RASTREAMENTO DO CÂNCER COLORRETAL: REVISÃO SISTEMÁTICA DO CENÁRIO 

ATUAL COLORECTAL CANCER SCREENING:  A SYSTEMATIC REVIEW OF THE CURRENT SCENARIO

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7983107


Cinthya Tamie Passos Miura1
Rayane Santos de Seles2
Julia Pontes Silva3
Rodrigo de Miranda Aires4
Areta Agostinho Rodrigues de Souza5


RESUMO  

O Câncer Colorretal é uma das neoplasias mais frequentes na população adulta  mundial, apresentando incidência e mortalidade crescentes em várias partes do  mundo.  

Objetivo: Realizar a integração dos principais métodos de delineamento para o  rastreio do Câncer Colorretal no cenário global, evidenciando os principais resultados  positivos e negativos na adoção dos mesmos.  

Métodos: O presente estudo adotou como protocolo de revisão o método PRISMA,  sendo o levantamento bibliográfico sistemático da literatura realizado nas seguintes  bases de dados eletrônicas: PubMed (National Library of Medicine and National  Institutes of Health), Scielo (Scientific Eletronic Library Online), Lilacs (Literatura  Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e Cochrane Library. A revisão  das publicações científicas foi realizada por meio da combinação de descritores  específicos, determinados pelo Decs, no período de setembro a outubro do ano de  2020, sendo a última busca, realizada no último dia do mês de outubro. Foram  adotados critérios de elegibilidade que determinaram a entrada ou não do artigo para  a análise final, respeitando toda a metodologia do método PRISMA.  

Resultados: O levantamento bibliográfico inicial totalizou um registro de 3528 artigos  selecionados, que teve seu número reduzido a 563 e posteriormente a 38 estudos,  por não atenderem os critérios de elegibilidade, durante a leitura dos abstracts (501  artigos), seguido da exclusão das duplicidades (24 artigos), respectivamente. A fase  seguinte contou com a leitura dos artigos na íntegra, fundando uma seleção de 19 artigos que compuseram este estudo. 

Conclusões: A presente revisão sistemática observou evidências de que a  colonoscopia associada ou não com a pesquisa de sangue oculto nas fezes têm sido  as principais ferramentas descritas para o rastreio do câncer colorretal na população  assintomática, livre de fatores de risco e síndromes hereditárias. Mesmo a pesquisa  de sangue oculto nas fezes, apresentar baixa sensibilidade e especificidade, o seu  baixo custo e o caráter não invasivo, a torna um bom método para rastreamento de  populações consideradas de baixo risco, mesmo não compreendendo a integralidade  dos estudos pesquisados no intervalo de tempo pré determinado. Mais estudos devem  ser acompanhados, considerando os graus de evidências que os guidelines já tem  compilado, sendo a unificação dos métodos de rastreio o primeiro passo para a  inserção desta prática na rotina de rastreamento no sistema único de saúde. Dessa  forma, assim como as outras formas de rastreio já implementadas, a metodologia  contribuirá positivamente para a diminuição da morbimortalidade mundial. 

Palavras-chave (DeCS): Neoplasias Colorretais, Rastreamento, Diagnóstico  Precoce.

ABSTRACT 

Colorectal cancer is one of the most frequent neoplasms in the adult population  worldwide, with increasing incidence and mortality in various parts of the world. 

Objective: To carry out the integration of the main methods of design for the  screening of Colorectal Cancer in the global scenario, showing the main positive and negative results in their adoption. 

Methods: The present study adopted the PRISMA method as a review protocol, with  a systematic bibliographic survey of the literature carried out in the following electronic  databases: PubMed (National Library of Medicine and National Institutes of Health),  Scielo (Scientific Electronic Library Online), Lilacs (Latin American and Caribbean  Literature in Health Sciences) and Cochrane Library. The review of scientific  publications was carried out through the combination of specific descriptors,  determined by the Decs, from September to October of the year 2020, the last search  being carried out on the last day of the month of October. Eligibility criteria were  adopted that determined the entry or not of the article for the final analysis, respecting  the entire methodology of the PRISMA method. 

Results: The initial bibliographic survey totaled a record of 3528 selected articles,  which had its number reduced to 563 and later to 38 studies, for not meeting the  eligibility criteria, when reading the abstracts (501 articles), followed by the exclusion  of duplicates (24 articles), respectively. The next phase included reading the articles  in full, ending a selection of 19 articles that make up this study. 

