TRACKING OF AUTISM SPECTRUM DISORDER (ASD) IN A FAMILY HEALTH UNIT IN CAMPINA GRANDE IN PARAÍBA
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ni10202502161323
Joyce Cristine Azevedo Oliveira Florentino; Ana Carolina Brandão Barbosa Farias; Ana Clarissa Macedo Meira; Hamana Oliveira Queiroz Bessa; Ingridy Fernanda Vasconcelos Nóbrega Rozendo; João Marcos Almeida Trigueiro; Joycyelly Lourenço Garcia da Silva; Julia Pedrosa Duarte de Farias Leite; Pâmella Eduarda Tavares de Brito1; Maria Jeanette de Oliveira Silveira2
RESUMO
A infância é uma fase crucial de desenvolvimento, marcada por mudanças rápidas e significativas em várias áreas, como física, cognitiva, emocional e social. Dessa forma, o Transtorno do Espectro Autista (TEA) afeta o desenvolvimento neurológico, caracterizado por dificuldades de comunicação e interação social, afetando, principalmente, a comunicação interpessoal e a socialização, que tem seus primeiros sinais durante a infância. A escala “Modified Checklist for Autism in Toddlers Revised” (M-CHAT-R) é construída com base em uma lista de sintomas presentes em crianças com TEA, e é um instrumento de triagem para casos moderados a graves, facilmente aplicados por profissionais da atenção primária. Este trabalho, justifica-se pela necessidade de estabelecer, por meio de um instrumento simples, o diagnóstico precoce dos casos com moderado ou alto risco para desenvolvimento do TEA, além do quantitativo relacionado à prevalência de casos com alto risco enquanto fornece informações para os pais e responsáveis. Dessa forma, objetiva-se identificar, através do M-CHAT-R, o risco que crianças entre 16 a 30 meses têm para o desenvolvimento do TEA. Trata-se de uma pesquisa com abordagem quantitativa e descritiva envolvendo crianças entre 16 e 30 meses que realizarem a puericultura em uma unidade de saúde da família de Campina Grande – PB entre abril e dezembro de 2024, por meio do instrumento de triagem chamado “Modified Checklist for Autism in Toddlers Revised”, cujos dados foram avaliados estatisticamente pelo programa IBM SPP Statistics versão 2. Participaram do estudo 15 crianças, os resultados revelaram que 20% (3) das crianças foram identificadas como casos de risco de TEA, e as mesmas foram encaminhados a um especialista com a finalidade de se obter um diagnóstico adequado, e 80%(12) obtiveram triagem negativa, houveram quesitos pontuados em comum entre os positivos e a amostra em si foi pequena para associar a positividade com a idade, no entanto, com o teste de Shapiro-Wilk ampliado inferiu-se que o risco de TEA não foi influenciado pela idade. O estudo revelou que o instrumento M-CHAT-R, é capaz comprovadamente um instrumento de triagem eficaz para TEA, além de ser um objeto de baixo custo, e facilmente aplicado na atenção primária.
Palavras-chave: Transtorno do Espectro Autista; Escala M-Chat-R; Atenção Básica de Saúde
ABSTRACT
Childhood is the initial phase of human life, it is a crucial phase of development, Childhood is a crucial phase of development, marked by rapid and significant changes in several areas, such as physical, cognitive, emotional and social. Thus, Autism Spectrum Disorder (ASD) affects neurological development, characterized by difficulties in communication and social interaction, mainly affecting interpersonal communication and socialization, which have their first signs during childhood. The “Modified Checklist for Autism in Toddlers Revised” (M-CHAT-R) scale is constructed based on a list of symptoms present in children with ASD, and is a screening instrument for moderate to severe cases, easily applied by primary care professionals. This work is justified by the need to establish, through a simple instrument, the early diagnosis of cases with moderate or high risk for developing ASD, in addition to the quantitative related to the prevalence of cases with high risk while providing information for parents and guardians. Thus, the aim is to identify, through the M-CHAT-R, the risk that children between 16 and 30 months have for developing ASD. This is a research with a quantitative and descriptive approach involving children between 16 and 30 months who underwent childcare at a family health unit in Campina Grande – PB between April and December 2024, using the screening instrument called “Modified Checklist for Autism in Toddlers Revised”, whose data were statistically evaluated by the IBM SPP Statistics version 2 program. A total of 15 children participated in the study, the results revealed that 20% (3) of the children were identified as suspected cases of ASD, and they were referred to a specialist in order to obtain an adequate diagnosis, and 80% (12) obtained a negative screening, there were common scored items among the positive ones and the sample itself was small to associate positivity with age, however, with the expanded Shapiro-Wilk test it was inferred that ASD was not influenced by age. The study revealed that the M-CHAT-R instrument is demonstrably an effective screening instrument for ASD, in addition to being a low-cost object, and easily applied in primary care.
Keywords: Autism Spectrum Disorder; M-Chat-R Scale; Basic Health Care
A infância é a fase inicial da vida humana, que geralmente abrange o período desde o nascimento até a adolescência. É uma fase crucial de desenvolvimento, marcada por mudanças rápidas e significativas em várias áreas, como física, cognitiva, emocional e social e sua importância pode ser observada em várias dimensões.
Sabe-se que o TEA é um transtorno do desenvolvimento neurológico, com seus primeiros sinais identificados na infância, caracterizado por dificuldades de comunicação e interação social e pela presença de comportamentos e/ou interesses repetitivos e restritos. O transtorno tem como consequência alterações no desenvolvimento neurológico afetando, principalmente, a comunicação interpessoal e a socialização da criança (Cardoso et al., 2019).
