RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR: UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ACERCA DOS ENXERTOS UTILIZADOS

Ciências da Saúde, Volume 27 - Edição 121/ABR 2023 / 14/04/2023

RECONSTRUCTION OF THE ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT: A LITERATURE REVIEW ABOUT THE GRAFTS USED

RECONSTRUCCIÓN DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR: UNA REVISIÓN DE LA LITERATURA SOBRE LOS INJERTOS UTILIZADOS

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7829268

Alexandre Magno Teixeira de Melo¹
Horley Soares Britto Neto²
Pedro Henrique Santos de Jesus³
Icaro Celso Gomes Menezes⁴
Gabriel Pedro Gonçalves Lopes⁵
Victor Petersen Dantas Moreno⁶
Yan Alves Rocha⁷
Mathias Luca Melo Alves⁸
Maria Vitória Aragão Freitas⁹
Ronald Bispo Barreto da Silva¹°

Resumo

Objetivo:  Reunir evidências da literatura que descrevem os diferentes tipos de enxertos utilizados na reconstrução do ligamento cruzado anterior.  Metodologia: Realizou-se uma pesquisa nas bases de dados PUBMED e Scholar Google e sucedeu-se a eleição dos critérios de elegibilidade considerando publicações que se encaixam na temática proposta. Em sequência, a partir da leitura e da análise dos artigos, a amostra final constituiu-se por 30 publicações. Resultados e discussão: Os enxertos utilizados para reconstrução do ligamento cruzado anterior são os derivados das seguintes estruturas: tendões dos isquiotibiais, tendão do quadríceps, do terço central do ligamento da patela e do tendão do fibular longo. O enxerto isquiotibial apresenta altos valores de rigidez e resistência elástica e baixa mortalidade, porém, pode resultar em perda de força e um alto tempo de incorporação. O enxerto do quadríceps detém de uma incorporação rápida e colheita por uma pequena incisão, além de representar uma menor morbidade da zona doadora, no entanto, a operação envolvida necessita de alta técnica e pode resultar em perda de força do quadríceps femoral. O enxerto do terço central do ligamento patelar detém das vantagens supracitadas, entretanto, pode resultar em tendinite, ruptura do tendão patelar e rigidez articular. Já o enxerto do fibular longo apresenta alta resistência, segurança, menor morbidade e uma incisão pequena, todavia, requer mais estudos acerca de suas desvantagens. Conclusão: Constatou-se nos estudos que independentemente do enxerto utilizado, as complicações cirúrgicas estarão presentes e são necessários mais estudos para melhor avaliação.

Palavras-Chave: Ligamento cruzado anterior, Enxertos, Complicações

Abstract

Objective: To gather evidence from the literature describing the different types of grafts used in anterior cruciate ligament reconstruction. Methodology: A search was carried out in the PUBMED and Scholar Google databases and the selection of eligibility criteria followed, considering publications that fit the proposed theme. In sequence, after reading and analyzing the articles, the final sample consisted of 30 publications. Results and discussion: The grafts used for reconstruction of the anterior cruciate ligament are derived from the following structures: hamstring tendons, quadriceps tendon, the central third of the patellar ligament and the peroneus longus tendon. The hamstring graft has high values of stiffness and elastic resistance and low mortality, however, it can result in loss of strength and a long incorporation time. The quadriceps graft has a quick incorporation and harvest through a small incision, in addition to representing a lower morbidity of the donor zoan, however, the operation involved requires high technique and can result in loss of strength of the quadriceps femoris. Grafting from the central third of the patellar ligament has the aforementioned advantages; however, it can result in tendinitis, rupture of the patellar tendon and joint stiffness. The peroneus longus graft, on the other hand, presents high resistance, safety, lower morbidity and a small incision, however, it requires further studies about its disadvantages. Conclusion: It was found in the studies that regardless of the graft used, surgical complications will be present and further studies are needed for a better evaluation.