Conclusions: The present systematic review observed evidence that colonoscopy,  associated or not with the analysis of occult blood in feces, has been the main tool  described for the screening of colorectal cancer in the asymptomatic population, free  of risk factors and hereditary syndromes. Even the search for occult blood in the feces,  presenting low sensitivity and specificity, its low cost and the non-invasive character,  makes it a good method for screening populations considered to be of low risk, even  if it does not understand the completeness of the studies researched in the interval of  predetermined time. Further studies should be followed, considering the degrees of  evidence that the guidelines have already compiled, with the unification of screening  methods being the first step towards the insertion of this practice in the screening  routine in the single health system. In this way, as well as the other forms of screening  already implemented, the methodology will contribute positively to the reduction of  global morbidity and mortality. 

Keywords (DeCS): Colorectal Neoplasms, Screening, Early Diagnosis.

1. INTRODUÇÃO  

As neoplasias malignas têm assumido uma importância, ainda maior, no perfil  da morbimortalidade dos países, tornando-se importante problema de saúde  pública. O câncer colorretal (CCR), consiste no crescimento celular anormal, na  região do cólon e/ou reto, sendo a combinação de ambas as estruturas a origem do  intestino grosso, parte final do trato gastrointestinal (TGI) onde ocorre o  processamento alimentar1

O CCR é uma das neoplasias mais frequentes na população adulta mundial,  apresentando incidência e mortalidade crescentes em várias partes do mundo2.  Segundo a International Association of Cancer Registries (IACR) 3 a estimativa foi  de 18,1 milhões de novos casos de câncer (17 milhões excluindo câncer de pele  não melanoma) e 9,6 milhões de mortes por câncer (9,5 milhões excluindo câncer  de pele não melanoma), sendo que o câncer colorretal correspondeu a 6,1% das  mortes mundiais. Em 2020 a estimativa foi de 19,5 milhões de casos novos de CCR,  com uma taxa de mortalidade mundial de 6,2%4

No Brasil, o Instituto Nacional de Câncer- INCA5 estima que em cada ano do  triênio 2020/2022, sejam diagnosticados, 40.990 novos casos de câncer colorretal,  entre eles 20.540 em homens e 20.470 em mulheres, valores esses que  correspondem a um risco estimado de 19,63 casos novos a cada 100 mil homens e  19,63 para cada 100 mil mulheres, ou seja, o segundo tipo de câncer mais frequente  em homens e mulheres.  

O CCR se apresenta como o terceiro tipo mais incidente na população  brasileira, ocupando o 2º lugar tanto para as mulheres quanto para os homens, com  diferenças entre as regiões brasileiras, o que pode ser atribuído a diferentes estados  de exposição aos fatores de risco, principalmente àqueles associados aos hábitos  de vida6.  

A etiologia na maioria dos casos de CCR parece estar relacionada a fatores  ambientais. Pesquisadores encontraram vários fatores que podem aumentar o risco  do câncer colorretal, porém esse processo ainda não está bem elucidado7. Segundo  Pinho et al.8 em populações com melhor nível socioeconômico, a ocorrência do CCR  é maior em consequência aos padrões dietéticos adotados.  

Com relação ao risco para o desenvolvimento do CCR, o INCA6 enumera os  principais fatores de acordo com: idade igual ou acima de 50 anos, excesso de peso  corporal e alimentação não saudável (ou seja, pobre em frutas, vegetais e outros  alimentos que contenham fibras), além do consumo de carnes processadas  (salsicha, mortadela, linguiça, presunto, bacon, blanquet de peru, peito de peru e  salame) e a ingestão excessiva de carne vermelha (acima de 500 gramas de carne  cozida por semana). A exposição ocupacional à radiação ionizante, como aos Raios  X e gama, podem aumentar o risco para câncer de cólon, considerado como fator  de risco ambiental. 

