REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10795563
Maristela Gonzalez
Luciana Compagnoni Arruda
Orientadora: Dra. Livia Willemann Peres
RESUMO
Dentre as inúmeras lesões que podem acometer os indivíduos, a lesão medular sem dúvida torna-se uma das mais traumáticas. A medula espinhal tem como função transportar as informações de todo o corpo, sendo que esta uma vez lesionada, resultará na paralisia motora e/ou sensitiva completa ou parcial, de acordo com o nível da lesão medular. Por tratar-se de uma lesão cujo tratamento envolve a realização de sessões de fisioterapia por longos períodos, durante a adaptação, aquisição e manutenção dos movimentos, utilizaremos os jogos de realidade virtual como ferramenta durante os atendimentos. Os jogos de realidade virtual permitem a imersão e interação de diversos segmentos corporais, além de possibilitar uma terapia mais interativa e com maior entretenimento. Paciente R.S.M., 29 anos, solteiro, tratorista; á 4 anos e 2 meses sofreu um acidente com sua motocicleta, ocasionando á lesão medular (T6); hoje reside com seus pais na cidade de Santa Terezinha de Itaipu; sendo os mesmos seus principais cuidadores. Após a identificação do paciente, nos direcionamos a sua residência onde realizamos a avalição e posteriormente a reavaliação, visando comparar os possíveis ganhos utilizando os jogos de realidade virtual como ferramenta de terapia. Os óculos de realidade virtual em conjunto com os fones de ouvidos foram utilizados para imergir o paciente no ambiente virtual; onde através destes pode praticar esportes como o tênis de mesa; futebol e surfe. Após as 10 sessões de fisioterapia, realizou-se a reavaliação na qual pode-se observar que; utilizando somente os jogos de realidade virtual não obteve-se grandes ganhos biomecânicos quando comparado aos iniciais; observa-se maiores ganhos quanto a motivação e seu estado emocional. Sugerimos que novos estudos sejam realizados afim de aprofundar a utilização dos jogos virtuais como complemento á terapia; pois o mesmo demonstrou intensificar a disposição e motivação do paciente durante a sua pratica.
Palavras-chave: Lesão Medular, Jogos de Realidade Virtual
1 INTRODUÇÃO
A realidade virtual (RV) pode ser considerada como recurso promissor no tratamento fisioterapêutico, mostra-se benéfica para a promoção da qualidade de vida ao indivíduo lesionado, deixando mais motivado e concentrado nas atividades, pois os jogos proporcionam aos pacientes uma maior independência e autonomia sobre o seu corpo, possibilitando realizar movimentos livres em tempo real, bem como favorecem a aquisição de suas habilidades motoras, resistência muscular, equilíbrio e condicionamento físico aeróbico e maior interesse pela fisioterapia. A realização de movimentos corporais exigidos pelos jogos virtuais altera de forma adaptativa a instabilidade postural, em decorrência do recrutamento de informações visuais e proprioceptivas. Desta forma a RV objetivando jogos com ênfase em equilíbrio, pode ser utilizada como ferramenta para recriação das mudanças ambientais dos estímulos visuais, vestibulares e somatossensoriais que ajustam os reflexos envolvidos no controle postural e em estratégias de manutenção do equilíbrio corporal.( LEÃO et al., 2017).
Para ter equilíbrio corporal adequado se faz necessário um alinhamento dos segmentos, a amplitude de movimento, flexibilidade, condições da base de sustentação e força muscular. O indivíduo procura manter o seu centro de massa corporal dentro dos seus limites de estabilidade, sendo determinada pela habilidade em controlar a postura sem alterar a base de suporte. (LEÃO et al., 2017; CARVALHO e ALMEIDA, 2009).
Vários estudos sobre a eficácia já foram realizados, e em alguns já foram possíveis notar uma estatística significativa sobre a melhora dos pacientes (BOÂS et al., 2013). Em um estudo realizado com crianças portadoras de paralisia cerebral Arnoni, et al., (2018) utilizaram a realidade virtual durante a terapia, onde a mesma demonstrou-se benéfica, auxiliando na percepção corporal, assim como atuando como aparelho motivador; sendo a motivação o “modulador crítico da plasticidade neural funcional”.
A lesão medular traumática decorre da lesão à medula espinhal, a qual pode ocasionar a perda total ou parcial da função motora, alterações sensoriais, assim como alterações nos “sistemas urinário, intestinal, respiratório, circulatório, sexual e reprodutivo” (BRUNOZI et al., 2011) .
A Associação Americana do Trauma Raquimedular (ASIA) (American Spine Injury Association) desenvolveu padrões para avaliação e classificação neurológica do paciente com lesão medular, a qual classifica a lesão medular como completa, quando as funções motoras e sensitivas encontram-se interrompidas abaixo do nível do trauma, e incompleta, quando existe função sensitiva e/ou motora preservada abaixo do nível da lesão (FERREIRA, MARINO e CAVENAGHI 2012).