Key Words: Anterior cruciate ligament, Grafts, Complications

Resumen

Objetivo: recopilar evidencia de la literatura que describa los diferentes tipos de injertos utilizados en la reconstrucción del ligamento cruzado anterior. Metodología: Se realizó una búsqueda en las bases de datos PUBMED y Scholar Google y se siguió la selección de los criterios de elegibilidad, considerando publicaciones que se adecuarán a la temática propuesta. En secuencia, luego de la lectura y análisis de los artículos, la muestra final estuvo conformada por 30 publicaciones. Resultados y discusión: Los injertos utilizados para la reconstrucción del ligamento cruzado anterior se derivan de las siguientes estructuras: tendones isquiotibiales, tendón del cuádriceps, tercio central del ligamento rotuliano y tendón del peroneo largo. El injerto de isquiotibiales tiene altos valores de rigidez y resistencia elástica y baja mortalidad, sin embargo, puede resultar en pérdida de fuerza y ​​un largo tiempo de incorporación. El injerto de cuádriceps tiene una rápida incorporación y recolección a través de una pequeña incisión, además de representar una menor morbilidad del zoan donante, sin embargo, la operación involucrada requiere alta técnica y puede resultar en pérdida de fuerza del cuádriceps femoral. El injerto del tercio central del ligamento rotuliano tiene las ventajas antes mencionadas, sin embargo, puede resultar en tendinitis, ruptura del tendón rotuliano y rigidez articular. El injerto de peroneo largo, por otro lado, presenta alta resistencia, seguridad, menor morbilidad y una pequeña incisión, sin embargo, requiere más estudios sobre sus desventajas. Conclusión: Se encontró en los estudios que independientemente del injerto utilizado, se presentarán complicaciones quirúrgicas y se necesitan más estudios para una mejor evaluación.

Palabras clave: Ligamento cruzado anterior, Injertos, Complicaciones

1. Introdução

O ligamento cruzado anterior é um dos mais importantes ligamentos estabilizadores do joelho, o qual é responsável pela estabilidade dinâmico-estática, bem como a coordenação da articulação do joelho (Al-Khalifa, 2014). Sua principal função está atrelada ao controle da mobilidade tibial anterior e à limitação da rotação tibial excessiva (Rodriguez, 2021). No que tange aos fatores predisponentes para lesão do LCA, incluem-se anormalidades neuromusculares e biomecânicas, mutações em genes produtores de colágeno como los genes COL5A1 E COL1A1, hormônios sexuais femininos, frouxidão articular anormal e influências estruturais primárias do joelho (Vaishya, 2013; Shultz, 2012; Evans, 2014).

A terapêutica é pautada na via cirúrgica e na não cirúrgica. O manejo não cirúrgico é bastante viável em pacientes sedentários ou àqueles cujas atividades esportivas não eram competitivas e ainda tem um prognóstico muito pior. (Rodriguez, 2021). Assim, a RLCA é agora considerado o tratamento de primeira linha na maioria dos casos, configurando-se como uma operação de grande sucesso com resultados consistentes na maioria dos pacientes (Vaishya, 2015).

“A RLCA envolve a reconstrução do LCA por enxerto de tendão, em que a estrutura e a composição desses tendões diferem da do ligamento, incluindo maior quantidade de proteoglicanos nos ligamentos e diferenças na distribuição de colágeno” (Lansdown, 2020). 

De acordo com a literatura, há diversos métodos com diferentes origens para a reconstrução do LCA. Independentemente da origem, esses métodos estão sujeitos a certos efeitos colaterais como alterações de marcha, futuras lesões no joelho (lesões meniscais, lesão de ciclope, re-ruptura do LCA, ruptura do ligamento cruzado posterior e lesão do ligamento colateral medial), morbidade da área doadora, deficiências musculares e osteoartrite. O presente estudo visa reunir evidências da literatura que descrevem os diferentes tipos e as possíveis complicações dos enxertos utilizados na reconstrução do ligamento cruzado anterior. 

2. Metodologia

A compilação desse texto baseou-se em uma revisão de literatura observacional, longitudinal retrospectivo e embasada em artigos das bases de estudos científicos  PubMed e Scholar Google.

Os critérios de seleção utilizados foram: artigos feitos nos idiomas português, espanhol e inglês, publicações que estejam em concordância com as temáticas em pauta e estudos de revisão da literatura.

Os preditores que foram utilizados são: Ligamento cruzado anterior, cirurgia, complicações, reabilitação. Sendo assim, atendendo aos critérios, 30 artigos foram compilados como base referencial desta monografia.

