REHABILITATION IN PALLIATIVE CARE: IS IT AN EFFECTIVE APPROACH?
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10668833
Sarai Rayanne de Araújo Vaz1; Caio Diego Barroso de Oliveira2; Aluízio Falcão de Andrade Vanderlei3; Mirelly Araujo Chagas4; Gabriel Guerra Rosa5; Carlos Antônio Pereira da Silva Júnior6; Yasmin Ramos dos Santos7; Brena Mirelly da Silva Vidal8; Myllena Beatriz Moura de Lira Lima9; Donato da Silva Braz Júnior10
Resumo
A reabilitação nos pacientes em cuidados paliativos ainda permeia práticas conflituosas pelo contraste entre benefícios e riscos. A reabilitação guiada pela fisioterapia tem múltiplos componentes para constituir protocolos, bem como diferentes critérios de segurança a se designar. A personalização de um protocolo para necessidade do indivíduo está cada vez mais evidente, uma vez que a fragilidade desta população é refletida pela heterogeneidade pela adesão, manejo de sintomas, recuperação da função ou desaceleração do declínio funcional. Nesta breve revisão narrativa, provemos evidências de caracterização dos protocolos de reabilitação em pacientes sob cuidados paliativos em locais dedicados a esse cuidado, suas discrepâncias, falhas e sugestão de efeitos associados a tais intervenções.
Palavras-chave: reabilitação, fisioterapia, paliação.
1. INTRODUÇÃO
Os cuidados paliativos e reabilitação apesar de soarem como incompatíveis pelo limitado senso comum do primeiro ser restrito a promover conforto, e o segundo de promover retorno da função às custas de esforços que conflita a promoção de conforto, eles constituem o paradigma de saúde universal definida pela Organização de Saúde Mundial (OMS) (CHOWDHURY; BRENNAN; GARDINER, 2020; TIMM; THUESEN; CLARK, 2021). Cuidados paliativos funciona paralelamente à reabilitação, pois ambos estão centrados em promover bem-estar e qualidade de vida ao indivíduo, independente da expectativa de vida (NEGRINI et al., 2022). A fisioterapia é um membro fundamental em guiar a reabilitação que atende à recuperação, manutenção ou desaceleração de processos de doença na funcionalidade do indivíduo, de forma não-farmacológica. Assim, nada mais coerente que ambos os componentes convergirem à uma relação de interesses compartilhados centrado ao paciente (SANTIAGO-PALMA; PAYNE, 2001).
Recentemente, os estudos vêm endorsando a eficácia de medidas não-farmacológicas que os componentes de intervenção de cuidados paliativos (PYSZORA; LEWKO, 2022). Elas envolvem desde a finalidade de alívio de sintomas, atrasar declínio funcional ou promover qualidade de vida (BARAWID et al., 2015; BAYLY et al., 2023). Adicionalmente, programas terapêuticos vêm sendo abordados de forma personalizada para atender as necessidades dos pacientes em cuidados paliativos. Contudo, a adaptabilidade dos protocolos de reabilitação é pouco discutida diante dos inúmeros componentes a serem considerados. Importante, compreender que essa estruturação é dinâmica para que atenda às necessidades emergentes do momento, à fase da doença e assegure eficácia máxima pela aplicação de diferentes ferramentas (TODHUNTER-BROWN et al., 2014).
O manejo multiprofissional do cuidado paliativo torna a proposta do cuidado complexa diante de tantos interesses profissionais a serem alinhados junto às preferências e valores dos familiares e pacientes. Fisioterapeutas são especialistas a liderar a protocolos que enfatizam melhora funcional e da qualidade de vida (EGAN; ABBOTT, 2002; SENDEROVICH; MCFADYEN, 2020) considerando a dimensão física, que atribui-se aptidões, a citar controle de sintomas, mobilidade, flexibilidade, força, resistência, deformidades, coordenação, equilíbrio, marcha, respiração e dispêndio de energia (AMERICAN PHYSICAL THERAPY ASSOCIATION., 2001; YAKASAI et al., 2023). Com tantas variáveis a considerar, ainda não é consensual qual priorizar do delineamento de protocolo de reabilitação a pacientes em cuidados paliativos com objetivos e capacidades distintas de outros perfis clínicos.