A lesão medular, especificamente quando se instala de forma súbita é uma das lesões mais devastadoras do ponto de vista orgânico e psicológico (ANDRADE e GONÇALVES, 2007). Dado o nível de gravidade que a lesão pode provocar são necessários diversos recursos, desde terapia de reabilitação a apoio psicológico, para que o indivíduo tenha uma recuperação mais eficaz possível. (CORREIA et al 2018, p 91).
Segundo Rego, Moreira e Reis (2010) durante a utilização da RV no processo terapêutico os pacientes fazem exercícios enquanto se divertem e a imersão é tão grande que os pacientes esquecem momentaneamente algum desconforto e/ou dificuldades.
Araújo, Neiva, Monteiro e Magalhães (2019), publicaram em seu artigo os benefícios da utilização dos jogos de realidade virtual em indivíduos após lesão medular, destacando entre eles a “capacidade aeróbica, equilíbrio, nível de dor e recuperação das funções motoras, além da melhora psicológica e motivacional”; sugeriram ainda que mais estudos sejam realizados a fim de promover diretrizes para a aplicação clínica.
Sendo assim, o presente estudo torna-se relevante pelo fato da reabilitação utilizar a realidade virtual, sendo um tratamento que vem se tornando cada vez mais apreciado por profissionais da saúde em relação aos pacientes afetados pelas patologias neurológicas, as quais o processo de reabilitação tende a ser mais extensos.
Nesta pesquisa utilizaremos pacientes portadores de lesões medulares, os quais em sua maioria necessitam de fisioterapia por períodos prolongados e recorrentes; e a RV se tratar de um recurso que abrange, com grandes benefícios, criando possibilidades de atividades, além de tornar as sessões mais divertidas, integradas e motivadoras. Decorrente desses fatores apresentando resultados favoráveis para reabilitação do controle de tronco, equilíbrio e qualidade de vida, possibilitando novas estratégias para os movimentos e aumentando a independência nas atividades da vida diária desses pacientes.
Visto que é uma área em expansão e com enorme potencial, vamos utilizar um protocolo de tratamento com alguns jogos utilizando a realidade virtual nos processos de reabilitação em pacientes com lesão medular, visando às melhorias físicas e psicológicas do pacientes.
2.1 OBJETIVO GERAL
Analisar jogos de realidade virtual, no controle de tronco, equilíbrio e qualidade de vida do paciente com lesão medular.
2.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Verificar o controle de tronco e consequentemente o equilíbrio em pacientes com diagnósticos de lesão medular pós-trauma;
Avaliar a qualidade de vida nos indivíduos da pesquisa;
Analisar a implantação e aceitação de jogos de realidade virtual como recurso terapêutico.
3. REVISÃO TEÓRICA
3.1 Lesão Medular
Das múltiplas formas de incapacidade que podem atingir o ser humano, a lesão medular (LM) é sem dúvida uma das mais dramáticas. Se pensarmos na importância fisiológica da medula, não só como transmissor de impulsos e mensagens do cérebro para todas as partes do corpo, e vice-versa, mas também como um centro nervoso em si próprio, controlando funções como postura, micção, intestino, função sexual, respiração e regulação térmica, ao percebemo-nos das consequências que uma lesão a este nível poderá ter. A interrupção da passagem de informação resulta em incapacidades funcionais importantes abaixo da zona lesada. (FARIA 2006). Após sofrer LM, a pessoa necessita (re) aprender desde as coisas mais simples como vestir-se, alimentar-se e banhar-se, até as mais complexas, como subir e descer escadas e, relacionar-se. Ações que antes realizava com facilidade e sem necessidade de qualquer reflexão, o que após a LM torna seu cotidiano uma sucessão de obstáculos a serem vencidos (SILVA et al. 2012).
As manifestações clínicas dependerão do nível e grau da lesão. Em relação ao grau, as lesões podem ser classificadas como completas e não completas. Nas lesões completas existe perda sensitiva e paralisia motora total abaixo do nível da lesão devido à interrupção completa dos tratos nervosos. Em uma lesão incompleta estão preservados grupos musculares e áreas sensitivas que não foram afetados. (CEREZETTI et al., 2012). Evidências epidemiológicas estimam que cerca de 500 mil pessoas com idade média de 25 anos, no mundo sejam diagnosticadas anualmente com lesão medular. A maioria das lesões possui etiologia traumática, acidentes automobilísticos, quedas ou violência. No Brasil, a população portadora de deficiência motora classificada com extrema limitação é de aproximadamente 740 mil pessoas, dos 13 milhões de pessoas com a mesma deficiência (BASTOS, COCOLETE e NUNCIATO 2016).