3. Resultados e Discussão:

“O joelho é a articulação intermediária do membro inferior e permite o movimento entre o fêmur, a tíbia e a patela” (Vaienti, 2017). Para que haja a estabilidade geral do joelho, é necessária a interação congruente entre a cápsula, os meniscos, os ligamentos, os músculos, a geometria das superfícies articulares e das modificações fêmoro-tibiais durante o movimento de carga. (Vaienti, 2017).

Acerca dos ligamentos cruzados, tem-se o anterior e posterior. Denominam-se ligamentos pela sua morfologia capaz de fixar a tíbia e sua importância no funcionamento da articulação do joelho. São ligamentos extra sinoviais, têm a função de prevenir o deslocamento ântero-posterior da tíbia sobre o fêmur e a de propriocepção. E, além disso, são supridos pelos ramos da artéria média do joelho e das artérias inferiores do joelho (Insall, 2014). A identificação anatômica pode ser vista na figura 1.

Figura 1: Ligamentos cruzados

Legenda: Disposição dos ligamentos cruzados. Vista anterior (A), vista posterior (B).

Fonte: Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, et al: Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th edition). Chest 133(6 Suppl):381S–453S, 2008.

Os ligamentos cruzados consistem em uma matriz colágena altamente organizada, que responde por aproximadamente três quartos de seu peso seco. A maior parte do colágeno é de tipo I (90%), enquanto o restante é de tipo III (10%). No LCA, o colágeno está organizado em múltiplos feixes de fibras de 20 μm de diâmetro, agrupados em fascículos de 20 a 400 μm de diâmetro. Fibroblastos ocasionais e outras substâncias, como a elastina (< 5%) e as proteoglicanas (1%), compõem o peso seco restante. A água constitui 60% do peso líquido sob condições fisiológicas  (Insall, 2014).

O LCA tem como referencial anatômico a sua origem na superfície medial do côndilo femoral lateral, posteriormente, na incisura intercondilar, sob a forma de um círculo. Ele, então, segue anterior, distal e medialmente em direção à tíbia. (Miyamoto, 2009). Seu trajeto, bem como seus pontos de fixação podem ser visualizados na figura 2.

Figura 2: Fixações ligamentares

Legenda: Disposição das fixações dos ligamentos cruzados anterior e posterior ao fêmur.

Fonte: De Girgis FG, Marshall JL, Al Monajem ARS: The cruciate ligaments of the knee joint. Clin. Orthop 106:216, 1975.

“O ligamento cruzado anterior do joelho é o principal estabilizador estático contra a translação sobre o fêmur, respondendo por até 86% da força total de resistência à tração anterior” (Insall, 2014). 

Além disso, o LCA é responsável pela restrição da rotação tibial, no movimento varo-valgo durante a extensão do joelho e, por fim, detém de função proprioceptiva pela presença de mecanoreceptores (Cohen, 2015).

Assim,  ressalta-se que:

 No início, o LCA requer pequenas cargas para se alongar. Em seguida, requer mais força para um alongamento menor, formando duas regiões distintas, ou seja, num primeiro momento, com pequena força aplicada às fibras, essas se retificam para, em seguida, ao aplicar-se força maior, iniciarem o alongamento (Cohen, 2015).

Acerca, do mecanismo de trauma, tem-se:

O mecanismo mais comum associado à lesão do LCA é abdução, flexão e rotação externa. Esse mecanismo resulta em uma força de abdução e flexão aplicada a o joelho, e o fêmur sofre rotação medial pelo desvio do peso do corpo sobre a tíbia fixada ao solo (Cohen, 2015).

Dentre outros mecanismos de lesão, inclui-se a lesão isolada do LCA ou com mínima lesão a outras estruturas de sustentação, cujo mecanismo é: hiperextensão, rotação medial significativa da tíbia sobre o fêmur e pura desaceleração (Kim, 2013).

Os planos de tratamento não cirúrgicos e cirúrgicos diferem não apenas em termos de reconstrução do LCA, mas também em termos de reabilitação e recomendações para futuras participações esportivas (Rodriguez, 2021).

A escolha da modalidade terapêutica, seja ela conservadora ou intervencionista, depende de uma série de fatores, como por exemplo: a idade do paciente, o grau de instabilidade, o nível de atividade do paciente e a sua expectativa funcional, laboral e esportiva (Ayala-Mejías, 2014).

