THIAMINE RECOMMENDATIONS IN THE TREATMENT OF ALCOHOLIC PATIENTS WITH WERNICKE-KORSAKOFF: AN INTEGRATIVE REVIEW
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ra10202408101726
Natália Maria da Silva1
Ana Carla Batista Araujo de Oliveira2
Amanda dos Santos Guimarães3
Flávia Santana Lima4
Jeieli Melo Ribeiro5
Laís Santos Souza6
Larissa dos Santos Gadea7
Luisa Kaipper da Silveira Simas Barbosa8
Michele Araújo de Paula9
Taislaine Menezes Carvalho10
Keila Fernandes Dourado11
RESUMO
A tiamina é essencial para o metabolismo de carboidratos e função neural, e sua absorção pode ser prejudicada pelo alcoolismo. A deficiência dessa vitamina pode levar a problemas como a encefalopatia de Wernicke e, se não tratada, progredir para a psicose de Korsakoff. Este estudo teve como objetivo investigar os efeitos da suplementação de tiamina em pacientes com síndrome de Wernicke-Korsakoff através de uma revisão integrativa da literatura científica. Foram realizadas buscas nos artigos científicos das bases de dados da Biblioteca Virtual de Saúde (BVS) entre 2013 e 2023, nos idiomas português, espanhol e inglês, resultando em 35 artigos, todos em inglês. Selecionaram-se artigos completos e originais com os termos nos títulos ou resumos. Artigos fora do escopo e objetivos do estudo foram excluídos. Após a triagem, 16 artigos foram excluídos, restando 7 para análise integral. Com base nos critérios de exclusão, 12 artigos foram descartados, ficando 2 artigos para a amostra. Apesar de os estudos mostrarem uma possível associação entre tiamina e melhoria na síndrome de Wernicke-Korsakoff em estágios iniciais, os resultados sugerem um efeito benéfico da suplementação. Isso é respaldado pelas evidências clínicas significativas associadas ao uso de tiamina, que indicam resultados positivos nos parâmetros cognitivos.
Palavras-chave: Deficiência de Tiamina. Encefalopatia de Wernicke. Síndrome de Korsakoff
ABSTRACT
Thiamine is essential for carbohydrate metabolism and neural function, and its absorption can be impaired by alcoholism. Deficiency of this vitamin can lead to problems such as Wernicke encephalopathy and, if left untreated, Korsakoff psychosis, which can progress to the syndrome. This study aimed to investigate the effects of thiamine supplementation in patients with Wernicke-Korsakoff syndrome through an integrative review of the scientific literature. Searches were carried out in scientific articles from the Virtual Health Library (VHL) databases between 2013 and 2023, in Portuguese, Spanish and English, resulting in 35 articles, all in English. Complete and original articles with the terms in the titles or abstracts were selected. Articles outside the scope and objectives of the study were excluded. After screening, 16 articles were excluded, leaving 7 for full analysis. Based on the exclusion criteria, 12 articles were discarded, leaving 2 articles for the sample. Although studies have shown a possible association between thiamine and improvement in early-stage Wernicke-Korsakoff syndrome, the results suggest a beneficial effect of supplementation. This is supported by significant clinical evidence associated with the use of thiamine, which indicates positive results in cognitive parameters.
Keywords: Thiamine deficiency. Wernicke’s encephalopathy. Korsakoff syndrome.
1 INTRODUÇÃO
As vitaminas pertencem ao grupo de compostos orgânicos da natureza e possuem composição variada, apesar de serem necessárias em quantidades reduzidas, elas desempenham uma vasta gama de aplicabilidades no organismo (VIEIRA, 2011). A tiamina é uma vitamina hidrossolúvel (B1) essencial para a saúde tanto dos seres humanos, como dos animais, havendo necessidades adicionais nos estágios da vida como crescimento gravidez e lactação. Esta vitamina está associada à utilização do alimento e à produção ou interconversão de energias no organismo (ROSA et.al, 2009). Além de ser uma vitamina essencial para manter a integridade das células cerebrais, ela também é um cofator de enzimas no metabolismo de carboidratos, principalmente na transcetolase, alfa-cetoglutarato desidrogenase e piruvato desidrogenase que desempenham um papel essencial na conversão de piruvato em acetilCoA durante a glicólise (DERVAUX, 2016).
A absorção dessa vitamina ocorre no intestino delgado proximal através do transporte ativo (em doses baixas) e por difusão passiva em doses elevadas (> 5 mg/dia). O transporte ativo é inibido pelo consumo de álcool, que interfere no transporte da vitamina, e pela deficiência de folato, que interfere com a replicação dos enterócitos. Após a absorção da tiamina na mucosa intestinal ocorre a sua fosforilação em tiamina difosfato (ThDP), sua forma ativa, onde é transportada para o fígado pela circulação portal (KRAUSE, 2016).
Em pacientes alcoolistas crônicos, a deficiência de tiamina pode ocorrer após um desequilíbrio nutricional de apenas duas ou três semanas. A absorção intestinal de tiamina em pacientes dependentes de álcool é relativamente baixa, correspondendo em torno de 30% do controle absortivo. Além disso, é importante salientar que quanto mais desnutrido o paciente for e/ ou quanto maior for o seu consumo de álcool, menor será a absorção do micronutriente no organismo (Dervaux, 2016).
A deficiência de tiamina pode ocasionar a encefalopatia de Wernicke (EW), distúrbio neuropsiquiátrico descrito pela primeira vez por Carl Wernicke em 1881. Wernicke observou uma tríade de sintomas em dois alcoolistas e uma mulher que tinha estenose pilórica devido à ingestão de ácido sulfúrico. Esses sintomas eram de oftalmoplegia, ataxia e confusão mental. Além disso, Wernicke observou lesões hemorrágicas em torno da região periaquedutal no exame histológico desses pacientes e, portanto, denominou a doença de “polioencefalite hemorrágica superior” (CHANDRAKUMAR et.al. 2018).