A instalação da LM pode ser abrupta, originando o quadro clínico denominado choque medular; ou progressiva, cujas alterações surgem gradualmente. O choque medular observa-se paralisia flácida e anestesia abaixo do nível da lesão, além de alterações esfincterianas, sexuais e na termorregulação. Se a lesão comprometer segmentos cervicais ou torácicos altos, também podem ocorrer problemas respiratórios. O quadro pode variar quanto à sua duração, e não é possível estabelecer qual será o prognóstico funcional do paciente até que se supere a fase aguda. (CEREZETTI et al., 2012) A LM pode ser avaliada a partir do nível de comprometimento e escala de classificação. Quanto ao nível, ela pode resultar em tetraplegia, na qual há o comprometimento dos quatro membros, superiores e inferiores, e é consequência de uma lesão cervical, e a paraplegia, na qual há o comprometimento dos membros inferiores e a lesão de nível torácico mais baixo, lombar e sacral. Quanto mais alto o nível e maior a extensão da lesão, menor será a massa muscular disponível para as atividades físicas e então, menores serão a aptidão física e a independência funcional. A escala de classificação da American Spinal Injury Association (ASIA), padronizou a classificação da lesão medular para a avaliação da motricidade e sensibilidade, entre os limiares de A a E; sendo: “ASIA A (lesão medular completa); ASIA B (lesão motora completa e sensitiva incompleta); ASIA C (lesão sensitiva e motora incompletas); ASIA D (lesão incompleta com função motora preservada abaixo do nível da lesão) e ASIA E ( função motora e sensitiva normais)”. (SILVA et al. 2012)
Para Neves et al., (2009) nas últimas décadas, a evolução da medicina e o consequente aumento da sobrevida de indivíduos vítimas de LM levaram ao aumento da necessidade de atuar na minimização das incapacidades, complicações e inserção à sociedade, proporcionando o retorno às atividades de vida diária (AVD’s). Por esse motivo, “é necessário reconhecer as necessidades do paciente e, utilizar normas uniformes para avaliação e classificação das lesões da medula espinhal melhorando a interação entre os profissionais e suas condutas terapêuticas”. A reabilitação de um paciente é um processo que envolve a conhecimento do profissional sobre as condições de saúde e repercussão que tem sobre a vida do indivíduo, bem como um amplo conhecimento científico sobre o funcionamento do corpo humano, para que decisões consistentes possam ser tomadas. Nesse processo, avaliar a situação, planejar e escolher as melhores evidências disponíveis para realizar tarefas clínicas, sistematizar decisões e otimizar resultados. Muitas técnicas de reabilitação estão nas intervenções aplicadas, como treinamento físico, cinesioterapia, hidroterapia, musicoterapia, treinamento orientado as tarefas, entre outros. (ARAMAKI et al. 2019). O processo de reabilitação, no entanto, vai além da prevenção dos danos causados pela lesão, assim como também melhora da qualidade de vida através da independência funcional, melhora da autoestima e inclusão social desses pacientes. (VALL; BRAGA e ALMEIDA 2006)
3.2 Realidade Virtual
O desenvolvimento tecnológico vem alterando diversas práticas na área de saúde, abrangendo atividades como diagnóstico, terapia, gerenciamento e educação, e exigindo o desenvolvimento de novas habilidades pelos profissionais da área. Mais recentemente, uma nova tecnologia vem permeando a área da saúde, trazendo novas possibilidades de composição, visualização tridimensional de imagens, interação e simulação: a Realidade Virtual (RV), que oferece interfaces avançadas capazes de proporcionar imersão do usuário em ambientes com os quais pode interagir e explorar. (NUNES et al. 2011). Segundo Caiana, Nogueira e Lima (2016) o caráter lúdico dos jogos influencia em um maior engajamento na atividade, apresentando indícios de que os pacientes que utilizam essa abordagem nos processos terapêuticos demonstram melhora rápida, estimulando a atividade, aumentando suas capacidades ou prevenindo novas intercorrências. Além de favorecer a melhora no desempenho físico, os jogos também apresentam um espaço de desenvolvimento das funções cognitivas básicas, por meio da estimulação destas, tais como: atenção, concentração, memória, planejamento e resolução de problemas, podendo influenciar na forma como desempenhamos as atividades no dia a dia. E a possibilidade de simular e visualizar ações impossíveis de serem percebidas no mundo real constituem motivos para que a RV aplicada à saúde constitua uma área de interesse crescente, com benefícios tanto para a saúde, quanto para o desenvolvimento das áreas tecnológicas (NUNES et al. 2011).