O tratamento conservador ou não operatório é destinado àqueles pacientes que não desejam retomar alguns tipos mais específicos de atividade física, ou seja, atletas. Esses movimentos são rotação e/ou parada brusca. Mesmo assim, esses pacientes necessitam de um acompanhamento com reabilitação supervisionado durante alguns meses (Ayala-Mejías, 2014). 

Ademais, o tratamento conservador é pautado principalmente em fisioterapia, fortalecimento muscular, medicação sintomática e crioterapia.

Nos últimos tempos, há uma tendência para o modelo intervencionista para as lesões de LCA por conta dos seu melhor prognóstico frente a conduta não cirúrgica. Vários pacientes não podem participar de esportes de corte ou rotação após uma ruptura total do LCA, enquanto outros apresentam instabilidade mesmo durante tarefas típicas, como caminhar (Rodriguez, 2021).

Com o objetivo de encaminhar o paciente para o procedimento cirúrgico, são necessários critérios de elegibilidade, tais como: tratamento agudo a lesão para redução de edema (repouso, crioterapia, enfaixamento e elevação do membro), ganho de arco de movimento com extensão completa e pelo menos 90 graus de flexão, manter a força do quadríceps e preservar uma marcha normal. O não cumprimento desses critérios influenciará negativamente na reconstrução. Visto isso, normalmente há um atraso de 2 a 4 semanas entre a lesão aguda e o procedimento (Cohen, 2015).

Historicamente, o método cirúrgico evoluiu bastante, saindo de um modelo de reparação do ligamento ou reconstrução extra-articular para a reconstrução via artroscópica (Angeli, 2011). As modalidades mais recentes de reconstrução podem ser divididas em anatômica ou isométrica de acordo com a posição dos túneis e, ainda, as anatômicas podem ser realizadas em banda única ou dupla banda.

O método isométrico não preza pelo posicionamento dos túneis nas inserções originais do ligamento. Na verdade, sua referência fica entre 10h30min e 11h30min no joelho direito, conforme ponteiro de um relógio, sempre 2 mm à frente da cortical posterior do fêmur. O ponto é que isso influencia em uma limitação na mobilidade por conta principalmente na posteriorização do túnel tibial quanto à inserção anatômica do ligamento a fim de evitar interposição do neoligamento com o teto intercondilar durante a extensão completa do joelho (Cohen, 2015).

Hoje, a técnica cirúrgica, a partir da melhora significativa do método, passou a focar em reproduzir as inserções no local nativo, seja por meio de uma banda ou por duas bandas. (Fu, 2011). 

A técnica em dupla banda consiste na reconstrução das bandas anteromedial e posterolateral com o uso de tendões flexores, e os túneis confeccionados separadamente, assim como a passagem e fixação dos enxertos que ocorrem de maneira independente. Já a técnica em banda simples é a mais utilizada e consiste em posicionar os túneis tibial e femoral no centro da posição anatômica nativa do LCA utilizando guias independentes para tíbia e fêmur. A perfuração do túnel femoral pode ser realizada pela colocação do guia pelo portal artroscópico anteromedial (técnica transportal), e a perfuração é realizada após encontrar o ponto considerado ideal pelo cirurgião. Além dessas, há a técnica de banda única outside-in com o guia femoral que é colocado pelo portal artroscópico lateral, e a perfuração ocorre da cortical externa para dentro da articulação (Cohen, 2015).

A reconstrução artroscópica do LCA é pautada na sequência: colocação de tunel ósseo, seleção e colheita do enxerto, fixação do enxerto e reabilitação pós-operatória. Cada um desses igualmente imprescindíveis no resultado pós-operatório (Mohammed Hadi, 2022).

A seleção do enxerto ideal depende das propriedades estruturais e mecânicas antes da implantação, da colocação do enxerto, da revascularização, da reabilitação e da proteção. Além disso, fatores como preferência do cirurgião, disponibilidade do enxerto e a escolha do paciente também são importantes (Marieswaran, 2018).

Os enxertos podem ser naturais, sintéticos ou bio enxertos projetados. Os naturais podem ser classificados como autoenxertos, aloenxertos e xenoenxertos.

Os autoenxertos correspondem àqueles colhidos parcialmente do próprio tendão do paciente e são capazes de reduzir as rejeições de corpos estranhos, possíveis reações alérgicas e qualquer transmissão de doenças. Habitualmente, os mais escolhidos são o osso-tendão patelar, o tendão do quadríceps e o tendão dos isquiotibiais (semitendinoso-grácil). Embora mais utilizados, as reconstruções de LCA baseados em autoenxerto exigem mais tempo de cirurgia, bem como tempo de recuperação devido à incisão adicional no corpo do paciente (Marieswaran, 2018).