O Checklist Modificado para Autismo em crianças pequenas, versão revisada e com consulta de seguimento (M-CHAT-R/F), (Robins; Fein; Barton, 2009) é uma ferramenta de triagem utilizada para identificar sinais de risco de autismo em crianças entre 16 e 30 meses. A escala foi construída com base em uma lista de sintomas frequentemente presentes em crianças com TEA. A M-Chat-R é, portanto, uma escala padronizada.
A Academia Americana de Pediatria recomenda que toda a criança seja submetida a uma triagem para o TEA entre 16 e 30 meses de idade, que pode ser feito pela aplicação do M-CHAT-R, mesmo naquelas que não estão sob suspeita diagnóstica de TEA ou outros transtornos, desvios e atrasos do desenvolvimento. O teste pode ser repetido em intervalos regulares de tempo ou quando houver dúvida. (Sociedade Brasileira de Pediatria, 2017)
Cabe aos profissionais da Atenção Primária à Saúde (APS) a tarefa de identificação de sinais iniciais de alterações no desenvolvimento, durante as consultas de rotina da criança, buscando identificar sinais precoces de desenvolvimento atípico e suspeita de TEA. (BRASIL, 2022a; BRASIL, 2022b)
É importante enfatizar que o M-CHAT-R é um instrumento de triagem e não de diagnóstico, ou seja, nem todas as crianças que pontuam no M-CHAT-R serão diagnosticadas com TEA, ou vice-versa. Entretanto, os resultados podem apontar para existência de outros transtornos de desenvolvimento, como, por exemplo, atraso da linguagem.
Por fim, sabe-se que quanto mais precoce for o diagnóstico, mais rápido a estimulação poderá ser iniciada e a história natural da doença poderá ser alterada. Além disso, mais chances de ter a trajetória do seu desenvolvimento otimizada, e possibilidade de melhorar os resultados no funcionamento sócio-adaptativo a longo prazo (Cardoso et al., 2019).
A relevância do assunto justifica-se pela necessidade de, através de um instrumento simples, de fácil acesso, e que pode ser aplicado por qualquer profissional de saúde, seja estabelecido o diagnóstico precoce dos casos com moderado ou alto risco para desenvolvimento do TEA. De modo que, gere uma melhor qualidade de vida para os pacientes e famílias.
Além disso, por estabelecer, através de uma escala validada, e de forma quantitativa, a prevalência de casos com risco para o desenvolvimento do TEA em uma UBS, a medida que fornece informações sobre o assunto para os pais e responsáveis.
– Identificar, através do instrumento de triagem M-CHAT-R, o risco que crianças entre 16 a 30 meses atendidas pelas equipes 1, 2 e 3 da Unidade de Básica de Saúde da Família (UBSF) Romualdo de Brito Figueiredo têm para o desenvolvimento do Transtorno do Espectro Autista (TEA).
– Realizar o diagnóstico precoce dos pacientes com risco moderado/alto e encaminhá-los para o tratamento multiprofissional preconizado;
– Enfatizar o papel dos profissionais da Atenção Primária à Saúde no rastreamento dos casos;
– Solucionar dúvidas dos pais ou responsáveis sobre eventuais perguntas realizadas durante o processo de coleta de dados.
– Estabelecer o quantitativo de pacientes de acordo com o seu risco, conforme a classificação do instrumento, na unidade básica de saúde a qual ocorrerá o estudo e fornecer referencial teórico sobre a importância da utilização da escala M-CHAT-R na APS;
Logo, esta pesquisa levanta como hipótese principal que é importante a avaliação, durante a consulta de puericultura e através da escala de M-CHAT-R, do risco para o TEA. E assim, a realização de um diagnóstico precoce e terapias adequadas gerando uma melhor qualidade de vida para o paciente e sua família.
5.1 Desenvolvimento Neuropsicomotor Infantil
O desenvolvimento infantil pode ser definido como um processo multidimensional e integral, que se inicia com a concepção e que engloba o crescimento físico, a maturação neurológica, o desenvolvimento comportamental, sensorial, cognitivo e de linguagem, assim como as relações socioafetivas. Tem como efeito tornar a criança capaz de responder às suas necessidades e as do seu meio, considerando seu contexto de vida (ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE, 2005)
Monitorar o desenvolvimento neuropsicomotor é crucial para identificar precocemente possíveis atrasos ou necessidades especiais. Cada criança é única, e os marcos de desenvolvimento são apenas guias gerais. É importante observar a variação normal e procurar aconselhamento profissional se houver preocupações.
5.2 Vigilância na Atenção Primária – Papel dos Profissionais
O Ministério da Saúde (MS), ao definir a Atenção Primária à Saúde (APS), a tem como o primeiro nível de atenção em saúde e se caracteriza por um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrange a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, a redução de danos e a manutenção da saúde com o objetivo de desenvolver uma atenção integral que impacte positivamente na situação de saúde das coletividades.
Conforme a Diretrizes de estimulação precoce crianças de zero a 3 anos com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, publicada pelo MS em 2016, a atenção básica tem como uma das suas atribuições o acompanhamento do desenvolvimento das crianças de seu território. Assim, é de responsabilidade sanitária das equipes de Atenção Básica atentar-se à vigilância e o cuidado, no pré-natal, visita puerperal, imunização, consultas de crescimento e desenvolvimento etc, favorecendo o vínculo e a identificação precoce de situações que necessitam ser acompanhadas de forma regular e sistemática.
Apesar do papel e obrigações serem bem estabelecidas, existe uma baixa adesão de profissionais generalistas para realização deste rastreio na UBS. De acordo com Carvalho et al.,(2023) artigo “Aplicação da escala M-CHAT pelos profissionais das UBSF’s: contraste entre teoria e prática” mesmo com o estabelecimento pelo SUS da obrigatoriedade da utilização da escala M-CHAT em todas as consultas de puericultura da Atenção Básica, a utilização desse questionário ainda não é realidade dentro das UBSF avaliadas, além de não ser conhecida pela maior parte dos profissionais que atuam nos cuidados primários em saúde.
