REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.11535934
Andréia Pontes Coelho; Emanuela Regina Galvão Cardozo; Orientador: Flávio Martins da Silva
RESUMO
Traumas faciais complexos requerem reparos e soluções complexas. Este processo pode ser desafiador para os cirurgiões que buscam gerenciar as expectativas do paciente e da família e, ao mesmo tempo, alcançar resultados ideais. Historicamente, o uso de retalhos pediculados seguidos de transferência livre de tecido foram as técnicas predominantemente utilizadas. Avanços na reconstrução de tecidos moles, como retalhos perfurantes e retalhos pré-expandidos e pré-fabricados, podem melhorar o processo de reconstrução de tecidos moles para criar uma cobertura inicial ideal de tecidos moles. O surgimento de tecnologias contemporâneas, como planejamento cirúrgico virtual, estereolitografia e implantes e placas personalizados, facilita uma abordagem personalizada às necessidades precisas de reconstrução óssea do paciente. Melhores resultados reconstrutivos e estéticos são alcançados quando técnicas cirúrgicas e técnicas são combinadas para reconstrução complementar em vários estágios. Acredita-se que os cirurgiões reconstrutores que lidam com traumas faciais complexos devem se esforçar para incorporar técnicas e tecnologias contemporâneas em seu arsenal para fornecer o melhor atendimento possível ao paciente.
Palavras-chaves: Enxertos ósseos; Técnicas cirúrgicas; Reconstrução facial.
ABSTRACT
Complex facial trauma requires complex repairs and solutions. This process can be challenging for surgeons seeking to manage patient and family expectations while achieving optimal results. Historically, the use of pedicled flaps followed by free tissue transfer were the predominant techniques used. Advances in soft tissue reconstruction, such as perforator flaps and preexpanded, prefabricated flaps, can improve the soft tissue reconstruction process to create optimal initial soft tissue coverage. The emergence of contemporary technologies, such as virtual surgical planning, stereolithography, and custom implants and plates, facilitates a personalized approach to a patient’s precise bone reconstruction needs. Better reconstructive and aesthetic results are achieved when surgical techniques and techniques are combined for complementary multistage reconstruction. It is believed that reconstructive surgeons dealing with complex facial trauma should strive to incorporate contemporary techniques and technologies into their arsenal to provide the best possible patient care.
Keywords: Bone grafts; Surgical techniques; Facial reconstruction.
1 INTRODUÇÃO
O rosto representa tanto a identidade pessoal quanto a interface para interação social; portanto, sua integridade funcional e estética é de extrema importância. As etiologias das deformidades faciais que requerem reconstrução são trauma, queimadura, infecção, excisão de tumor, cicatrizes, bem como causas hereditárias.
Embora os métodos reconstrutivos convencionais tenham sido capazes de cobrir defeitos locais ou regionais e, até certo ponto, restaurar a funcionalidade, os resultados estéticos têm sido limitados. Com o advento do alotransplante de tecido composto vascularizado, o transplante facial evoluiu como uma modalidade de tratamento potente para abordar aspectos funcionais e estéticos em casos selecionados.
Embora existam bons resultados globais, esta opção permanece reservada apenas a um número limitado de pacientes devido aos rigorosos critérios de inclusão e exclusão necessários, bem como à difícil obtenção de doadores de tecidos. A necessidade de centros cirúrgicos especializados e os efeitos colaterais da imunossupressão em longo prazo ainda limitam a ampla aplicação desta técnica.
Ao mesmo tempo, as técnicas convencionais de cirurgia plástica e reconstrutiva e as estratégias regenerativas também evoluíram, oferecendo novas possibilidades de reconstrução. Com estes, resultados funcionais e estéticos extraordinários ainda podem ser alcançados em pacientes com desfigurações faciais graves para os quais o transplante facial não é uma opção.
A reconstrução após trauma maxilofacial extenso é desafiadora por uma série de razões, como o cirurgião reconstrutivo experiente pode atestar. A perda de tecidos moles e ósseos nativos, a cominuição óssea e a destruição dos pilares faciais tornam a reconstrução tecnicamente difícil com a perda dos blocos de construção do esqueleto maxilofacial. Delicados tecidos moles nativos com intrincadas estruturas musculares, cartilaginosas e ligamentares com características pessoais únicas não podem ser replicados.
Consequentemente, uma reconstrução funcional e estética bem-sucedida requer experiência e excelência técnica. Muitos cirurgiões não têm experiência para se tornarem especialistas, devido à triagem desses casos para centros de excelência e subespecialização de serviços cirúrgicos. Sem uma experiência extensa e longitudinal com traumas faciais complexos, a especialização é inatingível. Infelizmente, mesmo com vasta experiência, é difícil alcançar um resultado satisfatório quando estruturas nativas delicadas são destruídas.
