LOW-COST ORAL REHABILITATION: OCCLUSAL VERTICAL DIMENSION INCREASE, MULTIDISCIPLINARY TREATMENT, AND REMOVABLE PARTIAL DENTURE – CLINICAL CASE
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10432626
Mônica Alves Luciano
Nathália Karina Silva de Moraes
Lara Carolina D’Araújo Pinto Zampieri
Maurilio de Souza Zampieri
Lucas Bittencourt Ribeiro
RESUMO
O artigo detalha um caso clínico abrangente envolvendo uma paciente de 40 anos com bruxismo, desgaste dental significativo e ausência de dentes. O foco principal é a reabilitação oral de baixo custo, integrando prótese parcial removível (PPR) e aumento da dimensão vertical de oclusão (DVO). O diagnóstico preciso destaca a necessidade de tratamento específico para o bruxismo. O plano terapêutico inclui restaurações dentárias, aumento da DVO, implementação da PPR é um procedimento adicional envolvendo a inserção de um pino de fibra de vidro no dente 11 para suporte estrutural. A abordagem multidisciplinar é considerada crucial, com ênfase especial no gerenciamento do bruxismo. O processo clínico envolve etapas como profilaxia, restaurações com resinas, planejamento protético, ajuste na dimensão vertical oclusal, seleção cuidadosa de cor e entrega final da PPR. Os resultados finais destacam a eficácia da abordagem de reabilitação usando PPRs. A discussão destaca a importância das PPRs na reabilitação oral, enfatizando seu papel funcional e estético, junto com a aceitação positiva dos pacientes. A conclusão ressalta que uma PPR devidamente planejada e confeccionada, oferece capacidades funcionais comparáveis a outros procedimentos de reabilitação, apresentando-se como uma alternativa viável, especialmente considerando fatores como condições fisiológicas, e recursos financeiros dos pacientes.
Palavras-chave: Prótese Parcial Removível, Bruxismo, Reabilitação Oral, Dimensão Vertical de Oclusão.
ABSTRACT
The article outlines a comprehensive clinical case involving a 40-year-old patient with bruxism, significant dental wear, and missing teeth. The primary focus is on low-cost oral rehabilitation, integrating removable partial dentures (RPD) and increased occlusal vertical dimension (OVD). The precise diagnosis underscores the need for specific bruxism treatment. The therapeutic plan includes dental restorations, OVD increase, RPD implementation, and an additional procedure involving the insertion of a fiberglass pin in tooth 11 for structural support. A multidisciplinary approach is deemed crucial, with a special emphasis on bruxism management. The clinical process involves steps such as prophylaxis, resin restorations, prosthetic planning, occlusal vertical dimension adjustment, careful color selection, and final RPD delivery. The final results highlight the effectiveness of the rehabilitation approach using RPDs. The discussion underscores the importance of RPDs in oral rehabilitation, emphasizing their functional and aesthetic role, along with positive patient acceptance. The conclusion emphasizes that a properly planned and crafted RPD offers functional capabilities comparable to other rehabilitation procedures, presenting itself as a viable alternative, especially considering physiological conditions and patients’ financial resources.
Key-words: Removable artial Denture, Bruxism, Oral Rehabilitation, Occlusal Vertical Dimension.
INTRODUÇÃO
A condição de edentulismo emerge como um marcador significativo de saúde em adultos e idosos, caracterizando-se pela ausência parcial ou total dos elementos dentários naturais, conforme descrito por Agliardi (2015). Jeyapalan e Shankar (2015) identificam as causas da perda dentária, destacando fatores como cáries, doenças periodontais, traumas, impactação, neoplasias, cistos e dentes supranumerários. Além disso, Ferreira, Magalhães e Silva (2010) acrescentam elementos como a falta de conhecimento sobre a manutenção dentária, a restrição ao acesso a serviços odontológicos, limitações financeiras, o receio da sensação dolorosa e experiências iatrogênicas como contribuintes adicionais para tal condição.
Todescan, Silva e Silva (1996) e Galhardo et al. (2008) sustentam que, em pacientes parcialmente desdentados, a prótese parcial removível (PPR) permanece como uma opção altamente viável para reabilitação. Isso se deve à ausência de condições fisiológicas ou recursos financeiros, que por vezes impedem a realização de outros procedimentos odontológicos.
Segundo Rodrigues et al. (2006) O bruxismo é caracterizado pelo contato estático ou dinâmico dos dentes fora das funções normais de mastigação ou deglutição, sempre vinculado a um estado emocional alterado, como o estresse. Esse hábito parafuncional apresenta desafios significativos para a odontologia restauradora e, em algumas situações, pode impactar o periodonto, os músculos mastigatórios e a articulação temporomandibular.
