WHICH FORM OF RENAL REPLACEMENT THERAPY TO ADOPT IN A PATIENT WITH CHRONIC KIDNEY DISEASE?
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ar10202503252042
Arthur S. D. R. P. da Silva¹
Daniel Jose M. D. B. Machado
Gabrielle Reis
RESUMO
A doença renal crônica (DRC), como o nome a define, é uma disfunção permanente e irreversível da função renal, podendo ser causada por diversas etiologias, sendo definida através de comprovação diagnostica da taxa de filtração glomerular menor que 60 mL/min/1.73 m2 associada a albuminúria, por um período maior que 3 meses. Pacientes com este diagnóstico são classificados em 5 categorias, definidas pela KDOQI (Kidney Disease Outcome Quality Initiative) em 2002, de acordo com a taxa de filtração glomerular. Devido ao fato de a DRC ter uma etiologia variável e extensa e não apresentar sintomatologia antes de atingir estágios avançados muitos pacientes são diagnosticados em fases terminais e tem a necessidade de iniciar alguma forma de terapia de substituição renal.
Descritores: Doença renal crônica”, “Transplante renal” e “Terapia de substituição renal”
ABSTRACT
Chronic kidney disease (CKD), as its name implies, is a permanent and irreversible dysfunction of kidney function, which can be caused by various etiologies. It is defined by diagnostic evidence of a glomerular filtration rate (GFR) of less than 60 mL/min/1.73 m², associated with albuminuria, for a period longer than 3 months. Patients with this diagnosis are classified into five categories, as defined by the KDOQI (Kidney Disease Outcome Quality Initiative) in 2002, based on their glomerular filtration rate. Due to the fact that CKD has a variable and extensive etiology and typically does not present symptoms until it reaches advanced stages, many patients are diagnosed in end-stage phases and require some form of renal replacement therapy.
Keywords: Chronic kidney disease, Kidney transplant, Renal replacement therapy.
RESUMEN
La enfermedad renal crónica (ERC), como su nombre lo indica, es una disfunción permanente e irreversible de la función renal, que puede ser causada por diversas etiologías. Se define por evidencia diagnóstica de una tasa de filtración glomerular (TFG) inferior a 60 mL/min/1,73 m², asociada con albuminuria, durante un período superior a 3 meses. Los pacientes con este diagnóstico se clasifican en cinco categorías, tal como lo define la KDOQI (Iniciativa de Calidad de Resultados de la Enfermedad Renal) en 2002, basadas en su tasa de filtración glomerular. Debido a que la ERC tiene una etiología variable y extensa, y típicamente no presenta síntomas hasta que alcanza etapas avanzadas, muchos pacientes son diagnosticados en fases terminales y requieren algún tipo de terapia de reemplazo renal.
Palabras clave: Enfermedad renal crónica, Trasplante de riñón, Terapia de reemplazo renal.
INTRODUÇÃO
Atualmente, a doença renal crônica (DRC) é definida como anormalidades na estrutura ou função renal presentes há pelo menos 3 meses e com implicações na saúde. A DRC é classificada com base em causa, categoria de taxa de filtração glomerular (TFG) e categoria de albuminúria (CGA). (Albuquerque, et al, 2023)
Estudo o British Medical Journal (BMJ) indicam um aumento de 29,3% na incidência de casos de DRC nos últimos 30 anos, com muitos evoluindo para doença renal terminal, onde é necessária alguma forma de terapia de substituição renal. Portanto, é essencial o conhecimento sobre esta doença e seu tratamento.
Sob essa perspectiva, esta revisão de literatura visa compreender estudos e análises epidemiológicas sobre a DRC e suas modalidades de tratamento, destacando a importância do entendimento geral sobre o tema. O objetivo é construir uma revisão bibliográfica para compreender a DRC, suas causas, formas de identificação e tratamentos, enfatizando as terapias de substituição renal, suas modalidades, riscos, benefícios e indicações, tanto para pacientes quanto para profissionais de saúde.
METODOLOGIA
O presente trabalho utilizou a metodologia de revisão narrativa bibliográfica, com um enfoque analítico e descritivo. A pesquisa foi realizada através de uma busca ativa de recursos bibliográficos nas plataformas SciELO, PubMed e no Jornal Brasileiro de Nefrologia, utilizando as palavras-chave “Doença renal crônica”, “Transplante renal” e “Terapia de substituição renal”, conforme obtidas na plataforma DeCS. Foram analisados dados e artigos publicados entre os anos de 2002 e 2023, incluindo publicações em português e inglês, além de livros, relevantes ao tema.
