QUALIDADE DA ÁGUA NO PROCESSO DE DIÁLISE

WATER QUALITY IN THE DIALYSIS PROCESS

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7384376

Elisane de Paula Clemente Santos
Orientador: Vicente Antônio de Senna Júnior

RESUMO

A água é uma substância existente na Terra de maior importância para os seres que habitam este planeta, por participar intimamente das reações metabólicas que ocorrem no organismo humano. Porém, para as pessoas com insuficiência renal, a água necessita de um tratamento específico para ser utilizada em procedimento de purificação extracorpórea do sangue, a hemodiálise. Alguns compostos como Alumínio, Flúor, além de toxinas geradas por bactérias podem estar presentes na água, quando isso ocorre pode causar sintomas durante a hemodiálise e debilitar o estado de saúde do paciente. Por esse motivo a água utilizada na hemodiálise deve ser rigorosamente controlada para manter o padrão de segurança, precisando ser tratada antes de ser utilizada no preparo da solução de diálise e deve obedecer aos padrões normatizados pela resolução RDC Nº 11 de 22 de março de 2011. Este trabalho foi realizado através de uma revisão bibliográfica e tem como objetivo descrever a importância da qualidade da água no processo de diálise, uma vez que é fundamental para evitar riscos à saúde do paciente.

Palavras-chave: Diálise, monitoramento da água, qualidade da água, função renal, hemodiálise.

ABSTRACT

Water is a substance existing on Earth of greater importance for the beings that inhabit this planet, as it participates intimately in the metabolic reactions that occur in the human organism. However, for people with renal failure, the water needs a specific treatment to be used in an extracorporeal blood purification procedure, hemodialysis. This work aims to describe the importance of water quality in the dialysis process, since it is essential to avoid risks to the patient’s health. Some compounds such as aluminum, fluorine, in addition to toxins generated by bacteria may be present in the water, when this occurs it can cause symptoms during hemodialysis and weaken the patient’s health status. For this reason, the water used in hemodialysis must be strictly controlled to maintain the safety standard, needing to be treated before being used in the preparation of the dialysis solution and must comply with the standards established by resolution RDC No. 11 of March 22, 2011.

Keywords: Dialysis, water monitoring, water quality, kidney function, hemodialysis.

1 INTRODUÇÃO

A Insuficiência Renal (IR) consiste em uma síndrome clínica caracterizada pela queda da função renal com acúmulo de metabólitos e eletrólitos no organismo, podendo ser subdividida em Insuficiência Renal Aguda (IRA) e Insuficiência Renal Crônica (IRC), de acordo com o tempo de desenvolvimento da doença. O tratamento definitivo indicado é o transplante renal e, como alternativa para se manter a vida é o tratamento dialítico contínuo (FERREIRA, 2020).

No tratamento de diálise/hemodiálise, usa-se uma grande quantidade de água, que deve ser idealmente pura, isenta de qualquer agente contaminante, devendo receber um excelente tratamento e ser constantemente monitorada, aspirando a garantia de uma melhor qualidade de vida aos pacientes submetidos a esse tratamento. A contaminação da água utilizada nos processos de hemodiálise pode acarretar implicações para a saúde humana como dores ósseas, picos hipertensivos, episódios hipotensivos, náuseas, vômitos, entre outros (SCAVAZINE, 2020; BENTES, 2021)

A água utilizada na hemodiálise deve ser rigorosamente controlada para manter o seu padrão de segurança. Desse modo, precisa ser tratada antes de ser utilizada no preparo da solução de diálise, e deve obedecer aos padrões normatizados pela resolução -RDC Nº 11/2014 (FARIA, 2018).

Os cuidados com a água no processo de diálise devem ser constantes, pois a contaminação da água por substâncias químicas e tóxicas ameaçam a qualidade da vida humana e, principalmente para aquelas pessoas que sofrem de insuficiência renal. Sendo assim, o presente trabalho tem o objetivo de descrever a importância dos programas de monitoramento da qualidade da água para diálise, visando a segurança dos pacientes que necessitam desse tratamento (COIMBRA, 2020).