Dentre os sintomas descritos acima a respeito da Encefalopatia de Wernicke (EW), estão as perturbações do movimento ocular, ataxia da marcha, polineuropatia e alterações mentais, incluindo apatia, diminuição da capacidade de atenção e desorientação no tempo e no espaço. Os pacientes podem ir a óbito na fase aguda, todavia, muitos sobreviventes acabam por desenvolver uma perturbação permanente da memória que caracteriza a psicose de Korsakoff (BENTHAM et.al. 2013).
Nesse viés, nota-se que em pacientes dependentes de álcool é possível que ocorra deficiência da tiamina, sendo de suma importância medidas terapêuticas eficazes, que sejam tomadas visando a prevenção e tratamento evitando assim os efeitos deletérios desta deficiência vitamínica (CARVALHO, 1992). Por conseguinte, perante o exposto, ainda não se tem recomendações definidas em relação a tiamina no tratamento da Síndrome de Wernicke-Korsakof (SWK), uma vez que pode acarretar prejuízos irreversíveis para os pacientes acometidos com esta condição patológica, portanto, estudos mais aprofundados precisam ser realizados.
Diante do exposto, surge o seguinte problema: a suplementação de tiamina é benéfica no tratamento da síndrome de Wernicke-Korsakoff? Assim, o objetivo deste trabalho é avaliar a eficácia da suplementação de tiamina no tratamento e manejo dessa síndrome.
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA OU REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Alterações metabólicas e nutricionais decorrentes do consumo excessivo do álcool
O metabolismo do álcool ocorre por duas vias principais: inicialmente o etanol é oxidado pela enzima álcool desidrogenase (ADH) com liberação de acetaldeído, que é convertido em acetil-CoA pela acetaldeído desidrogenase nas mitocôndrias. Essa via de metabolização ocorre nos hepatócitos, sendo ativada quando o álcool é ingerido em baixas concentrações e resulta no aumento da nicotinamida adenina dinucleotídeo oxidada (NAD+), com consequente redução da beta oxidação e esteatose hepática. (CUPPARI, 2019).
A segunda via é ativada em situações de elevada concentração plasmática de moléculas de etanol. Ocorre por meio da ativação da CYP2E1 e observa-se alta produção de espécies reativas de oxigênio, que resulta em peroxidação lipídica, depleção mitocondrial de glutationa e S-adenosilmetionina (SAMe). Portanto, a ativação contínua dessas duas vias resulta em estresse oxidativo e lesão hepatocelular (CUPPARI, 2019).
Figura 01 – Efeito tóxico do etanol no organismo humano
Fonte: Autoria própria, 2023
De acordo com a literatura, o álcool é a única substância psicoativa que fornece energia 7,1 kcal/g, sendo uma fonte de energia intermediária em relação às proteínas e carboidratos, os quais fornecem 4,0 kcal/g, e aos lipídios, que fornecem 9,0 kcal/g. No entanto, o álcool é uma fonte calórica vazia por não conter vitaminas nem minerais em sua composição. O consumo crônico de etanol pode provocar desnutrição primária, pois haverá uma redução na ingestão de alimentos, consequentemente causando irregularidades nos hábitos alimentares, além de desnutrição secundária devido a problemas gastrointestinais que afetam a absorção dos nutrientes (TOFOLLO, 2012).
O consumo de álcool, sobretudo em níveis elevados, não só influencia a dieta do paciente, como também afeta no metabolismo dos nutrientes que são consumidos. Assim, mesmo que o paciente consuma proteínas, gorduras, vitaminas e minerais suficientes, podem surgir deficiências se esses nutrientes não forem adequadamente absorvidos do trato gastrointestinal para o sangue, e também se não forem decompostos corretamente e/ou não forem utilizados eficazmente pelas células do organismo. (LIEBER, 2003).
O álcool pode interferir com a absorção dos aminoácidos essenciais; estudos realizados com animais experimentais mostraram que os animais absorvem menos aminoácidos no intestino depois que recebem uma dose de álcool. Os doentes com insuficiência hepática crônica (que em muitos casos são alcoólicos) também apresentam uma série de defeitos no metabolismo das proteínas (LIEBER, 2003). Estes incluem a diminuição da produção de proteínas no fígado que são segregadas no sangue (por exemplo, albumina e fatores de coagulação do sangue), a diminuição da síntese de ureia e a diminuição do metabolismo de um grupo de aminoácidos chamado aminoácidos aromáticos. Estes defeitos têm consequências clínicas importantes:
A diminuição da produção da principal proteína presente no sangue, a albumina, pode levar a níveis anormalmente baixos desta proteína no sangue. A albumina é necessária para ajudar a manter o volume normal do sangue, bem como as concentrações sanguíneas de minerais e outras moléculas dissolvidas. Níveis excessivamente baixos de albumina podem causar ou exacerbar a acumulação anormal de líquido no abdômen, ou seja, ascite em doentes com cirrose, o que pode agravar o fluxo sanguíneo prejudicado através do fígado já danificado do doente;
Níveis reduzidos de fatores de coagulação sanguínea podem predispor os doentes para o risco de hemorragia interna no trato gastrointestinal, o que pode ter consequências graves para a saúde; as anomalias no equilíbrio normal de vários tipos de aminoácidos, como o aumento dos níveis de aminoácidos aromáticos, também podem aumentar o risco de encefalopatia hepática.
O metabolismo lipídico pode ser afetado pela ingestão alcoólica a longo prazo. O transporte e a oxidação de gordura dependem da ativação do receptor PPARα, responsável pela síntese de enzimas atuantes na β-oxidação, que tem sua ação reduzida frente ao consumo alcoólico. Além disso, também há um aumento na produção de ácidos graxos e diminuição da oxidação, pela redução de AMP cíclico, podendo levar à ocorrência de esteatose hepática e outros riscos à saúde a longo prazo, como doenças cardiovasculares e câncer (SOZIO et.al., 2008).