5.3 Importância do diagnóstico precoce do TEA
O diagnóstico precoce do autismo é fundamental para permitir a intervenção precoce e o suporte adequado à criança. O processo de diagnóstico pode envolver uma equipe multidisciplinar de profissionais de saúde, incluindo pediatras, psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais.
É importante ressaltar que cada criança é única, e os sinais de autismo podem variar. Além disso, o diagnóstico deve ser feito por profissionais qualificados e experientes em avaliação de transtornos do espectro autista. Os pais que têm preocupações sobre o desenvolvimento de seus filhos devem procurar a orientação de um profissional de saúde para avaliação e suporte adequados.
O diagnóstico tardio e a consequente intervenção tardia em crianças com TEA causam prejuízos no seu desenvolvimento global. Este aspecto tardio de diagnóstico tem sido associado diretamente com baixa renda familiar, etnia, pouco estímulo, pouca observação sobre o desenvolvimento das crianças por parte dos pais, profissionais da saúde, educadores e cuidadores e formas clínicas menos graves de apresentação dos sintomas (Cardoso et al,. 2019).
Este trabalho compõe uma pesquisa com abordagem quantitativa e descritiva acerca da classificação de risco entre crianças com faixa etária entre 16 a 30 meses de desenvolverem TEA atendidas pelas equipes 1, 2 e 3 da Unidade de Básica de Saúde da Família (UBSF) Romualdo Brito Figueiredo, Distrito Sanitário IV, localizada na Praça Florinda da Silva Colaço, S/N, Jardim Paulistano, em Campina Grande, no estado da Paraíba.
A amostra selecionada corresponde às crianças entre 16 e 30 meses atendidas pelas equipes 1,2 e 3 na unidade básica de saúde supracitada, onde o estudo foi realizado no município de Campina Grande, PB.
Campina Grande é uma cidade localizada no estado da Paraíba, Brasil. É a segunda cidade mais populosa do estado, com uma população de 419.379 pessoas (IBGE, 2022) e tem se destacado como um polo de saúde na região nordeste do Brasil contribuindo não apenas para a assistência à saúde local, mas também para a formação e pesquisa na área médica.
Foram incluídas crianças, com faixa etária entre 16 e 30 meses, independente do sexo, que realizarem a puericultura na unidade básica de saúde foco desta pesquisa e que estejam acompanhados do responsável saibam ler para que possam compreender o que estarão escritos no questionário e no Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
Foram excluídas as crianças que não compreendem a faixa etária entre 16 e 30 meses, que não estiveram acompanhadas dos pais ou adulto responsável que saiba ler ou que o responsável não desejou participar da pesquisa.
A coleta de dados ocorreu no período de abril a dezembro de 2024. Foi realizada entrevista no consultório médico com a ferramenta estruturada (ANEXO A) no dia em que a criança, acompanhada por seu responsável, passou por consulta de puericultura com o médico de uma unidade de saúde da família de Campina Grande, PB, que corresponde ao pesquisador principal deste trabalho, após assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (APÊNDICE I). Então, o instrumento foi preenchido pelo pesquisador após as respostas do responsável pela criança. Além disso, foram tiradas as dúvidas dos acompanhantes após o questionário para aprimorar seus conhecimentos acerca do TEA.
6.6 Instrumentos de Coleta de Dados
Nesta pesquisa foi utilizado o instrumento de triagem chamado “Modified Checklist for Autism in Toddlers Revised” (ANEXO A), que procura, através da triagem, avaliar se crianças entre 16 e 30 meses têm risco elevado para o TEA. A escala citada é representada por 20 itens que devem ser respondidos com sim ou não, pelos pais ou responsáveis que estejam acompanhando a criança na consulta, podendo-se obter um valor total que varia de 0 a 20 pontos.
Para todos os itens, exceto 2, 5, e 12, a resposta “não” indica risco de TEA; para os itens 2, 5, e 12, “sim” indica risco elevado de TEA.
Os dados foram tabulados utilizando a planilha Excel 2019 e tratados pelo programa IBM SPSS Statistics versão 21, onde foi aplicada estatística descritiva.
Os dados foram analisados de forma a dividir a amostra em três subgrupos: baixo, moderado e alto risco, e a partir disso, definir a conduta adequada para o caso. Dessa forma, temos como baixo risco a pontuação de 0 a 2 e com isso, poucas chances do paciente desenvolver o TEA, e assim, não são necessárias medidas de intervenção. Caso a criança tenha menos de 2 anos (24 meses), é necessário que o teste seja repetido.
Seguindo com a análise, o risco é considerado moderado quando a pontuação é de 3 a 7. Nesse caso, é importante que a história da criança seja muito bem coletada, como o início dos sintomas. Deve-se administrar a Entrevista de Seguimento, tida como segunda etapa do M-CHAT-R/F (ANEXO B), para conseguir informação adicional sobre as respostas de risco. Se a cotação do M-CHAT-R/F continuar a ser igual ou superior a 2, a criança cota positivo no teste e é necessário encaminhar a criança para avaliação de diagnóstico e possível sinalização para intervenção precoce. Se a cotação da Entrevista de Seguimento for 0-1, a criança cota negativo. Nenhuma outra medida é necessária, a não ser que a vigilância indique risco de TEA. A criança deverá voltar a fazer a avaliação posteriormente.
