CHRONIC KIDNEY DISEASE SCREENING IN PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES MELLITUS IN THE CITY OF CAÇADOR, SANTA CATARINA
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8018018
Vinicius de Lima Oliveira1
Vilmair Zancanaro2
Fábio Herget Pitanga3
Resumo – A diabetes mellitus tipo 2 (DM2) é uma síndrome metabólica que causa hiperglicemia devido à falta de insulina e/ou resistência à sua ação. Os sintomas podem variar e nem sempre são evidentes. A hiperglicemia crônica pode causar complicações graves como doença renal crônica (DRC). A pesquisa envolveu um estudo transversal observacional para rastrear DRC em pacientes com DM2 atendidos em um ambulatório de Endocrinologia do município de Caçador, Santa Catarina. Ao analisar os resultados obtidos, não foi possível estabelecer uma relação conclusiva entre a DM2 e a DRC, considerando todos os resultados de forma integrada. Além disso, foi observado que os níveis de ureia foram mais elevados na faixa etária de 84 a 93 anos, o que pode indicar a presença de possível DRC. Por outro lado, constatou-se que os pacientes não estão utilizando os medicamentos de forma adequada, uma vez que os valores de glicemia, HbA1c e glicemia de jejum excedem as recomendações estabelecidas pelas diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes na edição de 2023. Este estudo apresenta algumas limitações como, por exemplo, um único consultório de endocrinologia e os resultados obtidos a partir de uma única dosagem. Para um diagnóstico preciso ou rastreamento da DRC, são necessários pelo menos dois resultados de exames diferentes, obtidos ao longo de um período de 3 a 6 meses. Outra limitação significativa foi a falta de informações sobre a Taxa de Filtração Glomerular (TFG), que é um importante marcador para avaliar a função renal. Como sugestão para futuras pesquisas, recomenda-se ampliar o tamanho da amostra e obter múltiplos resultados de exames, incluindo a medição da TFG. Dessa forma, será possível obter informações mais abrangentes e confiáveis sobre a relação entre DM2 e DRC. Apesar das limitações, o rastreio da DRC em pacientes com DM2 possibilita o diagnóstico precoce e ajuda a estabelecer um tratamento adequado, evitando possíveis danos à saúde pela progressão da doença.
Palavras chaves: Diabetes mellitus tipo 2; Nefropatia diabética; Doença renal.
Abstract – Type 2 diabetes mellitus (DM2) is a metabolic syndrome that causes hyperglycemia due to lack of insulin and/or resistance to its action. Symptoms can vary and are not always obvious. Chronic hyperglycemia can cause serious complications such as chronic kidney disease (CKD). The research involved an observational cross-sectional study to track CKD in patients with DM2 treated at an Endocrinology outpatient clinic in the city of Caçador, Santa Catarina. When analyzing the results obtained, it was not possible to establish a conclusive relationship between DM2 and CKD, considering all results in an integrated manner. Furthermore, it was observed that urea levels were higher in the age group of 84 to 93 years, which may indicate the presence of possible CKD. On the other hand, it was found that patients are not using the medications properly, since the values of blood glucose, HbA1c and fasting blood glucose exceed the recommendations established by the guidelines of the Brazilian Society of Diabetes in the 2023 edition. it has some limitations, such as, for example, a single endocrinology office and the results obtained from a single dosage. For an accurate diagnosis or screening of CKD, at least two different test results, obtained over a period of 3 to 6 months, are required. Another significant limitation was the lack of information on Glomerular Filtration Rate (GFR), which is an important marker for assessing kidney function. As a suggestion for future research, it is recommended to increase the sample size and obtain multiple test results, including GFR measurement. In this way, it will be possible to obtain more comprehensive and reliable information about the relationship between DM2 and CKD. Despite the limitations, screening for CKD in patients with DM2 enables early diagnosis and helps to establish an adequate treatment, avoiding possible damage to health due to the progression of the disease.
Key Word: Type 2 diabetes mellitus; Diabetic nephropathy; Kidney disease.