Em consequência do déficit alimentar, as reservas de glicogênio estão diminuídas, o álcool por sua vez, inibe a produção hepática de glicose, através da via gliconeogênese. Esta alteração da gliconeogênese resulta na mudança do potencial redox (alteração da relação NADH/NAD) e a subsequente depressão da oxidação do piruvato. A glicogenólise também fica alterada, devido aos baixos depósitos de glicogênio, podendo resultar em hipoglicemia. A falha desses mecanismos homeostáticos na doença hepática resulta na intolerância à glicose. Em geral, a hipoglicemia é observada na doença hepática aguda grave, e a intolerância à glicose mais tipicamente na doença hepática crônica e cirrose. Esta hipoglicemia, por sua vez, pode requerer rápida lipólise para produção de energia e utilização de nitrogênio muscular dos aminoácidos para a gliconeogênese.
2.2 Funções no organismo, fontes alimentares e metabolismo da tiamina
A tiamina é fundamental para o metabolismo de carboidratos e a função neural. Em 1998, Institute of Medicine (IOM) estabeleceu a necessidade de tiamina do adulto (EAR de 1 mg/dia para homens e 0,9 mg/dia para mulheres) baseando-se em estudos experimentais cuidadosamente controlados. A RDA de tiamina para adultos (1,2 mg/dia para homens e 1,1 mg/dia para mulheres) foi estabelecida considerando-se 2 vezes o coeficiente de variabilidade de 10%, visando suprir as necessidades de 97 a 98% dos indivíduos de um grupo populacional (CUPPARI, 2019).
A absorção da tiamina dos alimentos pode se dar na sua forma livre ou como fosfato de tiamina, sendo hidrolisado por fosfatases intestinais. A tiamina livre é absorvida por um processo ativo independente de sódio, no duodeno e jejuno, com pequena absorção no restante do intestino delgado. O sistema de transporte é saturável com concentrações relativamente baixas de tiamina (cerca de 2 μmol/L), dependente de adenosina trifosfatase, limitando, portanto, a quantidade de tiamina que pode ser absorvida. Em altas concentrações, há alguma absorção passiva da vitamina, que representa menor contribuição. O etanol pode interferir apenas no processo de absorção por mecanismo ativado, sem afetar a difusão passiva. Em indivíduos adequadamente alimentados, o aumento de uma dose teste de tiamina de 2,5 para 20 mg teve um efeito negligível na concentração plasmática de B1 ou na excreção urinária (COZZOLINO, 2020).
A absorção da tiamina é prejudicada no alcoolismo. A ATPase dependente de sódio e potássio na membrana basolateral, que se acredita ser responsável pelo fluxo ativo da vitamina para o fluido seroso, é inibida pelo etanol. Tanto a tiamina livre quanto o monofosfato de tiamina circulam no plasma; cerca de 60% do total são como monofosfato (COZZOLINO, 2020).
A tiamina pode ser encontrada sob três formas: tiamina trifosfato (TTP), que é a forma mais comum encontrada na natureza; tiamina difosfato ou tiamina pirofosfato (TPP), que é predominante em tecidos vivos, geralmente sob forma de coenzima; e tiamina monofosfato (TMP), que é encontrada em pequenas concentrações em tecidos vivos (COZZOLINO, 2013).
O metabolismo da tiamina é realizado a partir de sua captação pelas células, logo é convertida em TDP. A TDP é um cofator importante para algumas enzimas que atuam no metabolismo de carboidratos e aminoácidos. A conversão de tiamina em seus metabólitos depende de uma cascata enzimática que forma diversos metabólitos da tiamina. A tiamina captada pelas células é fosforilada por uma tiamino-quinase, formando uma tiamina-pirofosfato; a seguir, essa molécula sofre a adição de mais um fosfato por meio da fosforil-transferase, formando uma tiamina-trifosfato (COZZOLINO, 2013).
Por sua vez, a tiamina-trifosfato sofre ação de uma TTP’ase, liberando um pirofosfato inorgânico e formando a tiamina-monofosfato. Essa última molécula pode sofrer a ação de uma TMP’ase e ressintetizar uma molécula de tiamina. A TDP representa cerca de 80% do conteúdo da tiamina existente no organismo, o restante é dividido entre TTP e TMP (COZZOLINO, 2013).
A deficiência de tiamina impacta de forma mais intensa nos sistemas nervoso e cardiovascular, podendo levar rapidamente à morte se não tratada. Pode resultar em três síndromes distintas: neurite periférica crônica, beribéri (associado ou não à insuficiência cardíaca) e edema; beribéri agudo pernicioso (fulminante), no qual predominam a insuficiência cardíaca e as anormalidades metabólicas, com poucos indícios de neurite periférica; e encefalopatia de Wernicke com psicose de Korsakoff, uma condição neuropsiquiátrica que tem resposta positiva ao tratamento com tiamina e está associada especialmente ao alcoolismo ou ao abuso de narcóticos (COZZOLINO et.al., 2020).
A tiamina está presente na maioria dos alimentos, principalmente nos cereais, nos tecidos humanos e transforma-se em sua forma ativa, a tiamina pirofosfato, que servirá de cofator enzimático para produção de ATP. No quadro 1 pode-se verificar o conteúdo de tiamina em alguns alimentos. Apesar de não serem as mais ricas, os grãos integrais são importantes fontes de vitamina.
