REABILITAÇÃO ORAL COM IMPLANTES EM PACIENTES PORTADORES DE AGENESIA DENTÁRIA

Odontologia, Volume 27 - Edição 128/NOV 2023 / 15/11/2023

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10139993

Larissa Xavier Reis

RESUMO

Atualmente, a requisição de pacientes por reabilitação oral em busca de um sorriso harmonioso tem aumentado demasiadamente. O sorriso gengival em pacientes adultos associado a presença de dentes decíduos anteriores em traz uma grande interferência estética. Neste contexto, são inclusas reabilitações multidisciplinares como: a Periodontia, Implantodontia e Prótese dentária. Para realização destes procedimentos é necessário um adequado planejamento obtendo segurança, eficácia e uma boa previsibilidade dos resultados. Nesta reabilitação foi realizado planejamento digital para a cirurgia plástica periodontal e instalação de implantes Cone Morse em região de osso maxilar atrésico, e finalização com coroas sobre implante.

Palavras-chaves: Reabilitação oral, cirurgia plástica gengival, sorriso gengival, implantes Cone Morse Indexado.

ABSTRACT

Currently, patients’ requests for oral rehabilitation in search of a harmonious smile have increased significantly. The gummy smile in adult patients associated with the presence of anterior deciduous teeth brings about great aesthetic interference. In this context, multidisciplinary rehabilitations are included, such as: Periodontics, Implantology and Dental Prosthesis. To carry out these procedures, adequate planning is necessary, ensuring safety, effectiveness and good predictability of results. In this rehabilitation, digital planning was carried out for periodontal plastic surgery and installation of Morse Cone implants in the atretic jaw bone region, and finishing with crowns on implants.

Keywords: Oral rehabilitation, gingival plastic surgery, gummy smile, Indexed Morse Cone implants.

INTRODUÇÃO

O aumento da demanda estética relativo à harmonização do sorriso tem sido cada vez maior ao longo dos anos. A preocupação quanto à forma, cor, tamanhos dentários e dos tecidos gengivais tem ganhado um grande destaque. Uma contribuição para corrigir o sorriso dos pacientes é uma abordagem multidisciplinar integrando Periodontia, Implantodontia e Prótese dentária.

Atualmente há uma grande demanda de pacientes em busca de um sorriso natural e espontâneo, deste modo, a estética gengival obtém um grande destaque. Estudos recentes mostram que a quantidade de exibição gengival ao sorrir afeta a atratividade do sorriso 1,2. Um sorriso gengival é caracterizado pela exposição gengival maior que 2mm e é uma das alterações gengivais mais comuns na população com prevalência de 10,5% a 29% com predominância no sexofeminino3,4.

Há vários fatores para a ocorrência do sorriso gengival incluindo a erupção dentária passiva alterada. Neste caso, a exposição gengival excessiva está relacionada à presença de coroas clínicas curtas e tecido gengival recobrindo parte das raízes dentárias. O aumento da coroa clínica dentária por técnica cirúrgica é indicado; após avaliação criteriosa do posicionamento da margem gengival, da junção cemento-esmalte, da crista óssea alveolar, sondagem periodontal, além de exames complementares com fotografias e tomografias5.

O procedimento cirúrgico inclui dois tipos de técnicas: gengivectomia e cirurgia óssea (osteotomia/osteoplastia). Quando o nível ósseo é apropriado e tem mais que 1 mm de separação entre a crista óssea alveolar e a junção cemento-esmalte apenas a gengivectomia é indicada6.Porém, se um diagnóstico prévio revelar níveis ósseos se aproximando do nível da junção cemento-esmalte associada à gengivectomia, a osteotomia será indicada seguido frequentemente com posicionamento apical do retalho7. A osteoplastia visa reduzir a espessura óssea, enquanto que a osteotomia é realizada para estabelecer a distância correta entre a junção cemento-esmalte e a crista óssea.

Um planejamento digital apresenta grande relevância para correção do sorriso gengival, neste caso, projeções dentárias desejadas são feitas em fotos intraorais atuais do paciente, com a finalidade de fazer um enceramento diagnóstico e confecção de um guia cirúrgico, este podendo ser obtido através de impressão 3D.

O advento dessas novas tecnologias auxilia na maior precisão da técnica cirúrgica e previsibilidade dos resultados.

A agenesia dentária é outro fator que afeta o equilíbrio oclusal e a simetria do sorriso, além de causar distúrbios na fala e mastigação. Uma das classificações de agenesia refere-se à hipodontia na qual estão ausentes de um a seis elementos dentários (excluindo terceiros molares)8,9. Esta é considerada a anomalia de número mais frequente no ser humano, acometendo cerca de 25% da população mundial10,11. Segundo Macedo et al., a agenesia dentária tem maior predominância no sexo feminino, e entre os dentes mais acometidos estão os terceiros molares, os segundos pré-molares inferiores e os incisivos laterais superiores, respectivamente.

