficientes, necessitando de nutrição por via parenteral ou enteral. Por isso para Hay, (2017) a falha em fornecer as quantidades necessárias de todos os nutrientes essenciais produz não apenas falha de crescimento, mas também aumento da morbidade e neurodesenvolvimento inferior ao ideal.
Segundo Pop Ebserh, (2016) bebês prematuros apresentam hipertonia global; tônus muscular, reações posturais diferentes de a termo. Para Cintra e Oliveira (2015) o nascimento prematuro pode trazer alterações anatômicas, metabólicas e estruturais do cérebro, que trazem déficits funcionais e motores que influenciará no desenvolvimento neuromotor. De acordo com Garcia et al., (2016) as habilidades de autorregulação são consideradas a base do desenvolvimento neuromotor. No RNPT estas habilidades são prejudicadas em função das cápsulas retraídas, das extremidades abduzidas e rodadas externamente e do predomínio da extensão.
Segundo Rolim et al., (2010) após o nascimento, os recém-nascidos precisam adaptar-se ao meio ambiente relativamente frio pela produção metabólica de calor, pois são incapazes de gerar uma resposta adequada através de calafrios devido, a pequena massa muscular. A termorregulação é uma função fisiológica intimamente relacionada com a transição e sobrevivência dos Recém-Nascidos. Outro fator é a deficiência de enzimas digestivas e pancreáticas que favorece a desnutrição segundo Murahovschi et al., (2013) e a exposição excessiva e intervenções constantes causam estresse, gastando mais energia e apresentam complicações na regulação da temperatura, por já nascerem com baixo peso de acordo com Araujo et al., (2013) não suportando grande variação de temperatura.
De acordo com Gardon et al., (2018) vários estudos mostram um amplo espectro de dificuldades na autorregulação comportamental, incluindo comportamento hiperativo, problemas interativos, atenção, sono, alimentação e sensibilidade. Altas taxas de dificuldades socioemocionais e adaptativas relacionadas com deficiências cognitivas leves. Para Lacina et al., (2015) e Santos et al., (2012) os aspectos da terapia intensiva neonatal, perturba o comportamento socioenocional, interferir no sono dos recém-nascidos, causam dor, desencadeiam alterações cardiovasculares, respiratório, imunológico, hormonal, o sistema já comprometido, acarretar a queda na saturação de oxigênio (SaO2), aumento da frequência cardíaca e respiratória.
De acordo com Bonutti et al., (2017) e Giachetta et al., (2010) a trajetória de hospitalização, onde são hiperestimulados com o excesso de luzes, alarmes, ruídos de alta intensidade, manuseio/intervenções dolorosas e interrupções do sono/vigília, por fins necessários para a diagnóstica e terapêutica, que pode contribuir para problemas no desenvolvimento neurocomportamental e causam dor. Para o Ministério da Saúde (2012), a preocupação é que crianças guardam memória da dor. As experiências de dor no período neonatal parecem exercer influência sobre experiências posteriores de dor, tanto sensibilidade dolorosa, como à forma de lidar com o estresse.
Por isso que para Cintra e Oliveira, (2015) o cuidado humanizado é de extrema importância para o RNPT com isso a assistência prestada vem sofrendo transformações. Intervenções têm sido recomendadas nas UTI para manter a integridade do desenvolvimento neuropsicomotor. Por outro lado, a alta plasticidade no RNPT, do sistema nervoso e sistema musculoesquelético, de acordo com Guimaraes et al., (2011) torna-o sensível a estímulos nocivosque facilitem o desenvolvimento motor, contribuindo para minimizar os efeitos do ambiente. Bezerra e Monteiro, (2018) humanização busca o respeito à vida humana em ocasiões éticas, psíquicas e sociais, que aceita a necessidade de resgate dos aspectos biológicos, fisiológicos e subjetivos.