O êxito ou insucesso da terapia de próteses é influenciado por diversos elementos, incluindo a dinâmica na relação profissional-paciente, a atitude do paciente frente à utilização de próteses, características individuais, bem como fatores associados à qualidade das próteses e à condição oral do indivíduo. Este procedimento apresenta vantagens anatômicas, tais como a preservação da dimensão vertical, a prevenção da expansão linguística e a manutenção da anatomia facial normal, contribuindo para aspectos estéticos ao evitar alterações nas estruturas faciais, facilitando modificações estéticas
A dimensão vertical de oclusão (DVO), conforme definida por Rodrigues et al. (2010), representa a medida vertical da relação entre mandíbula e maxila durante a oclusão dos dentes posteriores. A perda dessa dimensão acarreta complicações na articulação temporomandibular, dores musculares, disfunções fonéticas e uma desarmonização facial, resultando em uma aparência envelhecida.
Tipicamente, em casos de perda ou desgaste significativo dos elementos dentais, a restauração adequada demanda a restituição da dimensão vertical de oclusão (DVO) antes da implementação de qualquer procedimento definitivo. A negligência desse aspecto pode conduzir a intervenções mal sucedidas, acarretando descontentamento tanto por parte do profissional quanto do paciente.
Por fim, o êxito ou insucesso da terapia de próteses é influenciado por diversos elementos, incluindo a dinâmica na relação profissional-paciente, a atitude do paciente frente à utilização de próteses, características individuais, bem como fatores associados à qualidade das próteses e à condição oral do indivíduo. Este procedimento apresenta vantagens anatômicas, tais como a preservação da dimensão vertical, a prevenção da expansão linguística e a manutenção da anatomia facial normal, contribuindo para aspectos estéticos ao evitar alterações nas estruturas faciais, facilitando modificações estéticas.
CASO CLÍNICO
O presente relato descreve o caso clínico da paciente C.X.S., uma mulher de 40 anos, atendida na clínica escola da Faculdade Gamaliel (FATEFIG), cuja queixa principal envolve a estética do sorriso, ausência dentária e suas ramificações na autoestima e função mastigatória. O exame clínico revelou características de bruxismo, evidenciadas por desgastes significativos na dentição remanescente. Durante o exame clínico, identificaram-se características de bruxismo, evidenciadas pelos desgastes marcantes na dentição remanescente. A avaliação minuciosa revelou a ausência dos elementos 18, 17, 16, 15, 14, 12, 22, 24, 25, 26, 27 e 28 na arcada superior. Além disso, foram identificadas restaurações necessárias nos elementos 11 e 21 (Classe I) e 23 (Classe III). Na arcada inferior, observou-se a ausência dos dentes 48, 47, 46, 36, 37 e 38, com restaurações demandadas nos elementos 35 (Classe II), 34 e 35 (Classe V). A sensibilidade nos dentes inferiores 34, 35, 44 e 45, associada a recessões gengivais, complementou o quadro clínico. A avaliação das regiões edêntulas revelou tecido gengival saudável e rígido. Paciente relatou não possuir condições financeiras para realizar um tratamento de custo elevado diante colocou-se em prática os procedimentos de custo mais baixo como PPR (prótese parcial removível) e facetas diretas em resina ao invés de facetas de porcelana e implantes dentários (Figuras 1 e 2).
Após a primeira consulta criou-se um plano de tratamento para a paciente e o planejamento das próteses, na superior, optou-se por uma barra dupla palatina e dois grampos tipo T localizados nos elementos 13 e 23 e dois grampos tipo MDL nos elementos 11 e 21, enquanto na inferior, uma barra simples lingual, dois grampos tipo T nos elementos 35 e 45 e um grampo contínuo de Kennedy para os elementos 42,41,31 e 32, foram planejados (Figuras 3 e 4).
Fonte: Autoria própria
A intervenção clínica iniciou-se com a profilaxia e raspagem supra gengival das arcadas, seguidas das restaurações necessárias com resinas de diferentes cores. Destaca-se o uso de materiais da marca Opallis para garantir qualidade e estética. Posteriomente realizaram-se as restaurações necessárias, utilizando resinas EA2, DA2, flow A2 (marca Opallis) nos elementos 11, 21 (Classe I), elemento 23 (Classe III), elemento 35 (Classe II), elementos 34 e 35 (Classe V), elemento 44 (Classe V) e elemento 45 (Classe I e V) (Figuras de 5 a 12).
Figura 5: Elementos 43,44,45.