Embora a reconstrução cirúrgica seja tecnicamente difícil, o manejo das expectativas do paciente e da família pode ser igualmente desafiador. A carga emocional do trauma é difícil para o paciente e sua família, com amplas implicações para o paciente e a sociedade. A desfiguração pode levar a dificuldade de relacionamento interpessoal e afastamento social, dificuldade de ajustamento psicossocial e redução da qualidade de vida
O trauma agudo e as dificuldades de ajustamento psicossocial complicam a gestão das expectativas do paciente e da sua família, pois todos podem esperar um resultado mais “normal” do que o que a reconstrução contemporânea pode proporcionar. Trauma facial complexo envolve operações escalonadas – lidar com o longo processo é um desafio emocional para o paciente e sua família.
2 BREVES CONSIDERAÇÕES ACERCA DOS ENXERTOS ÓSSEOS
Os defeitos ósseos no esqueleto craniomaxilofacial variam desde pequenos defeitos periodontais (poucos milímetros) até grandes defeitos segmentares resultantes de trauma, excisão cirúrgica ou cranioplastia. Tais defeitos normalmente apresentam necessidades estruturais tridimensionais complexas, que são difíceis de restaurar.
Nos defeitos da calota craniana, o cérebro subjacente necessita de proteção permanente. Defeitos segmentares da mandíbula requerem restauração da integridade mecânica, função da articulação temporomandibular e oclusão dentária intermaxilar. Manter uma estética facial aceitável é outra consideração única no tratamento de defeitos faciais, que não pode ser subestimada (STEIJVERS et al., 2022)
Os enxertos ósseos continuam sendo o padrão ouro para a reconstrução de defeitos ósseos segmentares. Teremos uma visão geral do status das técnicas de enxerto ósseo para reconstrução craniofacial, sua base biológica, bem como direções futuras (ZHAO et al., 2021).
2.1 TIPOS DE ENXERTOS ÓSSEOS
Os enxertos ósseos podem ser divididos nos seguintes subtipos: autoenxertos, aloenxertos, xenoenxertos, materiais sintéticos e qualquer combinação destes. Autoenxerto é a transferência de material de enxerto obtido de um sítio anatômico para outro dentro do mesmo sujeito. Inclui a transferência de osso esponjoso, cortical, corticoesponjoso ou vascularizado ou medula óssea aspirada. Os autoenxertos têm a vantagem de reter pelo menos algumas células osteogênicas e não desencadear resposta imunológica. No entanto, a quantidade total de osso que pode ser transferida é limitada e pode haver elevada morbidade no local doador.
Os enxertos transferidos entre dois indivíduos geneticamente compatíveis, gêmeos idênticos em humanos, são chamados de isoenxertos . Espera-se que eles tenham as mesmas vantagens e desvantagens dos autoenxertos (PETERSON et al., 2019).
Os enxertos transferidos entre dois indivíduos geneticamente incompatíveis são chamados de aloenxertos . Os aloenxertos ósseos são únicos porque o componente celular é normalmente removido para minimizar a sua rejeição. Além disso, são cuidadosamente tratados para eliminar qualquer possibilidade de transmissão de doenças. Portanto, os aloenxertos podem ser subdivididos de acordo com sua origem, método de processamento ou forma disponível (STEIJVERS et al., 2022)
Com o avanço na tecnologia de biomateriais, o uso de tecidos de origem animal para reconstrução de tecidos humanos está aumentando. Esses tipos de enxertos são chamados de xenoenxertos. Vários xenoenxertos ósseos foram desenvolvidos e estão comercialmente disponíveis. Eles estão normalmente na forma de colágeno bovino ou suíno e podem ser usados sozinhos ou em combinação com um carreador sintético.
Os substitutos ósseos sintéticos e as preparações para aumento ósseo têm sido o foco de extensas pesquisas e recentemente geraram uma enorme indústria. Os materiais esqueléticos sintéticos incluem polímeros osteocondutores na forma de blocos, grânulos ou cimentos e proteínas osteoindutoras. As proteínas osteoindutoras sintéticas que têm sido extensivamente estudadas na reconstrução óssea incluem fatores de diferenciação, como a proteína morfogênica óssea (BMP), e fatores angiogênicos, como o fator de crescimento endotelial vascular (Zhang et al., 2024).