2 OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GERAL

A qualidade da água utilizada para tratamento hemodialítico é imprescindível, uma vez que compõe 95% de toda solução que faz a limpeza do sangue. Diante dessa informação o objetivo do presente trabalho é descrever a importância dos programas de monitoramento da qualidade da água para diálise, visando a segurança dos pacientes.

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Avaliar a efetividade dos programas de monitoramento da qualidade da água na redução dos riscos aos pacientes dialíticos;
Descrever a importância de avaliar a qualidade da água utilizada no serviço de diálise;
Listar as etapas do tratamento de água para diálise;
Apresentar incidentes por contaminantes orgânicos e inorgânicos indesejáveis em águas utilizadas em clínicas de diálise;
Ressaltar a importância da manutenção da qualidade da água usada nos tratamentos de hemodiálise.

3 METODOLOGIA

A pesquisa foi embasada em uma revisão da literatura e é classificado como descritivo, de caráter exploratório com abordagem qualitativa. Este estudo foi realizado a partir de material já publicado anteriormente nas bases de dados conhecidas como: Google Acadêmico, Scielo, ANVISA (2014), Revistas eletrônica como: Revista atualiza saúde, revista analytica e revista brasileira de medicina. Tendo em vista uma triagem mais efetiva, foram empregados os termos: diálise, qualidade da água, função renal, hemodiálise. Quanto ao período de seleção das publicações, foram utilizados estudos entre 2012 e 2022, onde foram selecionados artigos que atingiam o objetivo principal e descartados aqueles que não possuíam assuntos relacionados ao tema.

4 JUSTIFICATIVA

A Hemodiálise é um tratamento muito utilizado em pacientes com insuficiência renal crônica ou aguda em estágio grave. Trata-se de um procedimento em que a máquina de diálise realiza o papel que o rim já não consegue mais fazer, ou seja, a máquina filtra o sangue e retorna ao corpo do paciente já livre de impurezas e toxinas através da linha venosa. Diante disso, faz-se necessário um controle rigoroso da qualidade da água utilizada nos serviços de diálise a fim de garantir a qualidade de vida dos pacientes submetidos a esse tratamento.

5 DESENVOLVIMENTO

5.1 DOENÇA RENAL CRÔNICA E AS OPÇÕES DE TRATAMENTO

A Doença Renal Crônica (DRC) é classificada como uma lesão renal e consiste na perda progressiva e irreversível da função dos rins. Em sua fase mais avançada (chamada de fase terminal de insuficiência renal crônica – IRC), os rins não conseguem mais manter sua condição de normalidade do meio interno do paciente (RODRIGUES 2019).

Uma vez que o rim deixa de realizar suas funções pode acarretar sérios problemas de saúde ao indivíduo, incluindo o risco de morte. O paciente pode apresentar diversos sintomas como fraqueza, perda de apetite, náuseas, vômitos, inchaços, palidez, falta de ar, anemia, entre outras alterações que é possível detectar através de exames de sangue. Diante disso, é necessário substituir as funções dos rins através de um transplante renal ou através da diálise (COIMBRA, 2020).

O Transplante Renal é uma importante opção terapêutica para o paciente com insuficiência renal crônica. É um procedimento cirúrgico onde implanta-se um rim sadio em um indivíduo portador de insuficiência renal terminal, onde será capaz de compensar e/ou substituir a função do rim doente (SANTOS 2018).

A Diálise Peritoneal (DP) é menos utilizada por ter maior risco de infecção e esteve associada por muito tempo a altas taxas de peritonite, e consequentemente transferência para hemodiálise, esse episódio pode justificar seu uso limitado. A DP é realizada através da infusão de uma solução na cavidade abdominal usando um cateter abdominal percutâneo (Fig. 1). As soluções de diálise são compostas por uma solução fisiológica de eletrólitos, um precursor de bicarbonato e glicose. A DP pode ser realizada manualmente ou com uso de uma máquina, pode ser contínua ou intermitente, sendo usadas por pacientes com algum grau de função renal. A DP dever ser a modalidade de escolha para pacientes com impossibilidade de obtenção de acesso vascular e para aqueles que não toleram hemodiálise (MOURA, 2017).