Os aloenxertos são aqueles obtidos de cadáveres humanos. Alguns exemplos são os obtidos a partir do tendão de Aquiles, dos tendões isquiotibiais e tibial anterior/posterior. Em comparação aos autoenxertos, esses requerem um tempo de cirurgia reduzido e, portanto, um tempo de reabilitação mais curto. No entanto, reflete em um custo elevado e pode se suceder em transmissões de doenças, incorporação biológica lenta e fenômenos imunológicos. (Sun, 2009) 

Em relação aos enxertos sintéticos, fios de prata, aço inoxidável, náilon e seda são alguns dos materiais já experimentados. Enxertos sintétios se classificam em dispositivos de aumento e de substituição permanente. Os de aumento contribuem para uma proteção inicial aos autoenxertos até o seu amadurecimento e consequente revascularização. Já os de substituição incluem fibras de carbono e fibras poliméricas, porém estudos recentes desaprovam seu uso por baixa biocompatibilidade, baixa resistência à abrasão e torção, além de maiores taxas de ruptura e detritos de desgaste (Marieswaran, 2018).

Por fim, existem os bioenxertos projetados, estes incluem cultura in vitro de neoligamentos usando scaffolds biodegradáveis semeados com células e fatores de crescimento. 

Os neo ligamentos são então usados como material de enxerto para substituição do LCA. Os materiais de base bioderivados mais comumente usados são colágeno, seda, ácido hialurônico, quitosana e alginato. Materiais sintéticos têm sido usados como material de andaime e incluem, entre outros, polidiaxonano, ácido poliglicólico, ácido poli-L-láctico, ácido poli-lático-co-glicólico ácido e poli-caprolactona (Marieswaran, 2018).

A figura 3 exibe uma comparação entre os diferentes tipos de enxertos, evidenciando os prós e contras.

Figura 3(Prós e contras dos diferentes enxertos)

 Legenda: Prós e contras de vários enxertos usados para reconstrução do LCA

Fonte: Vaishya R, Agarwal AK, Ingole S, Vijay V. Current Trends in Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Review. Cureus. 2015 Nov 13;7(11):e378. doi: 10.7759/cureus.378. PMID: 26697280; PMCID: PMC4684270.

Acerca do enxerto do tendão dos isquiotibiais, ele é colhido por meio de uma incisão longitudinal de aproximadamente 25mm ligeiramente lateral à inserção dos músculos da pata de ganso. Posteriormente, os tendões semitendinoso e grácil são seccionados com um comprimento entre 190 e 240 mm, dobrados a meio e as extremidades suturadas em conjunto de modo a criar um enxerto de feixe quádruplo (Shi, 2011). A figura 4 ilustra a composição do enxerto isquiotibial.

Figura 4: Enxerto isquiotibial

Legenda: Disposição do enxerto de feixe quádruplo

Fonte: SALGADO, JDBE; Monografia: Ligamentoplastia do ligamento cruzado anterior com enxerto osso-tendão-osso VS enxerto de tendões isquiotibiais VS enxerto osso-tendão: uma revisão bibliográfica. ICBAS 2013/2014

Como vantagem de sua utilização, o enxerto isquiotibial apresenta os mais altos valores de rigidez e resistência elástica dentre todos os enxertos autólogos, além da baixa morbilidade (Dheerendra, 2012). Além disso, há algumas indicações preferenciais excepcionais como em crianças em crescimento e pacientes cujo estilo de vida ou ocupação envolve ajoelhar-se com frequência (Thaunat, 2019). Sua desvantagem é pautada no alto tempo de incorporação pela ausência de porções ósseas no enxerto e perda de força após cirurgia (Barlett, 2001).

Para o enxerto com tendão do quadríceps:

Esse tendão é composto pelo tendão quadricipital e por uma porção óssea, devendo a parte tendinosa ter 60 a 80 mm de comprimento, 10 mm de largura e cerca de 6 mm de profundidade, coletando-se toda a espessura do reto femoral e ainda uma fração da espessura do vasto intermédio. A porção óssea deverá possuir uma forma trapezóide de aproximadamente 10 mm x 20 mm x 8 mm. A colheita do enxerto é realizada através de uma incisão entre 30 a 60 mm superiormente ao pólo proximal da patela (Salgado, 2014).