2.2 MECANISMO DE AÇÃO DOS ENXERTOS ÓSSEOS
Um enxerto ósseo é definido como qualquer material implantado que promova a consolidação óssea, seja sozinho ou em combinação com outro material. O aumento da consolidação óssea no local receptor ocorre através de um ou mais dos seguintes mecanismos: osteocondução, osteoindução e osteogênese. Um material osteocondutor simplesmente permite, ou direciona, a formação de novo osso ao longo de suas superfícies. Exemplos incluem matriz de enxerto ósseo e polímeros osteocondutores sintéticos. Um enxerto osteoindutor fornece fatores de recrutamento e/ou diferenciação para células formadoras de osso no local receptor (ELSALANTY et al., 2009).
Um enxerto osteogênico fornece células formadoras de osso induzidas ou induzíveis ao local receptor. Conseqüentemente, um enxerto ósseo ideal é aquele que funciona através de todos os três mecanismos, fornecendo um modelo que direciona o crescimento ósseo tridimensional (osteocondução), recruta e induz a diferenciação de células formadoras de osso residentes e fornece mais células formadoras de osso para o osso. local do destinatário. Tais enxertos incluem enxertos ósseos esponjosos e vascularizados.
Os enxertos ósseos podem ser empregados para outras funções além de estimular a formação óssea dentro de um defeito. Um enxerto onlay colocado sobre as superfícies ósseas faciais poderia aumentar a proeminência da bochecha ou restaurar o contorno facial. Neste caso, maior ênfase é direcionada à taxa de reabsorção do enxerto. São preferidos aqueles enxertos que são conhecidos pela sua reabsorção lenta, como o osso calvário e cortical, ou a não reabsorção, como os materiais sintéticos. Esses enxertos também podem ser usados por suas propriedades mecânicas sempre que for necessário suporte mecânico ou proteção imediata de estruturas vitais, como na reconstrução do assoalho orbital ou de defeitos da calvária (PETERSON et al., 2019).
A reabsorção lenta é uma desvantagem se o enxerto for utilizado para aumentar a formação óssea no local receptor. A incorporação do enxerto é inversamente proporcional à solidez do enxerto e à lentidão com que é reabsorvido. 8 Portanto, materiais de enxerto osteocondutores com espaços internos interconectados que alcançam a superfície externa são melhores suportes para direcionar a invasão óssea tridimensional do enxerto. Esta arquitetura proporciona mais área de superfície ao longo da qual os osteoclastos nativos podem se fixar e começar a dissolver o enxerto, que é o primeiro estágio na incorporação do enxerto (ZHANG et al., 2024).
3 RECONSTRUÇÕES COMPLEXAS DE FACE
3.1 AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Na ausência de exsanguinação que exija intervenção imediata, a avaliação começa assim que o paciente estiver clinicamente estabilizado com uma via aérea segura e liberado pelo serviço de trauma de outras lesões potencialmente fatais. Lesões da coluna cervical são comumente associadas a trauma maxilofacial, ocorrendo em 1–7% dos pacientes, e devem ser identificadas e tratadas adequadamente (VYAS et al., 2022).
A altura, largura, projeção e simetria facial devem ser avaliadas por palpação. As considerações funcionais a serem avaliadas incluem oclusão, dentição, patência das vias aéreas nasais e volume orbital. A acuidade visual deve ser verificada e, em caso de trauma orbitário, deve ser solicitada consulta oftalmológica.
Além do exame físico completo, a prática contemporânea exige uma tomografia computadorizada (TC) óssea facial. Quando disponível, a reconstrução tridimensional (3D) da TC deve ser realizada, pois isso melhora a apreciação de componentes esqueléticos deslocados ou ausentes. Para um planejamento mais avançado, os modelos do esqueleto facial podem ser impressos em 3D com base na tomografia computadorizada 3D, ou o planejamento cirúrgico virtual (VSP) pode ser realizado utilizando a tecnologia de tomografia computadorizada 3D (VYAS et al., 2022).
Essas tecnologias são particularmente úteis para planejar a transferência livre de tecido ósseo ou osteocutâneo, gerando no pré-operatório placas e guias de corte projetadas com precisão. A TC intraoperatória ou a cirurgia guiada por imagem em tempo real também podem ajudar na reconstrução facial complexa, principalmente ao redor da órbita
A transferência microvascular de tecido livre desempenha um papel essencial na cobertura de tecidos moles para traumas faciais, muitas vezes substituindo as opções mais baixas na “escada reconstrutiva”. Ao utilizar o “elevador reconstrutivo” para a transferência livre de tecido, o cirurgião pode muitas vezes obter um melhor resultado reconstrutivo, particularmente com taxas de sucesso de transferência livre de tecido na região da cabeça e pescoço superiores a 95% (ZIELINSKI et al., 2014).