Figura 1: Processo de Diálise Peritoneal

Fonte: Adaptado pelo autor, 2022.
Disponível em: https://www.mdsaude.com/nefrologia/dialise-peritoneal/

A Hemodiálise é uma opção importante para a manutenção da vida do doente renal. consiste em um processo mecânico que tem por objetivo filtrar e depurar o sangue do paciente, retirando dele as substâncias indesejadas ao organismo. É feita através de uma máquina e um dialisador, onde o sangue é retirado do organismo e levado até o dialisador para que seja filtrado e retorne ao organismo limpo (RODRIGUES, 2019).

Nas palavras de HILINSKI (2019), a hemodiálise corresponde ao procedimento terapêutico empregado no tratamento de insuficiência renal crônica e aguda. Essencialmente, a máquina de diálise capta o sangue do paciente através de um acesso vascular, o qual é impulsionado por uma bomba até o dialisador, onde o sangue é exposto ao dialisato que, por meio de uma membrana semipermeável, proporciona as trocas de líquidos e substratos por processos de ultrafiltração e difusão para que o sangue retorne para o paciente através do acesso vascular após a remoção dos produtos de degradação metabólica e do excesso de água do organismo. (Fig. 2).

Figura 2: Processo de Hemodiálise

Fonte: Adaptado pelo autor, 2022.
Disponível em: https://angiogyn.com.br/servicos/acesso-vascular-para-hemodialise

Como a hemodiálise é uma terapia na qual o maior insumo é a água, os parâmetros físico-químicos e os microbiológicos se torna uma grande preocupação, pois quando não são tratadas, armazenadas e distribuídas de forma adequada poderão ser transferidos aos pacientes (TOMAZ, 2018).

5.2 PROGRAMAS DE MONITORAMENTO DA QUALIDADE DA ÁGUA

Programas de monitoramento são importantes instrumentos de ação sanitária para garantir a implementação de rotinas de manutenção nos sistemas de tratamento e distribuição da água de diálise, visando à prevenção dos riscos a que expõem os pacientes renais crônicos. Os sistemas de tratamento e distribuição de água para hemodiálise no Brasil são compostos por três sessões básicas: pré-tratamento, purificação e distribuição (JESUS, 2016;TREVEJO, 2020).

Ressalta-se que a água para hemodiálise é a água potável após tratamento pelo STDAH (Fig. 3), utilizando sistemas como filtração por membrana, osmose reversa, deionização e outros, cujas características são compatíveis com os requisitos estabelecidos pela Resolução ANVISA RDC nº 11/2014 (BRASIL, 2014).

Figura 3: Sistema de tratamento de água para diálise

Fonte: Adaptado pelo autor, 2022.
Disponível em: http://www.multirim.com.br/unidade-madalena/

O filtro de areia tem como principal finalidade remover macropartículas em suspensão e materiais de maiores dimensões. A filtração é obtida através da passagem da água por uma coluna de areia com camadas de diferentes granulometrias, dispostas no sentido decrescente de porosidade (LIRA, 2012).

Os abrandadores são equipamentos que possuem a função de remover cálcio, magnésio e outros cátions polivalentes, através de resinas que trocam sódio por cálcio e magnésio. Se a concentração desses elementos na água a ser tratada for elevada, a quantidade de sódio a ser liberada pode também ser elevada, representando risco de hipernatremia (FERREIRA, 2020).

Os filtros de carvão são porosos com elevada área de superfície e têm alta afinidade por matéria orgânica. Esse filtro é capaz de absorver compostos de várias naturezas e propicia as condições ideais para degradação biológica de substâncias orgânicas, além de ser utilizado para remoção de cor verdadeira, odores e sabores presentes na água. Uma das principais funções da existência desse filtro é para a remoção do cloro livre, presente na água potável, cuja função é inibir o crescimento microbiológico. Porém, além de ser considerado um contaminante para água de hemodiálise é um agente degradante para a membrana de osmose reversa (FARIA, 2018).