O objetivo principal dessa técnica é recriar e maximizar a sensação de realidade para o usuário. É realizado por meio de programas de exercícios baseados em jogos virtuais, que contribuem de maneira lúdica para a facilitação do movimento normal e treinamento funcional. É um método que além de promover a oportunidade para repetição do movimento, permite que os usuários apresentem melhoras nas deficiências cognitivas e motoras em ambientes virtuais diferentes (GALVÃO et al 2015). Conforme Caiana, Nogueira e Lima (2016) no que se refere à RV na área da saúde, o maior foco está voltado aos diferentes Consoles (nome dado ao recurso, no qual está armazenado o sistema de jogo), que proporcionam ao paciente interação direta com o jogo específico escolhido. O uso de computadores e tablets estão ligados à RV, tais como softwares e aplicativos criados por especialistas, para diversos tipos de tratamentos como visto por Nascimento, Carvalho e Costa (2008). Aplicações baseadas em RV permitem aos usuários executar navegação e interação em tempo real, em ambientes tridimensionais gerados por computador, usando canais multissensoriais. Com isso, diversos tipos de estímulos podem ser transmitidos por dispositivos específicos e percebidos por um ou mais sentidos humano. (NUNES et al. 2011). A RV rege-se de três características principais, sendo eles a interação, o envolvimento e a imersão. A interação é classificada como a capacidade do indivíduo em detectar as ações do computador e a partir disso interagir com os objetos virtuais, que provocam sensações, como luvas e óculos digitais. Quanto ao envolvimento, é importante que se esteja relacionado com a motivação, visto que, impulsionarão os usuários a se engajarem na realização de uma determinada atividade proposta pelo sistema. E a imersão que pode ser classificada como imersiva ou não imersiva. A imersiva é quando o usuário é transportado predominantemente para o domínio da aplicação, por meio de dispositivos multissensoriais, que capturam seus movimentos e comportamento e reagem a eles, provocando uma sensação de presença dentro do mundo virtual como se fosse o mundo real como exemplo os óculos 3D. (MOREIRA, 2012). Por sua vez, o sistema não-imersivo são os jogos em que o usuário é transportado parcialmente ao mundo virtual, mas continua a sentir-se predominantemente no mundo real, utilizando, por exemplo, um monitor comum, assim como um console, mouse, joystick ou teclado, os quais permitem a manipulação do ambiente virtual (VIEIRA et al. 2014). Desta maneira, compreende-se que a realidade virtual é capaz de criar um ambiente interativo e motivador, onde o terapeuta, dependendo do dispositivo utilizado, pode manipular a intensidade e criar tratamentos individualizados (NUNES et al 2011). No processo de reabilitação, diversos equipamentos podem ser utilizados para criar diferentes tipos de ambientes virtuais com diferentes capacidades e propostas. Sistemas como a Nintendo Wii (Nintendo), por exemplo, encorajam os usuários a realizar movimentos naturais para jogar (GALVÃO et al. 2015). A interação com os jogos do Wii é realizada a partir da movimentação de um controle sem fios, conectado via Bluetooth a um aparelho, que também possui um sensor infravermelho e emite as informações captadas na televisão, ao mesmo tempo em que ocorrem vibrações no controle, transmitindo informações sensoriais, de acordo com as ações do jogo, como tênis e boxe, incluídos no Wii Spots, e o Wii Balance Board, que tem o formato de uma prancha, onde o usuário sobe e realiza diversas atividades. O Xbox 360 ou Xbox One (Microsoft) utiliza o Kinect, que é um console, com sensor de movimentos, que captura os movimentos do indivíduo por meio de uma câmera com infravermelho acoplada ao dispositivo. O Kinect rastreia partes do corpo, permitindo uma interação real com o jogo virtual sem a intermediação de um controle entre o usuário e o equipamento. Alguns jogos disponíveis no mercado são Kinect Adventures, Dance Central e Kinect Sports. (BEZERRA e SOUZA 2018). Segundo Santos e Calles (2017) o Playstation 4 (Sony) é acompanhado de um dispositivo denominado óculos de realidade virtual, sendo acessórios capazes de rodar games em realidade virtual ainda mais aumentada, dando a sensação de vida real ao usuário.
3.3 Realidade Virtual na Reabilitação de Patologias
Observa-se que existe uma variedade de dispositivos que fornecem jogos em RV, a fim de auxiliar no tratamento, tornando a reabilitação mais dinâmica e motivadora; E a relação entre indivíduo e o meio virtual é algo que vem evoluindo cada vez mais, este que vem apresentando grande eficácia no tratamento de muitas patologias; Dentre elas a Paralisia Cerebral (PC), Doença de Parkinson (DP), Acidente Vascular Cerebral (AVC), Esclerose Múltipla (EM), Síndrome de Down (SD), Paralisia Braquial Obstétrica (PBO), entre outras (KUFFNER et al. 2017)
Para Huang et al., (2014) essa técnica também pode melhorar parcial ou totalmente as funções corporais prejudicadas. Consequentemente, após esse tratamento, os pacientes podem ser capazes de alcançar o autocuidado completo, e o treinamento em realidade virtual permite que alguns deles se tornem independentes para algumas funções, melhorando sua qualidade de vida. Os sistemas de realidade virtual fornecem efeitos de treinamento semelhantes no mundo real, como na intensidade e repetição e permitem que pacientes com AVC modifiquem sua organização neural e promovem alterações neuroplásticas, os exercícios de treinamento em realidade virtual podem não apenas treinar os membros, mas também o corpo, enriquecendo a entrada de informações proprioceptivas. Foi observado em outros estudos os efeitos positivos no funcionamento físico e nos aspectos motivacionais em idosos, também foram relatados benefícios com pacientes pós-avc, em termos de recuperação funcional dos membros superiores, e no aumento da mobilidade e qualidade de vida em indivíduos vivendo com DP. (MASSETTI 2018). Segundo Khalil et al., (2018) Programas de RV para melhorar o equilíbrio foram mostram ser relevante para pacientes com condições neurológicas como AVC e DP e para pessoas com EM apesar de poucas pesquisas, notou-se melhoras de equilíbrio e mobilidade, bem como qualidade de vida relacionada à saúde.
