REABILITAÇÃO TOTAL DO ARCO SUPERIOR UTILIZANDO ASSOCIAÇÃO DE FLUXO DIGITAL E ANALÓGICO: RELATO DE CASO CLÍNICO

Ciências da Saúde, Volume 29 – Edição 141/DEZ 2024 / 21/12/2024

REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ar10202412131508

Félix Luna Dinolé¹; Diogo Chiavegatto¹; Danielle Tallia Giosa²; Maria Helena Santos Lima³; Erton Massamitsu Miyasawa⁴; Flávia Noemy Gasparini Kiatake Fontão⁵.

RESUMO

Com o avanço das tecnologias e técnicas odontológicas, os pacientes têm se mostrado cada vez mais exigentes na busca por tratamentos que ofereçam maior previsibilidade, especialmente quando se encontram na fase terminal da dentição. Nessa fase, a perda de todos os dentes é frequentemente inevitável, sendo muitas vezes consequência de condições graves como a periodontite crônica avançada. Esse quadro clínico impõe ao profissional a difícil decisão de proceder à extração total dos dentes, um passo crucial para garantir a preservação e o melhor aproveitamento do osso remanescente. O objetivo principal dessa abordagem é proporcionar uma base óssea adequada para a instalação de implantes dentários, assegurando a estabilidade e longevidade da reabilitação protética subsequente. Além disso, a antecipação de possíveis complicações e a elaboração de um plano de tratamento personalizado são fundamentais para otimizar os resultados e atender às expectativas dos pacientes que buscam não apenas a funcionalidade, mas também a estética e a qualidade de vida. Este relato de caso clínico visa descrever a utilização de fluxo digital através de aquisição de arquivos DICOM (Imagem digital e comunicação na medicina) obtidos através de tomografia computadorizada (TC), programas de planejamento digital e arquivos de modelos tridimensionais obtidos através de escaneamento intraoral (STL, PLY e outros), combinados com o planejamento de um guia multifuncional analógico para se obter reabilitações de alta qualidade nesses tipos de pacientes.

Palavras-chave: Fluxo digital; Doença periodontal; Reabilitação protética total

ABSTRACT

With the advancement of dental technologies and techniques, patients have become increasingly demanding in their search for treatments that offer greater predictability, especially when they are in the terminal phase of dentition. In this phase, the loss of all teeth is often inevitable, frequently as a consequence of severe conditions such as advanced chronic periodontitis. This clinical scenario imposes on the professional the difficult decision to proceed with the total extraction of teeth, a crucial step to ensure the preservation and optimal use of the remaining bone. The main objective of this approach is to provide an adequate bone base for the placement of dental implants, ensuring the stability and longevity of the subsequent prosthetic rehabilitation. Furthermore, anticipating possible complications and developing a personalized treatment plan are fundamental to optimizing outcomes and meeting the expectations of patients who seek not only functionality but also aesthetics and quality of life. This clinical case report aims to describe the use of a digital workflow through the acquisition of DICOM files (Digital Imaging and Communications in Medicine) obtained through computed tomography (CT), digital planning software, and three-dimensional model files (STL, PLY, and others), combined with the planning of an analog multifunctional guide to achieve high-quality rehabilitations in these types of patients.

Keywords: Digital workflow; Periodontal disease; Full prosthetic rehabilitation

INTRODUÇÃO

A utilização do fluxo digital na odontologia tem crescido nos últimos anos, impulsionada pela busca constante dos profissionais por tecnologia, maior precisão e facilidade na obtenção das impressões. A tomografia computadorizada de feixe cônico permitiu desde 1997 a obtenção de imagens limpas tomográficas tridimensionais para fins odontológicos com baixo nível de radiação, possibilitando planejamentos cirúrgicos mais precisos e confiáveis, através da combinação de um desenho protético pré-operatório com informações anatômicas do osso subjacente. 1

A moldagem tradicional continua sendo amplamente utilizada atualmente, mesmo apresentando alguns problemas comuns, como a formação de bolhas e variações dimensionais inerentes a certos materiais de impressão, como os alginatos, especialmente quando o dentista não segue corretamente as técnicas recomendadas. A utilização de escaners intraorais opticos tem se mostrado uma alternativa promissora para as moldagens tradicionais com alginato. 2,3

A combinação dessas tecnologias (escâner optico e tomografia computadorizada por feixe cônico) e a utilização da tecnologia Desenho Assistido por Computador e Manufatura Assistida por Computador (CAD-CAM), já é uma realidade na clínica odontológica, principalmente na implantodontia, em que facilita o diagnóstico, planejamento e a cirurgia, os tornando mais precisos e previsíveis. 4

A reabilitação com implantes em pacientes que possuem dentição terminal apresenta  diversos desafios relacionados a oclusão e estética. Dentro do planejamento pré cirúrgico, o plano oclusal, a alteração da dimensão vertical de oclusão, a linha do sorriso, a zona de transição da prótese e o rebordo alveolar e suporte labial, são características importantes que devem ser avaliadas para obtenção do sucesso no resultado final da prótese. 5

O objetivo deste trabalho é apresentar um relato de caso clinico de tratamento de um paciente em fase de dentição terminal onde foi possível a combinação das técnicas analógicas e digitais para alcançar uma reabilitação total de maxila de qualidade, com previsibilidade e segurança.