Uma das alternativas para reabilitação em regiões com agenesia dentária é a instalação de implantes, principalmente pelas características apresentadas com o desenvolvimento de novas técnicas de tratamento de superfície e design, sendo possível observar melhores resultados funcionais e estéticos12. Dentre as plataformas de implante, os implantes com plataforma Cone Morse são frequentemente selecionados para regiões anteriores, assim como os implantes com plataforma hexagonal interna. Os benefícios da utilização de implantes com plataforma Cone Morse são: diminuição do microgap na conexão pilar-implante, menor acúmulo de biofilme, menor incidência de periimplantite, menor reabsorção da crista óssea alveolar, formação de tecido ósseo latero-apical no pilar intermediário e na plataforma do implante, maior espessura de tecido conjuntivo ao redor do pilar intermediário13.

Pacientes portadores de hipodontia que em alguns casos apresentam regiões das arcadas com dentes decíduos e ausência de dentes permanentes, podem obter tratamento com implantes unitários imediatamente após a extração dos dentes decíduos, desde que previamente considerados os fatores clínicos e realizado um planejamento reverso a fim de ser estabelecido um correto diagnóstico e plano de tratamento. As vantagens para instalação de implantes imediatamente após exodontias são: manutenção da forma original dos tecidos moles, das papilas interproximais,preservação da arquitetura óssea e gengival periimplantar de maneira previsível reduzindo a reabsorção óssea alveolar e aprimorando o resultado estético14,15.

Associado a instalação do implante no mesmo ato cirúrgico podem ser colocados provisórios fixos imediatos, o que permite melhorar a estética pós-operatória do paciente, permitindo um contorno gengival mais favorável a adaptação da prótese definitiva e uma maior previsibilidade do resultado final reabilitador15, 16.

Este trabalho visa relatar um caso clínico de reabilitação oral com intervenção multidisciplinar. Expondo um caso em que a paciente apresentava hipodontia em região maxilar, sorriso gengival alto. Foram realizados procedimento de plástica gengival, instalação de implantes nas regiões dos elementos 12, 22 e reabilitação protética.

RELATO DE CASO CLÍNICO

Paciente feoderma, gênero feminino, 41 anos de idade, procurou a clínica para realização de avaliação. Realizada anamnese a paciente relatou ter como queixa principal, dificuldade para realizar a mastigação pelas ausências dentárias, receio em mastigar alimentos duros e avulsionar os elementos decíduos, queixa estética pela exposição excessiva da gengiva associada a coroas clínicas curtas. A paciente relatou ter realizado tratamento ortodôntico por seis anos e já ter finalizado o tratamento utilizando apenas contenção ortodôntica fixa que auxiliava na esplintagem dos dentes decíduos.

No exame inicial foi notada a presença dos elementos decíduos 52, 62, 75 e ausências dentárias nas regiões dos elementos 25,35, 36 e 45, e também sorriso gengival alto (fotos 1, 2)

Foto 1 – Evidenciação do sorriso gengival e dos elementos decíduos 52 e 62

Foto 2 – Sorriso em perfil expondo excesso gengival

Observando a tomografia computadorizada Cone Beam da paciente foi verificado que a mesma apresentava agenesia dos dentes permanentes nas regiões em que os dentes decíduos (foto 3) estavam presentes e também nas regiões dos elementos 25,35 e 45. Inicialmente o arco superior e inferior da paciente foram moldados para obter modelos de estudos e planejamento do caso. O tratamento proposto seguiu em três fases cirúrgicas, sendo a primeira que será relata neste artigo.

Foto 3 – Tomografia computadorizada Cone Beam do arco superior

Previamente a esta fase cirúrgica foi realizada uma nova moldagem do arco superior, e modelo de gesso obtido foi encaminhado ao laboratório para o escaneamento. Após foi realizado a confecção de um guia cirúrgico e coroas provisórias para os elementos 12 e 22 (foto 4 e 5).

Foto 4 – Guia cirúrgico

Foto 5 – Planejamento para os provisórios dos elementos 12 e 22

Um planejamento virtual, baseado nos cortes tomográficos, foi feito através do software PerioGuide para auxiliar a instalação dos implantes na região dos elementos 12 e 22 (foto 6 e 7). Deste modo, foi observada pouca espessura óssea na região vestíbulo-palatina dos elementos 12 e 22, sendo então estabelecidas as regiões adequadas para a instalação dos implantes.