A figura 5 ilustra a coleta do enxerto com tendão do quadríceps.

Figura 5: Enxerto com tendão do quadríceps

Fonte: SALGADO, JDBE; Monografia: Ligamentoplastia do ligamento cruzado anterior com enxerto osso-tendão-osso VS enxerto de tendões isquiotibiais VS enxerto osso-tendão: uma revisão bibliográfica. ICBAS 2013/2014

Como vantagens, ressalta-se suas características biomecânicas semelhantes ao enxerto do ligamento patelar, menor morbidade da zona doadora, incorporação rápida do enxerto e colheita do mesmo através de uma pequena incisão e bons resultados funcionais e clínicos. Como desvantagem, evidencia-se o déficit de força muscular quadricipital após a cirurgia e alta técnica demandada para a colheita do enxerto ( Salgado, 2014)

Para o enxerto com o terço central do ligamento da patela, O enxerto é colhido a partir da remoção do terço central do tendão patelar juntamente com uma porção óssea em cada uma das extremidades do tendão, devendo cada porção óssea ter 10mm de largura e 25mm de comprimento e o tendão 9 a 11mm de largura (Aglietti, 2004). 

A disposição da técnica pode ser visualizada a partir da figura 6.

Figura 6: Enxerto com terço central do ligamento da patela

Legenda: Disposição do enxerto com terço central do ligamento patelar

Fonte: SALGADO, JDBE; Monografia: Ligamentoplastia do ligamento cruzado anterior com enxerto osso-tendão-osso VS enxerto de tendões isquiotibiais VS enxerto osso-tendão: uma revisão bibliográfica. ICBAS 2013/2014

Além disso, apresenta como vantagens a colheita fácil de um enxerto com tamanho consistente, com elevada rigidez e resistência elástica, com capacidade de revascularização e com rápida incorporação, a fixação sólida com a utilização de parafusos de interferência e apresenta boas taxas de retorno à atividades físicas prévias. Como desvantagens, há a morbilidade da zona doadora e a associação com tendinite rota patelar, rotura do tendão patelar e maiores taxas de rigidez articular (Salgado, 2014). Ademais, vale ressaltar o seu uso em caso de frouxidão medial grave associada à ruptura do LCA (Thaunat, 2019).

Por fim, em relação ao enxerto com tendão fibular longo:

A identificação dos marcos anatômicos é realizada, incluindo a face distal da fíbula e a borda posterior da fíbula, 2 cm acima da ponta do osso. Uma incisão longitudinal é feita ao longo da borda posterior do osso fibular, a partir de 2cm acima da ponta da fíbula. É tomado cuidado para identificar a bainha do tendão que cobre o longo e o curto aproximadamente 2 cm acima do retináculo dos músculos extensores superiores, e o fibular longo é costurado ao fibular curto. O aspecto proximal do tendão fibular longo é costurado, após o que o tendão fibular longo e os tecidos moles adjacentes são inciados. O tendão fibular longo é então liberado com o uso de um stripper fechado e o enxerto é preparado (Butt, 2022).

Figura 7: Enxerto com tendão fibular longo

Legenda: Técnica da colheita do enxerto do tendão fibular longo. (A): O tornozelo direito é mostrado. O maléolo lateral e o local da incisão são traçados. Uma incisão na pele é feita a 3 cm do ponto mais distal do maléolo lateral. (B): É realizada uma incisão de 3 cm próximo ao maléolo lateral. Os tendões fibular longo e curto são identificados e individualizados. (C): Ambos os tendões fibulares são aproximados na região mais distal da incisão com pontos simples. (D): Depois de combinado com o fibular curto, o fibular longo é iniciado e removido com o auxílio de um tenótomo.

Fonte: OLIVEIRA, DE; ZACHARIAS VP; et al. Reconstrução do ligamento cruzado anterior e anterolateral utilizando os tendões isquiotibiais e fibulares longos: Descrição da técnica cirúrgica. The journal of Arthroscopic and Related Surgery. Vol 10, Issue 2, E397-E402, February 01, 2021. DOI: https://doi.org/10.1016/j.eats.2020.10.030

Como vantagens, relata-se que o enxerto fibular longo tem elevada resistência, segurança e menor morbidade no local doador. A incisão é relativamente pequena o que significa menos complicações e, além disso, segundo Rhatomy et al., o uso de enxerto de fibular longo proporciona bons resultados funcionais quando comparados aos de um autoenxerto de isquiotibiais, porém com menor diâmetro e menor hipotrofia da coxa (Butt, 2022).