Quadro 1 – Conteúdos de tiamina (vitamina B1) em alimentos
| Alimentos | Peso (g) | Tiamina (mg) |
| Bisteca de porco grelhada | 100 | 0,77 |
| Pernil de porco assado | 100 | 0,77 |
| Sardinha em conserva, óleo | 100 | 0,42 |
| Gema de ovo de galinha cozida | 50 | 0,09 |
| Castanha do Brasil | 50 | 0,15 |
| Amendoim cru | 50 | 0,05 |
| Cará cozido | 100 | 0,12 |
| Feijão fradinho cozido | 100 | 0,12 |
Fonte: Cozzolino, 2020
2.3 Conceito e classificação da síndrome de wernicke-korsakoff
A primeira definição da doença foi realizada pelo médico neuropatologista Carl Wernicke, em 1881, através de uma condição patológica com início súbito da paralisia dos movimentos oculares, juntamente com ataxia da marcha e a confusão mental. Houve uma observação em três doentes, sendo que dois deles eram alcoólicos e um doente com vômitos persistentes após a ingestão de ácido sulfúrico, no qual apresentava estupor e coma progressivos, evoluindo para a morte. Wernicke descreveu hemorragias punctiformes que afetam a massa cinzenta em torno do terceiro e quarto ventrículos e do aqueduto de Sylvius, logo, designou a patologia por “polioencefalite hemorrágica superior” (RODNIGHT et.al. 1997).
Como descrito por Zubaran, Fernandes e Rodnight (1997), as características clínicas da tríade clínica descrita por Wernicke é composta por oftalmoplegia, ataxia e perturbação da consciência e do estado mental. As anomalias oculares consistem em nistagmo (horizontal e vertical), fraqueza ou paralisia dos músculos rectos externos com comprometimento do olhar conjugado, acompanhado de diplopia e estrabismo interno. Em fases avançadas da doença, pode ocorrer miose e pupilas não reativas. Ocasionalmente ocorrem hemorragias da retina, mas o papiledema é raro. A ataxia é da postura e da marcha e, na fase aguda da doença, pode impedir a marcha ou a posição de pé sem apoio. Os graus mais ligeiros da doença podem apresentar uma marcha lenta e uma postura de base larga.
A síndrome de Korsakoff, trata-se de uma sequela crônica em grande parte irreversível da encefalopatia de Wernicke quando não tratada ou é tratada de forma inadequada, é caracterizada pela amnésia anterógrada densa e perda de memória de curto prazo associada à confabulação compensatória, com relativa preservação da memória de longo prazo e outras habilidades cognitivas (LATT et.al. 2014).
A psicose de Korsakoff se caracteriza por um estado amnésico em que há uma lacuna permanente na memória do paciente. A principal característica desta desordem amnésica é a falha no aprendizado (amnésia anterógrada) e perda de memória passada (amnésia retrógrada). A memória imediata permanece intacta, mas a memória de curto prazo é comprometida. A incapacidade do paciente na sociedade ocorre em decorrência dessa falha no aprendizado, que o torna apto apenas para realizar tarefas simples e habituais. A alteração se deve a um problema na codificação durante o aprendizado original, e não exclusivamente em um defeito do mecanismo de recuperação (ZUBARAN et. al. 1996).
3 METODOLOGIA
O procedimento empregado neste estudo foi uma revisão da literatura desenvolvida seguindo as normas do estudo exploratório, sobre as Recomendações de tiamina em pacientes alcoolistas portadores da síndrome de Wernicke-Korsakoff. Foi realizada uma pesquisa de artigos publicados, em inglês, espanhol e português, nas bases de dados eletrônicas em saúde: PUBMED; Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde (BIREME), Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Scientific Electronic Library Online (SciELO) e Periódicos CAPES.
A busca ocorreu nos seguintes campos: título, resumo e descritores. As listas de referências de cada artigo foram analisadas para encontrar publicações adicionais. Os critérios de inclusão foram: periódicos sobre Recomendações de Tiamina em pacientes alcoolistas portadores da síndrome de Wernicke-Korsakoff na área temática das Ciências da Saúde. As palavras-chave utilizadas para a pesquisa foram: “Encefalopatia-Wernicke”, “Psicose-Korsakoff”, “Tiamina”, “Alcoolismo”.
3.1 Identificação do tema e pergunta de pesquisa
Adotou-se a estratégia de PECO (Problema, Exposição, Controle e Desfecho) para auxiliar na construção adequada da pergunta de pesquisa e identificação dos descritores, os quais, foram utilizados na busca dos artigos científicos, como está descrito no quadro 02 STILLWELL et al., 2010; MENDES; SILVEIRA; GALVÃO, 2019).
Quadro 02 – Descrição dos componentes do PECO sobre a suplementação de tiamina em pacientes portadores da síndrome de Wernicke-Korsakoff
| AGRÔNOMO | DEFINIÇÃO | DESCRIÇÃO |
| P | Problema | Efeitos positivos e negativos da suplementação de tiamina no tratamento da síndrome de Wernicke- Korsakoff em pacientes alcoolistas crônicos. |
| E | Exposição | Suplementação de tiamina em pacientes alcoolistas crônicos. |
| C | Controle | Pacientes portadores da síndrome de Wernicke-Korsakoff sem a utilização de suplementação de Tiamina. |
| O | Desfecho | Relatar se pacientes com a síndrome de Wernicke-Korsakoff se beneficiam ou não da suplementação de Tiamina, sua melhor via de administração e quantidade a ser administrada. |
Fonte: Autoria própria, 2023
Dessa maneira, o estudo visa responder ao seguinte questionamento: “A suplementação de tiamina é benéfica no tratamento da Síndrome de Wernicke-Korsakoff?”.
3.2 Estratégia de busca na literatura e elegibilidade
Em seguida à construção da pergunta de pesquisa, ocorreu a idealização das estratégias de busca na literatura. Com isso, a coleta de dados foi realizada entre os meses de julho e agosto de 2023. A busca eletrônica decorreu do rastreio de artigos científicos publicados nas bases de dados disponíveis na plataforma de busca da National Library of Medicine (NLM), o PUBMED e também no Portal Regional da Biblioteca Virtual de Saúde.