Para aplicar a Entrevista de Seguimento, o M-CHAT-R/P escolhe os itens com base nos que a criança falhou no M-CHAT-R; apenas os itens em que a criança falhou inicialmente necessitam de ser administrados para uma entrevista completa. Cada página da entrevista corresponde a um item do M-CHAT-R. Deve ser seguido o formato do organograma, fazendo as perguntas com respostas PASSA ou FALHA.
A entrevista é considerada como cotando positivo se a criança falhar quaisquer 2 itens na Entrevista de Seguimento. Se a criança pontua positivo no M-CHAT-R/F, é fortemente recomendado que seja referenciada para intervenção precoce e avaliação para assim que possível. É importante afirmar que, caso o profissional de saúde ou os pais tenham preocupações relativamente a um TEA, a criança deve ser referenciada para avaliação, independentemente da cotação no M-CHAT-R ou M-CHAT-R/F.
Em conseguinte, quando a cotação total é de 8-20, é considerado alto risco e é aceitável prescindir da Entrevista de Seguimento e encaminhar a criança diretamente para avaliação de diagnóstico com especialista e possível sinalização para intervenção precoce.
Dessa forma, quando a pontuação na escala M-CHAT-R for maior ou igual a 2 até 7, ela pode indicar autismo e a criança deve seguir para a Entrevista de Seguimento e, se persistir com pontuação elevada, encaminhada para um especialista. Caso o resultado da pontuação esteja entre 0 e 1, não há autismo, mesmo que seja recomendado repetir o teste posteriormente. No entanto, quando a pontuação está entre 8 e 20 o risco de autismo é bem alto e deve ser encaminhada diretamente ao especialista.
A presente pesquisa pode ser classificada como tendo risco de grau mínimo, considerando que toda pesquisa apresenta riscos. Entre os possíveis riscos de origem psicológica encontrados estão: a possibilidade de constrangimento durante a entrevista; cansaço ou aborrecimento ao responder às perguntas; e quebra de anonimato. A pesquisa não apresenta riscos considerados físicos. Para minimizar os riscos serão tomadas medidas baseadas em preceitos éticos essenciais, de acordo com as normas e orientações dispostas na Norma Operacional n° 001/2013 – Diretrizes Regulamentadoras da Pesquisa Envolvendo Seres Humanos e da
Resolução 466, de 12 de dezembro de 2012, do Conselho Nacional de Saúde (CNS), que dispõe sobre estudos envolvendo seres humanos.
Os benefícios relacionados a sua participação nesta pesquisa são:
1) Identificar de forma precoce os casos com moderado ou alto risco de desenvolverem autismo e, desse modo, iniciar uma intervenção precoce;
2) Retirar dúvidas pertinentes que os pais ou responsáveis tinham ou passaram a ter com a pesquisa, visando promover o bem-estar das famílias;
3) Obter o sentimento de satisfação pessoal e profissional em participar de uma pesquisa que pode ajudar as famílias.
Esta pesquisa foi submetida para avaliação e aprovação pelo Comitê de Ética e Pesquisa, conforme as recomendações da resolução nº 466, de 12 de dezembro de 2012, que priorizam o respeito às normas de pesquisa envolvendo seres humanos (BRASIL, 2012).
A pesquisa contou com a participação de 15 crianças, com idades entre 16 e 30 meses, cadastradas na área de abrangência da UBSF Romualdo Brito de Figueiredo. As entrevistas foram realizadas entre abril e dezembro de 2024, e todas as crianças que atenderam aos critérios de inclusão foram incluídas na amostra. Todas compareceram à consulta de puericultura rotineira no dia da entrevista.
Conforme a metodologia do M-CHAT-R, considera-se risco moderado quando a pontuação varia de 3 a 7, sendo necessário, nesse caso, aplicar a Entrevista de Seguimento, que é a segunda etapa do M-CHAT-R/F (Anexo B), para obter informações adicionais sobre as respostas de risco. Contudo, nesta pesquisa, nenhuma criança foi classificada como risco moderado; todas foram enquadradas em baixo ou alto risco. A pontuação de 0 a 2 é considerada baixo risco, indicando poucas chances de desenvolvimento do TEA. Para crianças com menos de 24 meses e classificadas como baixo risco, o teste deve ser repetido. Entretanto, não houve tempo hábil para repetir o teste nessas crianças.
A pesquisa foi realizada com crianças das equipes 1, 2 e 3 da unidade mencionada. No entanto, a pesquisadora enfrentou dificuldades para contatar algumas famílias, e outras se recusaram a comparecer à consulta de puericultura, o que resultou em uma redução significativa da amostra.
As crianças classificadas como de alto risco foram encaminhadas para nova avaliação e tratamento multiprofissional. Durante a avaliação, foram esclarecidas dúvidas dos pais ou responsáveis sobre as perguntas utilizadas na coleta de dados, e destacou-se o papel dos profissionais da APS no rastreamento e suporte às famílias.
7.1 Estatísticas Descritivas Da Variável Idade
Tabela 1 – Imagem de Saída do Software SPSS
Tabela 2 – Imagem de Saída do Software SPSS
Ao analisar os resultados do SPSS, observa-se que 26,7% das crianças tinham 16 meses de idade. Em seguida, 20% das crianças, ou seja, três delas, tinham 30 meses de vida. A idade média das crianças observadas foi de 22 meses, com um desvio padrão de 5,538 meses.
7.2 Casos Positivos E Negativos De Risco De Autismo
Gráficos 1 – Avaliação das porcentagens
O gráfico mostra a distribuição de casos positivos e negativos de risco para o TEA em uma amostra de 15 crianças. Observa-se que 20% das crianças (equivalente a 3 casos) tiveram triagem positiva para o TEA, enquanto 80% (equivalente a 12 casos) apresentaram triagem negativa. Esses resultados indicam que a maioria das crianças na amostra não teve triagem positiva para o TEA. A relação de 1 para 4 entre casos positivos e negativos destaca a predominância de triagens negativas nesta análise específica.