A RV pode ser uma grande aliada ao atendimento fisioterapêutico em crianças com Paralisia Cerebral, podendo promover melhoras significativas nas alterações de equilíbrio, controle motor e esquema corporal. (BONDAN 2015). Um estudo realizado mostra uma melhora na função manual e na organização cortical em PC, resultados de um programa de tratamento utilizando RV, visando melhorar o dia a dia de pacientes acometidos com a doença, proporcionando bem estar e assim auxiliando na realização de atividades do cotidiano. (KUFFNER et al 2017). Conforme Moraes et al (2016) os benefícios pelo uso da RV na reabilitação em crianças com PC e SD, pode se mostrar como um auxilio na modificação do estilo de vida sedentário, recorrente principalmente nos indivíduos com SD, e apresenta efeitos que a mesma tem sido eficaz e bem aceita pelos pacientes, sendo uma ótima ferramenta para auxiliar no tratamento fisioterapêutico, observando melhora na função motora grossa e fina, aumento da motricidade, aumento no equilíbrio estático e dinâmico, ganho no esquema corporal, incentivo a atividade física e aptidão cardiorrespiratória. De acordo com Rodrigues, Pagnussat e Chiquetti (2012) o tratamento realizado por meio da realidade virtual em um paciente com Paralisia Braquial Obstétrica (PBO) de Erb-Duchenne promoveu a melhora da força muscular, amplitude de movimento e além da motricidade ampla que aumentou consideravelmente. E a utilização da RV na reabilitação motora de membro superior de crianças hemiparéticas observou que as crianças estavam mais atentas, reconheciam e utilizavam mais o membro parético durante suas atividades cotidianas, como também obteve ganho funcional, melhora de suas habilidades e destreza. (BÔAS et al., 2013). Huang et al., (2014) abordaram que ao usar um ambiente virtual para treinar o movimento da cabeça dos olhos, o equilíbrio das pessoas idosas pode ser melhorado e as quedas ocupacionais são minimizadas.
3.4 Realidade Virtual na Reabilitação da Lesão Medular
A reabilitação do indivíduo com lesão medular (LM) tem como foco a independência funcional e a melhora da qualidade de vida. As estimulações da mobilidade, da manutenção de posturas, e maior independência possível, podem minimizar complicações do quadro. (BASTOS, COCOLETE e NUNCIATO 2016) E a medida que as taxas de incidência, de sobrevivência e expectativa de vida aumentam, os objetivos dos atendimentos mudaram bastante para se concentrar na melhoria da qualidade de vida após a LM. Os recursos cada vez maiores da tecnologia, como a RV traz uma abordagem inovadora das possibilidades de tratamento para pacientes com LM. (YEO et al., 2019). Sabe-se que a recuperação de habilidades e capacidades motoras em alguns casos não ocorre rapidamente, dependendo do grau da lesão, podendo ser realizada a longo prazo ou até mesmo não obter resultados. No entanto a RV tem como objetivo encurtar prazos, possibilitando a melhora em um curto espaço de tempo (KUFFNER et al 2017).
O tratamento da dor neuropática associada à LM é desafiador, com eficácia limitada e sem opções definitivas. Além disso, alguns pacientes com LM mostram resistência ao tratamento farmacológico e solicitam tratamento alternativo. A RV é uma alternativa terapêutica não invasiva e não farmacológica com efeitos adversos mínimos e tem sido bem-sucedido na dor neuropática crônica. (CHI et al 2019).
A literatura refere que a principal explicação para a melhora do equilíbrio é a organização cortical, que ocorre durante a execução de movimentos induzidos, resultando no mecanismo de neuroplasticidade. Esse fenômeno é otimizado quando certo tipo de feedback básico é dado . As informações visuais fornecidas pela RV também favorecem essa melhora. (JUNIOR e SILVA 2012). Segundo Mao e Chen (2014) a utilização da realidade virtual ativa o córtex cerebral e melhora a capacidade de orientação espacial, dessa forma facilita o papel do córtex no controle do equilíbrio e aumenta a função de movimento.
O treinamento convencional embora importante leva a um engajamento fraco e à falta de interesse dos participantes devido à natureza repetitiva dos exercícios, enquanto o treinamento com RV é interessante e motiva os pacientes a melhorar sua concentração e aumentar o tempo de participação no treinamento. O treinamento interativo em VR fornece feedback visual imediato sobre o desempenho, proporcionando uma experiência mais ativa e agradável na reabilitação. A utilização da VR baseada em jogos de canoa contribui para melhorias na estabilidade postural do tronco, na capacidade de equilíbrio e na função motora, pois manter o equilíbrio usando os músculos do tronco enquanto rema oscilando de um lado para o outro, gera um esforço para mantê-lo e contribuí para o aumento da estabilidade do tronco por meio de um processo interativo. (LEE, SHIN e SHONG 2016). O tratamento com RV utilizado nos indivíduos com lesão medular traumática promove melhora do equilíbrio nas posturas sentada e ortostática, proporcionando maior segurança ao individuo durante a realização de suas atividades, assim como favorece a qualidade de vida reintegrando- os mais facilmente ao meio social. A inclusão desta nova técnica na reabilitação, desperta expectativas nesses indivíduos que valorizam o seu potencial, deixando-os mais motivado e concentrado nas atividades, favorecem a aquisição de suas habilidades motoras pois, há uma participação de maneira ativa no tratamento, proporcionando assim maior interesse pela fisioterapia (LEÃO et al. 2017). No estudo de Villiger et al. (2013) os pacientes foram rapidamente familiarizados com o sistema de RV, relataram altos níveis de prazer, motivação e atenção durante o treinamento.