Em algumas circunstâncias, a transferência livre de tecido pode ser a única opção reconstrutiva, como quando é necessário osso. Podem ser necessárias múltiplas transferências livres de tecidos para traumas extensos, o que pode ser feito com uma taxa de sucesso> 95%. Se isso for feito em uma única operação, múltiplas equipes cirúrgicas podem ser necessárias.
3.2 PRINCÍPIOS DE RECONSTRUÇÃO
A reconstrução começa com o desbridamento inicial completo da ferida, removendo todo o tecido desvitalizado e quaisquer corpos estranhos. É provável que os tecidos desvitalizados apareçam 36 a 48 horas após o trauma incidente. Os tecidos moles que podem ser fechados principalmente sem tensão devem ser fechados neste momento. Os drenos podem ser deixados em qualquer espaço morto ou ferida contaminada para reduzir o risco de infecção. Após o desbridamento da ferida, a estrutura esquelética maxilofacial deve ser restaurada primeiro ( DA COSTA et al., 2021).
A fixação interna de redução aberta (RAFI) com placas de titânio é realizada primeiro onde não há grandes lacunas ósseas. Pode-se então prosseguir com o revestimento temporário como ponte se a reconstrução óssea definitiva não for viável. A estabilização do esqueleto maxilofacial permite a redução da dor e estabelece uma estrutura para o planejamento da reconstrução definitiva (SPINZIA et al., 2014).
A mandíbula deve ser reconstruída e estabilizada rigidamente para restaurar a aparência normal do terço inferior da face e permitir a função mastigatória. Se houver falta de osso, pode ser necessário osso vascularizado livre ou enxerto ósseo não vascularizado. Tradicionalmente, se o defeito ósseo for superior a 5–6 cm, será necessário um enxerto ósseo vascularizado livre (YADAV, 2021).
Defeitos mediofaciais envolvendo maxila, órbitas, palato, tecidos nasais e paranasais podem ser bastante complexos para reconstruir. As cavidades nasal e oral devem ser reconstruídas e separadas, as órbitas apoiadas e o espaço morto obliterado. O osso pode ser necessário para suporte dos tecidos moles e restauração da dentição através de implantes osseointegrados.
É essencial reconstruir os pilares faciais verticais e horizontais para restaurar a altura, largura e projeção facial adequada e evitar o colapso dos tecidos moles. Pode ser necessário enxerto ósseo para obter um resultado ideal. Os defeitos do terço superior (frontal) requerem recontorno do osso frontal e do complexo nasoorbitoetmóide (NOE). Se o ducto nasofrontal não estiver patente, é necessária a obliteração ou cranialização do seio frontal. As técnicas endoscópicas modernas podem permitir que a patência dos ductos nasofrontais seja avaliada e reparada em uma abordagem tardia e mais conservadora do que os métodos tradicionais (GRAWE, 2012).
Uma reconstrução de tecidos moles de boa qualidade é essencial para cobrir estruturas ou placas ósseas expostas e alcançar a cicatrização da ferida. Isso pode precisar ser realizado após a estabilização esquelética inicial, antes de uma reconstrução óssea adicional, se houver perda de tecidos moles com estruturas expostas. O planejamento cirúrgico cuidadoso e a seleção do retalho permitem a combinação de procedimentos reconstrutivos e cosméticos para produzir um resultado ideal.
3.3 SELEÇÃO DE RETALHO PARA RECONSTRUÇÕES DE TECIDOS MOLES E ÓSSEAS
Opções bem estabelecidas para reconstrução de tecidos moles faciais incluem o retalho livre radial do antebraço (RFFF), o retalho livre anterolateral da coxa (ALT), os retalhos perfurantes de estilo livre e o retalho fasciocutâneo da artéria supraclavicular pediculada (SCA). O RFFF tem um papel estabelecido há muito tempo na reconstrução de cabeça e pescoço. O retalho é confiável, flexível e fino e possui um pedículo longo que combina com bom tamanho para vasos da cabeça e pescoço. É conhecida a morbidade do local doador com o uso deste retalho em comparação com outras opções, notadamente uma grande cicatriz inestética (GIEDRAITIS et al., 2014).
O retalho livre fasciocutâneo apresenta baixa morbidade da área doadora com pedículo confiável, longo e de bom calibre. É um retalho livre de trabalho para reconstrução de cabeça e pescoço quando uma grande área de pele e tecidos moles é necessária. O hábito corporal do paciente deve ser avaliado de perto no pré-operatório, pois o retalho ALT pode apresentar tecido subcutâneo significativo, principalmente nas culturas ocidentais (ZARETSKI et al., 2006).
