Anterior aesthetic rehabilitation for correction of dentogingival discrepancy
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10205046
Jonathan Fernandes Vieira1
Carolina Teodoro dos Santos2
Lourdes Maria Bebiano Pimenta3
Késia Zamerim Santana4
Maria Luiza Adriano de Souza Lima5
Breno José da Silva Franco6
Simara Silva da Cruz7
Mirella Sousa Moroli8
Iago Godoy Apolinário9
Rafael de Aguiar Vilela Júnior10
RESUMO
Na odontologia, a excelência emerge como um pré-requisito vital, tanto no que concerne à funcionalidade quanto à estética. A Periodontia aliada aos tratamentos de reabilitação estética, desempenha um papel fundamental no aprimoramento do sorriso e na harmonia facial. O objetivo deste estudo é relatar um caso clínico de um paciente de 31 anos que manifestava queixas relacionadas a “dentes pequenos, escurecidos e quebrados”, detalhando minuciosamente as abordagens e técnicas empregadas. Isso incluiu a utilização de um planejamento analógico com enceramento diagnóstico e um desgaste controlado do modelo para estudo prévio à cirurgia. Para solucionar o caso, adotou-se a técnica de aumento de coroa clínica (ACC) com foco na estética, empregando um bisel interno a 45 graus e realizando uma osteotomia pela técnica flapless com ponta diamantada. É crucial ressaltar que a erupção passiva alterada não é classificada como uma patologia, mas sim como uma variação dentro dos parâmetros da normalidade. Portanto, um diagnóstico preciso, um conhecimento profundo das estruturas envolvidas e a identificação do fenótipo gengival são elementos que garantem resultados satisfatórios a longo prazo. A combinação de ACC e reabilitação estética representa procedimentos que não apenas proporcionam resultados estéticamente naturais, mas também seguros. Compete ao profissional desenvolver uma estratégia personalizada para cada caso clínico, considerando tanto a função das estruturas quanto os objetivos estéticos, com o intuito de promover uma notável melhoria na qualidade de vida do paciente.
Palavras chave: Aumento de coroa clínica, resina composta, cirurgia periodontal
ABSTRACT
In dentistry, excellence emerges as a vital prerequisite, both in terms of functionality and aesthetics. Periodontics, combined with aesthetic rehabilitation treatments, plays a fundamental role in enhancing the smile and facial harmony. The aim of this study is to report a clinical case of a 31-year-old patient who complained of “small, discolored, and broken teeth,” detailing meticulously the approaches and techniques employed. This included the use of analog planning with diagnostic wax-up and controlled model wear for pre-surgical evaluation.
To address the case, the clinical crown lengthening (CCL) technique was adopted with a focus on aesthetics, employing a 45-degree internal bevel and performing a flapless osteotomy using a diamond-tipped bur. It is crucial to emphasize that altered passive eruption is not classified as a pathology but rather as a variation within the parameters of normalcy. Therefore, precise diagnosis, in-depth knowledge of the structures involved, and identification of the gingival phenotype are elements that ensure satisfactory long-term results.
The combination of CCL and aesthetic rehabilitation represents procedures that not only provide aesthetically natural results but also secure ones. It is the responsibility of the professional to develop a personalized strategy for each clinical case, considering both the function of the structures and aesthetic goals, with the aim of promoting a remarkable improvement in the patient’s quality of life.Keywords: Clinical crown augmentation, composite resin, periodontal surgery
- INTRODUÇÃO
O sorriso é influenciado por diversas harmonias e variações que contribuem para torná-lo mais atraente, resultando da combinação estética do branco e do rosa em um equilíbrio tanto macro quanto microestético. (Batra et al. 2015)
A erupção dentária é um processo natural para que o dente irrompa na cavidade bucal, durante esse processo pode ocorrer alguns fatores relacionados ao excesso de tecido gengival, tais como crescimento vertical da maxila, extrusão dentoalveolar, lábio superior curto, hiperatividade do lábio superior, erupção passiva alterada (EPA), erupção ativa alterada (EAA) ou uma interação complexa desses elementos. O Glossário de Termos Periodontais, (Academia Americana de Periodontia, 2015) (define erupção passiva (EP) como a exposição secundária resultante da migração da margem gengival em direção apical, alcançando uma posição levemente coronal à junção cemento-esmalte (JCE), quando há uma falha nessa migração (EPA) pode desenvolver coroas curtas e/ou quadradas com certa exposição excessiva de tecido prejudicando a estética. A erupção ativa (EA), por sua vez, refere-se ao deslocamento do dente em fase germinativa até que alcance a oclusão com seu antagonista, possuindo certa proximidade ou sobreposição da crista alveolar sobre a JCE. Os eventos ocorrem simultaneamente sendo distintos, podendo ou não estarem associados entre si. (Zangrando, 2017; Colest, 1977)
A classificação mais aceita a respeito da quantidade de gengiva ceratinizada e distância da JAC à crista alveolar exibe tipo I (gengiva ceratinizada espessa > 2mm) e tipo II (gengiva delgada < 2mm) para osso subtipo A (1,5mm entre crista alveolar e JAC normalidade) e subtipo B (crista alveolar se encontra a nível da JCE). O tratamento para cada situação em EPA se sustenta de acordo com a classificação.4 Algumas avaliações clínicas e procedimentos de imagem podem ser empregados para contribuir com diagnósticos mais precisos. Durante o exame clínico, é possível empregar a sondagem transcirúrgica ou transperiodontal, sendo a sondagem transperiodontal considerada mais precisa. Nesse procedimento, uma sonda milimetrada é delicadamente introduzida até a crista óssea, permitindo a mensuração da distância entre a JCE e crista óssea (Cayanna, 2013; Zanatta, 2010)
Quanto à importância da distância biológica periodontal a medição correta do espaço biológico (EB) é essencial para procedimentos periodontais e restauradores, principalmente em pacientes com necessidades estéticas. A violação do EB pelas restaurações pode resultar em inflamação crônica, com subsequente perda de inserção clínica (IC) e perda óssea.