RELATO DE CASO

Paciente leucoderma,  51 anos do sexo feminino, ASA II, procurou a Clínica da Faculdade ILAPEO para tratamento odontológico de rotina. Durante a anamnese, a paciente relatou que seus dentes apresentavam mobilidade, sangramento gengival e mau odor. E quanto a condição sistêmica, não relatou o uso de nenhum medicamento de uso contínuo e não era portadora de nenhuma doença sistêmica.

Durante o exame clínico, constatou-se a presença de doença periodontal generalizada através de sondagem com sonda periodontal e profundidade de sondagem (PS) acima de 3mm em vários sítios. (Figura 1 A-C).

Figura 1- Vista frontal (A), direita (B) e esquerda (C) inicial em oclusão

O plano de tratamento foi proposto com base no exame clínico e nos exames imaginológicos (Radiografia Panorâmica e Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico (TCFC) (Axeos, Sirona®, Bensheim, Germany) Figuras 2 e 3.

Figura 2- Radiografia Panorâmica inicial.
Figura 3- TCFC inicial.

Em seguida procedeu-se com o Escaneamento intraoral (Virtuo Vivo® scanner, Canada).

Os arquivos DICOM da TCFC, e o STL do escaneamento intraoral foram importados no software Codiagnostix (Dentalwings®, Basel, Suíça), para execução do planejamento de implantes.

Com base no planejamento virtual com introdução de arquivos DICOM e arquivos STL alinhados para simular a colocação dos implantes no software de planejamento Codiagnostix (Dentalwings®, Basel, Suíça), foi planejado a colocação de cinco implantes Grand Morse Helix (Neodent®, Curitiba, Brasil). (Figura 4)

Figura 4- Planejamento virtual com o Software Codiagnostix

Após alinhamento das imagens DICOM da tomografia e STL do escaneamento, planejou-se a colocação de cinco implantes Grand Morse Helix (Neodent®, Curitiba Brasil), de acordo com a qualidade e disponibilidade óssea observada:

Implante #1 (4,0 x 13 mm) para dente nº 16.

Implante #2 (4,0 x 16 mm) para o dente nº 14

Implante #3 (3,5 x 13 mm) para o dente  nº 12

Implante #4 (4,0 x 16 mm) para o dente nº 24

Implante #5 (4,3 x 13 mm) para o dente nº 26

Esses diâmetros e comprimentos foram as medidas sugestivas dos implantes que seriam utilizados no ambiente real, enquanto os intermediários protéticos sugeridos foram quatro minipilares retos com altura de transmucoso de 2,5 mm para implantes #1, #2, #4, #5 e um minipilar angulado de 17 graus e  de 2,5 mm de transmucoso para implante #3. (Figura 5)

Figura 5: Planejamento dos implantes e componentes nas regiões dos dentes 16, 14, 12, 24 e 26

Adicionalmente, o STL do escaneamento foi importado no software Exoplan (Exocad GmbH®, Darmstadt, Alemanha), para planejamento protético do caso. (Figura 6 a-e)

Figura 6: (a) imagem extraoral da forma do sorriso sem os dentes; (b) Marcação nos dentes da correta linha média e altura das incisais dos dentes anteriores pretendida; (c) digitalização da arcada superior; (d) enceramento virtual dos dentes posteriores; e)  enceramento virtual completo dos dentes superiores

Com base nos estudos do plano de tratamento, foi proposta uma prótese dentogengival, suportada por cinco implantes.

Após inserção virtual dos implantes, um guia cirúrgico dentomucosuportada foi desenhada por meio das ferramentas do software CoDiagnostiX (Dental Wings®, Montreal, Canadá). Em seguida, procedeu-se com a impressão do guia cirúrgico com Resina P Pro Surgical Guide Clear (Straumann®, Basel, Suíça). (Figura 7)

Figura 7- Guia Cirúrgico desenhada pelo software CodiagnostiX

Procedimento Cirúrgico

A inserção dos implantes foi realizada por meio de um sistema de cirurgia guiada utilizando-se o kit Neodent Guided Surgery (Neodent®, Curitiba, Brasil). Após assepsia e antissepsia, foi realizado o bloqueio dos nervos alveolares anterior, médio e posterior, e dos nervos nasopalatino e palatino anterior, com anestésico local mepivacaína 2% com epinefrina.  