7.3 Quesitos mais pontuados nos casos com triagem positiva
Tabela 3 – Dados relativos à pontuação dos que apresentaram triagem com risco positivo após aplicação do instrumento M-CHAT/RFonte: autoria própria.
Das respostas obtidas no questionário aplicado, entre os casos que apresentaram risco de TEA, as perguntas que mais pontuaram foram os quesitos 1,5,8,9,12, 14, 16, 17 e 19, as três crianças com triagem positiva obrigatoriamente pontuaram nas questões supracitadas. Essas questões representaram 45% (9 entre 20 perguntas) do total de pontos do questionário nas crianças observadas.
7.4 Relação entre os casos com triagem positiva e idade dos pacientes
Ao avaliar a possível relação entre os casos com triagem positiva para TEA e a idade dos pacientes, algumas limitações precisam ser destacadas. A amostra coletada foi composta por apenas 15 observações, o que dificulta a obtenção de resultados estatisticamente significativos e representativos. Apesar de o local estudado ser caracterizado como a população-alvo, nem todas as crianças presentes nesse contexto foram incluídas no estudo, comprometendo a abrangência dos dados.
7.4.1 Teste de Shapiro-Wilk para a amostra coletada (15 Observações)
Adicionalmente, o teste de Shapiro-Wilk indicou que os dados não seguem uma distribuição normal, restringindo o uso de técnicas estatísticas paramétricas para avaliar a relação entre idade e os casos positivos. Essas limitações sugerem a necessidade de ampliar a amostra e incluir todas as crianças do local para uma análise mais precisa e confiável da relação entre idade e risco de TEA.
Figura 1 – Saída do Software R
O resultado do p-valor menor que 0,05 indica que não há normalidade nos dados apresentados, o que impede a aplicação de técnicas estatísticas paramétricas. (Obs.: Resultado obtido a partir dos Softwares R e SPSS, com a imagem de saída gerada no R.)
7.4.2 Teste de Shapiro-Wilk para a amostra coletada (1000 observações)
Para aprofundar a análise, foi aplicada a técnica de bootstrap, que permite estimar parâmetros por meio de reamostragem dos dados disponíveis. Com a reamostragem de 1000 observações, o p-valor obtido foi maior que 0,05 (0,484), indicando a normalidade dos dados. Esse resultado possibilita a aplicação de técnicas paramétricas, como o cálculo da correlação de Pearson, para avaliar a relação entre idade e casos positivos de risco de TEA.
Tabela 4 – Correlações
Na imagem acima, está a saída do software SPSS com os cálculos realizados. Pode-se observar que os dados apresentam uma correlação fraca e negativa, conforme indicado pelo p-valor calculado e pela escala de J. Cohen, onde um p-valor em torno de ±0,10 representa uma correlação fraca. Dessa forma, pode-se inferir que a presença de risco para o TEA não é significativamente influenciada pela idade, uma vez que não há uma correlação forte entre essas variáveis.
Ao analisar os resultados supracitados, é importante ressaltar que a M-CHAT-R é uma escala de rastreamento que não permite, portanto, o estabelecimento de diagnóstico de TEA. Este, assim como todo instrumento de rastreamento, tem como principal objetivo a identificação de todos os casos de risco, incluindo alguns casos classificados como falso-positivos, ou seja, que, apesar de serem sintomáticos, não preenchem critérios diagnósticos para um dado transtorno (Carvalho; Paula; Teixeira et. al., 2013).
No estudo em questão, foi observado que 26,7% das crianças tinham 16 meses de idade, com uma média de idade de 22 meses. Esse resultado está em concordância com os achados de Robins et al. (2009), que relataram uma média de idade de 20 meses para as crianças, com uma distribuição uniforme ao redor dessa média. Além disso, a utilização do M-CHAT-R/F resultou na redução da idade média de diagnóstico em cerca de dois anos, facilitando uma intervenção precoce mais eficaz para crianças com risco de Transtorno do Espectro do Autismo (TEA).
No entanto, a análise apresentou algumas limitações relacionadas à triagem e à idade dos pacientes, devido ao tamanho reduzido da amostra, que consistiu em apenas 15 observações. O teste de Shapiro-Wilk aplicado a essa amostra não resultou em uma correlação válida. Para superar essa limitação, a análise foi ampliada utilizando a técnica de bootstrap e novas correlações. Os resultados indicaram que a presença de TEA não é significativamente influenciada pela idade, já que não foi observada uma forte correlação entre essas variáveis.
8.2 Triagem positiva e quesitos pontuados
A partir da aplicação do instrumento M-CHAT-R, Oliveira et al (2019). verificou que nove crianças (20,45% do total) apresentaram sinais de risco para o Transtorno do Espectro do Autismo (TEA). As habilidades deficitárias identificadas incluíram itens relacionados à brincadeira repetitiva de “faz de conta”, à interação com brinquedos (avaliando se as crianças conseguem brincar de forma adequada), à capacidade de manter contato visual, à sensibilidade a ruídos, à prática de movimentos estranhos com os dedos perto do rosto, à dúvida dos pais ou cuidadores sobre a capacidade auditiva das crianças e à atenção compartilhada. Esses achados corroboram os resultados apresentados, uma vez que três crianças (20%) apresentaram risco, e os quesitos mais pontuados foram os relacionados à habilidade visual (quesitos 1, 14, 16, 17 e 19), sensibilidade a ruídos (quesito 12), movimentos estranhos com os dedos (quesito 5), interesse por outras crianças e compartilhamento (quesitos 8 e 9).