Foto 6 – Planejamento virtual para a instalação de implantes

Foto 7 – Corte Axial

A cirurgia iniciou-se com a anestesia através da técnica infra-orbitária bilateral, técnica infiltrativa para a região de pré-molares, molares bilateralmente e complementação palatina utilizando o anestésico Articaína 4% com concentração de adrenalina 1/100.000. Em seguida, foram realizadas as exodontias dos elementos decíduos 52 e 62. Após as exodontias foram feitas incisões intrasulculares com lâmina 15c e o guia cirúrgico foi colocado em posição. Foram realizadas incisões em bisel externo utilizando lâmina de Bivers removendo o excesso gengival (foto 8), sendo depois o retalho rebatido para iniciar a remodelação óssea (foto 9). Posteriormente, o guia cirúrgico foi posicionado novamente, pois neste guia havia a demarcação da altura óssea a ser removida.

Foto 8 – Guia cirúrgico posicionado para remoção do excesso gengival

Foto 9 – Retalho rebatido para intervenção na parte óssea

Foram utilizados respectivamente cinzéis de Ochsenbein para osteotomia e brocas cirúrgicas esféricas diamantadas números 3 e 4, em caneta de alta rotação para realização da osteoplastia.

Finalizada a cirurgia plástica gengival foram instalados dois implantes do Sistema Conexão do tipo Morse Indexado Torq 3,5x13mm na região dos elementos 12 e 22 (foto 10). Devido ao torque de 20N obtido no ato da instalação foram colocados os tapas implantes (foto 11).

Foto 10 – Instalação de implante na região do elemento 22

Foto 11 – Implantes instalados nas regiões 12 e 22

A sutura foi removida após 15 dias. Aos 06 meses da instalação dos implantes a reabertura foi realizada. Após, foi feita uma pequena incisão na região dos implantes instalados com a finalidade de expor os tapa implantes, e assim obtendo a visualização dos mesmos estes foram removidos, substituídos por dois componentes intermediários (UCLAs provisórios) que funcionaram como pilares e confeccionados dois provisórios com dente de estoque Biotone (foto 12). Após 21 dias, foi iniciado o procedimento de moldagem fechada sobre os munhões definitivos, recolocação dos provisórios e encaminhamento do trabalho ao laboratório para confecção dos casquetes metálicos, e posterior prova do trabalho, seguida pela aplicação da porcelana e entrega a paciente do trabalho final com seus devidos ajustes oclusais.

Foto 12 – Elementos provisórios com trabalho em fase de finalização

DISCUSSÃO

As reabilitações orais com implantes unitários apresentam um grande sucesso, para isso é necessário fazer um correto diagnóstico, um planejamento integrado, observando sempre os fatores clínicos, buscando um planejamento reverso, de modo a proporcionar ao paciente um tratamento satisfatório quanto à estética, função e saúde dos tecidos orais.

A erupção passiva alterada foi um termo criado por Gottlieb & Orban em 193317 fazendo referência a um processo gradualem que as inserções epiteliais dos tecidos gengivais migram apicalmente da região do esmalte coronal para uma posição estável, em direção coronal para a junção cemento-esmalte, com um tecido conjuntivo fibroso anexado formando a base do sulco gengival. Segundo Goldman & Cohen18 apresenta-se como “a gengiva marginal do adulto estando localizada incisalmente para a convexidade cervical da coroa, e removida da junção cemento-esmalte do dente”.

A erupção passiva alterada é classificada em 2 tipos.

Erupção passiva alterada tipo 1, ocorre geralmente por uma falha na fase de erupção passiva caracterizando-se por ter uma sobreposição da gengiva em relação a coroa anatômica do dente, porém a distância da crista óssea alveolar para a junção cemento-esmalte é normal. A erupção passiva alteradatipo 2, ocorre por um impedimento da migração apical da gengiva durante o período passivo,porém, isto é causado por uma falha na fase ativa da erupção do dente, em que o dente não erupciona o suficiente do osso alveolar e a junção cemento-esmalte fica posicionada próxima a crista óssea alveolar. Na erupção passiva alterada tipo 1 apenas o procedimento da gengivectomia soluciona a sobreposição gengival na coroa dentária, contudo na erupção passiva alterada tipo 2 é necessário procedimentos complementares incluindo osteotomia e osteoplastia. No caso clínico apresentado, observamos uma erupção passiva alterada tipo 2, e a conduta realizada foi gengivectomia seguida por osteotomia e osteoplastia.

Os avanços tecnológicos na odontologia têm facilitado o planejamento das reabilitações orais e auxiliado na demonstração dos resultados ao paciente.