A princípio, para a seleção dos descritores, foi empreendida uma consulta com os Descritores em Ciências da Saúde/Medical Subject Headings (DeCS/MeSH). Dessa forma, ocorreu o cruzamento entre os descritores (Quadro 03), de modo que estão relacionados aos componentes da estratégia PECO. À vista disso, para alcançar os objetivos estabelecidos e ampliar a magnitude dos resultados, foi aplicado o operador booleano “and” que funciona como a palavra “e”, para fornecer a intercessão e restringir a dimensão da pesquisa, para exibir apenas os artigos que possuíram todos os descritores digitados. Além disso, foi empregado, na plataforma de busca avançada das bases de dados, o cruzamento dos descritores nos idiomas: português, inglês e espanhol e delimitada os últimos dez anos.
Quadro 03 – Descritores do estudo
| BASE DE DADOS | DESCRITORES EM PORTUGUÊS | DESCRITORES EM INGLÊS | DESCRITORES EM ESPANHOL |
| Biblioteca Virtual de Saúde | Alcoolismo | Alcoholism | Alcoholismo |
| Síndrome Alcoólica Korsakoff | Korsakoff Alcohol Syndrome | Síndrome alcohólico de Korsakoff | |
| Encefalopatia de Wernicke | Wernicke’s Encephalopathy | Encefalopatía de Wernicke | |
| Deficiência de tiamina | Thiamine Deficiency | Carence en thiamine |
Fonte: Autoria própria, 2023.
Posteriormente ao cruzamento dos descritores, sucedeu a seleção dos artigos científicos conforme os critérios de inclusão e exclusão, expostos no Quadro 04.
Quadro 04 – Critérios para seleção dos artigos científicos
| CRITÉRIOS DE INCLUSÃO | CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO |
| Títulos ou resumos que contenham os termos completos: síndrome de Wernicke-Korsakoff, alcoolismo, suplementação ou tiamina. | Artigos que não contemplem o tema e os objetivos propostos no presente estudo. |
| Artigos científicos completos | Estudos que não estavam disponibilizados on-line e no formato completo para análise. |
| Publicados em português, inglês e espanhol. | Artigos publicados em outros meios que não são os periódicos científicos. |
| Veiculado nos últimos dez anos. | Artigos de revisão. |
Fonte: Autoria própria, 2023
3.3 Avaliação e definição das informações que foram extraídas dos estudos
A partir dos dados coletados pelos artigos escolhidos, efetuou-se a elaboração de uma ferramenta para organizar e agrupar as informações-chave de forma sucinta, com a finalidade de responder a problemática da pesquisa. Assim, um quadro foi elaborado contendo os seguintes itens: título do artigo, ano, nome do(s) autor(es), tipo de estudo, tamanho da amostra, quantidade administrada, tempo de suplementação, via de administração (oral, enteral ou parenteral) e principais resultados/conclusões.
3.4 Avaliação dos estudos primários incluídos na revisão
Foi realizada uma análise dos artigos selecionados com o propósito de sintetizar as informações contidas nas fontes. Desta forma, a partir da discussão e interpretação dos resultados, possibilitar a obtenção de respostas à problemática proposta pelo presente estudo.
4 RESULTADOS E DISCUSSÕES
Foram averiguados e avaliados, de forma imparcial e crítica, os resultados das publicações selecionadas nos bancos de dados, de modo a produzir as implicações resultantes presentes (MENDES; SILVEIRA; GALVÃO, 2008).
Realizou-se o cruzamento dos descritores nos idiomas: português, inglês e espanhol dos últimos dez anos, no qual foi detectado um total de 35 artigos (Figura 02), como se pode observar no detalhamento do quadro a seguir (Quadro 05).
Quadro 05 – Cruzamento realizado com descritores não controlados, na plataforma Biblioteca Virtual de Saúde
| IDIOMAS | CRUZAMENTOS DE DESCRITORES | ESTUDOS |
| Português | AlcoolismoANDSíndrome Alcoólica KorsakoffANDEncefalopatia de WernickeANDDeficiência de tiamina | 0 |
| Inglês | AlcoholismANDKorsakoff Alcohol SyndromeANDWernicke’s EncephalopathyANDThiamine Deficiency | 35 |
| Espanhol | AlcoholismoANDSíndrome alcohólico de KorsakoffANDEncefalopatía de WernickeANDCarence en thiamine | 0 |
| Total | – | 35 |
Fonte: Autoria própria, 2023
A partir da leitura dos títulos e resumos, foram excluídos os artigos que se encontravam duplicados ou triplicados, assim como, aqueles fora da proposta deste estudo, permanecendo então apenas 7 artigos para serem analisados na íntegra (Figura 02).
Em seguida, constatou-se, que apesar de dispor de títulos e resumos relevantes para a pesquisa, alguns desses estudos não condizem com o propósito do presente trabalho (artigos de revisões, estudo de caso e artigos que não contemplavam os objetivos específicos do estudo), assim sendo excluídos 5 artigos. Por fim, permaneceram 2 artigos (Figura 02).
Figura 02 – Fluxograma de seleção dos artigos nas bases de dados da plataforma Biblioteca Virtual de Saúde
Fonte: Autoria própria, 2023
A encefalopatia de Wernicke é uma reação neuropsiquiátrica aguda à deficiência de tiamina, caracterizada por confusão, ataxia, nistagmo e oftalmoplegia. Tal condição é afetada pelo uso abusivo de bebidas alcoólicas. Entretanto, o seu diagnóstico é mais frequente em pacientes etilistas após a morte do que em vida (KOPELMAN et. al. 2009)
Conforme KOPELMAN et. al. 2009, explana a EW não caracterizada e não tratada em aproximadamente 24 a 72 horas, poderá progredir para síndrome de Korsakoff, condição em que a memória imediata do paciente não é prejudicada, todavia, a memória de curto e de longo prazos sofre prejuízo, com amnésia antes e após a condição patológica, respectivamente.