INTRODUÇÃO
A diabetes mellitus (DM) é uma doença metabólica de etiologia múltipla, que se caracteriza pela hiperglicemia crônica em decorrência da resistência periférica à ação insulínica, liberação deficiente de insulina pelas células beta ou ambas (VILAR, 2020).
A hiperglicemia pode acarretar degenerações crônicas em vários órgãos, principalmente rins, olhos, nervos, vasos sanguíneos e coração. A classificação de DM se dá pela sua divisão em tipo 1, tipo 2, diabete gestacional e outros tipos. A DM2 se destaca por ser a mais prevalente entres as DM na população brasileira, sendo constantemente relacionada com a obesidade e ao envelhecimento (FERREIRA et al., 2011; RODACKI; TELES; GABBAY, 2022).
As manifestações clínicas da DM2 podem ser assintomáticos ou apresentar sinais e sintomas como: perda de peso, boca seca, poliúria, polidipsia, polifagia, infecções recorrentes (áreas genitais, trato urinário, pele, cavidade oral), podendo variar conforme o tipo de Diabetes (RAMACHANDRAN, 2014).
Com o aumento da glicose nos vasos sanguíneos acarreta uma hiperglicemia crônica, sendo a principal causa das complicações nos pacientes com DM2. As principais complicações são: macroangiopatias (acidente vascular encefálico, doença vascular periférica e doença arterial coronariana) e microangiopatias (nefropatia, neuropatia e retinopatia), sendo a principal microangiopatias a doença renal do diabetes (DRD), que é a causa mais comum de terapia renal substitutiva e está correlacionada com a elevação de mortalidade e morbidade (FERREIRA et al., 2011; SÁ et al., 2022).
Nos EUA, a nefropatia diabética representa 40% dos pacientes diabéticos com doença renal terminal (DRT), e essa taxa está em ascensão. O diabetes mellitus tipo 2 representa 80% dos casos de DRT entre os pacientes com DM, atualmente, entre 25 dos 10.000 adultos com DM vão evoluir para DRC terminal (DRCT). A nefropatia diabética aumenta mais o risco cardiovascular, representando mais da metade das mortes nesses pacientes (NETO, 2017; VILAR, 2020).
Os exames laboratoriais podem confirmar o diagnóstico, pois nem sempre o paciente apresentará sintomas, e para ter o diagnóstico definitivo, o paciente tem que ter dois resultados anormais, podendo ser os seguintes testes: Glicose de Jejum (GJ), hemoglobina glicada (HbA1c), teste oral de tolerância à glicose (TOTG) ou glicemia ao acaso (2 medidas > 200mg/dL, também confirma o diagnóstico (VILAR, 2020).
Sendo assim, compreende-se que apesar do DM2 não ter cura há como realizar o tratamento evitando possíveis agravos, torna-se fundamental as consultas de rotinas para haver o controle da enfermidade. Assim, é fundamental orientar os pacientes sobre a importância da realização regular de consultas médicas e do tratamento adequado, incluindo intervenções farmacológicas e não farmacológicas. Essas medidas são essenciais para prevenir e reduzir possíveis complicações decorrentes da condição de saúde, além de favorecer o diagnóstico precoce caso ocorram complicações.
A pesquisa desempenha um papel crucial ao evidenciar os benefícios significativos que podem ser alcançados tanto para a população de Caçador quanto no âmbito científico. Por exemplo, ao realizar a detecção precoce da doença renal crônica em pacientes diabéticos, é possível implementar medidas preventivas e terapias mais eficazes, contribuindo assim para melhorar a qualidade de vida desses pacientes e reduzir os custos de tratamento para o sistema de saúde. Além disso, os resultados deste estudo têm o potencial de contribuir para a geração de novos conhecimentos e avanços na área da saúde renal e diabetes tipo 2, beneficiando outras comunidades locais e científicas em todo o mundo.
METODOLOGIA
O presente projeto de pesquisa desenvolveu um estudo transversal observacional para avaliar a prevalência de doença renal crônica em pacientes com DM2 atendidos no ambulatório de Endocrinologia do município de Caçador, Santa Catarina. Previamente, foi realizada uma revisão sistemática de literatura, nas plataformas PubMed, ScienceDirect e Lilacs utilizando a expressão de busca (“diabetes mellitus tipo 2 OR type 2 diabetes mellitus”) AND (“diagnóstico OR diagnosis“) AND (“doença renal crônica OR chronic kidney disease”). Foram selecionados para análise dez artigos publicados em português e inglês, com datas de publicação entre 2012 e 2022, com o objetivo de eleger artigos originais ou de revisão que propiciem o enriquecimento teórico sobre o assunto.
