RECONSTRUÇÃO DE LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR: UM LEVANTAMENTO LITERÁRIO À CERCA DOS EFEITOS DOS EXERCÍCIOS EM CADEIA CINÉTICA ABERTA NA REABILITAÇÃO DE PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO

RESUMO

Há controvérsia em torno do uso precoce de exercícios de fortalecimento do quadríceps de cadeia cinética aberta (CCA) após a reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) devido à crença de que o aumento da tensão no enxerto pode causar danos. Objetivos: Determinar se os exercícios para quadríceps em CCA resultam em diferenças na frouxidão tibial anterior, força, função, qualidade de vida ou eventos adversos na população RLCA, quando comparados aos exercícios para quadríceps em cadeia cinética fechada (CCF). Métodos: Foi realizado uma busca nas bases de dados Scielo, PubMed e PEDro onde foi identificado ensaios clínicos randomizados de treinamento com exercícios em CCA em pessoas que se submeteram à cirurgia reconstrutiva do LCA. Critérios de inclusão: critérios de exclusão: Resultados: 14 estudos foram incluídos. A escala de pontuação de Lysholm e o questionário de Hughston quando aplicados ao joelho não foram significativamente diferentes para desfechos de frouxidão tibial anterior, força muscular de MMII e função entre pacientes que realizaram exercício em CCA e CCF. Conclusões: Dessa forma, fica evidente que a introdução precoce ou tardia de exercícios em CCA na população RLCA, não irá definir o estado de instabilidade clinico funcional nessa população. Embora CCA e CCF possam ser benéficos durante a reabilitação cirúrgica do LCA, não há evidências suficientes para sugerir que um seja superior ao outro.

Palavras chave: Cadeia cinética aberta. Exercício. Lesão do ligamento cruzado anterior.

ABSTRACT

There is controversy surrounding the early use of exercises to strengthen the open kinetic chain quadriceps (OKC) after reconstruction of the anterior cruciate ligament (ACL) due to the belief that increased tension in the graft can cause damage. Objective: To determine whether exercises for quadriceps in OKC result in differences in anterior tibial laxity, strength, function, quality of life or adverse events in the ACLR population, when compared to exercises for quadriceps in closed kinetic chain (CKC). Method:A search was performed in the Scielo, PubMed and PEDro databases, where randomized clinical trials of training with CCA exercises were identified in people who underwent ACL reconstructive surgery. Results: 14 studies were included. The Lysholm score scale and the Hughston questionnaire when applied to the knee were not significantly different for outcomes of anterior tibial laxity, lower limb muscle strength and function among patients who performed exercise in OKC and CKC. Conclusion: Thus, it is evident that the early or late introduction of OKC exercises in the RLCA population, will not define the state of clinical functional instability in this population. Although OKC and CKC can be beneficial during ACL surgical rehabilitation, there is insufficient evidence to suggest that one is superior to the other.

Keywords: Open kinetic chain. Exercise. Anterior cruciate ligament injury

INTRODUÇÃO

A lesão do LCA ocorre quando o ligamento é forçado além da sua aptidão elástica. As lesões ligamentares podem classificar-se em grau I, II e III. Na lesão de grau I existe uma lesão ligamentar ligeira, um estiramento, mantendo-se a estabilidade da articulação. Na lesão de grau II ocorre já uma ruptura parcial das fibras do ligamento. Por último, as lesões de grau III caracterizam-se por uma ruptura total do ligamento, causando assim instabilidade articular (PINHEIRO, 2015).

Segundo Neumann (2011), próximo aos 90 graus e extensão ativa do joelho a tíbia se desloca anteriormente sobre os côndilos femorais, de forma que este acoplamento artrocinemático limita a magnitude de translação anterior do fêmur sobre a tíbia. Ao final da extensão completa do joelho, ocorre uma ação de travamento da articulação do joelho, também descrita como “Screw-Home”, que se dar pelo formato do côndilo femoral medial, a tensão passiva do ligamento cruzado anterior e a leve tração lateral do musculo quadríceps.

A incidência de lesões do LCA sem contato parece ser o melhor em atletas com idade entre 15 e 40 anos de idade e participar de pivôs esportes como futebol, handebol, vôlei e alpino. Todos os anos, cerca de 3% dos atletas amadores lesionam o LCA, para atletas de elite, esse percentual pode chegar a 15%. As mulheres têm de dois a oito vezes mais propensão a sofrer uma lesão do LCA do que os homens, provavelmente porque homens e padrões neuromusculares femininos divergem durante e após a puberdade (MELICKet al. 2016).