Um estudo feito por BOWDEN e colaboradores (2022), conduziu ensaios duplamente cego, realizados na Austrália no intuito de determinar a dose ideal de tiamina parenteral: no Estudo 1: a prevenção da EW ou da Síndrome de Wernicke-Korsakoff em doentes assintomáticos já no Estudo 2: o tratamento da EW (SWK fase aguda) foi realizado em pacientes doentes sintomáticos. Os pacientes foram separados por grupo de sintomas, ou seja, sintomáticos em risco ou sintomáticos, e depois em aleatórios a nível individual no início do internamento médico.
No estudo de BOWDEN e colaboradores (2022), foi possível investigar a funcionalidade da suplementação de tiamina administrada por via parenteral nos dois grupos de intervenção. Um grupo recebeu a dose de 300 mg três vezes ao dia, durante três dias; e o grupo controle recebeu a dose de 500 mg três vezes ao dia, durante cinco dias. Entretanto, não houve diferença significativa entre quaisquer das condições de dosagem tanto para o Estudo 1, quanto para o Estudo 2 na cognição ou no funcionamento neurológico. Em conclusão, este estudo não demonstrou nenhum benefício significativo de altas doses de tiamina sobre doses intermediárias ou baixas de tiamina para o tratamento de anormalidades cognitivas e neurológicas relacionadas a WE durante o intervalo de tempo examinado.
No mesmo estudo foi possível detectar algumas particularidades a respeito dos sintomas neurológicos, dentre eles destacam-se o caso da ataxia que foi considerada quando um ou mais dos seguintes sinais estivessem presentes: marcha anormal, dismetria dos membros superiores ou inferiores, ou teste de Romberg anormal. As anomalias oculomotoras foram consideradas presentes também caso houvesse um ou mais dos três sinais oculares de nistagmo, amplitude de movimento anormal ou diplopia. E caso os participantes respondessem de forma anormal às perguntas de orientação ou confusão do exame padrão, eram detectados com confusão mental.
Por fim, os resultados deste estudo não mostraram qualquer benefício claro da tiamina em doses elevadas em relação a doses intermediárias ou inferiores de tiamina para o tratamento e a prevenção de anomalias cognitivas e neurológicas relacionadas com a de EW durante o intervalo de tempo examinado. Por falta de estudos conclusivos sobre a superioridade de doses elevadas de tiamina, estes resultados apoiam a recomendação de que o tratamento da EW induzida pelo álcool deve ser específico para cada doente e inclui uma investigação de outras comorbidades que possam afetar a reposição de tiamina dentre elas a hipomagnesemia, sepse ou outras perturbações metabólicas.
Um outro estudo, longitudinal, realizado por Listabarth e colaboradores (2023), recrutou pacientes de uma clínica psiquiátrica em tratamento de abstinência alcoólica em regime de internamento e os acompanhou no período de novembro de 2019 a abril de 2021. Alguns critérios de inclusão e exclusão foram bem estabelecidos para participar do estudo, dentre os critérios de inclusão estão: ter idade de 18 a 65 anos; e ter competências linguísticas adequadas. Os critérios de exclusão incluíam a presença de uma condição acompanhada de um funcionamento cognitivo deficiente, como qualquer tipo de demência, outras doenças neurodegenerativas ou condições psiquiátricas específicas, como depressão grave com ou sem sintomas psicóticos, espectro da esquizofrenia e outras perturbações psicóticas, não possuir nenhuma condição neuropatológica; não ter realizado cirurgia bariátrica e não estar fazendo uso de medicamentos psiquiátricos.
O estudo optou por utilizar um protocolo de suplementação de tiamina no qual observa-se nas melhores práticas clínicas um regime padronizado de: 5 dias de cloridrato de tiamina 100 mg por via intravenosa em 100 ml de infusão de cloreto de sódio a 0,9%, 3 vezes por dia, seguidos de 7 dias de administração de 100 mg de tiamina por via oral, 3 vezes por dia, seguidos de 100 mg por via oral administrados diariamente. Em caso de qualquer contraindicação para a administração intravenosa ou de acordo com a preferência do doente, foi aplicado um regime de tratamento oral com 7 dias de administração de 100 mg de tiamina 3 vezes por dia, seguidos de 100 mg por dia. Em ambos os grupos, a substituição oral com 100 mg de tiamina por dia foi recomendada como uma substituição permanente para além da duração deste estudo.
Durante o período do estudo foram realizadas algumas avaliações dos níveis de Tiamina Pirofosfato (TPP) visita 1, antes do início da suplementação de tiamina, na visita 2 (dia 5-7), visita 3 (dia 12-14) e na visita 4 (dia 54-56). As doses de tiamina, independentemente da via de administração, foram administradas às 8:00, 12:00 e 16:00 durante as fases com administrações múltiplas e às 8:00 apenas nas fases com administração única diária. As análises do sangue foram sempre efetuadas imediatamente antes da primeira administração de tiamina do dia, ou antes da primeira administração de tiamina após o início do tratamento em regime de internamento, e antes do café da manhã, antes das 8:00 horas.
Além disso, foi efetuada uma avaliação psiquiátrica exaustiva na visita 1, incluindo uma avaliação da gravidade do ÁLCOOL DEPENDENTE (AD) e dos sintomas depressivos (LISTABARTH et.al. 2022).
Em relação ao efeito da substituição de tiamina nos níveis de TPP com um aumento médio de 100,2 nmol/l (IC 76,5-123,8), foi revelado um aumento significativo (P < 0,001) nos níveis de (TPP) entre os níveis basais de TPP e a média dos níveis de TPP da Visita 2 (ou seja, dia 5-7) e Visita 3 (ou seja, dia 12-14). Quando os níveis de TPP da visita de acompanhamento 2 foram utilizados para imputar a média desconhecida das visitas de acompanhamento 2 e 3 para os três doentes que desistiram entre estas duas visitas, os resultados permaneceram significativos e praticamente não se alteraram (104,4 nmol/l, IC 80,9-127,9, P < 0,001).