É sabido que o câncer colorretal geralmente inicia com um crescimento lento,  não canceroso, com lesões precursoras denominada pólipo, que se desenvolvem  no revestimento interno do cólon ou reto, sendo mais comum, o pólipo  adenomatoso, ou adenoma, que surgem a partir de células glandulares, produtoras  de muco, responsável pela lubrificação do cólon e do reto6,9. A transformação dos  pólipos adenomatosos de origem esporádica corresponde a 75% dos casos em  pessoas com idade ≥ 50 anos, 20% de origem familiar e o restante secundário à doença inflamatória intestinal, síndromes de CCR hereditárias10. Portanto,  praticamente todos os casos de câncer colorretal esporádicos têm como lesões  precursoras os adenomas, que muitas vezes são assintomáticos, podendo ser  diagnosticados por meio de exames de rastreamento11

Aproximadamente 25% dos homens e 15% das mulheres submetidos ao  rastreamento com 50 anos ou mais, possuem pelo menos um ou mais pólipos  adenomatosos, sendo a taxa descrita de transformação desses pólipos  adenomatosos em carcinoma cerca de 0,25% ao ano, variando conforme o tamanho  e às características histológicas dos pólipo. Portanto, para que este risco seja  eliminado a literatura descreve como principal medida a retirada completa dos  pólipos, previamente detectados por exames de rastreio, já que, comumente,  passam despercebidos por se apresentarem assintomáticos11,12

A OMS preconiza o rastreamento sistemático de pessoas acima de 50 anos  naqueles países com condições de garantir todas as etapas de cuidado ao paciente  com a doença. Recomenda-se, entretanto, que a estratégia de diagnóstico precoce  seja implementada com todos seus componentes: divulgação ampla dos sinais de  alerta para a população e profissionais de saúde, acesso imediato aos  procedimentos de diagnóstico dos casos suspeitos, o que implica ampliação da  oferta de serviços de endoscopia digestiva e demais suportes diagnósticos, além do  acesso ao tratamento adequado e oportuno11.  

No Brasil, apesar da alta incidência de câncer colorretal, não existe um  programa para rastreamento dos pacientes assintomáticos no Sistema Único de  Saúde (SUS). Atualmente, este tipo de política pública se restringe ao câncer de  mama e ao de colo do útero., recomendando a abordagem individual para as  situações de alto risco. Acredita-se que esse fato tenha influência da insuficiência  de investimentos nos serviços de saúde, bem como a ausência de um programa de  rastreamento populacional organizado para o CCR13. Segundo o Ministério da  Saúde, não é considerado viável e custo-efetivo, atualmente, a implantação de  programas populacionais de rastreamento para câncer colorretal11.  

Portanto, a implementação de programas de rastreio adequados à população  assintomática, livre de fatores de risco e síndromes hereditárias, na fase subclínica  da doença, é capaz de promover acentuada redução nas taxas de mortalidade  promovendo a prevenção do câncer colorretal por meio da identificação de pólipos,  lesões pré-malignas que podem ser removidas antes de progredirem à neoplasia.  Desse modo, além de evitar o desenvolvimento de uma patologia maligna, o custo benefício de remover as lesões pré-malignas é maior quando comparado com o  tratamento de um câncer colorretal avançado.

2. OBJETIVO 

Realizar a integração dos principais métodos de delineamento para o rastreio  do Câncer Colorretal no cenário global, evidenciando os principais resultados  positivos e negativos na adoção dos mesmos. 

3. MÉTODOS 

O presente estudo adotou como protocolo de revisão, o método PRISMA, que  consiste em um checklist de 27 itens e um fluxograma de quatro etapas. O objetivo  do método é promover uma avaliação crítica de revisões sistemáticas, entre outros  tipos de estudo publicados14.  

Para a construção da pergunta norteadora que regeu os objetivos deste  presente estudo, utilizou-se da estratégia PICO, maximizando portanto, a  recuperação das evidências nas bases de dados, focando no escopo da pesquisa15.  A revisão foi registrada na plataforma PROSPERO, sob o número de registro  243063. 

4. CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE 

Critérios de inclusão: 

1. Conter os descritores em Ciências da Saúde (Decs) previamente determinados  na língua portuguesa e inglesa: 

Neoplasias Colorretais (Colorectal Neoplasms) 

Rastreamento (Screening) 

Diagnóstico precoce (Early Diagnosis) 

2. Publicações entre os anos de 2015 a 2020 

3. Obras descritas na Língua Portuguesa e Inglesa  

4. Artigos publicados na íntegra, com relevância científica e acesso gratuito.

Critérios de exclusão: 

1. Pesquisas que envolvam estudos populacionais de câncer colorretal, como  história pessoal de CRC / pólipos ou o diagnóstico de síndrome de câncer  colorretal hereditário. 