Os deionizadores são formados por resinas capazes de eliminar praticamente todos os minerais e acúmulos orgânicos presentes na água, com o objetivo de produzir água deionizada de pureza iônica superior à da água bidestilada. São constituídos por resinas catiônicas e aniônicas que têm a função de firmar ânions para liberar os íons hidroxila. Os deionizadores podem manifestar contaminação bacteriana, já que as resinas aniônicas recolhem as matérias orgânicas que favorecem a proliferação de bactérias, evitando assim a estagnação da água, além de regenerações frequentes e cloração (SOUZA, 2015).

A Osmose Reversa é um fenômeno físico-químico que corre quando duas soluções de diferentes concentrações são separadas apenas por uma membrana semipermeável. Por difusão elas se separam até igualar o gradiente de concentração, sendo um processo onde ocorre naturalmente a passagem do solvente da solução diluída para a mais concentrada, até que se atinja o equilíbrio. A essa diferença de volume dá-se o nome de pressão osmótica. A água obtida por osmose reversa é considerada de ótima qualidade para hemodiálise, retendo entre 95 a 99% dos contaminantes químicos, praticamente todas as bactérias, fungos, algas e vírus, além de reter pirogênios e materiais proteicos de alto peso molecular. Como processo final, a água sofre ação da luz ultravioleta com esterilização, antes de ser utilizada em soluções dialisadoras (FERREIRA, 2020).

Após a purificação, a água tratada é conduzida para um tanque de armazenamento e depois distribuída, por meio de tubulações, até as máquinas de hemodiálise e a sala de reprocessamento dos dialisadores. O reservatório de água tratada deve ser construído em material opaco, liso, resistente, impermeável, de fundo cônico, protegido da incidência direta da luz solar e que possibilite um fluxo constante de água, com regime turbulento de vazão. As tubulações devem ser aparentes, normalmente em poli cloreto de vinila (PVC) ou similares, projetadas de forma a evitar zonas mortas e áreas com fluxo reduzido e com conexões em locais estratégicos do circuito, para facilitar os procedimentos de inspeção, limpeza e desinfecção (FERREIRA et al., 2013).

O monitoramento da qualidade da água tem o intuito de reduzir os riscos ocasionados por microrganismos, proporcionando segurança aos pacientes submetidos ao tratamento de hemodiálise, permitindo que sejam adotadas medidas preventivas em tempo hábil para evitar agravos à saúde do paciente (CARVALHO, 2019).

5.3 PRINCIPAIS CONTAMINANTES E SEUS EFEITOS NOS PACIENTES DE HEMODIÁLISE

Com o aumento do número de indivíduos submetidos ao tratamento de hemodiálise, foram reunidos fatos relacionando a importância dos elementos químicos presentes na água utilizada no tratamento atual com efeitos adversos provocados nos pacientes, tais como anemia, complicações ósseas, hipertensão, desordem neurológica progressiva, náusea e vômito, pois até anteriormente estes efeitos não estavam relacionados com a qualidade da água. Portanto, estas ocorrências levaram ao estabelecimento de padrões mínimos de qualidade da água utilizada no tratamento de hemodiálise, que no Brasil, atualmente, são definidos na Resolução da Diretoria Colegiada – RDC Nº 11 de 13 de março de 2014 (BRASIL, 2014).

Os contaminantes, no geral, são substâncias as quais pertencem ao ambiente e que podem causar problemas relacionados à estética. Esses contaminantes podem estar presentes também em água e em muitos casos geram complicações de riscos à saúde (TOMAZ, 2018)

5.3.1 Contaminantes Químicos

Historicamente, os metais presentes na água de hemodiálise já foram responsáveis por várias intoxicações graves, pois estes são capazes de modificar as reações enzimáticas, gerando uma ampla sintomatologia e provocando alterações em diversos sistemas. A exposição ao arsênio está associada a hipertensão, podendo causar danos severos nos sistemas renal, hematopoiético e hepático. O cádmio é um elemento extremamente tóxico, que tem efeitos carcinogênicos e provoca danos renais, hipertensão arterial, desnutrição, 21 alterações na memória, mudanças cognitivas e doença óssea. Intoxicações agudas por chumbo em pacientes em hemodiálise podem ocasionar anemia, dor abdominal, anorexia, hipertensão, distúrbios neuromusculares e encefalopatias, podendo evoluir para o coma e a morte (MOSSINI et al., 2014; TREVEJO, 2020).