Os retalhos perfurantes de ‘estilo livre’ permitem ao cirurgião obter um retalho com tamanho, cor, espessura e textura apropriados, minimizando a morbidade do local doador. Eles permitem que o cirurgião trabalhe em torno de anatomias aberrantes, mas são altamente baseados em técnicas e com uma curva de aprendizado (TANG et al., 2021).
O cirurgião deve ser altamente qualificado em supermicrocirurgia e capaz de se adaptar ao uso de um pedículo potencialmente curto. Entretanto, uma vez bem versado nesses retalhos, as opções do cirurgião aumentam para cobertura distante de tecidos moles com baixa morbidade.
O retalho SCA é um retalho local confiável para reconstrução de cabeça e pescoço. Muitas vezes esquecido na era da transferência livre de tecidos, o retalho fornece tecido mole fino e flexível para cobertura do terço inferior da face ou pescoço. Este retalho confere as vantagens de diminuição do tempo operatório e monitorização pós-operatória sem limitar as opções reconstrutivas futuras (NEPOMUCENO et al., 2016).
Para reconstrução óssea, um retalho livre de fíbula vascularizado é o carro-chefe na reconstrução maxilofacial e o retalho de escolha do autor sênior. O osso é de boa qualidade e tolera osteotomias segmentares para contorno. O pedículo da artéria fibular é confiável e de comprimento suficiente. Se forem necessários osso e tecidos moles, a fíbula pode ser colhida como um retalho livre osteoseptocutâneo. (SON et al., 2021).
O retalho livre de fíbula oferece a vantagem de uma morbidade relativamente baixa no local doador, com um grande segmento de osso bicortical que é espesso o suficiente para implantes osseointegrados. Outras opções para reconstrução óssea incluem retalhos escapulares, RFFF e retalhos circunflexos ilíacos profundos
O retalho circunflexo ilíaco profundo pode ser colhido como retalho ósseo, osteocutâneo ou osteomiocutâneo. O retalho ósseo fornece uma grande quantidade de osso, mas acarreta morbidade significativa no local doador, com violação dos músculos oblíquos abdominais. Se colhido como retalho osteocutâneo, o tecido contém um componente subcutâneo significativo.
As perfurantes devem ser identificadas no pré-operatório e pode ser necessária uma dissecção tediosa. O RFFF osteocutâneo é confiável com um pedículo longo, mas tem osso doador limitado e está associado a alta morbidade no local doador: local doador inestético, risco de fratura do rádio, dor crônica, complicações na cicatrização de feridas e, supostamente, função prejudicada do punho. Consequentemente, este retalho não é recomendado quando outros locais doadores ósseos estão disponíveis.
O retalho escapular pode ter a menor morbidade do local doador dessas opções e pode ser colhido como um retalho quimérico com grande quantidade de osso e tecidos moles, mas requer uma mudança de posição intraoperatória. O pedículo também costuma ser relativamente curto. O conhecimento de cada uma dessas opções de retalho é importante para acomodar as necessidades e preferências do paciente em relação ao defeito traumático em questão (KHADAKBAN et al., 2016).
3.4 CASOS CLÍNICOS
As imagens a seguir são de casos clínicos, exemplificando possíveis alternativas para reconstruções faciais.
Imagens de Mandibulectomia, resultante de ressecção de Carcinoma Espino Celular e reconstrução mandibular com uso de fíbula.
Imagens de Maxilectomia de Osteosarcoma com reconstrução com prótese acrílica.
Imagens de Pull Thru: Reconstrução com Retalho Ostemiocultâneo de costela.
Imagens de Mandibulectomia: Prótese Mandibular Total (Prótese Customizada, Corpo, Ramo, Côndilo e Fossa.
4 DISCUSSÃO
As técnicas de reconstrução contemporâneas produzem excelentes resultados quando cuidadosamente planeadas. Tais reconstruções contemporâneas são caracterizadas por uma reconstrução óssea precisa e técnicas de transferência de tecidos mais avançadas que são facilitadas por inovações tecnológicas e cirúrgicas, resultando em função e estética ideais.