Seguindo a avaliação, Chlebowski et al.(2013) relataram uma taxa de triagem positiva de 9,1% entre os 18.989 participantes que inicialmente apresentaram resultado positivo no M-CHAT-R, sendo posteriormente submetidos ao M-CHAT-R/F. Após essa segunda etapa, 21% das crianças permaneceram positivas e foram encaminhadas para avaliações diagnósticas. Esses dados reforçam os resultados do trabalho apresentado.
8.3 Associação e Comparação do M-Chat-R com outros instrumentos de avaliação
Dando seguimento, o artigo de Jensen et al.(2021) demonstra que a combinação do M-CHAT-R com a análise de preferência visual (GP-M CHAT-R) apresentou um desempenho superior em comparação com o uso isolado de cada método. O GP-M CHAT-R alcançou uma Área Sob a Curva (AUC) de 0,89, enquanto o M-CHAT-R isolado teve uma AUC de 0,78 e a preferência visual isolada, uma AUC de 0,76. Além disso, os primeiros 15 segundos de observação do comportamento visual das crianças foram tão discriminantes quanto o vídeo completo de 50 segundos. Nesse intervalo, crianças com TEA mostraram maior foco em cenas abstratas, enquanto crianças com desenvolvimento típico preferiram cenas sociais.
O modelo GP-M CHAT-R demonstrou eficácia ao aumentar a especificidade do M-CHAT-R, reduzindo a incidência de falsos positivos, especialmente em contextos com poucos recursos, onde os diagnósticos clínicos são mais limitados. Embora na pesquisa analisada não tenha sido feita a associação do M-CHAT-R com a avaliação visual ou outros métodos, é evidente que, mesmo sendo uma ferramenta de triagem comprovadamente eficaz, a associação com outras avaliações pode aumentar sua especificidade.
Segundo Santos et al. (2024) ao fazer uma comparação do M-CHAT-R com as escalas CARS (Childhood Autism Rating Scale) e ADOS (Autism Diagnostic Observation Schedule), conclui-se que o M-CHAT-R/F é essencial na triagem, enquanto o CARS e o ADOS são os mais eficazes no diagnóstico de TEA. Foi evidenciado como resultado do ADOS sensibilidade de 87% (IC 95%: 79‒92%) e especificidade: 75% (IC 95%: 73‒78%), e do CARS sensibilidade: 89% (IC 95%: 78‒95%) e especificidade: 79% (IC 95%: 65‒88%). As ferramentas de diagnóstico apresentam sensibilidade e especificidade variadas, destacando a importância de escolha criteriosa. É obrigatório aplicar uma ferramenta de triagem, sendo o M-CHAT-R a mais recomendada. Para diagnóstico, as ferramentas mais eficazes são CARS e ADOS, devido à combinação de sensibilidade e especificidade.
9 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A pesquisa realizada, corroborada por resultados de artigos relacionados, conclui que o M-CHAT-R é a ferramenta de triagem mais eficaz para o TEA, destacando-se por sua alta especificidade e capacidade de reduzir falsos positivos. Devido à limitação do tamanho da amostra, consequência da dificuldade de contato e participação de algumas famílias, a correlação entre a triagem positiva e a idade só foi possível após uma análise estatística mais abrangente, revelando que a idade não influenciou significativamente a presença de TEA.
Observou-se que os pacientes com triagem positiva apresentavam características comuns, como habilidades visuais específicas, sensibilidade a sons, movimentos próximos aos olhos, interesse por outras crianças e comportamentos de compartilhamento. Para aumentar a especificidade do M-CHAT-R, recomenda-se o uso de mecanismos complementares, como a análise de preferência visual. Além disso, escalas como ADOS e CARS podem ser aplicadas no diagnóstico.
É evidente que o M-CHAT-R é um instrumento de triagem eficaz para o TEA, devendo ser incentivado e implementado em consultas de puericultura, especialmente na atenção básica. Sua aplicação é simples e pode ser realizada por profissionais não médicos, proporcionando uma oportunidade valiosa para conscientizar pais e responsáveis, além de esclarecer dúvidas sobre o transtorno.
Recomenda-se a continuidade desta pesquisa com a aplicação do instrumento em outras USF, a fim de ampliar a identificação precoce dos sinais de risco para o TEA. Ademais, sugere-se o desenvolvimento de estratégias de captação para aumentar a adesão das famílias ao rastreamento, o que poderá contribuir para a ampliação do número de participantes e, consequentemente, para a robustez dos dados obtidos.
REFERÊNCIAS
Brasil. Caderneta Da Criança: Menino – Passaporte Da Cidadania. 5ª Edição. Brasília: Ministério Da Saúde, 2022.A
Brasil. Caderneta Da Criança: Menina – Passaporte Da Cidadania. 5ª Edição. Brasília: Ministério Da Saúde, 2022.B
BRASIL. Ministério da Saúde. Diretrizes de estimulação precoce: crianças de zero a 3 anos com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor. Brasília, 2016. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/s/saude-da-pessoa-com-deficiencia/publicacoes/diretrizes-de-estimulacao-precoce-criancas-de-zero-a-3-anos-com-atraso-no-desenvolvimento-neuropsicomotorpdf/view. Acesso em: 8 fev. 2025.
Carmo, A. L. S.; Halal, C. S.; Silva, E. J. C.; Cunha, P. E. L.; Rocha, V. L. Transtorno do Espectro Autista E Telas. Sociedade Brasileira de Pediatria – Nota De Alerta. Nº 119, 28 De Novembro De 2023.