De acordo com Nogueira et al., (2018) quando posicionados na rede apresentaram comportamento mais calmo e tranquilo comparado com leitos, onde apresentaram choro, estresse, variações na postura e nas variáveis cardiorrespiratórios. Alguns bebês em posição cruzavam as mãos na altura do tórax ou levavam as mãos nas orelhas e deixavam as perninhas ‘‘empenduradas’’, conforme Fontenele et al., (2020), apresentado relaxamento e diminuição do estresse. Para Lino, Fonseca e Filipini (2015) só houve o ganho ponderal em RNs com mais dias de vida, promovendo a estabilidade da FC, da SpO2 e diminuição do escore de estresse, assim, recomenda o uso da rede de balanço como estratégia de humanização em razão dos benefícios e o não prejuízo da situação clínica do RN.
Dentro das UTIN os recém-nascidos são expostos a fatores ambientais que perturbam o sono dos bebês como: ruídos, luminosidade, manuseios e procedimentos excessivos, que trazem instabilidade ao sistema imaturo, alterando o equilíbrio fisiológico causando estresse por não conseguir se adaptar aos estímulos, com dificuldade de autorregulação. Conforme Lima (2020) e Jesus et al., (2018) o posicionamento Hammock diminui o estresse, induz ao sono leve ou profundo e não altera as variáveis cardiorrespiratórias e não houve alteração da dor com os procedimentos (rede). Giamellaro et al., (2018) também demostrou influência positiva nas variáveis da FC e FR de RNPT ventilados mecanicamente, reduziu a intensidade da dor e o aumento da SpO2, sem nenhum evento adverso.
Leonel et al., (2018) realizou o estudo analisando os argumentos para o uso de a rede que demonstraram ganho peso, melhoram função motora, sensorial, desenvolvimento e redução do estresse em a curto prazo. Ribas et al., (2015) e Fernandes (2011) afirmam que posicionamento em Hammock, simula a postura intrauterina, encorajando o desenvolvimento em flexão, promovendo a simetria corporal, influenciando o desenvolvimento neurossensorial, proporcionar conforto, incrementa a função respiratória, FC, aumento do SpO2 e melhora a dor. Feito uma comparação com outro método, os RNs posicionados estiveram menos estressados, melhorando a autorregulação em uma melhor postura terapêutica segundo Costa et al., (2016).
No entanto, houve estudos que não chegaram a resultados totalmente positivos do posicionamento na rede de balanço, a justificativa pode ser pela falta de público para a aplicação da técnica, sua situação clínica e intervenções constantes durante a internação. No relato de Chiu et al., (2014) foi encontrado diferença da SpO2 quando posicionado na rede e a cama de berço, na rede os bebês dormiam menos, mesmo não comprometendo a vias aéreas superiores de bebês, não recomendaram que as redes sejam usadas para dormir sem supervisão. Queiroz et al., (2017) compararou as intervenções, prono e redes de descanso, observou a melhora nos sinais vitais e na dor em ambos os posicionamentos, mas não houve significância estatística. Para Costa et al., (2019) não houve diferença entre rede e ninho, entretanto, o uso da rede favoreceu o sono de prematuros comparado ao seu não uso.
CONCLUSÂO
Os fatores como a prematuridade, hospitalização e estímulos constantes, acarretam alterações fisiológicas e neurocomportamentais promovidas pela exposição antecipada à vida extrauterina, contribuem no atraso do desenvolvimento neuropsicomotor de RNPT. Uma vez que seus órgãos e sistema estão desorganizados, a permanência na UTI expostos a estímulos que casam estresse. Portanto, a rede de balanço proporciona a humanização, consequentemente a contenção que simula o ambiente intrauterino, reorganização tônica, relaxamento, diminuição da dor, reduz o gasto energético e mantem os sinais vitais dentro da normalidade.
A rede de balanço melhora na qualidade de vida do bebê, promovendo o desenvolvimento neuropsicomotor e não prejudica em nenhum momento a integridade dos recém-nascidos, além de ser um método de baixo custo que pode ser implementadas nas UTIN, no entanto, ainda a várias lacunas que devem ser preenchida, assim, a necessidade de novas pesquisas que evidencie os benefícios do posicionamento com um maior público.
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