Assim, o objetivo desta breve revisão narrativa foi realizar um levantamento sobre as características dos protocolos de reabilitação aplicados em pacientes sob cuidados paliativos, e os benefícios associados.
2. METODOLOGIA
O protocolo aderiu ao modelo PCC (Population, Concept, Context) para desenvolver e determinar a elegibilidade dos estudos, e ao checklist Preferred Reporting Items for Systematic Reviries and Meta-analyses for Scoping Reviews (PRISMA-ScR). ‘Population’ foi definido para pacientes em cuidados paliativos submetidos a um programa de reabilitação. ‘Concept’ foi definido para reabilitação realizada por profissionais de saúde com competência para prescrição e supervisão de programa de exercícios. ‘Context’ foi definido para os ambientes dedicados a esse cuidado (UTIs, hospitais especializados) direcionados a pacientes internados ou em domicílio.
A busca dos artigos ocorreu nas bases de dados Pubmed, SciELO e Scopus publicados nos idiomas inglês e português com restrição de ano entre 2014-2024. Os seguintes filtros foram aplicados: ‘humanos’, idade ‘18 + anos’ e idioma ‘português, inglês’. Os termos ‘rehabilitation’ e ‘palliative care’ foram os termos indexados ao Mesh/DeCS elegidos para rastreamento, combinados pelo operador booleano “AND”. As estratégias de busca foram realizadas por dois revisores independentes (R1, R2).
Os critérios de inclusão adotados foram ensaios clínicos, reabilitação em ambiente de UTI e com pacientes adultos (≥ 18 anos de idade) em cuidados paliativos independente de causa primária. Foram excluídos outros formatos de publicações (capítulos de livro, resumos de congresso, carta ao editor, relatos de caso ou estudos de protocolo). Nos casos de inacessibilidade ao artigo elegível, os autores correspondentes foram contactados por email para solicitação.
A consulta de eligibilidade dos artigos foi feita inicialmente pelo título e resumos. Os artigos incluídos foram acessados para leitura na íntegra para extração de informação de dados. Os dados de caracterização dos artigos foram autores, ano de publicação, desenho de estudo, objetivo, características da amostra (condição primária, tamanho da amostra, idade em anos, sexo), desfechos avaliados e resultados (Tabela 2). A caracterização dos protocolos de reabilitação será apresentada na tabela 3.
Pelo caráter de apresentar uma mini revisão literária de diferentes desenhos de estudo, não houve interesse de realizar avaliação crítica da qualidade de evidência.
Após tabulação dos dados em planilha Excel, os dados foram apresentados em categorias e de forma descritiva.
3. RESULTADOS E DISCUSSÕES OU ANÁLISE DOS DADOS
A busca extensiva resultou em apenas 5 artigos (CARLI et al., 2020; HIGGINSON et al., 2014; MUELLER et al., 2016; NAVARRO-MELÉNDEZ et al., 2023; NOTTELMANN et al., 2019) contemplando os critérios de inclusão, representando 373 indivíduos em cuidados paliativos, em sua maioria idosos do sexo masculino (tabela 1). Em relação ao desenho de estudo, apresentando características experimentais clínicas, mas com suas fragilidades que podem afetar o poder de evidência com alto risco de deterioração de saúde pelo perfil clínico dos indivíduos e do tamanho amostral.
Os desfechos apresentados contemplaram satisfação do participante, manejo de sintomas, efeito na sobrevivência, complicações e capacidade funcional. Com significativa resposta positiva de melhora para todos os desfechos pela proposta de intervenção implementada, porém sem efeito para prevenção de complicações em pós-operatório nos pacientes de câncer colorretal (CARLI et al., 2020). Esta é uma simples sumarização de interpretação descrita nos artigos, porém por não ser parte do objetivo esse artigo em avaliar qualidade metodológica para coerentes conclusões, é necessário que ela seja feita antes de considerar qualquer iniciativa de implementação na prática clínica.
