REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7847273
Joao Guilherme Novis de Souza Avellar
Jose Augusto da Paz Peçanha
Olimpio Augusto da Paz Peçanha
Olympio Jose dos Santos Peçanha
RESUMO
A Reconstrução da parede torácica é um grande desafio e depende da participação de diversas especialidades clínico-cirúrgicas. Sabemos que quando há infecção associada a cirurgias nessa região as complicações tendem a ser severas e de difícil resolução. O controle pré, peri e pós operatório dos pacientes submetidos a esses procedimentos com esternotomia, associado ao avanço tecnológico como os dispositivos de pressão negativa tem melhorado muito a recuperação pós complicação dos pacientes, como podemos ver em nosso relato de caso.
Introdução
A esternotomia é a via de acesso de escolha para uma variedade de procedimentos cardiovasculares como revascularização cardíaca, trocas valvares ou aneurismas de aorta torácica. É de senso comum que os pacientes submetidos a tais cirurgias apresentam uma série de comorbidades que aumentam drasticamente a possibilidade de complicações pós operatórias como diabetes mellitus, tabagismo, cirurgias prévias nesse sítio, obesidade, desnutrição, coronariopatias e dislipidemia. Além das questões inerentes ao próprio tempo cirúrgico- anestésico como tempo em by-pass, tempo de procedimento e tempo em ventilação mecânica.
Dentre as complicações, temos desde as deiscências apenas superficiais até as profundas que podem acarretar mediastinite e/ou osteomielite com altas taxas de mortalidade associadas. Para evitar desfechos negativos, os médicos devem sempre ter alto grau de suspeição clínica, para qualquer modificação na homeostase pós operatória do paciente, visto que a oportunidade de reversão depende de diagnóstico precoce, associado a amplo desbridamento cirúrgico associado à longos períodos de antibioticoterapia e curativos seriados até o fechamento final da ferida.
Vale destacar que um grande avanço no cuidado dessas feridas foi a disponibilização de dispositivos de pressão negativa que podem ser trocados semanalmente a beira leito, encurtando drasticamente o processo de granulação, diminuindo a colonização assim como retraindo a ferida. Aumentando a velocidade de resolutividade desses casos.
Método
Reportar caso clinico, retrospectivo e descritivo baseado em prontuário médico e vivência da equipe médica de reconstrução de parede torácica anterior pós deiscência complicada com osteomielite e mediastinite.
Dados do prontuário eletrônico de hospital particular em Niterói, Rio de Janeiro e fotos da equipe assistente no ano de 2022.
Relato de caso
Paciente caucasiano de 74 anos, com múltiplas comorbidades e tabagista sem carga quantificada, foi submetido à cirurgia cardíaca de revascularização de miocárdio apresentando próximo ao sétimo dia pós operatório deiscência completa de todos os planos, exposição óssea e pericárdica associada à mediastinite. Após descompensação clinica franca foi reabordado pela equipe de cirurgia cardiovascular para desbridamento amplo em outubro de 2022. Após melhora clinica parcial, equipe de cirurgia plástica entrou em tratamento conjunto, ampliando o desbridamento inicial e instalando o dispositivo de pressão negativa.
Após aproximadamente 60 dias com trocas semanais do dispositivo, observou-se processo de granulação satisfatório, sem sinais de infecção ativa, optando-se por cirurgia com retirada dos fios de aço, confecção de retalhos musculares de peitorais maiores para reconstrução da parede torácica, com ancoramento de pontos de Vycril 0 no esterno, seguido de fechamento de hipoderme, derme e pele. Deixados 2 drenos para possíveis hematomas ou seromas.
Paciente evolui sem complicações com retirada dos drenos em 5 dias e posterior alta hospitalar para acompanhamento em caráter ambulatorial. 60 dias pós cirurgia retorna para terceira reavaliação e cicatriz aparenta bom aspecto, sem sinais flogísticos ou infecciosos.
Discussão
A parede torácica tem íntima relação com órgãos extremamente nobres e sua integridade deve sempre ser protegida. Sabemos que afecções de sua composição trazem grande morbimortalidade aos pacientes, assim como longos períodos de internação e custos para o sistema de saúde.
A técnica de esternotomia é utilizada há mais de meio século para acessar órgãos como coração e vasos da base, desde então estratégias vem sendo desenvolvidas para tentar reduzir a morbimortalidade associada ao procedimento como otimizar o controle glicêmico pré operatório, estimular a interrupção do tabagismo, aprimorar o status nutricional o uso correto de antibioticoprofilaxia, a redução do tempo operatório e de circulação extracorpórea, quando utilizada. Porém, ainda possui uma taxa importante de complicações como a mediastinite, cerca de 1-2% de todas revascularizações cardíacas a depender da literatura, possuindo essa taxa de mortalidade de cerca de 70%. Dessa forma, o diagnóstico precoce, associado ao avanço das tecnologias como os dispositivos de pressão negativa entram num contexto de tentar diminuir a morbimortalidade associada à complicações tão temidas como essa.
Conclusão
Concluímos que o tratamento das complicações pós operatórias de cirurgia cardiovascular são um desafio multidisciplinar, dependendo desde o pre operatório, com a otimização dos fatores de risco, como do perioperatório com a redução dos tempos cirúrgicos e do pós com a observação minuciosa e alta suspeição para diagnóstico precoce das complicações, para que, caso haja alguma, exista tempo hábil de intervir e empregar as novas tecnologias que foram implementadas no mercado com o intuito de agilizar o processo de cicatrização, assim como diminuir o número de abordagens necessárias aos pacientes de alto risco cardiovascular.
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