Para Kisner (2015), o LCA tem por sua função primordial, evitar a translação anterior da tíbia. Além disso, ele atua secundariamente na limitação da rotação tibial com o joelho em extensão total, ou seja, restringindo o valgo-varo. Desta forma, quando ocorre uma rotação interna da tíbia ou um valgo dinâmico excessivo, ou seja, uma torção do joelho com o pé fixo no chão, nesse momento é lesionado o LCA, geralmente com maior frequência na porção póstero-lateral deste ligamento, pois a mesma é tensa quando o joelho está em extensão.

Segundo Spindler (2018) em um estudo com follow – up de 10 anos, foi observado em pacientes que sofreram lesão do LCA, alguns fatores de risco específicos, como: sexo feminino, idoso, fumante, menor nível de atividade, menor nível educacional, lesão na cartilagem articular de grau 3 a 4, de pacientes que foram submetidos a qualquer cirurgia ipsilateral subsequente, além de pacientes que haviam realizado menistectomia lateral antes da reconstrução do LCA.

Em um estudo realizado por Fukuda (2013), onde foi avaliado nível de lassidão do enxerto utilizado na reconstrução do ligamento cruzado anterior, após o início de exercícios em cadeia cinética aberta em uma amplitude restrita de 90° – 45°, observou – se uma pequena porcentagem de diferença entre os grupos de início precoce de CCA e tardio, onde ficou evidente que os exercícios precoces não aumentaram a lassidão do enxerto utilizado.

Sabendo que ainda há vários protocolos de reabilitação, com inúmeras diferenças de quantos graus de extensão utilizar no processo de reabilitação da R-LCA em CCA. Dessa forma, gerando uma acentuada objeção durante o processo de reabilitação, para qual é o incontestável ângulo de proteção para os exercícios em cadeia cinética aberta na reconstrução do ligamento cruzado anterior, ou se a CCA realmente pode ser utilizada ou não.

Dessa forma, tendo em vista o risco eminente de uma nova lesão ou a necessidade de um nova cirurgia por conta da execução de um exercício em CCA no momento errado da fase de reabilitação, justifica – se dessa maneira a necessidade do estudo em questão, que teve como objetivo verificar a utilização de exercícios em Cadeia cinética aberta em pacientes que passaram por uma reconstrução do ligamento cruzado anterior.

METODOLOGIA

Foi realizado uma pesquisa de revisão bibliográfica com método hipotético-dedutivo e objetivo descritivo explicativo. Foi feita uma busca eletrônica nas bases de dados Scielo, PubMed e PEDro, publicados nos anos 2005 a 2018 e em idiomas português e inglês. Foi realizada a seleção de revistas, como: Revista Brasileira de Ortopedia, Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, Jornal Physical Therapy Science, The American Journal of Sports Medicine, Journal of Sports Medicine, The Journal of Bone and joint Surgery, Revista do Departamento de Educação Física e Saúde e do Mestrado em Promoção da Saúde da Universidade de Santa Cruz do Sul / Unisc, nas quais os artigos forma selecionados.

Os artigos selecionados para os critérios de inclusão foram: artigos publicados a partir do ano de 2010, Artigos na língua Portuguesa, Inglesa e Espanhola e apenas indexada em revista e os artigos selecionados para os critérios de exclusão foram: Artigos que façam combinações de intervenções, artigos que não abordem a reabilitação.