Segundo Narciso et al., (2021) vários desenvolvimentos tecnológicos facilitaram avanços na reconstrução óssea. Mais notavelmente, software de digitalização e processamento de tomografia computadorizada 3D que permite o planejamento pré-operatório com diagnóstico 3D aprimorado. Este software permite medição; manipulação ou simulação cirúrgica; modelagem estereolitográfica; sistemas de chapeamento, talas e guias de corte customizados; implantes pré-fabricados customizados; e navegação cirúrgica intraoperatória em tempo real
Modelos estereolitográficos baseados na imagem pré-operatória podem ser usados para planejamento cirúrgico e adaptação pré-operatória de placas para reconstrução maxilofacial. Este processo, conhecido como VSP, permite a criação de placas e talas específicas do paciente com base em modelos virtuais, diminuindo assim o tempo de planejamento e execução operatória
Esse processo pode ser aplicado em osteotomias do esqueleto craniofacial ou na realização de transferência óssea vascularizada de outras partes do corpo, como a fíbula. A economia de tempo é bastante notável quando comparada à modelagem dentária tradicional para cirurgia ortognática, e alguma literatura sugere uma economia substancial de custos pela redução do tempo operatório, enquanto outras promovem maior eficiência de tempo. Deve-se notar que o VSP e algumas tecnologias de planejamento pré-operatório não são baratas. Se a economia de tempo se traduz em reduções de custos a longo prazo permanece um tema de debate e requer uma análise mais aprofundada
A maior advertência clínica ao VSP é que o cirurgião deve estar ciente da incapacidade do software de levar em conta considerações de tecidos moles, como localização e comprimento do pedículo, requisitos de tamanho do tecido e localização do perfurador. No paciente adequadamente selecionado, o VSP pré-operatório para modelagem de placas pré-fabricadas, talas ou guias de corte é útil para maximizar o resultado cirúrgico.
De acordo com Hamsho et al., (2022) a introdução de implantes pré-fabricados de polieteretercetona (PEEK) feitos sob medida revolucionou a reconstrução craniomaxilofacial de defeitos traumáticos e oncológicos. Os implantes PEEK são excelentes para corrigir defeitos cosméticos e funcionais quando o tecido autólogo não está disponível, é de qualidade insuficiente ou requer morbidade inaceitável no local doador. Os implantes pré-fabricados podem ser particularmente úteis em regiões que requerem contornos finos, o que pode ser bastante difícil com materiais tradicionais como malha de titânio e polimetilmetacrilato
Contudo, o cirurgião deve estar consciente das desvantagens tradicionais do material aloplástico – principalmente, um risco de infecção e, raramente, de extrusão. Atualmente, o perfil de complicações do PEEK parece comparável ao do tecido autólogo. A cirurgia de navegação intraoperatória usa dados de imagem para orientar a localização do cirurgião ou estruturas anatômicas e posicionamento de ferramentas para implementar com precisão o plano virtual.
Sistemas de placas personalizados ou cirurgia de navegação não são indicados para operações não complicadas, mas podem ser particularmente úteis em áreas onde a exposição é difícil, como reconstrução orbital, reconstrução de defeitos craniofaciais ou ortognáticos complexos, ressecção de tumor de cabeça e pescoço e remoção de corpo estranho como afirma Portinho et al., (2013).
Segundo Narciso et al., (2021) os sistemas de navegação cirúrgica em tempo real baseiam-se nas imagens pré-operatórias do paciente. Os sistemas de orientação de imagens cirúrgicas permitem que os cirurgiões vejam a posição do instrumento em tempo real, em relação à imagem do paciente. A posição do instrumento é visualizada em relação aos marcos anatômicos identificados na imagem. O objetivo dessas tecnologias é melhorar a precisão cirúrgica, previsibilidade e eficiência em áreas de difícil visualização e reconstruções que dependem de reduções altamente precisas
Para o tratamento de traumas faciais, as aplicações são mais úteis para operações na órbita e seios paranasais, ZMC e, potencialmente, em cirurgias ortognáticas. A explicação das várias tecnologias para navegação cirúrgica em tempo real está além do escopo deste artigo, mas pode ser encontrada em várias publicações bem escritas. Prevemos que esta tecnologia continuará a ser refinada e seu uso ampliado na reconstrução facial de acordo com Kauke-Navarro et al.,(2024).
Ao considerar as reconstruções de tecidos moles, a introdução de retalhos perfurantes e a supermicrocirurgia proporcionou aos cirurgiões novas opções para a reconstrução maxilofacial. Retalhos perfurantes pré-expandidos e pré-fabricados produzem opções reconstrutivas inovadoras, e o retalho SCA ressurgiu em popularidade devido à excelente correspondência de cor, textura e espessura da pele com a pele facial.
Entre as mais recentes inovações na reconstrução microcirúrgica está o advento dos retalhos perfurantes pré-expandidos. Mais comumente usados na Ásia, os retalhos perfurantes pré-expandidos têm sido usados para reconstrução de cabeça e pescoço, mãos e membros superiores, maxila, parede abdominal e períneo para reconstrução da genitália. Esta técnica combina expansão tecidual direcionada com retalhos perfurantes, criando assim mais tecido mole em um determinado pedículo com um suprimento sanguíneo fabricado robusto devido ao processo de expansão.