Posteriormente foi realizada uma coleta de dados na plataforma IDS (Instituto para o Desenvolvimento da Saúde), a qual é um sistema de gerenciamento adotado pelo município de Caçador em Secretarias de Saúde, UPA’s, laboratórios de análises clínicas e consórcios intermunicipais de saúde. Os pacientes foram selecionados seguindo critérios de inclusão e exclusão.
Como critérios de inclusão, paciente portador de DM2 maiores de 18 anos, de ambos os sexos. Como critérios de exclusão, gestantes e pacientes que já possuíam diagnóstico prévio de DRC. O público alvo foi de 48 (quarenta e oito) pacientes portadores de DM2 do município de Caçador-SC atendidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS), no ambulatório de endocrinologia do município de Caçador, SC.
A seleção dos pacientes para a pesquisa foi baseada em critérios específicos, que incluíram: diagnóstico de prévio de DM2; disponibilidade dos resultados dos seguintes exames realizados nos últimos 12 meses: HbA1c, glicemia de jejum, microalbuminúria, creatinina e ureia.
A execução do projeto de pesquisa deu-se após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da UNIARP sob número 5.738.084 e após autorização da reitoria da universidade. Os resultados obtidos durante este estudo foram mantidos em sigilo, podendo ser divulgados em publicações científicas. Os dados do participante de pesquisa não foram disponibilizados e divulgados, em hipótese alguma, sendo que estarão sob responsabilidade do pesquisador.
O processamento e a análise dos dados obtidos são apresentados sem a identificação dos participantes da pesquisa. Os resultados obtidos foram interpretados e classificados através de tabelas e gráficos.
RESULTADO E DISCUSSÕES
Em vista das complicações macroangiopatias e microangiopatias que a patologia DM2 traz para os pacientes em decorrência do tempo de doença e do tratamento ineficiente, as DRC têm grande importância, pois é um dos principais fatores associado à morbidade e mortalidade do paciente com DM2. Atualmente, entre 25 dos 10.000 adultos com DM2 vão evoluir para DRC terminal (DRCT). A DRD é uma das patologias associada com o aumento da mortalidade, e principalmente, mortalidade cardiovascular (VILAR, 2020).
A Tabela 1 apresenta a prevalência do sexo em diferentes grupos de idade, divididos em intervalos de 10 anos. Essa tabela permite uma comparação direta da prevalência do sexo em diferentes grupos de idade, o que pode ser útil em estudos demográficos e epidemiológicos.
Tabela 1: Prevalência do sexo entre os grupos de idade dos participantes da pesquisa.
| Intervalo de idade | Número de participantes | Sexo (%) |
| 44 a 53 anos | 11 | Masculino (63%) |
| 54 a 63 anos | 14 | Masculino (71%) |
| 64 a 73 anos | 19 | Feminino (88%) |
| 74 a 84 anos | 3 | Feminino (66%) |
| 84 a 93 anos | 1 | Masculino (100%) |
Fonte: Autores (2023).
Dos 48 pacientes participantes 56,25% são do sexo masculino e 43,75% do sexo feminino, tendo maior prevalência do sexo masculino nas faixas etárias entre 44 a 53 anos, 54 a 63 anos e 84 a 93 anos, enquanto houve dominância do sexo feminino nas faixas etárias entre 64 a 73 anos e 74 a 84 anos. Ao contrário, Oliveira, Ueta e Franco (2018), verificou-se que a DM2 apresentou maior prevalência em mulheres de raça branca. É importante ressaltar que, na amostra analisada no presente estudo, foram incluídos somente pacientes que realizaram todos os exames necessários, o que pode ter influenciado na ausência de dados acerca da prevalência em homens.
Gráfico 1: Relação da glicemia em jejum e HbA1c em relação a intervalos de idade.