2. Publicações que não englobam a finalidade deste estudo 

4.1 FONTES DE INFORMAÇÃO E BUSCA 

O levantamento bibliográfico sistemático da literatura foi realizado nas seguintes  bases de dados eletrônicas: PubMed (National Library of Medicine an National  Institutes of Health), Scielo (Scientific Eletronic Library Online), Lilacs (Literatura  Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e Cochrane Library.  

A revisão das publicações científicas foi realizada por meio da combinação de  descritores específicos, determinados pelo Decs, no período de setembro e outubro  do ano de 2020, sendo a última busca, realizada no último dia do mês de outubro.

4.2 SELEÇÃO DE ESTUDO 

Com a identificação dos estudos nas bases de dados, posteriormente foram  empregados os critérios de elegibilidade resultando em um número menor de  publicações decorrente do processo de filtragem. 

A seleção foi composta por etapas, sendo: 

Primeira etapa: Leitura apenas dos abstracts promovendo a seleção dos artigos  que contemplavam todos os critérios de inclusão e nenhum critério de exclusão,  sendo a leitura realizada pelos autores e a inserção feita por meio de quorum  qualificado. Na presença de empate, um autor extraordinário determinava a inclusão  ou não, justificando-a. 

Segunda etapa: Os trabalhos eleitos na primeira etapa foram avaliados com  relação à duplicidade, sendo excluídos. 

Terceira etapa: Os artigos selecionados na fase anterior foram analisados na sua  íntegra para a extração das informações, sendo que, caso algum artigo apresentasse  algum critério de exclusão, mesmo nesta etapa, automaticamente foram retirados da  análise. 

4.3 PROCESSO DE COLETA DE DADOS 

O processo de extração dos dados dos artigos foi realizado por quatro  pesquisadores, para evitar opiniões tendenciosas. 

4.4 LISTA DOS DADOS 

Para a extração das informações dos artigos selecionados foi construído um  instrumento em planilha Excel que permitiu a sumarização das informações chaves,  dentre elas: título, ano de publicação, base de dado de extração e opinião do leitor,  a fim de estabelecer os pontos positivos e negativos de cada método de diagnóstico  precoce adotado neste cenário. 

5. RESULTADOS 

De acordo com as recomendações propostas pelo modelo PRISMA, o  levantamento bibliográfico inicial totalizou um registro de 3528 artigos selecionados,  que teve seu número reduzido a 563 e posteriormente a 38 estudos, por não  atenderem os critérios de elegibilidade, durante a leitura dos abstracts (501 artigos),  seguido da exclusão das duplicidades (24 artigos), respectivamente. A fase seguinte  contou com a leitura dos artigos na íntegra findando uma seleção de 19 artigos que  compuseram este estudo (Figura 01).

A seleção final cumpriu, com rigor, todos os critérios de inclusão e exclusão.  A leitura foi realizada por todos os autores, sendo que a decisão de inclusão foi de  forma unânime, não sendo necessário o julgamento de um autor excepcional.  

Figura 1. Fluxograma da seleção de artigos segundo modelo PRISMA

Fonte: O autor (2020).

Os anos de 2019 e 2018 foram os que mais publicaram com relação ao  rastreamento populacional do câncer colorretal, compreendendo, respectivamente,  26,3 e 21% dos artigos selecionados. Com relação à metodologia dos artigos  científicos incluídos, 26,3% eram revisões sistemáticas que retratam os principais  métodos de escolha, descrevendo em torno da sensibilidade e especificidade para a  detecção precoce do CCR. Os demais artigos compreenderam estudos  randomizados, transversais, com base populacional e ensaio clínico. Dentre os  artigos selecionados a média de idade foi de 62,5 anos, variando de 50 a 75 anos. 

Com relação à prevenção secundária do CCR, as estratégias de rastreamento  populacional (screening) para indivíduos assintomáticos, com ausência de fatores  de riscos e síndromes hereditárias, obteve destaque na adoção dos exames de  imagem – Colonoscopia ou Retossigmoidoscopia associado à Pesquisa de sangue  oculto nas fezes – PSOF (Método Guaiaco), compreendendo 21% das evidências  selecionadas, seguida da associação da Colonoscopia com à Pesquisa de sangue  oculto nas fezes por meio do Teste Imunoquímico, 15,8%. Apenas 1 estudo, dentre  os selecionados, foi descontinuado precocemente devido à falta de apoio financeiro. 