Surpreendentemente, não foi revelada qualquer diferença relevante quando se comparou a alteração dos níveis de TPP do grupo de administração intravenosa e do grupo de administração oral. Quando ajustada para a idade e o consumo médio diário de álcool, a diferença entre estes dois grupos foi insignificante, com um aumento médio de 2,3 nmol/l dos níveis de TTP no grupo intravenoso em comparação com o grupo oral (IC -38,0/+42,7 nmol/l, P = 0,912).
No que diz respeito à função cognitiva dos pacientes álcool dependentes, mas sem EW, os dados analisados revelaram uma correlação positiva significativa entre a alteração dos níveis de TPP após a suplementação de tiamina e a memória retardada: quanto mais o aumento dos níveis de TPP, maior a melhoria da função de memória. É importante notar que o efeito revelado pelo aumento dos níveis de tiamina na função cognitiva foi independente da melhoria esperada da cognição como consequência secundária do próprio tratamento de abstinência, por exemplo, a consequência de uma abstinência prolongada.
Contudo, o estudo não apresentou nenhuma diferença relevante ao comparar a alteração dos níveis de TPP do grupo de administração intravenosa e do grupo de administração oral. Portanto, a substituição intravenosa e oral de tiamina é igualmente eficaz no aumento dos níveis periféricos de TPP em pacientes etilistas crônicos, mas sem qualquer condição neurológica evidente, isto é, SWK.
Assim, parece razoável considerar, pelo menos para os doentes sem sinais de EW, a suplementação oral como igualmente suficiente em comparação com a suplementação parenteral. Além disso, foi revelada uma associação entre a resposta à suplementação de tiamina na alteração da função de memória.
Por fim, o estudo ressalta o papel crucial da deficiência de tiamina na deterioração cognitiva ocasionada pelo consumo excessivo de álcool e enfatiza a importância da suplementação de tiamina como medida preventiva nestes doentes. A investigação futura deve averiguar até que ponto os níveis periféricos, ou seja, no sangue, os ésteres de tiamina se correlacionam com a absorção de tiamina a nível encefálico.
Diante do levantamento da literatura realizado, os estudos demonstram benefícios da suplementação de tiamina para o tratamento da EW ainda em seu estágio inicial e também em pacientes em uso crônico de bebida alcoólica. Ainda, quanto às quantidades administradas, de forma geral os estudos utilizaram no máximo 500 mg 3 vezes ao dia durante cinco dias. Em relação a via de administração, a suplementação via oral ou parenteral, não houve diferenças significativas entre ambas. Além disso, a forma ativa da tiamina, tiamina pirofosfato, influenciou de forma positiva nos níveis séricos e no auxílio da função cognitiva no grupo estudado.
5 CONCLUSÃO
Os resultados encontrados neste estudo sugerem um papel benéfico do uso de suplementação de tiamina. Isto pode ser justificado visto que os estudos avaliados demonstraram evidências clínicas significativas e associação da suplementação do micronutriente em questão com resultados positivos nos parâmetros cognitivos.
Dentre os parâmetros avaliados com melhoria destacam-se a melhora na função cognitiva, nos níveis séricos de tiamina pirofosfato, forma ativa, desenvolvimento da função da memória e também na abstinência.
Entretanto, os estudos evidenciam que a suplementação de tiamina necessita ser averiguada em um contexto do tratamento da Síndrome de Wernicke-Korsakoff, durante um período de suplementação um pouco maior utilizando a tiamina pirofosfato e assim evitando a evolução para a SWK, fase crônica da patologia.
REFERÊNCIAS
BALL, G. F. M. Vitamins in foods: Analysis, Bioavailability, and Stability. Taylor & Francis Group. New York, 2006.
CARDOSO, A. B. L. A. et al. Os efeitos do consumo de álcool no processo de hipertrofia. Research, Society And Development, [S.L.], v. 11, n. 16, p. 1-14, 9 dez. 2022. Research, Society and Development. http://dx.doi.org/10.33448/rsd-v11i16.38324. Disponível em: https://rsdjournal.org/index.php/rsd/article/view/38324. Acesso em: 17 set. 2023.
CARVALHO, E.B. “Manual de Suporte Nutricional” 1ª ed. Rio de Janeiro: MEDSI EDITORA MÉDICA CIENTÍFICA LTDA, 1992.
CHANDRAKUMAR, A. et. al. “Review of thiamine deficiency disorders: Wernicke encephalopathy and Korsakoff psychosis” Journal of Basic and Clinical Physiology and Pharmacology, vol. 30, no. 2, 2019, pp. 153-162. https://doi.org/10.1515/jbcpp-2018-0075.
CUPPARI, Lilian. NUTRIÇÃO CLÍNICA NO ADULTO. 4. ed. Barueri: Manole, 2019. 602 p.
COZZOLINO, S. M. F. et. al. Bases bioquímicas e fisiológicas da NUTRIÇÃO: nas diferentes fases da vida, na saúde e na doença. Barueri: Manole, 2013. 1290 p.
COZZOLINO, Silvia M. F. BIODISPONIBILIDADE DE NUTRIENTES. 6. ed. Barueri: Manole, 2020. 903 p.
Day E. et. al. Thiamine for prevention and treatment of Wernicke-Korsakoff Syndrome in people who abuse alcohol. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jul 1;2013(7):CD004033. doi: 10.1002/14651858.CD004033.pub3. PMID: 23818100; PMCID: PMC7163251.
Dingwall K.M. et. al. What is the optimum thiamine dose to treat or prevent Wernicke’s encephalopathy or Wernicke-Korsakoff syndrome? Results of a randomized controlled trial. Alcohol Clin Exp Res. 2022 Jun;46(6):1133-1147. doi: 10.1111/acer.14843. Epub 2022 May 10. PMID: 35428992; PMCID: PMC9321884.