O presente estudo tem como finalidade analisar os resultados de um protocolo de reabilitação em pacientes com lesão medular pós-trauma utilizando Jogos virtuais, para a melhora do controle de tronco, equilíbrio e contribuir para a qualidade de vida.
METODOLOGIA
4.1 PRINCÍPIOS ÉTICOS
A presente pesquisa assumirá todos os princípios éticos, e seu início se dará após a aceitação do comitê de ética, e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
4.2 TIPO DA PESQUISA
Tratou-se de uma pesquisa de campo; exploratória; quantitativa e qualitativa. Segundo Gil (2002) exploratória, pois o paciente sofreu influência da questão (lesão medular e realidade virtual) a ser estudada. Através de nosso projeto, investigamos a aceitação do indivíduo acometido por lesão medular quanto á introdução da realidade virtual como objeto de terapia; além de demonstrar através dos numerais os possíveis desfechos durante a introdução deste novo método.
4.3 INSTRUMENTOS DA PESQUISA
4.3.1 Levantamento bibliográfico
O levantamento bibliográfico obteve como fonte de pesquisa as seguintes bases virtuais: SciELO, PEDro; LILACS e Google Acadêmico.
4.3.2 Critérios De Seleção Da Literatura
A seleção da literatura se deu através das palavras-chaves: lesão medular e; realidade virtual; além das buscas pela literatura a partir do ano de 2006.
4.3.3 Instrumentos de avaliação
Questionário de identificação desenvolvido pelos autores da presente pesquisa, solicitando informações pertinentes a identificação (nome, data de nascimento, sexo, profissão, á quanto tempo convive com a lesão medular); além da realização de testes para identificar o grau de lesão (Standard Neurological Classification Of Spinal Cord Injury) [em anexo]; a amplitude de movimento (ADM); atividades de vida diária (Índice de Katz) [em anexo]; Teste de Força Muscular(em anexo); Teste de Alcance Funcional Anterior [em anexo] e a versão em português do Brasil da SATCO – escala de avaliação segmentar do tronco.
O Standard Neurological Classification Of Spinal Cord Injury nos permite identificar o nível da lesão medular, assim como possíveis incapacidades; utilizando do goniômetro, poderemos mensurar a amplitude de movimento realizada pelos membros, anteriormente e posteriormente a prática da terapia utilizando a realidade virtual.
O Índice de Katz utiliza de pontuações para estipular o quanto o paciente é dependente de auxílio durante a realização de atividades de vida diária; o teste de força muscular, onde o paciente realiza o movimento inicialmente sem nenhuma resistência, a qual se repetira e uma leve resistência manual será imposta durante o movimento, e por fim uma resistência mais severa, a graduação da força se dá através da escala de 0-5, onde 0 é incapaz de realizar o movimento, e 5 capacidade de vencer a resistência total durante a realização do movimento.
E por fim, o teste de alcance funcional anterior, realizado com o paciente sentado, pedimos para que estique os braços e incline-se para frente o mais longe possível sem perder o equilíbrio, uma fita estará presa a parede, permitindo a mensuração da distância alcançada, o resultado é obtido pela média de 3 repetições realizadas; e por fim, a escala de avaliação segmentar do tronco na qual o paciente sentado, com os pés apoiados ao solo; deverá resistir as forças exercidas afim de provocar o desequilíbrio; possibilitando assim a analise do controle de tronco.
4.4 PARTICIPANTES DA PESQUISA
Participaram da pesquisa indivíduos portadores de lesões medulares, de ambos os sexos, moradores da cidade de Santa Terezinha de Itaipu.
4.5 CRITÉRIOS DA PESQUISA
4.5.1 Critérios de inclusão da pesquisa
Os critérios de inclusão do presente projeto são:
– Indivíduos com lesões medulares traumáticas;
– Idade entre 20 á 45 anos;
– Ambos os sexos;
– Que tenham realizado sessões de fisioterapia anteriormente;
– Sem histórico de doenças cardíacas;
– Sem histórico de novas fraturas nos últimos de 6 meses;
– Sem histórico de internação nos últimos 6 meses;
4.5.2 Critérios de exclusão da pesquisa
– Pacientes com lesões medulares entre C1 á T1;
– Pacientes que não tenham assinado o TCLE;
– Pacientes com 2 faltas consecutivas;
– Pacientes portadores de deficiência visual;
4.6 LOCAL DA PESQUISA
A pesquisa foi realizada no domicilio do paciente voluntário, localizado na Rua Criciúma, nº 1082; Centro – Santa Terezinha de Itaipu.