Quando comparado a Pesquisa de Sangue Oculto nas Fezes por meio do  Teste Imunoquímico ou pelo Método Tradicional – Guaiaco, dois estudos, dentro do  prazo estipulado para esta pesquisa, observaram que a taxa de adesão foi maior  para o teste Imunoquímico (64%), e que quando afrontados a proporção de  positividade é de 9,6% para este mesmo teste.  

Por fim, 36,9% dos estudos demonstraram que indivíduos, entre 50 a 79 anos,  quando realizam o rastreio por meio da associação da colonoscopia e da PSOF,  diminuem a incidência do CCR . Além disso ambos permitiram a avaliação dos falsos  negativos da PSOF, evidenciando alto valor preditivo negativo da PSOF, sendo nesta  situação, assegurado por 15,8% dos artigos selecionados, que a colonoscopia pode  ser evitada, sendo que a especificidade da associação é maior que a sensibilidade  do mesmo. 

A síntese dos artigos incluídos para o presente trabalho estão descritos na  tabela 01.

6. DISCUSSÃO 

A metodologia de rastreamento populacional é a principal ferramenta para a  redução da morbimortalidade por câncer colorretal, em populações assintomáticas,  na fase subclínica da doença, livres de fatores de riscos e síndromes hereditárias.  

No levantamento bibliográfico realizado a média da idade populacional incluída  neste estudo foi de 62,5 anos, se adequando às orientações da ACS16 que  demonstrou que a abordagem diagnóstica mais eficaz é desenvolvida a partir de  medidas de rastreamento com base na estratificação de risco de cada paciente (risco  médio, aumentado ou alto), porém um pouco mais alto do que é preconizado pelas  diretrizes. Segundo a National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 17, a idade  ideal para iniciar o rastreamento para o CCR em pessoas assintomáticas, sem  história familiar de câncer colorretal, é de 40 anos, no entanto, no Brasil a  recomendação de idade é de 45 anos de acordo com a estratificação de risco18

Com relação aos métodos de rastreio, a colonoscopia tem sido, junto com a  pesquisa de sangue oculto nas fezes, as principais ferramentas descritas nos últimos  5 anos, sendo a PSOF indicado para detectar fundamentalmente o câncer, enquanto  os exames estruturais são capazes de detectar lesões pré-malignas e o câncer  propriamente dito19

Estudos tem demonstrado evidências de que ambas as ferramentas são  capazes de diminuir a mortalidade do câncer colorretal na mesma perspectiva de  tempo20,21. Porém, ainda não há um consenso acerca de um método de rastreio  altamente qualificado e utilizado mundialmente de maneira unânime. Em um estudo  realizado por Santa Helena et al. 19 observou-se que na Europa, são preconizados os  métodos organizacionais, de maior adesão, incluindo o teste de sangue oculto nas  fezes (guaiáco ou imunoquímico) e seguimento com sigmoidoscopia flexível ou  colonoscopia periódicas, se necessário. Na América, o rastreamento oportunista  priorizou a colonoscopia, considerando então que foi o método mais utilizado, embora  a diretriz indique, primeiramente, a realização do teste de fezes anual e após testes  endoscópicos. 

Saraceni et al.22 demonstra evidências de que o alto valor preditivo negativo do  PSOF garante que, em pacientes com resultado negativo do teste, a colonoscopia  pode ser evitada, em consonância com as diretrizes brasileiras. O baixo custo da  PSOF e o perfil seguro, por ser um método não invasivo, chama a atenção para seu  uso em população maior como um teste de rastreamento confiável para câncer  colorretal, principalmente em países com recursos financeiros médios e baixos.  Porém, Singal et al.23 não corroboram com os dados anteriores, na comparação entre  o rastreio por meio do PSOF e a colonoscopia, evidenciando com a participação de  5.999 pessoas em sua pesquisa, que a taxa de conclusão do processo de triagem foi  maior com a colonoscopia do que com PSOF (27.7% [95% CI], 25.1% para 30.4%).  

Enfim, na ausência de um consenso quanto ao processo de rastreamento, o  presente estudo demonstrou, por meio do rigoroso levantamento bibliográfico, que  ambas as ferramentas são viáveis e eficientes quando associadas ou não, na  detecção de pólipos em geral e de importante significado clínico na detecção de  lesões pré-malignas e neoplásicas do câncer colorretal em indivíduos assintomáticos  e de baixo risco24, 25

Além da eficácia dos métodos para rastreio, o custo benefício entre eles e taxa  de adesão, são quesitos relevantes a serem considerados na adoção de um programa  sistematizado de rastreamento. Poucos foram os artigos encontrados, neste  levantamento bibliográfico, que considerasse ambas as situações. 