RESULTADOS

ANO/AUTOR	METODOLOGIA	RESULTADOS
2005 Shaw et al	Ensaio Clinico Randomizado. Os autores dividiram em dois grupos, Grupo A fez exercícios iniciais de quadríceps versus Grupo B não fez nenhum grupo de exercícios de quadríceps para as primeiras 2 semanas, após a reconstrução do LCA.	Exercícios isométricos de quadríceps e extensão de joelho podem se prescritos com segurança durante as primeiras duas semanas pós-operatórias.
2005 Perry et al	Ensaio Clinico Randomizado.Exercícios de cadeia fechada versus exercícios de cadeia aberta, para o fortalecimento do quadríceps, começando em semanas 8 –14 após a reconstrução do LCA.	Treinamento de quadríceps em cadeia aberta e fechada em o período intermediário de reabilitação após reconstrução do LCA não diferem em seus efeitos sobre frouxidão do joelho ou função das pernas
2006 Trees et al	Ensaio Clinico Randomizado. Avaliação da eficácia dos exercícios após a reconstrução do LCA.	Não houve diferenças na frouxidão do joelho e força isocinética do quadríceps aos 6 meses de pós cirurgia. Logo, não é possível apoiar a eficácia da CCA e CCF para exercer uma intervenção sobre o outro.
2008 Tagesson et al;	Ensaio Clinico Randomizado. Um grupo de 42 pacientes foram randomizados para dois grupos, Grupo CCA e CCF, para avaliar desfechos de forçamuscular, desempenho de salto e ativação muscular e translação dinâmica e estática da tíbia.	Não houve diferenças entre os grupos na translação estática ou dinâmica após a reabilitação. O grupo CCA teve significativamente maior força isocinética do quadríceps após a reabilitação.
2010 Grinsven et al;	Revisão Sistemática. Avaliação da eficácia do protocolo acelerado após RLCA	Protocolo acelerado, (descrever na apresentação) tem vantagens importantes e não leva a problemas de estabilidade.
2010 Glass et al;	Revisão Sistemática. Investigar os efeitos da CCA e CCF em pacientes com lesão ou reconstrução do LCA.	Os exercícios de CCF por si só não foram considerados por quaisquer estudos superiores aos exercícios de CCA, ambos podendo ser utilizados.
2011 Beynnon et al;	Uma investigação prospectiva, randomizada e duplo-cega. Os autores avaliaram a diferença entre os protocolos de reabilitação acelerada versus não acelerado após a reconstrução do LCA.	Ambos protocolos produziram o mesmo aumento de flacidez do joelho e a mesma avaliação clínica funcional de desempenho, propriocepção e força muscular da coxa, que voltaram aos níveis normais após a cicatrização completa
2012 Escamilla et al;	Um guia para a seleção de exercícios. Efeitos dos exercícios durante as mudanças de carga no LCA na extensão do joelho sentado com resistência proximal ou distalaplicado na parte inferior da perna.	A carga no LCA é maior na extensão entre 10 ° a 50 ° do joelhoflexão (geralmente com pico entre 10 ° e 30 °)em comparação com 50 ° a 100 ° de flexão do joelho.
2013 Fukudaet al;	Ensaio Clinico Randomizado. Determinar se um início precoce de exercícios em CCA para força do quadríceps em uma ADM restrita promoveria uma melhora clínicasem causar aumento da frouxidão anterior do joelho em pacientes após a reconstrução do LCA.	Um início precoce de exercícios CCA para fortalecimento do quadríceps em uma ADM restrita não diferiu de um início tardio em termos de frouxidão anterior do joelho.
2013 Keays et al;	Ensaio ClinicoRandomizado. Comparação da translação anterior da tíbia e rotação tibialdurante a realização do agachamento na parede em CCF e a extensão de joelho sentada em CCA na angulação de 70 ° de flexão e extensão do joelho.	A translação anterior da tíbia foi maior no agachamento na parede em comparação com a CCA.

2014 Uçar et al;	Ensaio Clinico Randomizado. Efeitos da CCF e CCA após a reconstrução do LCA para desfecho de amplitude de movimento e força muscular.	O programa de exercícios CCF foi mais eficaz do que CCA na melhoriaas funções do joelho de pacientes com reconstrução do LCA.
2016 Luque –Seron et al	Revisão Sistemática. Análise de tensão gerada no LCA durante os exercícios de CCA e CCF..	Os exercícios CCA e CCF foram semelhantes. No entanto, exercícios de CCF parecem atenuar o aumento da tensão que ocorre em exercícios de cadeia cinética aberta ao aumentar a resistência.
2017 Jewiss et al	Revisão Sistemática. Exercícios de CCA versus CCF após uma reconstrução do ligamento cruzado anterior.	A escala de pontuação de Lysholm e do questionário de Hughston no joelho não foi significativamente diferente entre pacientes que realizaram exercícios em CCA e CCF.
2018 Perriman et al;	Revisão Sistemática. Os efeitos dos exercícios de cadeia cinética aberta versus fechada na frouxidão tibial, força e função do joelho após a reconstrução do ligamento cruzado anterior.	Nenhuma diferença na frouxidão tibial, força, função foi relatada pelo paciente com introdução precoce ou tardia de CCAna população querealizou R-LCA, quando comparados aos exercícios CCF, em todos os momentos de acompanhamento.

DISCUSSÃO

Após o levantamento de dados de 14 estudos, verificou-se que a amostra estudada apresentava perfil de adultos jovens a maioria homens com a faixa etária entre os 25-40 anos, sendo a instabilidade a principal manifestação quanto ao nível funcional dentre os indivíduos que sofreram a lesão do ligamento cruzado anterior.

De acordo com os dados pesquisados por Perry et al; (2005) e Trees et al; (2006), o treinamento de quadríceps em cadeia aberta e fechada em um período intermediário de reabilitação após reconstrução do ligamento cruzado anterior não diferem em seus efeitos sobre frouxidão do joelho ou função das pernas, logo não é possível apoiar a eficácia da CCF sobre a CCA para exercer uma intervenção sobre o outro.