4.7 PROCEDIMENTO DA COLETA DE DADOS
Após aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa, iniciamos a busca pelos possíveis pacientes. Em mãos com a lista dos candidatos á fisioterapia, entramos em contato via telefone, agendando um horário e verificando a disponibilidade para a realização da mesma. A coleta de dados assim como os atendimentos, avaliação e reavaliação foi realizado nas residências dos mesmos. Após análise e listagem dos pacientes, 10 sessões de 50 minutos, foram realizadas 3 vezes por semana; utilizando os celulares das pesquisadoras e os óculos de realidade virtual; todo paciente foi atendido de maneira individual, sendo as pesquisadoras as responsáveis pela explicação e exemplificação durante cada atividade proposta. No fim das 10 sessões, a reavaliação foi realizada, a fim de coletar os possíveis avanços decorrentes da terapia utilizando a realidade virtual como ferramenta.
Durante as sessões de fisioterapia, utilizamos os jogos disponíveis na Play Store, sendo eles o SURF; FUTEBOL E TÊNIS DE MESA afim de promover o equilíbrio e força muscular entre os pacientes participantes.
SURF: o objetivo do jogo é manter o avatar sobre a prancha; onde o mesmo possui um termômetro que o auxilia demonstrando quando está propicio a queda, onde a flecha indicativa deve permanecer no meio indicando a estabilidade. O paciente poderá realizar movimentos de inclinação a direita e a esquerda com a cabeça, afim de permanecer em equilíbrio.
TÊNIS DE MESA: onde seu adversário é um robô que lança a bola; o paciente deverá rebater a mesma realizando movimentos de flexão e extensão da cabeça, podendo utilizar o tronco como durante a mesma.
FUTEBOL: tendo o goleiro como oponente, o paciente deverá acertar ao gol; realizando movimentos de flexão e extensão da cabeça; utilizando o tronco para impulsionar o movimento; assim como as rotações dos mesmos.
Dentre os possíveis benefícios propostos pela presente pesquisa podemos citar: implantação de jogos de realidade virtual para a fisioterapia com pacientes crônicos; inovação de atividades durante a terapia; aumento da motivação durante as sessões de fisioterapia; possível melhora na qualidade de vida, ganho de força muscular e equilíbrio.
4.10 RISCOS DA PESQUISA
A presente pesquisa apresenta como possível risco, desconforto quanto ao paciente pela não realização de alguma atividade proposta pelo jogo; incômodo quanto ao tom de voz utilizado ao direcionar as atividades; e descontentamento quanto a atividade requerida. Porém, todos as medidas e cuidados serão tomados a fim de minimizar os possíveis desconfortos ou descontentamentos.
4.11 ANÁLISE DE DADOS
A análise dos dados se dará através do programa Microsoft Excel, o qual nos permite a tabulação e criação de gráficos, que irão demonstrar se a terapia utilizada foi benéfica ou não aos pacientes.
5. RESULTADOS
A necessidade de habilidades corporais na busca de equilíbrio ou movimentos para o alcance do objetivo, podemos destacar como resultados os ganhos de amplitude de movimentos de membros superiores e cervical, os mesmos mais exigidos na modalidade realizada.
Podemos destacar também a motivação do paciente em realizar a sessão usando os jogos de realidade virtual, o quanto ficava entusiasmado com os resultados dos jogos, uma nova fase alcançada e a autonomia, realizando movimentos adequados para o alcance do objetivo. Pode se destacar também a interação e o quanto os jogos tornaram a sessão divertida, isso nos mostra que se trabalharmos com os jogos de realidade virtual temos ganhos não apenas motor mas também no psicológico e emocional, com isso pode se observar a possibilidade de melhores resultado.
GRÁFICO 01: AMPLITUDE DE MOVIMENTO – CERVICAL
GRÁFICO 02: AMPLITUDE DE MOVIMENTO – MEMBRO SUPERIOR DIREITO
GRÁFICO 03: AMPLITUDE DE MOVIMENTO – MEMBRO SUPERIOR ESQUERDO
GRÁFICO 04: FORÇA MUSCULAR CERVICAL
GRÁFICO 05: FORÇA MUSCULAR MMSS
6. DISCUSSÃO
Paciente R.S.M.; 29 anos de idade; solteiro; tratorista; á 4 anos e 2 meses sofreu um acidente com sua motocicleta, o qual acarretou em uma lesão medular em região próxima á T6, ocasionando parestesia abaixo do local indicado. Durante 20 dias permaneceu em coma induzido; sendo necessário a realização do procedimento de traqueostomia; o qual perdurou por cerca de 1 ano e meio. Residente da cidade de Santa Terezinha de Itaipu, onde vive com seus pais, sendo a mãe sua cuidadora.
R.S.M. não relata comorbidades, não utiliza medicamentos de uso contínuos; sem necessidade de atendimento hospitalar nos últimos 6 meses. Realiza atendimento fisioterapêutico através da prefeitura, onde há 2 meses devido á pandemia não dispôs de atendimento.