Fonte: Autores (2023).
Valor de referência de glicemia de jejum: 70 a 99 mg/dL.
Metas individualizadas no DM2 em jejum: 80 a 130 mg/dL (SBD, 2023).
Valor de referência de HbA1c: Entre de 6,5 e 7,0% em pacientes sabidamente diabéticos e em tratamento: resultado desejado, que indica controle adequado da glicemia.
A medida da hemoglobina glicada é utilizada como um parâmetro clínico para avaliar o controle glicêmico ao longo do tempo. Valores elevados de HbA1c indicam um controle deficiente da glicemia, o que pode estar associado a um maior risco de complicações relacionadas ao diabetes. Por outro lado, níveis adequados de HbA1c refletem um melhor controle glicêmico e estão associados a um menor risco de complicações a longo prazo.
De acordo com os dados apresentados no gráfico 1, observou-se que os pacientes não estão aderindo ao uso adequado dos medicamentos, uma vez que os valores de glicemia, HbA1c e glicemia de jejum estão acima das recomendações estabelecidas pelas diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes na edição de 2023.
De acordo com Chia, Egan e Ferrucci (2018), há uma tendência de aumento da glicemia ao longo dos anos, resultando em uma desregulação metabólica insidiosa e progressiva que pode contribuir para o surgimento de doenças crônicas relacionadas à idade. O alto nível desproporcional de hemoglobina glicada (HbA1c) pode ser explicado pelo fato de que o ambulatório foi criado há pouco mais de dois anos e somente onde pacientes descompensados e graves são encaminhados para tratamento neste serviço.
Com base nos resultados obtidos no estudo conduzido por Bassotto e Locatelli (2020), observou-se que as mulheres na faixa etária entre 41 e 60 anos apresentaram percentuais mais elevados de HbA1c em relação aos homens do mesmo grupo. Contudo, as mulheres com mais de 61 anos exibiram níveis mais baixos de HbA1c, indicando um melhor controle glicêmico. É válido destacar que o período entre 41 a 60 anos de idade é frequentemente o momento de diagnóstico DM2, o que pode explicar os percentuais mais altos de HbA1c nessa faixa etária.
O gráfico 2 apresenta os valores de microalbuminúria em pacientes com idade entre 44 e 93 anos. É possível observar que os valores aumentam gradualmente com o avanço da idade, sendo mais elevados em pacientes com idade mais avançada, chegando a 133,0 mg/g em pacientes com idade entre 84 a 93 anos.
Gráfico 2: Relação da Microalbuminúria com intervalo de idade dos participantes da pesquisa.
Fonte: Autores (2023).
Valor de referência: 30 e 300mg/g.
Com base no estudo de Jian et al. (2021), a presença de microalbuminúria é um indicador importante de doença renal e níveis mais elevados estão associados a um aumento do risco de doença renal crônica (DRC). Além disso, a análise do gráfico acima evidencia que a taxa de microalbuminúria tende a aumentar em pacientes mais velhos, o que corrobora com a ideia de que a idade é um fator de risco importante para a doença renal.
A partir dos resultados obtidos na investigação de Bassotto e Locatelli (2020), constatou-se que os níveis de microalbuminúria variaram consideravelmente em ambos os sexos, sem relação com a idade dos pacientes. No mesmo estudo, foi possível observar uma relação direta entre os níveis de HbA1c e a presença de microalbuminúria, uma vez que os pacientes com valores elevados de hemoglobina glicada (HbA1c) apresentaram maiores quantidades de microalbuminúria.
Um total de 33 pacientes, dos que foram avaliados, apresentou níveis de microalbuminúria acima de 30mg/g, o que revela um achado preocupante. Esses resultados indicam que aproximadamente 68,75% dos pacientes podem estar em risco de desenvolver algum tipo de dano renal.
O gráfico 3 apresenta os valores de ureia em pacientes de diferentes faixas etárias, variando de 44 a 93 anos. Observa-se que a concentração de ureia tende a aumentar com o avanço da idade, atingindo o valor mais elevado (85,0 mg/dL) na faixa etária de 84 a 93 anos. Por outro lado, a faixa etária de 74 a 83 anos apresentou um valor relativamente baixo (34,0 mg/dL), sugerindo que pode haver uma variação individual significativa na concentração de ureia em pacientes idosos.