A reconstrução do ligamento cruzado anterior é um procedimento cirúrgico comum, com boa evolução em 75 a 97% dos casos. No entanto, diferentes complicações foram descritas, incluindo infecção, hemartrose, trombose venosa profunda (TVP) e embolia pulmonar (EP) com uma taxa variando de 1 a 15% (Palazzolo, 2018). Para o enxerto dos isquiotibiais, ressalta-se o déficit na flexão do joelho devido a perda de força dos isquiotibiais, no entanto, isso pode ser contornado por fisioterapia adequada. Para o enxerto do tendão do quadríceps, os resultados se demonstram menos concretos e são atrelados possivelmente à danos à zona doadora. (Salgado, 2014).

Uma complicação de suma importância diz respeito às alterações degenerativas. A literatura aborda a incidência de osteoartrite de 5 a 14 anos após a reconstrução do LCA. Segundo Barenius et al, o aparecimento de alterações osteoartroscópicas parece ser independente do tipo de enxerto utilizado (Barenius, 2014). 

Assim, constata-se que o aparecimento de osteoartrite não está diretamente relacionada ao tipo de enxerto, mas sim com a restauração da cinemática da articulação, ou seja, a técnica cirúrgica com feixe dupla e reconstrução anatômica se destacam pelos seus melhores resultados (Salgado, 2014).

Em um ensaio clínico randomizado feito na França com 66 pacientes, dos quais 60 completaram o estudo, foram incluídos 33 em grupo com enxerto quádruplo de semitendíneo e 27 no grupo do enxerto semitendíneo com grácil. O método utilizado neste estudo foi comparar os dois grupos por meio da pontuação subjetiva do International Knee Documentation Committee (IKDC), da recuperação isocinética da força muscular e do retorno ao trabalho em 2 anos (Roger et al., 2020).

Neste estudo, as complicações da RLCA encontradas foram disestesia antero medial, lesão de ciclope que requer revisão cirúrgica,laceração recorrente do enxerto,força contralateral não recuperada,tensão e dor no joelho,deficiências posturais e diferenças de força de até 10% entre os membros dominantes e não dominantes (Roger et al., 2020).

Na China, estudo comparou os resultados clínicos randomizados da reconstrução do ligamento cruzado anterior usando aloenxertos de dupla camada osso-tendão-osso patelar (DBPTB) e enxertos de quatro braços de isquiotibiais (4SHS), foram incluídos 101 pacientes, dos quais 50 pacientes receberam aloenxertos DBPTB e 51 receberam enxertos 4SHS. Os dois grupos foram avaliados por medições do artrômetro KT-1000, Testes de Lachman, Testes de pivô, Classificação do International Knee Documentation Committee (IKDC) e pelo questionario Lysholm (Niu et al., 2016).

Neste estudo as complicações da RLCA foram: re-ruptura do enxerto, falha do enxerto, infecções, fraturas, trombose venosa profunda, frouxidão do joelho, déficit na flexão do joelho e aumento do risco de alargamento do túnel femoral. Os resultados foram que dois pacientes DBPTB e nove pacientes 4SHS tiveram falhas do enxerto, o grupo DBPTB teve teste de Lachman, pontuação de joelho IKDC e de Lysholm melhor do que o grupo 4SHS (Niu et al., 2016)

Ainda, existem poucos relatos de casos na literatura descrevendo complicações raras, tais como complicações relacionadas ao dispositivo de fixação (ruptura, migração), fraturas (lado tibial e femoral), infecções devido a bactérias incomuns, micobactérias e micoses, lesões vasculares raras, lesões nervosas e outras complicações raras (Palazzolo, 2018).

4. Conclusão:

Diante dessa revisão, constatou-se que as complicações mais comumente encontradas na reconstrução do ligamento cruzado anterior são dor no joelho, alterações de marcha, osteoartrite, infecções, déficits de amplitude de movimento, falha no enxerto, instabilidade articular e hemartrose. 