Métodos de medição precisos para a distância biológica são extremamente necessários, especialmente nos campos de periodontia e odontologia restauradora. (Cayana, 2005)
É importante destacar que a avaliação do fenótipo gengival também demanda atenção, uma vez que um fenótipo delgado é marcado pela presença de gengiva com pouca ceratinização, o que está associado a uma espessura óssea reduzida. Em contraste, um fenótipo espesso é caracterizado por uma maior presença de gengiva ceratinizada e espessura óssea considerável (Olssoin, 1993)
Uma vez estabelecido o diagnóstico, o plano de tratamento pode abranger intervenções de menor complexidade, como a gengivoplastia, que dispensa a necessidade de osteotomia e/ou osteoplastia. No entanto, em casos mais desafiadores, procedimentos mais intrincados podem ser necessários, tais como a realização de um retalho para osteotomia e osteoplastia. Adicionalmente, o tratamento pode exigir uma abordagem multidisciplinar, envolvendo especialidades como Ortodontia, Periodontia, Cirurgia Bucomaxilofacial e Dentística, a fim de assegurar resultados satisfatórios e abrangentes. (Zangrado, 2017; Khadra, 2005)
Ao considerar as distâncias biológicas adequadas durante o planejamento de procedimentos restauradores, informações importantes podem ser obtidas para a análise custo-benefício da colocação de margens supra ou subgengivais com ou sem invasão do EB e para a escolha de uma técnica cirúrgica, como dados da necessidade de remoção óssea e da altura de reposicionamento do retalho (Cayana, 2005)
O objetivo desse trabalho é relatar um caso clínico de erupção passiva alterada minuciando condutas e técnicas plausíveis através do planejamento analógico de enceramento de diagnóstico e desgaste controlado do modelo para a cirurgia
2. RELATO DE CASO
Paciente do masculino, com 31 anos de idade, leucoderma e normotenso, procurou a clínica escola do INAPÓS, localizada em Pouso Alegre, Minas Gerais, com a queixa de “dentes curtos” e insatisfação com sua estética dental. Para o diagnóstico e planejamento do caso, foi realizado um procedimento de moldagem e montagem em articulador semi-ajustável (ASA), além de fotografias faciais, do sorriso e intrabucais. Também foi conduzido um exame de profundidade de sondagem e radiográfico. Como resultado, foi diagnosticada uma erupção ativa alterada. Na anamnese, o paciente se apresentou ASA I, sem doenças sistêmicas prévias e não faz uso de medicações diárias. No exame intraoral, observou-se lesão cariosa por infiltração nos incisivos centrais e laterais , algumas áreas com placa visível, gengivite, cálculos subgengivais e ausência de bolsa periodontal. (Figura 1).Como resposta a essa situação, foi realizada terapia periodontal com raspagem supragengival e subgengival utilizando ultrassom e curetas. Foram necessárias duas sessões, com um intervalo de sete dias entre elas. Também foi prescrito bochecho com clorexidina 0,12% por 7 dias após a segunda raspagem.
A montagem do modelo em ASA foi realizada com foco no estudo para incisão e osteotomia, bem como para o enceramento de diagnóstico para facetas em resina direta (Figuras 2)
Figura 1 – Sorriso inicial
Figura 2 – Planejamento em modelo analógico desenhado
Figura 3 – Desgaste do modelo planejado
Fonte: Figura dos autores
Figura 4 – Modelo em ASA
Fonte: Figura dos autores
Figura 5 – Enceramento Diagnóstico
Fonte: Figura dos autores
Após estabelecer um periodonto saudável, deu-se início ao tratamento por meio da técnica cirúrgica de aumento de coroa clínica, visando tornar as coroas mais longas e melhorar o contorno gengival (Figura 6).