O baixo número de participantes nas faixas etárias acima de 74 anos pode levar a resultados conflitantes. Por exemplo, observa-se uma redução nos níveis de ureia entre os 74 e 83 anos em comparação com as faixas etárias anteriores. No entanto, é importante considerar que essa variação pode ser influenciada pela amostra limitada de participantes nessa faixa etária.
Gráfico 3: Relação da ureia com grupos de idade dos participantes da pesquisa.
Fonte: Autores (2023).
Valor de referência: 10 – 50 mg/dL.
A ureia é um composto nitrogenado sintetizado no fígado a partir da amônia, derivada da quebra de proteínas da dieta e do corpo. Sua concentração é inversamente proporcional à TFG e é eliminada principalmente pelos rins (ALVES et al., 2019). A correlação positiva entre glicose, ureia e creatinina está associada ao ciclo da glicose-alanina. Durante a contração muscular, os músculos produzem piruvato, lactato e amônia. Esses compostos são transportados para o fígado, onde o piruvato e o lactato são convertidos em glicose, que é enviada de volta aos músculos como fonte de energia. Enquanto isso, a amônia é convertida em ureia e excretada (NETO; ROSA; BARBOSA, 2014).
De acordo com Buyadaa et al. (2021), ao analisar os dados de um estudo prospectivo de coorte, foi observado que as taxas de declínio da taxa estimada de filtração glomerular (eGFR) são mais acentuadas em indivíduos mais jovens quando diagnosticados com diabetes tipo 2 e naqueles com uma história mais longa da doença em comparação com aqueles diagnosticados entre as idades de 50 e 59 anos ou com menos de 5 anos de duração da doença, respectivamente. Além disso, constatou-se que, dentro do grupo de pessoas com diabetes tipo 2 e duração similar da doença, aqueles que desenvolveram diabetes em uma idade precoce apresentaram uma taxa de declínio ainda mais acentuada da eGFR.
Na Insuficiência Renal Aguda, ocorre a retenção de ureia e creatinina no sangue, porém essa condição pode ser revertida ao controlar o fator desencadeante, como a hiperglicemia. Estudos têm demonstrado que o controle dos níveis de glicose e pressão arterial pode retardar a progressão ou até mesmo prevenir o desenvolvimento da DRC. Além disso, pacientes com DRC apresentam um aumento do estresse oxidativo, possivelmente relacionado à uremia (NETO; ROSA; BARBOSA, 2014).
O gráfico 4 apresenta os valores de creatinina sérica de indivíduos separados por faixa etária, variando entre 44 a 93 anos de idade. A creatinina é um marcador importante da função renal e é frequentemente utilizado para avaliar a saúde renal. Os valores indicam que há um aumento nos níveis de creatinina sérica com o avanço da idade, sendo que os valores mais elevados foram encontrados nas faixas etárias de 64 a 73 anos e 84 a 93 anos.
Gráfico 4: Relação da creatinina com grupos de idade dos participantes da pesquisa.
Fonte: Autores (2023).
Valores de referência: > 12 anos: sexo masculino: 0,7 a 1,3 mg/dL; sexo feminino: 0,6 a 1,1 mg/dL.
A creatinina é o teste de triagem mais utilizado para avaliar a função renal e estimar as taxas de filtração glomerular no rastreamento da doença renal crônica (DRC) (MALTA et al., 2019). A creatinina é um subproduto residual do metabolismo da creatina e da fosfocreatina encontradas principalmente nos músculos esqueléticos. De acordo com Malta et al. (2019), o declínio da função renal está associado a um aumento da mortalidade, morbidade, limitações na vida diária, incapacidade física e perda da qualidade de vida.
De acordo com Lócio et al. (2015), é comum que os níveis de creatinina sejam mais elevados no gênero masculino, uma vez que os homens tendem a possuir maior massa muscular em comparação às mulheres.
O gráfico 4 está em consonância com estudos prévios que demonstram uma diminuição gradual da função renal com o envelhecimento, o que pode levar ao desenvolvimento de DRC em idosos.