Em concordância, os autores Glass et al; (2008) e Beynnon et al: (2011) constataram que os exercícios de CCF por si só não foramconsiderados por quaisquer estudos superiores aos exercícios de CCA, ambos podendo ser utilizados, dessa forma, ficando evidente que os dois protocolos produziram o mesmoaumento de flacidez do joelho e a mesma avaliação clínica funcional de desempenho,propriocepção e força muscular da coxa, fazendo com que esses indivíduosretornassem aos níveis normais após a cicatrização completa.

Em contra partida, os estudos realizados por Escamilla et al; (2012), onde foi colocado uma capsula de tensão no ligamento durante o procedimento cirúrgico, mostrou que a carga imposta no ligamento cruzado anterior durante a fase final da extensão entre 10° e 30° gerou maior pico de deformação no enxertoem comparação com 50 ° a 100 ° de flexão do joelhoem CCA.

Porém, ainda com a deformação causada no enxerto durante o uso da CCA nos últimos graus de extensão, o estudo de Jewiss et al; (2017), avaliou indivíduos que realizaram tanto CCA quanto CCF com a escala de pontuação de Lysholm equestionário de Hughston, onde ambos avaliam a funcionalidade do joelho, e a utilização de tanto uma quanto a outra, não foi significativamente diferente.

Ainda em oposição ao uso da CCA, Uçar et al; (2014), quando avaliado os desfechos de amplitude de movimento e força muscular, o presente estudo mostrou que o programa de exercícios em CCF foi mais eficaz do que CCA na melhorias funções do joelho de pacientes que realizaram a reconstrução doligamento cruzado anterior.

Dessa forma, Luque-seron et al; (2016), mostrou que,os exercícios de CCF parecem atenuar o aumento da tensão que ocorre quando feitos em cadeia cinética aberta ao aumentar a resistência no MMII, mesmo assim, os exercícios CCA e CCF foram semelhantes.

exercícios de CCF parecem atenuar oaumento da tensão que ocorre quando feitos em cadeia cinética aberta ao diferente quando utilizado a CCA onde a resistência no enxerto é aumentada, porém, ainda sim, o estudo conclui que ambos métodos foram semelhantes.

Dissemelhante ao retradado por Uçar et al; (2014), Grinsven et al; (2010) e Shaw et al; (2005) mostraram em seus estudos que os exercícios isométricos de quadríceps e extensão de joelho podem ser prescritos com segurança durante as primeiras duas semanas pós-operatórias além de relatar vantagens importantes e não leva a problemas de estabilidade.

Consentindo com Grinsven (2010) e Shaw (2005), (ou com os estudos citados acima,)Fukuda et al; (2013) em seu ensaio clinico randomizado, observou que o início precoce de exercícios CCA para fortalecimento do quadríceps em uma amplitude de restrita de 90° a 45° de extensão do joelho não diferiu de um início tardio emtermos de frouxidão anterior do joelho.

Em seu ensaio clinico randomizado, Tagesson et al;(2008),mostrou que não houve diferenças entre os grupos na translação estática ou dinâmica após a reabilitação além de o grupo CCA termostradosignificativamentemaior força isocinética do quadríceps após a reabilitação.

Perriman et al; (2018) conclui que não há nenhuma diferença na frouxidão tibial, força e função relatada pelo paciente com introdução precoce ou tardia de CCA na população que realizou R-LCA, quando comparados aos exercícios CCF, em todos os momentos de acompanhamento.

CONCLUSÃO

Neste estudo, pode-se observar que dentre as diversidades de protocolos utilizados na reabilitação pós reconstrução do ligamento cruzado anterior, o uso da CCA sem ângulo de proteção nas primeiras semanas de tratamento foi bastante debatido, tendo em vista os seus efeitos oudeletérios ou positivo ou negativos nas manifestações funcionais de indivíduos que passaram pela reconstrução do ligamento ou pela reabilitação fisioterapêutica.

Sendo assim, após a análise dos estudos em questão, conclui – se que o uso da CCA como método de reabilitação nas primeiras semanas pós RLCA, quando comparada com a CCF, ambos produziram o mesmo aumento de flacidez do joelho e a mesma avaliação clínico funcional de desempenho, translação tibial, propriocepção e força muscular da coxa,além de voltarem aos níveis normais após a cicatrização completa.

Dessa forma, ficando evidente que a introdução precoce ou tardia de exercícios em CCA na população RLCA, não irá definir o estado de instabilidade clinico funcional nessa população.

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