Foram extraídos os dentes 11, 12, 13, 14, 21, 22, 23 e 25, e os elementos 15, 18, 24 e 28 foram preservados para estabilidade do guia dentomucossuportada. (Figura 8)

Figura 8: Exodontia dos elementos dentais 11, 12, 13, 14, 21, 22, 23 e 25.

Com o objetivo de reduzir o grau de movimentação e desvio durante a fresagem e instalação dos implantes, foram utilizados pinos de fixação. Um do lado direito e outro do lado esquerdo, e outro com parafuso de cabeça expandida na linha média do palato, os locais de implante foram fresados ​​nas medidas planejadas de comprimento e largura. (Figura 9)

Figura 9- Utilização de pinos de fixação para estabilização do guia cirúrgico

A sequência de fresagem, conforme recomendado pelo fabricante para o kit Neo Guide Surgery (Grand Morse Helix Neodent®), é realizada com ambas as mãos, utilizando fresas e guias redutoras, em uma altura gengival de H-11, onde é necessário compensar 2 mm de altura ao fresar a partir de uma espessura de mucosa de 7 mm. A sequência de fresagem foi a seguinte para cada implante:

– Implante nº 1 (4,0 x 13 mm) para o dente nº 16: Fresa helicoidal de diâmetros 2,0, 3,5, 3,75 e 4,0 mm, com profundidade de fresagem de 15 mm.

– Implante nº 2 (4,0 x 16 mm) para o dente nº 14: Fresa helicoidal de diâmetros 2,0, 3,5, 3,75 e 4,0 mm, com profundidade de fresagem de 18 mm.

– Implante nº 3 (3,5 x 13 mm) para o dente nº 12: Fresa helicoidal de diâmetros 2,0 e 3,5 mm, com profundidade de fresagem de 15 mm.

– Implante nº 4 (4,0 x 16 mm) para o dente nº 24: Fresa helicoidal de diâmetros 2,0, 3,5, 3,75 e 4,0 mm, com profundidade de fresagem de 18 mm.

– Implante nº 5 (4,3 x 13 mm) para o dente nº 26: Fresa helicoidal de diâmetros 2,0, 3,5, 4,0 e 4,3 mm, com profundidade de fresagem de 15 mm.

Figura 10- Utilização da guia cirúrgica para preparo do leito dos implantes

Após marcar a posição de todos os novos leitos cirúrgicos dos implantes, a guia cirúrgica inicial foi retirada para continuar à mão livre com a guia multifuncional que foi confeccionada, a partir da remoção de todos os dentes e parte da crista alveolar da maxila. A guia multifuncional foi utilizada para orientar a quantidade de osso a ser removida para conseguir espaço tanto para os dentes quanto para a barra para garantir sua resistência e ocultar a zona de transição. Após finalizada a fresagem de cada local de implante, foram colocados cinco implantes (Grand Morse Helix, Neodent®, Curitiba, Brasil) com comprimento e diâmetro planejados com torque de 45 N.cm. Em seguida foram colocados os minipilares, três retos com altura gengival de 2,5 mm e dois angulados em 17 graus com altura de 2,5 mm para os implantes. #3 e #4.

Em seguida procedemos à remodelação do excesso de tecido mole, suturamos com fio de seda 3-0, pontos simples. A guia multifuncional foi utilizada como moldeira individual, os transferentes curtos foram fixados em cada mini pilar, ferulizados entre si e na guia multifuncional com silicone polivinilsilusano pesado e leve (Yller Biomateriais®, Pelotas, Brasil), registro oclusal com três pontos de resina acrílica Pattern Resin™ (GC America Inc., Alsip, IL, EUA). (Figura 11 A-B)  Os parâmetros dimensão vertical de oclusão (DVO) na máxima intercuspidação (MI) e os pontos antropométricos faciais linha média, canino distal e linha do sorriso forçado e não forçado, foram utilizados como requisitos importantes para a seleção dos futuros dentes e determinar o acoplamento oclusal, sem perder em nenhum momento a orientação protética planejada.