O presente artigo traz avanços significativos no conhecimento sobre diabetes tipo 2 (DM2) e suas complicações, especialmente a doença renal crônica (DRC). Os resultados obtidos ressaltam a importância fundamental da monitorização regular da função renal em pacientes diabéticos, a fim de prevenir a perda de função renal e suas consequências debilitantes. Além disso, enfatiza-se a relevância de medidas preventivas, como a prática de atividade física, adoção de uma alimentação saudável e controle do peso corporal, para retardar ou evitar o surgimento de complicações renais.
Existe uma relação direta entre a presença de microalbuminúria e os níveis de HbA1c em pacientes com DM2, destacando a importância do controle adequado dos níveis glicêmicos para proteger os rins e prevenir o desenvolvimento de doenças renais crônicas. O estudo ressalta a necessidade de monitorar regularmente os níveis de glicose e fornecer um tratamento personalizado visando proporcionar a melhor qualidade de vida possível aos pacientes diabéticos.
Além disso, destaca-se a utilidade dos exames de ureia e creatinina séricas, que são simples e acessíveis, para o diagnóstico precoce e monitoramento da função renal em pacientes diabéticos. Esses exames são marcadores de complicações renais em estágios mais avançados, enquanto a microalbuminúria é um exame importante para estágios iniciais.
É relevante ressaltar que o ambulatório de endocrinologia, responsável pelo atendimento desses pacientes, é uma unidade relativamente nova, inaugurada em 2021 com o propósito de suprir a demanda da região.
CONCLUSÃO
Ao analisar os resultados obtidos, não foi possível estabelecer uma relação conclusiva entre a DM2 e a DRC, considerando todos os resultados de forma integrada. Foi possível observar que os níveis de ureia foram mais elevados na faixa etária de 84 a 93 anos, o que pode indicar a presença de possível DRC. Por outro lado, constatou-se que os pacientes não estão utilizando os medicamentos de forma adequada, uma vez que os valores de glicemia, HbA1c e glicemia de jejum excedem as recomendações estabelecidas pelas diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes na edição de 2023.
Este estudo apresenta algumas limitações que devem ser consideradas. Em primeiro lugar, a amostra utilizada foi obtida exclusivamente de um único consultório de endocrinologia, o que impede a extrapolação dos resultados para todo o Brasil. Além disso, os resultados obtidos a partir de uma única dosagem não devem ser utilizados como base para o rastreamento da DRC em pacientes com DM2, o que representa outra limitação deste estudo. Para um diagnóstico preciso ou rastreamento da DRC, são necessários pelo menos dois resultados de exames diferentes, obtidos ao longo de um período de 3 a 6 meses. Outra limitação significativa foi a falta de informações sobre a Taxa de Filtração Glomerular (TFG), que é um importante marcador para avaliar a função renal.
Como sugestão para futuras pesquisas, recomenda-se ampliar o tamanho da amostra e obter múltiplos resultados de exames, incluindo a medição da TFG. Dessa forma, será possível obter informações mais abrangentes e confiáveis sobre a relação entre DM2 e DRC. Apesar das limitações, o rastreio da DRC em pacientes com DM2 possibilita o diagnóstico precoce e ajuda a estabelecer um tratamento adequado, evitando possíveis danos à saúde pela progressão da doença.
Portanto, os resultados deste estudo fornecem uma base para aprimorar as estratégias de prevenção e tratamento da DRC, trazendo nova esperança aos pacientes diabéticos, tanto na preservação da saúde renal quanto na possibilidade de desfrutar de uma vida plena e saudável.
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1Acadêmico de Medicina. Universidade do Alto Vale do Rio do Peixe – UNIARP, Caçador Brasil – viniciusssoliveira@hotmail.com
2Professora do curso de Medicina. Universidade do Alto Vale do Rio do Peixe – UNIARP, Caçador Brasil – vilmair@uniarp.edu.br
3Professor do curso de Medicina. Universidade do Alto Vale do Rio do Peixe – UNIARP, Caçador Brasil – fabio.pitanga@uniarp.edu.br