Fonte: autoria própria
Figura 6: Elementos 43,44,45 restaurados Classe V
Fonte: Autoria própria
Figura 7: Arco inferior em vista oclusal.
Fonte: Autoria própria
Figura 8: Elementos 43,44,45 restaurados, Classe I.
Fonte: Autoria própria
Figura 9: Elementos 11,13,21,23.
Fonte: Autoria própria
Figura 10: Elementos 11,21 restaurados, Classe I.
Fonte: autoria própria.
Figura 11: Elementos 32,33,34,35.
Fonte: Autoria própria
Figura 12: Elementos 32,33,34,45 restaurados, Classe V.
Fonte: Autoria própria
A etapa subsequente desenvolveu-se a obtenção de impressões do modelo de estudo dos arcos com gesso especial e o delineamento das áreas de retenção para a escolha dos seguintes grampos , visando a confecção das próteses superiores e inferiores e componentes anteriormente planejados, foi realizado o preparo dos apoios palatinos, nichos na mesial, plano guia (ameloplastia) na distal do elemento 21 e mesial do elemento 23 e moldagem funcional (Figuras de 13 a 16).
Paciente fez prova da infraestrutura , incluindo a utilização de uma mesa de camper. Além disso, houve um ajuste na dimensão vertical oclusal, aumentando-a de 54 para 59. Utilizou-se o arco facial, montagem no ASA (articulador semi ajustável), seleção de cor dos dentes (A2/B2). Essas ações visaram aprimorar tanto a estética quanto a funcionalidade dos elementos odontológicos envolvidos (Figuras de 17 a 22).
Prova dos dentes, seguida pela remontagem no ASA (articulador semi ajustável). Esse processo abrange a verificação da adaptação e estética dos dentes, seguida pela ajuste e montagem no articulador ASA, assegurando uma oclusão precisa e funcional. Essas etapas são cruciais para garantir o sucesso de intervenções odontológicas. (Figura 23 a 25)
Procedeu-se à prova dos dentes, seguida pela seleção cuidadosa da cor da gengiva, utilizando a escala vipi de cores a foi selecionada a cor clara. Essas etapas visaram assegurar uma abordagem personalizada e esteticamente harmoniosa nos procedimentos dentários realizados. (Figuras 26 e 27).
Realizou-se Restaurações Classe IV nos dentes 43, 42, 41, 33, 32 e 31, utilizando facetas diretas de resina composta com a tonalidade DA3 e EA2. Essas visam restaurar a estética e a funcionalidade dos elementos dentários (Figura 28 a 31 ).
Restaurações classe IV, facetas diretas nos dentes 13, 11, 21 e 23, utilizando resinas nas tonalidades EA3, DA3, EA3,5. busca-se proporcionar uma estética dental coerente com as características naturais (Figura 32 a 34 ).
Entrega da prótese parcial removível (PPR) para a arcada superior e inferior. Adicionalmente, foi realizado o procedimento de inserção de um pino de fibra de vidro, número 1, no elemento 11, atuando como suporte estrutural (Figura 35 a 40).
RESULTADOS
Os resultados finais do tratamento não apenas restauraram a capacidade funcional e estética da paciente, mas também refletiram em sua satisfação e aceitação positiva do resultado final. Este sucesso reforça a importância de um planejamento cuidadoso, seguindo os protocolos descritos na literatura, e a seleção criteriosa de dentes, proporcionando melhorias tanto na estética quanto na funcionalidade da mastigação. Em suma, os resultados obtidos destacam a eficácia da abordagem de reabilitação por meio de PPRs, corroborando sua viabilidade como alternativa terapêutica.
DISCUSSÃO
Atualmente o uso de próteses parciais removíveis é uma ótima opção para um tratamento reabilitador, e a permanência e aceitação do paciente ainda é alta depois de anos de sua instalação (Koyama S, et al, 2010).
A prótese parcial removível (PPR) desempenha um papel de extrema importância na reabilitação oral, proporcionando restabelecimento tanto funcional quanto estético do paciente, e isso a um custo consideravelmente inferior quando comparado a outras alternativas protéticas, tais como a prótese fixa convencional e a prótese sobre implantes (Kliemann e Oliveira,2002).
A prótese parcial removível, torna-se uma alternativa comum de tratamento, restaurando dessa maneira áreas edêntulas na medida em que apresenta preparos conservadores e rápida resolução. Este tipo de prótese cumpre um papel relevante na reabilitação de desdentados parciais como afirmam Leles et al (1999).