A tomografia computadorizada Cone Beam, os softwares de planejamento virtual, os modelos com escaneamento 3D e aprototipagem oferecem maior segurança na execução dos procedimentos, assim permitem melhor previsibilidade de resultados. Por este motivo, são requisitados para procedimentos de plástica gengival para correção de sorrisos gengivais.

Coachman cita que todo trabalho estético odontológico ou não, necessita de visualização através de projetos, esboços, protótipos e representações ou projeções. Na odontologia as necessidades, expectativas, questões funcionais e biológicas devem estar inclusas no planejamento do tratamento servindo como referência para todo o procedimento19. Baseado neste conceito, todo o planejamento cirúrgico da paciente foi realizado através do escaneamento dos modelos de gesso, planejamento virtual e confecção de guia para a realização do procedimento cirúrgico da plástica gengival.

Outra ocorrência relatada no caso clínico refere-se a paciente ser portadora de hipodontia, apresentando agenesia dos dois incisivos laterais superiores, três pré-molares e um molar inferior. Desta forma, a situação apresentada pela paciente condiz com a literatura em que a agenesia dentária afeta com mais frequência os dentes permanentes em relação a dentição decídua 20,21. Segundo Macedo et al. a agenesia dentária é predominante no gênero feminino, os dentes mais acometidos são os terceiros molares, os segundos pré-molares inferiores e os incisivos laterais superiores, respectivamente e em casos separados22.

Scarel et al. citam ainda que as agenesias dentárias ocorrem devido a distúrbios nos estágios de iniciação e proliferação do desenvolvimento dentário, estes se iniciam entre a sexta e sétima semana de vida intrauterina em que ocorre uma série de interações entre o epitélio oral e o ectomesênquima23.Silva et al. concordam com a afirmação de Scarel et. al. e ainda relatam que esses distúrbios durante a fase de crescimento, desenvolvimento e diferenciação celular são por efeito de alterações sistêmicas, de fatores genéticos ou ambientais24.

Dentre as várias possibilidades para reabilitação oral em pacientes portadores de hipodontias, a reabilitação com implantes se tornou uma das opções mais viáveis devido às questões estéticas, funcionais, periodontais e sobrevivência à longo prazo.

Um estudo realizado por Guarnieri R. et al25, mostram que implantes instalados na região anterior da maxila, sendo realizados através de exodontias seguida pela instalação e colocação de provisórios imediatos obtiveram uma sobrevida de 95,2% após 05 anos em função.

Outros autores, confirmam estes dados através de seus estudos como Wohrle26 em que mostra uma taxa de sobrevida de 100% num período de 09 à 36 meses, Ferrara et al27 que relatam sobrevida de 93,9% num período entre 12 e 50 meses, e Groisman et al28 que citam sobrevida de 93,5% num período de 24 meses de acompanhamento.

Hoje, a sobrevida do implante está diretamente relacionada ao nível de perda óssea marginal periimplantar. Esta perda óssea pode prejudicar os tecidos periimplantares através da formação de bolsas desfavorecendo os tecidos e a saúde da região. Uma forma para avaliar o nível da perda óssea periimplantar é através da medição do osso marginal utilizando radiografias periapicais, devendo ser avaliado no momento da colocação do implante e ao longo dos anos subsequentes. Alguns autores mostram que não há uma significativa perda óssea nos anos subsequentes, quando implantes imediatos são instalados concomitantes à colocação de provisórios, nestes casos, os autores citam uma perda óssea de 0,2 mm à 0,5mm no primeiro ano29,30 e uma perda óssea média de 0,75mm em 02 anos de acompanhamento31.

Implantes unitários em região anterior de maxila apresentam altas taxas de sucesso e segundo Busser et al. nessas reabilitações a maior dificuldade é em se obter um ótimo padrão estético, como ocorre, por exemplo, na habilidade de preservar ou reproduzir a papila interdental, enquanto a osseointegração é mais facilmente alcançada. Para esses autores uma maneira mais fácil de alcançar a estética desejável é com o uso de implantes Cone Morse32. De acordo com Steigenga et al., modificações no desenho do corpo e da superfície dos implantes Cone Morse sugerem um aumento do sucesso em ossos de baixa qualidade devido a uma maior ancoragem e superfície de contato osso-implante33.

CONCLUSÃO

O planejamento meticuloso de todas as fases cirúrgicas incluindo o planejamento virtual colaborou para a obtenção de maior segurança, eficácia e previsibilidade dos resultados. O procedimento cirúrgico gengival permitiu a obtenção de um sorriso harmonioso. A instalação dos implantes possibilitou uma mastigação, função adequada e estética satisfatória à paciente

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