Latt, N. et. al. (2014), Thiamine in Wernicke’s encephalopathy. Intern Med J, 44: 911-915. https://doi.org/10.1111/imj.12522.
Listabarth S, et. al. Can thiamine substitution restore cognitive function in alcohol use disorder? Alcohol Alcohol. 2023 May 9;58(3):315-323. doi: 10.1093/alcalc/agad017. PMID: 36935203; PMCID: PMC10168713.
Lieber C. S. (2003). Relationships between nutrition, alcohol use, and liver disease. Alcohol research & health: The Journal of the National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, 27(3), 220–231.
Mahan, L. K. Krause, Alimentos, Nutrição e Dietoterapia. 13ª ed., Rio de Janeiro, Elsevier, 2016.
MAIO, R. et. al Implicações do alcoolismo e da doença hepática crônica sobre o metabolismo de micronutrientes. Arquivos de Gastroenterologia, [S.L.], v. 37, n. 2, p. 120-124, abr. 2000. FapUNIFESP (SciELO). http://dx.doi.org/10.1590/s0004-28032000000200009. Disponível em: https://www.scielo.br/j/ag/a/LyyrJtxXdrkbv6kfykYH5mJ/?lang=pt. Acesso em: 17 set. 2023.
Michael D. K. et. al. The Korsakoff Syndrome: Clinical Aspects, Psychology and Treatment, Alcohol and Alcoholism, Volume 44, Issue 2, March-April 2009, Pages 148–154, https://doi.org/10.1093/alcalc/agn118.
ROSA, J. S. et al. Determinação de Tiamina em Grãos por Cromatografia Líquida de Alta Eficiência e Derivatização Pós-Coluna. Comunicado Técnico Embrapa, Rio de Janeiro, jan.2009.
ROTH, T.; MEIRA, et. al. Prejuízo na absorção de nutrientes pela ingestão de álcool: uma revisão. Research, Society And Development, [S.L.], v. 9, n. 1, p. 1-12, 1 jan. 2020. Research, Society and Development. http://dx.doi.org/10.33448/rsd-v9i1.1910.
SCHLINDWEIN-ZANINI, R.; ALMEIDA, G.M.F.; HELEGDA, L.C.; FERNANDES, K.C. Wernicke–Korsakoff syndrome, substance use and abuse: neuropsychological and psychomotor effects. FIEP BULLETIN. vol. 84. Article I. p.369-372. 2014.
SILVA, C. P. et. al. Consequências nutricionais na doença hepática crônica alcoólica. Revista Brasileira de Nutrição Clínica, Recife, v. 3, n. 25, p. 238-242, 12 dez. 2000.
VIEIRA, B. D. T. N. Determinação simultânea das vitaminas do complexo B em carne de bovino por HPLC. 2011. Dissertação (Mestrado em Engenharia Alimentar) – Instituto Superior de Agronomia, Universidade Técnica de Lisboa, Lisboa, 2011. Disponível em:https://www.repository.utl.pt/bitstream/10400.5/4185/1/Tese%20vitaminas.pdf. Acesso em: 06 set. 2022.
TOFFOLO, M. C. F. PERFIL NUTRICIONAL E BIOQUÍMICO DE ALCOOLISTAS FREQUENTADORES DO CAPSad DE OURO PRETO, MINAS GERAIS. 2012. 177 f. Tese (Doutorado) – Curso de Nutrição, Universidade Federal de Ouro Preto Escola de Nutrição, Ouro Preto, 2012.
Zubaran C. et. al. Aspectos clínicos e neuropatológicos da síndrome de Wernicke-Korsakoff. Rev. Saúde Pública. 1996; 30(6):602-8.
1Autor graduanda em Nutrição pela Universidade Federal de Pernambuco – Centro Acadêmico de Vitória de Santo Antão (UFPE-CAV), e-mail: natalia.mariasilva@ufpe.com.br
² Co-autor Graduada em Nutrição pela Universidade Federal da Grande Dourados – UFGD, e-mail: anaoliveirabatistacarla@gmail.com
³ Co-autor Graduada em Nutrição pelo centro universitário Ateneu – Uniateneu e-mail: a.manda.guimaraes@hotmail.com
4 Co-autor Graduada em Nutrição pelo Centro Universitário Maria Milza – UNIMAM (Governador Mangabeira-BA), e-mail: nutriflaviaslima@gmail.com
5 Co-autor Graduada em nutrição pelo Centro Universitário de Brasília – UNICEUB e-mail: nutricao.jeieli@gmail.com
6 Co-autor Graduada em Nutrição pela Faculdade Anhanguera (Teixeira de Freitas, Ba) e-mail: lais.santos2596@gmail.com
7 Co-autor Graduada em Nutrição pela Universidade Federal de Pelotas- UFPEL.Mestranda pelo Programa de Pós graduação Multicêntrico em Ciências Fisiológicas – UFPEL, e-mail: larissagadea@hotmail.com
8 Co-autor Graduada em Nutrição pelo Centro Universitário Arthur Sá Earp Neto – UNIFASE. Pós Graduanda em Nutrição Funcional Aplicada à Clínica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ e-mail: luisakaipper.nutri@gmail.com
9 Co-autor Graduada em Nutrição pelo centro universitário Ateneu – Uniateneu e-mail: araujomichelep@gmail.com
10 Co-autor Graduada em Nutrição pelo Centro Universitário AGES – (Paripiranga-Ba) e-mail: nutritaislainemcarvalho@gmail.com
11 Orientador Nutrição da Universidade Federal de Pernambuco – Centro Acadêmico de Vitória. Mestre em Nutrição (UFPE-CAV). e-mail: keila.fdourado@ufpe.com.br