Cardoso, A. M.; Veloso, C. F.; Martins, C. C.; Fernandes, F. D. M.; Magalhães, M. L.; Nogueira, M. F. Transtorno do Espectro do Autismo. Departamento Científico De Pediatria Do Desenvolvimento E Comportamento – Sociedade Brasileira De Pediatria. Nº 05, Abril De 2019.
Carvalho, F. A.; Paula, C. S.; Teixeira, M. C. T. V.; Zaqueu, L. C. C.; D’antino, M. E. F. Rastreamento de Sinais Precoces de Transtorno do Espectro do Autismo em Crianças de Creches de um Município de São Paulo. Revista Psicologia: Teoria E Prática, V. 15, N. 2, P. 144-154, São Paulo, Maio-Ago. 2013.
Carvalho, M. M.; Matos, M. S.; Araújo, C. C. G. H. A.; Thomazini, M. G.; Vieira, L. M. C.; Souto, R. R.; Santos, Z. J. Aplicação da Escala M-Chat pelos Profissionais das Ubsf’s: Contraste entre Teoria e Prática. Revista Master, V. 8, N. 15, 2023.
Chlebowski, C.; Robins, D. L.; Barton, M. L.; Fein, D. Large-Scale Use Of The Modified Checklist For Autism In Low-Risk Toddlers. Pediatrics, Mar. 2013. Doi: 10.1542/Peds.2012-1525.
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA (IBGE). Campina Grande (PB) | Cidades e Estados | IBGE. Disponível em: https://www.ibge.gov.br/cidades-e-estados/pb/campina-grande.html. Acesso em: 8 fev. 2025.
Jensen, Kelly Et Al. Autism Detection In Children By Combined Use Of Gaze Preference And The M‑Chat‑R In A Resource‑Scarce Setting. On Behalf Of The Autism Working Group In Peru. Accepted: 7 January 2021 / Published Online: 16 February 2021.
Losapio, M. F. et al. Checklist Modificado para Autismo em Crianças Pequenas: Versão Revisada e Consulta De Seguimento (M-Chat-R/F)™. Disponível Em: Https://Mchatscreen.Com/Wp-Content/Uploads/2020/09/M-Chat-R_F_Brazilian_Portuguese_V2.Pdf. Acesso Em: 27 Jan. 2024.
Oliveira, M. V. M.; Almeida, R. N.; Silva, M. L. A.; Santos, E. P.; Moreira, A. S.; Silva, V. E. S.; Paiva, L. C. S. Rastreamento Precoce dos Sinais de Autismo Infantil: Um Estudo na Atenção Primária à Saúde. Revista Arquivos Científicos (Immes), V. 2, N. 2, P. 48-53, Macapá, 2019.
Organização Pan-Americana Da Saúde. O Desenvolvimento Infantil no Contexto da Saúde Pública. Brasília: Opas, 2005.
Robins, D. L.; Fein, D.; Barton, M. L. Modified Checklist For Autism In Toddlers, Revised, With Follow-Up (M-Chat-R/F). 2009. Disponível em: Https://Www.Mchatscreen.Com. Acesso Em: 27 Jan. 2024.
SANTOS, Clara Lucato dos; BARRETO, Indyanara Inácio; FLORIANO, Idevaldo; TRISTÃO, Luca Schiliro; SILVINATO, Antonio; BERNARDO, Wanderley Marques. Screening and diagnostic tools for autism spectrum disorder: systematic review and meta-analysis. Clinics, v. 79, p. 100323, jan.-dez. 2024. Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.clinics.2023.100323. Acesso em: 10 nov. 2024.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Triagem precoce para autismo / transtorno do espectro autista. Porto Alegre: SBP, 2017.
Termo De Consentimento Livre E Esclarecido (Tcle)
Vossa Senhoria está sendo convidada a participar da pesquisa “RASTREAMENTO DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) EM UNIDADE DE SAÚDE DA FAMÍLIA EM CAMPINA GRANDE NA PARAÍBA”, desenvolvida por Joyce Cristine Azevedo Oliveira, endereçado na Rua Gasparino Barreto, nº 647, bairro Cruzeiro, CEP 58415-366, na cidade de Campina Grande, residente de Medicina de Família e Comunidade da Secretaria Municipal de Campina Grande – PB, sob orientação de Prof. Me. Maria Jeanette de Oliveira Silveira.
O objetivo central desta pesquisa consiste em identificar, através do instrumento de triagem M-CHAT-R, o risco que crianças entre 16 a 30 meses têm para o desenvolvimento do Transtorno do Espectro Autista (TEA). Além disso, objetiva-se realizar o diagnóstico precoce dos pacientes com risco moderado/alto e encaminhá-los para o tratamento multiprofissional preconizado; enfatizar o papel dos profissionais da Atenção Primária à Saúde no rastreamento dos casos; solucionar dúvidas dos pais ou responsáveis sobre eventuais perguntas realizadas durante o processo de coleta de dados; fornecer referencial teórico sobre a importância da utilização da escala M-CHAT-R na APS e estabelecer o quantitativo de pacientes de acordo com o seu risco, conforme a classificação do instrumento, na unidade básica de saúde a qual ocorrerá o estudo.
Sua participação é voluntária, isto é, ela não é obrigatória, e Vossa Senhoria tem plena autonomia para decidir se quer ou não participar, bem como retirar sua participação a qualquer momento. Contudo, ela é muito importante para a execução da pesquisa. Serão garantidas a confidencialidade e a privacidade das informações prestadas. Qualquer dado que possa identificá-lo(a) será omitido na divulgação dos resultados da pesquisa, e o material será armazenado em local seguro. A qualquer momento, durante a pesquisa, ou posteriormente, Vossa Senhoria poderá solicitar do pesquisador informações sobre sua participação e/ou sobre a pesquisa, o que poderá ser feito através do e-mail joyceoliveirmed@gmail.com.