Tabela 1. Caracterização dos estudos incluídos
A satisfação do participante é um fator de grande impacto em mensurar o potencial de benefícios de uma intervenção. Além de reconhecer sua condição, o indivíduo deve reconhecer sua necessidade de usar todos os recursos disponíveis a amenizar atual condição e mudar seu estilo de vida, especialmente no quesito de nível de atividade física. Nottelman e colaboradores (NOTTELMANN et al., 2019) perceberam que um dos pontos fortes do seu programa foi a parte educacional provida aos participantes. O oferecimento de conhecimento adquirido sobre futuras complicações, recursos disponíveis por gravidade da doença, que tipo de assistência requer, empoderavam os participantes a se sentirem úteis como protagonistas em seu processo de cuidado ao terem consciência das decisões clínicas a serem tomadas.
Os sintomas mais recorrentes são dispneia e dor (CROMBEEN; LILLY, 2020), bem como desafiador seu manejo. Farmacologicamente, os opióides são principal recurso para alívio sintomático, seguidos por benzodiazepínicos com evidência de efeito mais fraco. Dentre as estratégias não-farmacológicas, a reabilitação é principal do arsenal para gerenciamento dos sintomas, desde que livre de risco de tromboembolismo venoso. O gerenciamento desses sintomas é principalmente relevante aos pacientes em estado paliativo por doença pulmonar crônica subjacente, como DPOC (BAUSEWEIN et al., 2008). É válido ressaltar que essas estratégias não-farmacológicas são eficazes a certo nível de progressão da doença. Não é possível inferir benefício aos pacientes em estado avançado uma vez que usualmente estão muito debilitados para serem submetidos ou quando se submetem, há um dispêndio energético grande que afeta o grau de benefícios esperados (PYSZORA; LEWKO, 2022).
A capacidade funcional está intrinsicamente ligada à qualidade de vida, traduzida pelo grau de independência na execução de atividades de vida diária (MUELLER et al., 2016). Geralmente, a função de caminhar é o objetivo mais comum a se alcançar nas propostas de intervenção. A complexidade de tarefas está atrelada ao grau de recrutamento de grupos musculares necessários para executá-la. A recuperação da função caminhar é precedida por outros passos, como a função de força muscular apendicular necessárias para atividades básicas (FAN, 2012). Logo, qualquer atraso na recuperação da força muscular apendicular pode aumentar a morbidade, atrasar reabilitação e recuperação de marcha (HERRIDGE et al., 2011).
Em relação à complicações, é um desfecho importante para os casos cirúrgicos em que essa abordagem tem maiores chances de promover algum alívio ou desaceleração de gravidade clínica comparado aos riscos. Carli et al. (CARLI et al., 2020) não encontraram uma diferença significativa na prevenção de complicações em pacientes submetidos a resseção de câncer colorretal por razões bem plausíveis. Os grupos estudados foram expostos a algum tipo de intervenção, não houve um placebo, todos pacientes já estavam inseridos em protocolos clínicos bem estabelecidos de cuidados otimizados, e o tempo de treino pré-operatório não foi suficiente para criar uma reserva fisiológica suficiente a prevenir complicações pós-operatórias.
Outro componente essencial que pouco mencionado são os efeitos adversos. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) a segurança do paciente é definida pela “ausência de dano prevenível ao paciente e redução de risco de um dano desnecessário associado ao cuidado em saúde ao mínimo aceitável” (“Patient safety”, [s.d.]). A aplicação disso a um programa de reabilitação e com pacientes tão vulneráveis pode ser conflitante porque significa que a reabilitação pode causar tais danos, assim como atividade física. Uma vez que eles promovem alterações hemodinâmicas e de oxigenação, que na maioria das vezes se resolvem sem complicações ou necessidade de intervenção médica (TEAM STUDY INVESTIGATORS AND THE ANZICS CLINICAL TRIALS GROUP et al., 2022). A categorização dessas alterações como esperadas por esse tipo de intervenção, e através do qual elas são requisitadas para promover os benefícios associados à intervenção, pode levar à falsa percepção de risco. Assim, há uma necessidade de criteriosa de personalizar parâmetros de risco considerando intervenção e perfil de paciente, por exemplo, rotular adverso alterações desviantes do basal desde que persistem em níveis indesejados além da intervenção ou que requeira intervenção médica (EGGMANN et al., 2024).