Após estabelecer um periodonto saudável, deu-se início ao tratamento por meio da técnica cirúrgica de aumento de coroa clínica, visando tornar as coroas mais longas e melhorar o contorno gengival (Figura 6). Antes do procedimento, a região extraoral foi desinfectada com clorexidina 2%, e o paciente fez bochecho com clorexidina 0,12% por 30seg. Foi realizada anestesia dos nervos infraorbitários bilateral e nasopalatino, complementada com anestesia infiltrativa na região dos dentes 12 e 23, utilizando anestésico local à base de cloridrato de mepivacaína 2% com epinefrina 1:100.000UI (DFL – Rio de Janeiro, Brasil). A sondagem transperiodontal foi conduzida com sonda milimetrada Willians para confirmar as distâncias previamente analisadas em boca e simuladas no modelo de estudo (Figura 7), demarcação feita na mesial, zênite e distal usando a JCE como referência (figura 8) e desenhada com o gengivótomo de Kirkland 15-16 (Figura 9). A incisão foi realizada com cabo de bisturi e uma lâmina 15c por elemento em bisel interno (45°) até atingir o tecido ósseo (Figura 10). Em seguida, foi feita uma incisão intrassulcular e o tecido gengival foi removido com cureta (Figura 11). A osteotomia foi realizada sem reposicionamento de retalho pela tecnica flapless (figura 12) com uma ponta diamantada esférica 1014 (FG – Microdont).
Figura 6 – Periodonto Saudável
Fonte: Figura dos autores
Figura 7 – Sondagem transperiodontal
Fonte: Figura dos autores
Figura 8 – Marcações
Fonte: Figura dos autores
Figura 9 – Desenho com gengivotomo Kirkland
Fonte: Figura dos autores
Figura 10 – Incisão em bisel interno
Fonte: Figura dos autores
Figura 11 – Remoção do tecido com cureta
Fonte: Figura dos autores
Figura 12 – Osteotomia flapless
Fonte: Figura dos autores
Como parte das recomendações pós-operatórias, foram prescritos Dexametasona 4mg 1 comprimido 12h após o procedimento e paracetamol 750mg 9 comprimidos, sendo 1 comprimido de 8/8h por três dias ou enquanto houver dor bochecho com clorexidina 0,06% durante 30 segundos a 1 minuto a cada 12 horas por sete dias.
O tratamento reabilitador se iniciou após 14 dias de cicatrização, onde a mesma se encontrava em ótimo estado (figura 13). A partir do enceramento diagnóstico foi feito uma guia de silicone de condensação para auxílio da reconstrução das faces palatinas (figura 14). O paciente recebeu anestesia local infiltrativa com cloridrato de mepivacaína 2% com epinefrina 1:100.000UI (DFL – Rio de Janeiro, Brasil) nos elementos 21 e 22 e nos dentes 14 e 24 onde ficaram os grampos. A seleção de cor foi realizada com pequenos incrementos de resina na região cervical e média dos caninos, após polimerizado optou-se pela resina A2d para dentina e WE para esmalte (figura 15). O isolamento absoluto foi realizado com lençol de borracha azul (Madeitex) recebendo perfurações do 14 ao 24 (figura 16).
Foram feitos preparos com 1mm para criar espaço para estratificação a fim de que fosse possível o mascaramento do escurecimento dos elementos 11 e 12.
O condicionamento com Ácido fosfórico 37% (FGM Dental Group, Joinville, Santa Catarina, Brasil), (feito dente a dente após finalização de cada um) dos elementos 12 a 22 por 30 segundos e aplicação de adesivo single bond Universal (3M Company, Saint Paul, Minnesota, EUA). Com o guia de silicone de condensação foi incrementado resina trans – forma (Ultradent) para barreira palatina. Em sequência as caixas proximais (WE – Palfique), dentina na cor A2d (Resilab) e efeito incisal (incisal – forma) e por fim a camada final (WE -Palfique). No elemento 12 que apresentava escurecimento grave foi necessário opacificação com corantes brancos e amarelos (Final touch – Voco) do substrato para harmonia de cor (figura 17). Todos os incrementos realizados com resina ou corante foram fotoativados por 40s.
O acabamento foi realizado após remoção do isolamento absoluto, com pontas diamantadas tronco-cônicas (FG – Microdont), multilaminada (48L-12 – FG-Microdont), discos de lixa sof-lex (3M Company, Saint Paul, Minnesota, EUA) e espirais (Jiffy Polisher Espiral – Ultradent). Polimento com espirais (Jiffy Polisher Espiral – Ultradent), escovas de carbeto de silício e pelo de cabra (American Burrs), disco de feltro diamond flex (FGM Dental Group, Joinville, Santa Catarina, Brasil), pasta de polimento (FGM Dental Group, Joinville, Santa Catarina, Brasil) e tira de lixa (American Burrs).