A sua participação consistirá em responder perguntas envolvendo o questionário “Modified Checklist for Autism in Toddlers Revised (M-Chat-R)”, que procura, através da triagem, avaliar se crianças entre 16 e 30 meses têm risco elevado para o TEA. A escala citada é representada por 20 itens que devem ser respondidos com sim ou não, pelos pais ou responsáveis que estejam acompanhando a criança na consulta, podendo-se obter um valor total que varia de 0 a 20 pontos, tendo em vista que, quanto mais perto de 20, maior o risco de autismo. Os dados obtidos serão confidenciais e anónimos, ou seja, em nenhuma ocasião durante o estudo seu nome será divulgado (Item II da Res. 466.12). Além disso, é garantido o respeito à recusa em responder a qualquer tipo de pergunta, de acordo com a res. 466/12 IV.3, onde consta que se deve “garantir plena liberdade ao participante da pesquisa, de recusar-se a participar ou retirar seu consentimento, em qualquer fase da pesquisa, sem penalização alguma”.
Posteriormente, os dados serão tabulados utilizando a planilha Excel 2019 e tratados pelo programa IBM SPSS Statistics versão 21, onde será aplicada estatística descritiva. As informações coletadas serão utilizadas apenas para este estudo e poderão ser divulgadas em eventos e publicações científicas, contudo sem a divulgação dos dados pessoais ou da possibilidade de identificação da participante.
Entre os possíveis riscos de origem psicológica encontrados estão: a possibilidade de constrangimento durante a entrevista; cansaço ou aborrecimento ao responder às perguntas; e quebra de anonimato. A pesquisa não apresenta riscos considerados físicos. Para minimizar os riscos, serão tomadas medidas baseadas em preceitos éticos essenciais, oferecendo o suporte necessário às participantes, assim como a coleta de dados ocorrerá em ambiente privativo, reservado, sem a presença de terceiros como forma de assegurar o sigilo das informações, de acordo com as normas e orientações dispostas na Norma Operacional n° 001/2013 – Diretrizes Regulamentadores da Pesquisa Envolvendo Seres Humanos e da Resolução 466, de 12 de dezembro de 2012, do Conselho Nacional de Saúde (CNS), que dispõe sobre estudos envolvendo seres humanos. Caso necessário, será garantido o direito a assistência integral e garantia ao participante, devido a danos decorrentes da participação na pesquisa e pelo tempo que for necessário segundo a Resolução 466/12, itens III. 3.1, II. 3.2.
Todas as despesas tidas com a pesquisa serão de responsabilidade do pesquisador, isto é, o participante da pesquisa e seu acompanhante não arcarão com nenhum custo referente ao procedimento e/ou exames de estudo (Res. 466/12, itens II. 11 e II. 16). Além disso, serão ressarcidas quaisquer despesas tidas por sua participação na pesquisa (Res. 466/12, item IV. 3.g), de forma que, quando for necessário seu deslocamento em função do estudo, será garantido o ressarcimento das despesas do participante da pesquisa e de seu acompanhante com o estudo. Salienta-se que os itens ressarcidos não são somente aqueles relacionados à alimentação e transporte, mas a todo custo inerente à participação no estudo (Res. 466/12, item II. 21 e IV. 3.g). Ademais, garante-se a indenização diante de eventuais danos decorrentes da pesquisa (Res. 466/12, item IV. 3.h).
Caso a participante da pesquisa deseje tirar dúvidas sobre os preceitos éticos, a mesma poderá contactar favor recorrer ao Comitê de Ética em Pesquisa, localizado no 2o andar, Prédio Administrativo da Reitoria da Universidade Estadual da Paraíba, Campina Grande – PB, Telefone (83) 3315 3373, e-mail: cep@setor.uepb.edu.br.
O estudo poderá ser interrompido mediante aprovação prévia do CEP ou quando for necessário para que seja salva guarda segurança do participante da pesquisa, onde deverá ser comunicado a esse à posteriori na primeira oportunidade (Res. 466/12, item III. 2.u).
Caso concorde em participar da pesquisa, a participante deve assinar abaixo em duas vias, onde uma via ficará retida com o pesquisador responsável e a outra com o participante da pesquisa/responsável legal (Res. 466/12, item IV 5.d). Caso não concorde em participar, não há problemas, apenas desconsidere o termo.
Declaração do Pesquisador Responsável
Tendo em vista que sou a pesquisadora responsável pelo estudo “RASTREAMENTO DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) EM UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE EM CAMPINA GRANDE NA PARAÍBA”, declaro que assumo a responsabilidade de realizar de forma fiel os procedimentos metodológicos e diretos que foram assegurados e informados à participante deste estudo, garantindo a manutenção do sigilo e confidencialidade sobre a identidade pessoal da mesma.
Declaro também a ciência que não realização do compromisso ora assumido, estarei indo de encontro às normas e diretrizes propostas pela Lei nº 13709/2018, Lei Geral de Proteção de Dados e Pessoais, e às Resoluções 466/2012, 510/2016 e 580q2018 do Conselho Nacional de Saúde, que regulamenta as pesquisas envolvendo seres humanos.
Campina Grande, Paraíba, ____/____/____
ANEXO A – Modified Checklist for Autism in Toddlers Revised (M-CHAT-R).
ANEXO B – M-CHAT-R/F Entrevista de Seguimento.
1Médicos de Família e Comunidade pela Secretária Municipal de Saúde de Campina Grande
2Médica de Família e Comunidade pela Secretaria Municipal de Saúde de Campina Grande