Tabela 2. Componentes dos protocolos de reabilitação
O programa de reabilitação apresentado teve duração de pelo menos hora por sessão, de uma a cinco vezes por semana e de 4 a 12 semanas. A avaliação da capacidade funcional foi mensurada pelo desempenho do indivíduo ao executar por testes como caminhada de 6 minutos (TC6’) ou Timed Up and Go (TUG) ou por algum instrumento validado por administração via avaliador (índice de Barthel, escala Functional Ambulation Categories) ou auto-relatado (escala Patient-specific functional). Os programas descreveram atividades de componente de estímulo aeróbico, respiratório, relaxamento, fortalecimento e funcionais (tabela 2). Porém detalhes técnicos de protocolo de programa são escassos, sem informações sobre instruções de execução, posicionamentos, dosagem, tempo de repouso, intensidade, repetição ou monitorização durante a execução. Elementos cruciais para reprodutibilidade a futuros estudos que falseiem as hipóteses de efeito desses programas sobre os desfechos de interesse a essa população.
Um programa de reabilitação deveria consistir uma abordagem multidisciplinar, não observada nos artigos avaliados. A comunicação entre reabilitação e cuidado paliativo ainda não é efetiva, uma vez que não há uma integração de diferentes profissionais alinhando os objetivos de cuidado com base nas necessidades do indivíduo (TIMM; THUESEN; CLARK, 2021). Pelas poucas evidências expostas em relação à programa de reabilitação no cuidado paliativo, o que é implementado são modelos aplicados designados a outro perfil de paciente crítico (NAVARRO-MELÉNDEZ et al., 2023). Assim, há uma necessidade de estruturação de um programa que reflita os principais objetivos estabelecidos no cuidado paliativo, exercícios que promovam efeitos dentro de parâmetros de segurança, tolerância e satisfação
O escasso número de publicações de reabilitação seja a ausência de prover essa abordagem no contexto de cuidados paliativos (PADGETT; ASHER; CHEVILLE, 2018). Uma vez que a concepção do cuidado paliativo seja comumente direcionada ao alívio do sofrimento do que à otimização de função ou minimização da debilidade. Apesar disso, alguns estudos vêm promovendo a defesa da ideia que prevenir declínio funciona, promover melhora ou gerenciamento dos sintomas e de ganho de qualquer função que se traduza em algum grau de independência ao indivíduo. Além do que o declínio funcional é inerente a presença de diagnóstico ou definição de cuidados paliativos, uma vez que a deterioração prossegue independente de tais decisões médicas.
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os protocolos de reabilitação ainda são escassos e pouco detalham sua estrutura, limitando a reprodutibilidade e confirmação de potenciais benefícios para pacientes em cuidados paliativos. A reabilitação física como medida não-farmacológica visa promover melhora da qualidade de vida orientado ao manejo de sintomas, recuperação de função ou desaceleração de declínio. Os principais benefícios sugeridos pelas evidências encontradas são satisfação do participante, manejo de sintomas, efeito na sobrevivência, complicações e capacidade funcional. Apesar das limitações pelo número restrito de publicações, elas oferecem suporte à necessidade de futuras investigações.
REFERÊNCIAS
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Fisioterapeuta no Hospital de Câncer de Pernambuco, Recife, PE1;
Fisioterapeuta no Hospital Getúlio Vargas, Recife, PE2;
Fisioterapeuta no Hospital Tricentenário, Olinda, PE3;
Fisioterapeuta no Hospital Armindo Moura, Recife, PE4;
Fisioterapeuta no Hospital Getúlio Vargas, Recife, PE5;
Fisioterapeuta no Hospital Real Hospital Português, Recife, PE6;
Fisioterapeuta no Hospital de Câncer de Pernambuco, Recife, PE7;
Fisioterapeuta no Hospital de Câncer de Pernambuco, Recife, PE8;
Fisioterapeuta pelo Centro Universitário Brasileiro, Recife, PE9;
Coordenador de Fisioterapia na Faculdade CESPU Europa, Jaboatão dos Guararapes, PE10