O cirurgião reconstrutor pode, portanto, obter mais tecido de locais doadores ideais para substituir “igual por semelhante” e replicar a anatomia regional da face. As perfurantes apropriadas que suprem a área doadora selecionada são identificadas no pré-operatório e um expansor de tecido é inserido no território vascular da zona de estrangulamento entre as perfurantes. Após a conclusão do processo de expansão, o retalho é desenhado na perfurante selecionada e seu pedículo transferido conforme planejado segundo achados de Giordano et al., (2012).
De acordo com Hamsho et al., (2022) os retalhos perfurantes pré-expandidos podem ser projetados para ter qualquer espessura, mas mais comumente são projetados para serem finos e facilmente contornados para serem usados como retalhos livres ou locais para recontorno de grandes defeitos de tecidos moles. Isto é particularmente pertinente para a reconstrução de traumas faciais, onde é necessário tecido fino e flexível para replicar mais de perto os tecidos moles faciais. É importante ressaltar que a morbidade da área doadora é minimizada, diminuindo a necessidade de enxerto de pele na área doadora ou exigindo o fechamento local do retalho da área doadora
Assim como os retalhos perfurantes pré-expandidos, os retalhos pré-fabricados permitem outro método único de reconstrução facial. O retalho pré-fabricado, descrito pela primeira vez por Shen em 1982, permite a transferência de pele neovascularizada após a transferência de tecido livre microvascular de um retalho selecionado para o vaso doador selecionado, criando assim um local doador fornecido axialmente para a face
Acredita-se que a pré-fabricação do suprimento sanguíneo para os tecidos neovascularizados melhore a sobrevivência do retalho. Um retalho pré-fabricado pode posteriormente ser expandido para aumentar o volume de tecido transferido, criando assim um retalho pré-fabricado pré-expandido. Quando usados para reconstrução facial, os retalhos pré-fabricados são mais frequentemente criados nas regiões supraclaviculares ou cervicotorácicas devido à proximidade e semelhança em cor, textura e espessura com a pele facial
As técnicas de retalhos pré-expandidos e pré-fabricados renderam muitas opções inovadoras para reconstrução facial; no entanto, eles têm desvantagens. São necessárias múltiplas operações: uma para pré-fabricação (se aplicável), com ou sem colocação de expansor de tecido, e outra para criação final do retalho de acordo com Khadakban et al., 2016)
No caso de infecção ou extrusão do expansor de tecido, ocorre morbidade adicional para o paciente, atrasando ainda mais a reconstrução. Além disso, a identificação pré-operatória de perfurantes apropriadas sobre as quais basear a reconstrução requer tempo, esforço e custo adicionais. Nos pacientes cuidadosamente selecionados, essas duas técnicas são uma excelente escolha para reconstrução de tecidos moles faciais segundo Alexander et al., (2023).
Os retalhos perfurantes de ‘estilo livre’, introduzidos pela primeira vez por Mardini e Wei em 2003, são uma inovação relativamente nova na reconstrução microcirúrgica. Os retalhos de estilo livre permitem ao cirurgião obter um retalho com tamanho, cor, espessura e textura adequados, minimizando a morbidade da área doadora, com base em um único perfurador como afirma Lima et al., (2020).
Com esta técnica, a identificação Doppler de um vaso perfurante pode permitir a elevação de um retalho de qualquer parte do corpo; isso é particularmente útil ao encontrar anatomia aberrante durante a colheita de outro retalho. Tendo identificado um perfurador útil, a dissecção retrógrada permite ao cirurgião obter um pedículo de comprimento e tamanho apropriados sem conhecer o vaso de origem.
Os retalhos perfurantes de estilo livre são confiáveis, com uma taxa de complicações semelhante à dos retalhos livres tradicionais; os mesmos autores argumentam que os retalhos pediculados de estilo livre podem ser considerados antes dos retalhos livres para reconstruções de cabeça e pescoço, onde a eficácia dos retalhos de estilo livre foi demonstrada
Os últimos anos mostraram um ressurgimento na popularidade do retalho SCA para reconstrução de cabeça e pescoço desde sua primeira descrição por Lamberty em 1979. Este retalho fasciocutâneo ganhou popularidade por vários motivos. O tecido é fino e flexível e proporciona uma excelente combinação de cor e textura com a pele do rosto. A proximidade anatômica com a face e a anatomia vascular confiável permitem o uso como retalho pediculado com menos morbidade do local doador do que muitos retalhos livres, preservando assim os locais doadores de retalhos livres e vasos receptores
A dissecção e a inserção podem ser realizadas mais rapidamente do que a transferência de tecido livre, com estadias mais curtas na UTI e monitoramento pós-operatório, tornando-o ideal para pacientes que são maus candidatos à transferência de tecido livre, em ambientes com poucos recursos ou para cobertura de resgate de tecidos moles após falha na transferência de tecido livre. É importante ressaltar que vários estudos clínicos e revisões sistemáticas recentes demonstram perfis de complicações semelhantes entre o retalho SCA e a transferência livre de tecido.