O uso de sais de alumínio como agente clarificante, além da fluoração e cloração, é um procedimento realizado para melhorar a qualidade da água para consumo, porém, este elemento, um dos metais mais abundantes na natureza, é prejudicial à saúde dos pacientes renais crônicos. Grandes concentrações de alumínio presentes na água seriam responsáveis pelo aparecimento da síndrome encefalopatia da diálise (DES), que é uma desordem neurológica progressiva, caracterizada por convulsões, distúrbios na fala, demência, mioclonia e alteração da consciência, podendo evoluir para óbito. O alumínio se acumula nos ossos, devido a este fato, evidências posteriores associaram a DES a uma alta taxa de complicações ósseas e também piora da anemia já existente no paciente renal crônico (LIRA, 2012).

O zinco em excesso na água pode levar ao aparecimento de anemia hemolítica, além de náuseas e vômitos. O acumulo crônico está relacionado a encefalopatia. (JESUS, 2016).

Um dos primeiros eventos mórbidos relacionados à qualidade da água em unidades clínicas de hemodiálise foi a conhecida como “síndrome da água dura”, que se caracterizava pelo aparecimento de sintomas como náuseas, vômitos, fraqueza muscular intensa e hipertensão arterial nos pacientes durante as sessões de diálise. O surgimento da síndrome da água dura foi diretamente associado à presença elevada de cálcio e magnésio na água não tratada utilizada nas sessões dialíticas (RODRIGUES, 2019).

Os elementos químicos que compõem a solução final de diálise são o sódio, o cloreto, o magnésio e o potássio. Esses compostos estão presentes com concentrações elevadas, podendo ser aceitos com concentrações consideráveis na água usada para o tratamento de hemodiálise (TOMAZ, 2018).

A desinfecção química da água potável é geralmente realizada através de tecnologias à base de cloro, como o dióxido de cloro, bem como ozônio, oxidantes e alguns ácidos e bases fortes. Com exceção do ozônio, a dosagem apropriada de desinfetantes químicos destina-se a manter uma concentração residual na água para fornecer alguma proteção contra a contaminação pós-tratamento durante o armazenamento. Já a desinfecção química de um reservatório de água potável contaminado com coliformes fecais, reduz o risco de patologias gastrointestinais, mas não necessariamente a torna livre de patógenos. Enquanto a desinfecção da água potável através da utilização do cloro tem limitações contra os protozoários e alguns vírus (HILINSKI, 2019).

5.3.2 Contaminantes Microbiológicos

A exigência de água potável de qualidade é o propósito primário para a proteção da saúde pública. O monitoramento da concentração de micro-organismos é de fundamental importância para o controle de qualidade deste tipo de água, uma vez que a presença de bactérias, algas, fungos, protozoários e vírus podem propiciar o desenvolvimento de patologias e agravar a saúde dos usuários. Dessa forma, a vigilância e análise de águas utilizadas em serviços de diálise é essencial para preservar a segurança e a qualidade do processo, além da limpeza e desinfecção preventiva de todas as partes do sistema de armazenamento e distribuição, que evita contaminações e infecção nos pacientes, cujo estado de saúde deve ser preservado finamente (FERREIRA, 2015).

A água ao ser tratada por deionização ou destilação ou osmose reversa, podem desenvolver uma quantidade significativa de bactérias, sendo capaz de causar incidentes por bacteremias e endotoxemias em hemodiálise (VASCONCELOS, 2012).

A contaminação microbiológica da água acontece nas superfícies do sistema do tratamento hemodialítico, devido a seu fluxo contínuo, e transporta material microbiológico das tubulações para as máquinas de diálise, tais como células microbianas, endotoxinas e metabólitos microbianos que crescem dentro do equipamento. A microbiologia da água pode demonstrar uma alta contagem de níveis de bactérias, responsáveis por reações pirogênicas e bacteremia que acometem os pacientes, em particular, a endotoxina derivada de bactérias Gram-negativas (SCAVAZINI, 2020).