Figura 11- A- Fixação dos cilindros de transferência ao guia multifuncional com Resina acrílica Pattern; B- Molde do rebordo utilizando o guia multifuncional

Em seguida foi realizada a prova de cera dos dentes e finalmente instalamos uma prótese dentogengival acrilizada. (Figura 12)

Figura 12- Fotos finais das próteses hibridas dentogengivais implantossuportadas instaladas

DISCUSSÃO

Neste relato de caso, é descrito o processo de reabilitação total de uma maxila edêntula através de uma prótese híbrida implantossuportada, em um paciente que apresentava dentição terminal. Para alcançar a transição ideal da dentição natural para uma arcada completa suportada por implantes, o caso foi cuidadosamente planejado por meio de ferramentas digitais, com a instalação dos implantes realizada via cirurgia guiada, garantindo maior precisão e previsibilidade no posicionamento. 6

O planejamento digital foi fundamental para a determinação de novos parâmetros estéticos e funcionais, especialmente devido à necessidade de criação de um novo plano de oclusão funcional e de definição da dimensão vertical de oclusão (DVO), de forma a atender as expectativas estéticas do paciente. Segundo Ferguson R et al. em 2020 e Orentlicher G et al. em 2019, o uso da TCFC para planejamento da posição protética dos implantes e avaliação da estrutura óssea disponível é essencial para garantir o sucesso na reabilitação, especialmente em casos de maxilas com comprometimento ósseo severo. 7,8

Para reduzir as etapas clínicas e acelerar o processo de entrega da prótese definitiva, optou-se pelo uso de um guia multifuncional. Esse dispositivo clínico se mostrou extremamente útil, funcionando como guia cirúrgico, registro de mordida e moldeira de impressão, otimizando significativamente o fluxo de trabalho e reduzindo o tempo de espera para a reabilitação final.9

A técnica de carga imediata, demonstrou-se eficaz neste caso, apresentando-se como uma alternativa viável para a reabilitação de maxilas totalmente desdentadas. O uso do planejamento digital permitiu a instalação precisa dos implantes e a confecção da prótese híbrida implantossuportada com menor risco de desvios significativos no posicionamento final.10

A precisão entre o planejamento e a execução tem sido amplamente debatida na literatura. Zhou W et al. em 2018,  realizou uma revisão sistemática e meta-análise que confirmou que, embora a cirurgia guiada ofereça um alto nível de precisão entre o planejado e o executado, desvios mínimos podem ocorrer nos pontos de entrada e ângulos dos implantes. Esses desvios, no entanto, são minimizados pela correta sobreposição de arquivos DICOM e STL, preservando a segurança das estruturas anatômicas vitais.11

Além disso, estudos como o de Chen Y e Su B, em  ressaltam que o acúmulo de etapas em procedimentos de cirurgia guiada pode induzir a pequenas distorções, embora o uso de softwares de planejamento virtual ajude a reduzir esses desvios. Neste caso, a aplicação de ferramentas digitais avançadas minimizou essas variabilidades, reforçando a confiabilidade do método.12

A utilização de guias cirúrgicas dentossuportadas e a avaliação por tomografia computadorizada de feixe cônico (CBCT) foram elementos fundamentais na obtenção de resultados previsíveis. Estudos de Ku J et al.13 e Derksen W et al.14 comprovam que o uso de CBCT, tanto com quanto sem retalho, e a aplicação de guias dentossuportadas reduzem os desvios e aumentam a precisão da colocação dos implantes, apesar de pequenas variações que podem surgir devido à complexidade do fluxo digital.

Em comparação com métodos tradicionais, as cirurgias guiadas oferecem vantagens significativas em termos de segurança e eficiência, conforme destacado por Tatakis D et al.15 , que aponta uma redução nas complicações e maior precisão no posicionamento. Este caso demonstrou que o uso de guias personalizadas e integração de softwares específicos na criação das guias reduziu significativamente a margem de erro.

No processo de confecção das guias cirúrgicas por impressão 3D, é imprescindível garantir um ajuste adequado para evitar desvios no posicionamento dos implantes, conforme discutido por Cunha RM et al. 4,  o uso de materiais de alta qualidade e controle rigoroso na adaptação da guia no ato cirúrgico foram aspectos críticos no presente caso. Segundo Elliot T et al., a fabricação aditiva de guias cirúrgicas, embora vantajosa, exige atenção para evitar distorções que poderiam comprometer o resultado final. 16

CONCLUSÃO

A reabilitação de uma maxila totalmente edêntula com uma prótese híbrida implantossuportada, conforme descrito neste caso, exemplifica a eficácia da cirurgia guiada digitalmente. O planejamento e execução com o auxílio de um guia multifuncional foram fundamentais para o sucesso do tratamento. A aplicação de tecnologias digitais, incluindo o planejamento com TCFC e softwares específicos, permitiu o controle preciso do posicionamento dos implantes e a redução de desvios clínicos, mesmo diante de um caso complexo de dentição terminal.

REFERÊNCIAS

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¹Aluno do Mestrado do Programa de Pós-graduação da Faculdade ILAPEO;
²Mestre em Implantodontia do Programa de Pós-Graduação da Faculdade ILAPEO;
³Técnico de Saúde Bucal da Faculdade ILAPEO;
⁴Professor Doutor Colaborador do Programa de Pós-graduação da Faculdade ILAPEO;
⁵Professora Doutora do Programa de Pós-graduação da Faculdade ILAPEO.