De acordo com Hamsho et al., (2022) a versatilidade do retalho SCA foi ampliada com o desenvolvimento de retalhos perfurantes pré-expandidos e pré-fabricados. Vários autores descrevem o uso da pele do doador SCA para reconstrução de defeitos de tecidos moles faciais, citando as características definidoras deste retalho, notadamente o pedículo vascular confiável e a semelhança com os tecidos moles faciais. Usando essas técnicas, a reconstrução funcional e cosmética ideal pode ser fornecida ao paciente.
A ALT tornou-se um carro-chefe para reconstrução microvascular de cabeça e pescoço quando grandes áreas de pele e tecidos moles são necessárias. O ALT é conhecido pela baixa morbidade do local doador, com um pedículo longo e confiável de 8 a 16 cm com bom calibre, geralmente> 2 mm, facilitando a inserção e anastomose microvascular de acordo com Son et al.,(2022).
O retalho é desenhado como retalho fasciocutâneo, retalho fascial ou retalho miocutâneo, com inclusão do vasto lateral para volume, ou retalho quimérico com inclusão da fáscia lata, todos pediculados na artéria femoral circunflexa lateral. A pele é flexível e a espessura do retalho pode ser diminuída com uma dissecção suprafascial ou aparada até o nível da gordura subdérmica
Poucos locais doadores, se houver, podem fornecer a mesma quantidade de pele, gordura, músculo e fáscia com morbidade mínima do local doador. É importante ressaltar que o retalho ALT é flexível o suficiente para ser dobrado, tubular ou embalado em cavidades, o que é freqüentemente encontrado na reconstrução de recapeamento facial traumático de tecidos moles e defeitos da mandíbula, maxila, couro cabeludo ou cavidade oral.
Devido à natureza flexível deste retalho e à confiabilidade do pedículo, o retalho livre ALT tornou-se o favorito do autor sênior para cobertura durável de tecidos moles de defeitos faciais traumáticos, conforme demonstrado nos relatos de casos segundo Tated et al., (2021).
Para lesões por explosão mais complexas e extensas na face, mesmo com os melhores esforços do cirurgião, restaurar a face ao “normal” pode ser impossível. Assim, a tarefa do cirurgião é fornecer o resultado funcional e estético ideal que as técnicas cirúrgicas contemporâneas permitem. Inovações como o transplante facial, o degrau mais alto da escada reconstrutiva, podem ser a única esperança do paciente de recuperar uma aparência “normal”.
De acordo com Zaretski et al., (2006) embora a habilidade cirúrgica adequada seja importante, não é o único componente crucial para a obtenção de um resultado ideal. Para fornecer o melhor atendimento ao paciente com trauma maxilofacial complexo, diversas fontes de apoio hospitalar devem estar disponíveis. Isso inclui a equipe do cirurgião, a equipe do residente e/ou colega, as equipes capacitadas de anestesia e centro cirúrgico, a equipe que prestará os cuidados pós-operatórios e o apoio de outros serviços médicos ou cirúrgicos.
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A cirurgia plástica e reconstrutiva baseia-se no culminar de avanços tecnológicos, técnicas diversas, adaptações criativas e planejamento estratégico. A imagem 3D é uma modalidade que abrange vários desses critérios e incentiva os demais. As técnicas de imagem utilizadas em imagens faciais vêm em muitas modalidades e submodalidades diferentes, o que é fundamental para uma área tão complexa do corpo; há uma clara necessidade clínica de prática hiperespecializada. No entanto, com esta complexidade vem a variabilidade e, portanto, sempre haverá um elemento de viés nas escolhas feitas pelas técnicas de imagem.
O avanço cirúrgico e tecnológico moderno permite que os cirurgiões ultrapassem os limites da reconstrução. Adotar uma abordagem em várias fases para reconstruções complexas facilitará resultados óptimos. Utilizando uma abordagem que abrange técnicas contemporâneas – avanços tecnológicos como VSP em conjunto com placas personalizadas ou implantes de PEEK e retalhos de tecidos moles confiáveis e cuidadosamente planejados – podem ser realizadas reconstruções eficazes que sejam estética e funcionalmente aceitáveis para o paciente e o cirurgião após lesões graves e perda de tecido nativo.
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