A decisão pelo tratamento por meio da prótese parcial removível convencional no caso clínico apresentado, mostrou as seguintes vantagens: manutenção basal do osso dos elementos dentários remanescentes, tratamento minimamente invasivo com pouco desgaste de estrutura dentária, custo/benefício, restabelecimento da DVO, menor tempo para a sua realização, quando comparado com outros tipos de próteses, versatilidade e tratamento multifatorial.
Durante o planejamento da PPR, por tratar-se de extremo livre bilateral, foram utilizados grampos de ponta T nos caninos superiores. A utilização desses grampos permite retenção suficiente para o caso clínico, sem prejuízo à solução estética uma vez que a paciente apresenta linha baixa do sorriso, portanto mesmo quando em sorriso forçado, não ocorre exposição da região cervical dos dentes, região onde está posicionado o grampo T.
O aumento da DVO assegurou uma oclusão precisa e funcional. Fez-se necessário o aumento da dimensão, pelo fato da ausência dos elementos posteriores bilateralmente e pelo extenso desgaste dos elementos anteriores, ocasionado pela sobrecarga oclusal presente nos elementos remanescentes associado aos efeitos do bruxismo. Porém ao aumentar a DVO com a PPR, fez-se necessário aumentar a coroa clínica dos dentes remanescentes.
Optou-se por utilizar facetas diretas em resina composta por serem menos invasivas e possuírem custo menor, quando comparadas à facetas indiretas de porcelana. Essas ações visam aprimorar tanto a estética quanto a funcionalidade dos elementos odontológicos envolvidos. Em termo de resistência, é necessário um cuidado maior da paciente e tratamento do bruxismo através do uso de placa estabilizadora oclusal.
O caso clínico presente nesse trabalho mostra que o paciente C.X.S, além de requerer intervenções reabilitadoras adicionais nos dentes superiores com prótese parcial removível, necessitava de uma maior resistência no dente 11, onde o remanescente dentário já havia sido submetido a um tratamento endodôntico.
A resistência à fratura de um dente está relacionada principalmente pela presença das cristas marginais de um elemento (ASSIF e GORFIL, 1994; GUTMANN, 1992). Dessa forma, um dente que não apresenta uma estrutura coronária com cristas marginais e que passou pelo preparo biomecânico do conduto radicular, possui alto risco de fraturas se realizada a restauração coronária diretamente. Assim, se faz necessário a instalação de retentores intrarradiculares. Apesar de não haver consenso sobre o reforço dentário dado pelo pino, sabe-se que esses dispositivos têm suma importância na retenção da coroa (MUNIZ et al., 2010).
Com base em diversas evidências presentes na literatura especializada, foi realizada a escolha do pino de fibra de vidro como retentor intra radicular para a reabilitação protética com prótese parcial removível. Apesar da possibilidade de falha clínica, o pino de fibra de vidro não compromete a integridade da estrutura radicular quando comparado a um núcleo metálico moldado e fundido.
O seu coeficiente de elasticidade, é mais congruente com a dentina, minimiza o risco de fraturas e um possível deslocamento da prótese durante a função, preservando assim o remanescente radicular.
O sucesso foi obtido com o tratamento proposto, com a satisfação do paciente com a instalação da prótese e resposta ao resultado final. O sucesso das próteses parciais removíveis resulta de um bom planejamento, seguindo meticulosamente os protocolos descritos na literatura especializada, aliado à seleção criteriosa de dentes, cominando em melhorias tanto a estética quanto funcionais na mastigação. Além disso, sua boa aceitação por parte dos pacientes, por ser um tratamento consideravelmente rápido, não invasivo e de baixo custo substancialmente inferior quando comparado aos implantes dentários. Essa abordagem permanece como uma alternativa de reabilitação altamente viável, especialmente considerando que nem sempre o paciente apresenta condições fisiológicas ideais, um estado psicológico propício para a aceitação de outros procedimentos, ou mesmo recursos financeiros disponíveis para modalidades mais dispendiosas.
CONCLUSÃO
O trabalho descrito, demonstrou o êxito da reabilitação por meio de próteses parciais removíveis. Conclui-se, portanto, que quando devidamente planejada e confeccionada uma prótese parcial removível, oferece uma capacidade funcional e estética equiparável a outros procedimentos reabilitadores. O aumento da DVO e a confecção das facetas diretas promove excelência mastigatória, satisfatório apelo estético, melhoria na fonética e representa uma excelente alternativa no restabelecimento das relações maxilomandibulares.
A prótese parcial removível (PPR) demonstrou ser uma alternativa viável, oferecendo restabelecimento funcional e estético a um custo mais acessível, especialmente em casos em que condições fisiológicas e recursos financeiros dos pacientes são limitados.
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