Para essas complicações, a escolha do tipo de enxerto escolhido é imprescindível. Em relação à comparação envolvendo os enxertos citados na revisão, referiu-se que cada um denota suas particularidades quanto à resistência elástica, tamanho da incisão, morbidade do lugar doador, déficit muscular, incorporação e recuperação funcional. Mesmo assim, a escolha, primordialmente, varia de acordo com a preferência do cirurgião e com a sua experiência com determinado uso do enxerto. 

Dessa forma, faz-se necessário a promoção de mais estudos para definir o melhor tipo de enxerto no que tange à menor prevalência de complicações pós-cirúrgicas. Além disso, fatores como a técnica cirúrgica também necessitam de novos ensaios para que seja objetivado um melhor pós-operatório ao paciente com ruptura de ligamento cruzado anterior.

Referências

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¹Graduando em Medicina, Universidade Tiradentes (UNIT), Aracaju, Sergipe.
Endereço: Av. Murilo Dantas, 300 – Farolândia, Aracaju (SE), CEP: 49032-490
E-mail: alexandremagnotdm@gmail.com
ORCID:https://orcid.org/0000-0003-2490-3813
² Graduando em Medicina, Universidade Tiradentes (UNIT), Aracaju, Sergipe.
Endereço: Av. Murilo Dantas, 300 – Farolândia, Aracaju (SE), CEP: 49032-490
E-mail: horleyneto2@gmail.com
ORCID:https://orcid.org/0000-0002-3141-7488
³ Graduando em Medicina, Universidade Tiradentes (UNIT), Aracaju, Sergipe.
Endereço: Av. Murilo Dantas, 300 – Farolândia, Aracaju (SE), CEP: 49032-490
E-mail: pedro.jesus00@souunit.com.br
ORCID:https://orcid.org/0000-0002-3728-4567
⁴Graduando em Medicina, Universidade Tiradentes (UNIT), Aracaju, Sergipe.
Endereço: Av. Murilo Dantas, 300 – Farolândia, Aracaju (SE), CEP: 49032-490
E-mail: garra7x2@gmail.com
ORCID:https://orcid.org/0000-0002-2664-3923
⁵Graduando em Medicina, Universidade Tiradentes (UNIT), Aracaju, Sergipe.
Endereço: Av. Murilo Dantas, 300 – Farolândia, Aracaju (SE), CEP: 49032-490
E-mail: Gabriel.pglopes@gmail.com
ORCID:https://orcid.org/0000-0001-9152-2231
⁶Graduando em Medicina, Universidade Tiradentes (UNIT), Aracaju, Sergipe.
Endereço: Av. Murilo Dantas, 300 – Farolândia, Aracaju (SE), CEP: 49032-490
E-mail: victordantasm99@gmail.com
ORCID:https://orcid.org/0000-0001-8072-6618
⁷Graduando em Medicina, Universidade Tiradentes (UNIT), Aracaju, Sergipe.
Endereço: Av. Murilo Dantas, 300 – Farolândia, Aracaju (SE), CEP: 49032-490
E-mail: sralvesrocha@hotmail.com
ORCID:https://orcid.org/0000-0002-2185-1416
⁸Graduando em Medicina, Universidade Tiradentes (UNIT), Aracaju, Sergipe.
Endereço: Av. Murilo Dantas, 300 – Farolândia, Aracaju (SE), CEP: 49032-490
E-mail: mathias.melo2015@gmail.com
ORCID:https://orcid.org/0000-0002-5701-0918
⁹Graduanda em Odontologia, Universidade Federal de Sergipe, Departamento de Odontologia, Lagarto, Sergipe.
Endereço:Universidade Federal de Sergipe, Campus Lagarto. AC Lagarto Centro. CEP: 49400970 – Lagarto/SE – Brasil
E-mail: mariavitoriaaragao@hotmail.com
ORCID:https://orcid.org/0000-0002-9567-8636
¹°Graduado em Medicina, Mestre em Ortopedia e Traumatologia, Doutor em Doutorado em Saúde. Universidade Tiradentes (UNIT), Aracaju (SE), Brasil.
Endereço: Av. Murilo Dantas, 300 – Farolândia, Aracaju (SE), CEP: 49032-490
E-mail: dr.ronaldbarreto@gmail.com
ORCID:https://orcid.org/0000-0002-8500-1904