As bactérias do grupo coliforme são indicadores da presença das bactérias gram-negativas, que são produtoras de endotoxina. Porém, uma água com ausência de coliformes não indica ausência de risco, pois as endotoxinas são liberadas quando as bactérias gram-negativas são destruídas (mortas). O número de micro-organismos e a concentração de endotoxinas devem ser controlados. As endotoxinas são substâncias pirogênicas de natureza lipopolissacarídica, resultantes da autólise de paredes celulares de bactérias Gram negativas, a administração destas substâncias por via venosa poderá causar várias alterações fisiológicas, tais como: toxicidade letal, leucopenia seguida de leucocitose, fenômeno de Shwartzman, necrose da medula óssea, reabsorção do osso embrionário, queda de pressão sanguínea, agregação plaquetária, indução à produção de fator de tumor necrótico, febre, hipotensão, calafrios, tremores, cefaleias, mialgias, náuseas, vômitos, entre outros (TRISTAO, 2014).

Outro contaminante microbiano da água são as cianobactérias, que podem produzir sabor e odor desagradáveis nas águas. Algumas cianobactérias são capazes de liberar toxinas, substância tóxica ao organismo humano que não é removida pelos sistemas de tratamento de água convencionais ou pela fervura (VASCONCELOS, 2012).

A formação de biofilmes (BF) também é uma grande preocupação na água pré e pós-tratamento, devendo-se evitar que a estrutura do BF seja consolidada, já que uma vez estabelecido, o BF torna-se altamente resistente à ação de desinfetantes devido à formação de exopolissacarídeos e à diversidade bacteriológica ali acumulada, construindo comunidades estruturadas que podem possuir papel relevante nos surtos contaminantes (FERREIRA, 2015).

5.4 IMPORTÂNCIA DA MANUTENÇÃO DA QUALIDADE DA ÁGUA

A continuidade do monitoramento da água se destaca por ser uma medida de controle importante, uma vez que somente tecnologia e análises laboratoriais da água não garantem qualidade para hemodiálise. A legislação brasileira estabelece que as clínicas de diálise devam realizar, como uma das formas de monitoramento da água, avaliações periódicas da sua qualidade, com coletas em pontos específicos do sistema de distribuição: no ponto contíguo à máquina e na sala de reuso (JESUS, 2016).

A qualidade da água para hemodiálise deve ser constantemente avaliada e as metodologias de análise atualizadas e revisadas por parte dos laboratórios responsáveis, tendo em vista que a presença de contaminantes ou a não conformidade em quaisquer dos parâmetros especificados pela legislação vigente acarreta riscos para a vida do paciente, muitas vezes irreparáveis (FERREIRA, 2020).

6 DISCUSSÃO

A Doença Renal Crônica é um problema relevante de saúde pública, estudos existentes sobre o assunto apontam para a relação existente de contaminante na água de hemodiálise com os efeitos adversos do procedimento aos pacientes. Portanto, a qualidade da água que circula nos sistemas de hemodiálise, é algo preocupante, pois sua situação físico-química e microbiológica inadequada pode comprometer seriamente a condição clínica do paciente hemodialítico devido aos contaminantes orgânicos e inorgânicos nela presente. Diante disso, o monitoramento regular da água e a eficácia dos sistemas de tratamento permitem a realização de medidas preventivas que podem reduzir danos à saúde dos pacientes.

7 CONSIDERAÇÕES FINAIS

O desenvolvimento do presente estudo possibilitou discorrer sobre a doença renal crônica e as formas de tratamento através do transplante renal, a diálise peritoneal e a hemodiálise. Nesse contexto faz-se necessário enfatizar a importância da água tratada de forma adequada utilizada no processo de hemodiálise, uma vez que é necessário grande quantidade de água para cada sessão realizada.

Diante do presente estudo ficou em evidência o quão valioso é realizar o monitoramento da água para diálise, pois esse processo permite a prevenção de forma eficaz de problemas relacionados à saúde dos pacientes que necessitam desse tratamento. Dessa forma, o controle da água nos serviços de diálise deve ser extremamente rigoroso, passando constantemente por controle de qualidade tanto nos quesitos físico químicos quanto microbiológicos, a fim de garantir segurança do paciente quanto a qualquer tipo de contaminação.

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