Observa-se déficit na cicatrização da traqueostomia, onde durante a fala há escape de ar. Utiliza do cateterismo vesical intermitente (CAT); e descreve a presença de ulceras de pressão na região do glúteo médio.
Realiza as mudanças de decúbito (decúbito ventral para decúbito dorsal e vice-versa; assim como permanecer em sedestação) de maneira autônoma. Dispõe de sua mãe como principal cuidadora, a qual o auxilia durante a transferência do leito para a cadeira de rodas, e durante a realização de atividades de vida diária.
Sabe-se que obtendo o controle do postural adequado, o indivíduo é capaz de reajustar-se no espaço quando sofre a influência de um agente externo; sendo esse responsável também pela realização de atividades. O equilíbrio postural é adquirido por volta dos 6 meses de vida (em crianças típicas), onde seu início imerge do controle da cabeça, posteriormente o controle do tronco, o qual ira permitir o desenvolvimento das demais funções (SÁ et al., 2017).
Ao analisarmos a goniometria cervical obtivemos como resultado um ganho de 2º graus durante a extensão e rotações; durante o movimento de extensão na avaliação, o mesmo queixou-se de desconforto enquanto era executado. Araújo et al., (2021) afirmam que a RV proporciona ao individuo a imersão á um universo paralelo, no qual os estímulos sensoriais, principalmente os dolorosos; não sejam assimilados, podendo favorecer a execução de determinadas tarefas, sem o anseio álgico.
Através do teste KATZ obtivemos o numeral 2 como pontuação, o qual indica dependência de terceiros. Estudos realizados por Cruz, Machado e Afiúne (2021) buscavam identificar possíveis alterações emocionais em pacientes lesados medulares quanto ao seu diagnóstico, em geral, os quadros de depressão são registrados de 10 a 30% desta população; onde observa-se com maior destaque a dependência de terceiro como um dos principais fatores que causariam quadros melancólicos. Durante a realização dos jogos, o mesmo demostrou-se confiante e entusiasmado, pois estava superando seus acertos a cada sessão, observando por si só nos resultados obtidos durante as partidas.
Durante a analise dos resultados podemos observar que durante as 10 sessões de fisioterapia utilizando os jogos de realidade virtual não houve um aumento significativo da amplitude de movimento e força muscular. Rêbelo et al., (2021) citam em seu artigo que há controvérsias quanto á efetividade dos jogos de realidade virtual com o intuito de obtenção/melhora do movimento.
Lima et al., (2021) sugerem que os jogos de realidade virtual colaboram para a realização pessoal, e auxiliam quanto a pratica de movimentos, estando o individuo imergido no ambiente virtual interativo. Destacam ainda que a RV auxilia além da recuperação/manutenção dos movimentos, atua como estimulador ao paciente durante a pratica dos jogos propostos. Demonstram em seu estudo que os jogos de realidade virtual quando comparado ao grupo controle o qual foi realizado a terapia convencional, não obteve resultados superiores; sendo o tratamento convencional o que mais obtém-se resultados. Por fim, sugerem que “ a realidade virtual pode constituir um treinamento motivador alternativo como complemento á reabilitação padrão”.
Rêbelo et al., ressaltam ainda que há estudos os quais sugerem que através da utilização dos jogos de realidade virtual pode-se haver alterações biomecânicas desde o primeiro contato, fato este “devido ás adaptações neurais que compõem o aprendizado motor”; acrescentam ainda que os jogos de realidade virtual podem auxiliar no “timing”, ou seja, no tempo de duração de determinada tarefa.
7. CONCLUSÃO
Pode-se observar que não houveram ganhos significativos quanto ao equilíbrio durante as 10 sessões utilizando os jogos de realidade virtual como ferramenta de reabilitação. Entretanto, ao analisar o lado emocional podemos notar maior empolgação e envolvimento nas atividades propostas á cada sessão; o paciente demonstrava-se animado e motivado a chegar mais longe nas provas que eram cronometradas (SURF); e esforçava-se para acertar mais pontos nas partidas que eram quantificadas (TÊNIS DE MESA E FUTEBOL); sendo o mesmo o responsável por recordarmos a quantidade de acertos passados e a meta a ser batida. Os jogos de realidade virtual permitiram que o paciente retomasse a pratica de esportes, as quais dentro das suas atuais limitações não poderiam ser alcançadas; além de tornar o ambiente mais descontraído e o paciente motivado. Por tratar-se de um público cujo o acompanhamento fisioterapêutico perdura muitas vezes á vida toda, os jogos de realidade virtual demonstraram-se ser propulsores assim como, colaboradores na aquisição de novos movimentos durante a sua pratica. Sugerimos que novos estudos sejam realizados afim de aprofundar a utilização dos jogos virtuais como complemento á terapia.
8. CRONOGRAMA
Tabela 1:
9. ORÇAMENTOS
Tabela 2:
10. REFERÊNCIAS
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11. ANEXOS
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TESTE DE FORÇA MUSCULAR
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