Figura 13 – Após 14 dias de cicatrização
Fonte: Figura dos autores
Figura 14 – Guia de Silicone
Fonte: Figura dos autores
Figura 15 – A cor selecionada foi a distal do 23, A2d da resilab
Fonte: Figura dos autores
Figura 16 – Isolamento
Fonte: Figura dos autores
Figura 17 – Corante para mascarar o substrato
Fonte: Figura dos autores
Figura 18 – Marcações para acabamento
Fonte: Figura dos autores
Figura 19 – Resultado Final Imediato
Fonte: Figura dos autores
DISCUSSÃO
Para obter resultados consistentes no tratamento de EPA com o ACC, é essencial realizar uma análise minuciosa de cada detalhe. A espessura gengival pode ser avaliada por meio de sondagem transperiodontal na região central da face vestibular dos dentes, requerendo anestesia prévia nas áreas avaliadas. Outro método de avaliação é a observação da transparência ao sondar: em fenótipos gengivais finos (<1mm), a sonda pode ser visível através da transparência no sulco gengival; entretanto, em fenótipos espessos (>1mm), essa visualização não é possível. Em situações em que ocorre pigmentação melânica ou nicotínica, isso pode interferir na eficácia da técnica.
A consideração da faixa de gengiva ceratinizada é crucial no planejamento, evitando a remoção completa desse tecido. Deve-se garantir a preservação de pelo menos 3mm de tecido ceratinizado. Em situações de exposição gengival excessiva (EPA) do tipo I, as incisões em bisel interno podem ser utilizadas para remover proporções do tecido. Já nos casos do tipo II, é necessário realizar incisões intrassulculares, juntamente com o reposicionamento do retalho gengival. (Zangrando, 2017)
A osteotomia desempenha um papel crucial na restauração das distâncias biológicas, prevenindo assim a recorrência do caso, evitando a migração da margem gengival para uma posição mais coronal. A espessura do tecido ósseo também desempenha um papel significativo na recorrência dos casos que envolvem o aumento aparente da coroa clínica, uma vez que a projeção do osso tende a direcionar a margem gengival para uma posição mais coronal. A técnica flapless é recomendada apenas em situações em que a osteotomia na crista marginal é mínima e não é necessária a osteoplastia. (Sella, 2015)
O tratamento restaurador de abordagem conservadora com técnica direta é um tratamento mais acessível ao paciente. Com referência ao material restaurador, é fundamental que este possua características comparáveis às da estrutura dentária para sucesso clínico. As resinas compostas se destacam por sua elevada resistência mecânica à fratura e ao desgaste, excelente capacidade de polimento, estabilidade de cor e propriedades ópticas como fluorescência e translucidez. Tornando-as opções seguras e recomendadas para restaurações tanto em dentes anteriores quanto posteriores.(Demarco, 2015; Ferracane, 2011; Chen, 2010).
Alguns fatores poderão afetar a longevidade da restauração como tamanho, material, condições, localização, substrato e técnica, para minimizar futuras falhas de adesão o isolamento absoluto se faz necessário nesses casos em que se precisa de um ambiente controlado e favorável para a aplicação do sistema adesivo. (Cardoso, 2011; Falacho, 2023)
A realização dos procedimentos cirúrgicos e reabilitadores para restabelecer um sorriso estético envolve conhecimentos aprofundados, desde o diagnóstico preciso até os cuidados pós-operatórios. Retratamentos e ajustes muitas vezes serão necessárias quando há insatisfação do paciente ou não foi feita da forma correta pelo operador, trazendo a responsabilidade da atualização e aperfeiçoamento do profissional a respeito das técnicas realizadas nos tratamentos (Guarnieri et al, 2021; Scotti et al, 2018)
4. CONCLUSÃO
É crucial ressaltar que a erupção passiva alterada não é classificada como uma patologia, mas sim como uma variação dentro dos parâmetros da normalidade. Portanto, um diagnóstico preciso, um conhecimento profundo das estruturas envolvidas e a identificação do fenótipo gengival são elementos que garantem resultados satisfatórios a longo prazo. A combinação de ACC e reabilitação estética representa procedimentos que não apenas proporcionam resultados esteticamente naturais, mas também seguros. Compete ao profissional desenvolver uma estratégia personalizada para cada caso clínico, considerando tanto a função das estruturas quanto os objetivos estéticos, com o intuito de promover uma notável melhoria na qualidade de vida do paciente.
REFERÊNCIAS
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