Em um acompanhamento de 3 anos de um estudo randomizado comparando  estratégias de triagem de CRC concorrentes, a adesão como rastreio por meio da  colonoscopia foi relativamente alta (38%, P <0,001), enquanto a adesão no grupo  PSOF caiu significativamente (14%) em virtude da necessidade de testes anuais  desta metodologia26. No entanto, estudos demonstram que a pesquisa de sangue  oculto nas fezes, pelo seu baixo custo e caráter não invasivo, apesar da baixa  sensibilidade e especificidade, é um bom método para rastreamento de populações  consideradas de baixo risco19

Além disso, a PSOF, em suas duas modalidades – prova de sangue oculto nas  fezes por meio do método Guaico (PSOF – G) ou Imunoquímico (PSOF-I), mostrou  maior positividade, taxa de adesão e capacidade de detectar lesões significativas  maiores no PSOF-I em populações assintomáticas. Portanto, pela sua alta eficácia,  custo-benefício e adesão, um programa nacional organizado usando este tipo de  teste levaria à redução na mortalidade do CCR e um possível efeito na incidência do  CCR27,28.  

Mais estudos sobre o rastreamento do câncer colorretal, devem ser conduzidos  com o objetivo de investigar estratégias de convite, para melhorar a participação em  exames de rastreio, tanto por parte da população quanto do profissional da saúde.  Além disso, a unificação por meio de um consenso, a respeito da padronização dos  métodos a ser empregado, se faz necessário, tendo em vista a diferença da  incidência mundial, e a relação do custo-benefício, temas esses essenciais a serem  considerados que contribuirão para o controle da morbimortalidade em populações  assintomáticas acometidas pelo CCR. 

7. CONCLUSÃO 

A presente revisão sistemática observou evidências de que a colonoscopia  associada ou não com a pesquisa de sangue oculto nas fezes têm sido as principais  ferramentas descritas para o rastreio do câncer colorretal na população  assintomática, livre de fatores de risco e síndromes hereditárias. Mesmo a pesquisa  de sangue oculto nas fezes, apresentar baixa sensibilidade e especificidade, o seu  baixo custo e o caráter não invasivo, a torna um bom método para rastreamento de  populações consideradas de baixo risco, mesmo não compreendendo a integralidade  dos estudos pesquisados no intervalo de tempo pré determinado.  

Mais estudos devem ser acompanhados, considerando os graus de evidências que  os guidelines já tem compilado, sendo a unificação dos métodos de rastreio o  primeiro passo para a inserção desta prática na rotina de rastreamento no sistema  único de saúde. Dessa forma, assim como as outras formas de rastreio já  implementadas, a metodologia contribuirá positivamente para a diminuição da  morbimortalidade mundial.

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1Graduanda em Medicina Instituto Tocantinense Presidente Antonio Carlos – ITPAC Palmas, Palmas, TO,  Brasil., E-mail: cinthyamiura@gmail.com. Orcid iD: https://orcid.org/0000-0001-8663-3949
2Graduanda em Medicina Instituto Tocantinense Presidente Antonio Carlos – ITPAC Palmas, Palmas, TO,  Brasil., E-mail: rayaneseles@hotmail.com. Orcid iD: https://orcid.org/0000-0001-7199-2658
3Graduanda em Medicina Instituto Tocantinense Presidente Antonio Carlos – ITPAC Palmas, Palmas, TO,  Brasil., E-mail: juliia.pontes19@hotmail.com. Orcid iD: https://orcid.org/0000-0002-1931-3977
4Graduando em Medicina Instituto Tocantinense Presidente Antonio Carlos – ITPAC Palmas, Palmas, TO,  Brasil., E-mail: rodrigomasanches@gmail.com. Orcid iD: https://orcid.org/0000-0001-8532-7499
5Doutora em Ciências de Patologia pela Faculdade de Medicina da USP, Médica  Oncologista Clínica Instituto Tocantinense Presidente Antonio Carlos – ITPAC Palmas, Palmas, TO,  Brasil., E-mail: areta.agostinho@gmail.com. Orcid iD: https://orcid.org/0000-0002-5587-9310