Os critérios de inclusão dos artigos foram: publicações que abordassem diretamente os temas de doença renal crônica, transplante renal e terapias de substituição renal, artigos revisados por pares, e estudos que apresentassem dados quantitativos ou qualitativos relevantes. Foram excluídos artigos que não apresentavam rigor metodológico adequado, publicações em idiomas diferentes do português e inglês, estudos duplicados, e aqueles que não estavam disponíveis na íntegra. Além disso, foram excluídos estudos que não se enquadravam no período de 2002 a 2023
RESULTADOS E DISCUSSÃO
DOENÇA RENAL CRÔNICA
A doença renal crônica (DRC) consiste em uma diminuição gradual e irreversível da função renal por três meses ou mais. (Silva, Frazao, Pimenta, 2023) Esta diminuição da capacidade renal é clinicamente traduzida em uma taxa de filtração glomerular menor do que 60 mL/min/1.73 m2 associada a albuminúria, ou seja, excreção de albumina pela urina. (Albuquerque, et al, 2023)
Pelo caráter gradual e contínuo da doença renal crônica, e associado ao fato de apenas apresentar sintomas em estados mais graves, em que os rins já estão se aproximando da falência, é de extrema importância o conhecimento tanto de quem atua na área da suade quanto da população geral, sobre as causas, fatores de risco e fatores preventivos da DRC. (Netto, Betônico, 2023)
Causas da DRC
As principais causas de Doença Renal Crônica (DRC) no mundo são o diabetes mellitus (DM) e a hipertensão arterial (HA), seguidas pelas glomerulopatias. Em países de baixa renda, as doenças infecciosas também se destacam, decorrentes do saneamento inadequado, da má qualidade da água e da alta presença de vetores transmissores de doenças. (Albuquerque, et al. 2023)
Além disso, é importante destacar a clara associação entre os baixos níveis de desenvolvimento econômico e a limitada disponibilidade de terapia renal substitutiva (TRS), como hemodiálise, diálise peritoneal e transplante renal, o que contribui para o aumento dos insucessos no tratamento dos pacientes renais. (Netto, Betônico, 2023)
Classificação de DRC
É de suma importância que se analise em qual estágio o paciente está da DRC para que seja feito o tratamento correto. Para que isso ocorra, é importante que já tenha conhecimento do que está causando esta disfunção crônica dos rins. (Brasil, 2024)
Isso se dá após a triagem inicial que comprova que o paciente está com as taxas de filtração glomerular diminuídas por mais de três meses, realização de exames de imagem e biopsia, quando necessário.
Segundo o guia de 2002 da KDOQI (Kidney Disease Outcome Quality Initiative), é possível classificar a DRC em 5 estágios, levando como base a taxa de filtração glomerular estimada. Essa classificação é de grande utilidade para a percepção de qual terapia adotar para o melhor prognostico do paciente.
Pacientes próximos ao estágio 5 da DRC devem ser preparados para o início de terapias de substituição renal, evitando procedimentos de urgência. (Bastos, Bregman, Kirstajn, 2010)
Além da preparação física para terapia de substituição renal também é recomendado que nesse momento seja feita discussões com o paciente e seus familiares sobre os procedimentos e as formas de terapia de substituição renal disponíveis, além de vacinação contra o vírus de hepatite B. (Bastos, Bregman, Kirstajn, 2010)
Manejo do paciente com DRC
É de extrema importância para o médico generalista saber como proceder ao atender um paciente com DRC, sabendo quando há necessidade de encaminhamento a para especialista ou para a emergência/urgência.
A otimização do manejo da Doença Renal Crônica (DRC) baseia-se em três pilares: 1. Diagnóstico imediato da doença; 2. Encaminhamento precoce para tratamento nefrológico; e 3. Implementação. A virtual unanimidade de aceitação para a nova definição da doença, conforme proposta pelo grupo de trabalho que compôs a Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) da American National Kidney Foundation, melhorou significativamente o diagnóstico da DRC, especialmente em seus estágios iniciais, pois é predominantemente assintomática nessa fase. Assim, por definição, todo paciente com taxa de filtração glomerular (TFG) abaixo de 60 mL/min por um período superior a 3 meses e aqueles com TFG acima de 60 mL/min com qualquer tipo de evidência de lesão estrutural renal, por exemplo, albuminúria, é considerado portador de DRC. O K/DOQI também sugeriu que a DRC pode ser classificada em estágios com base na TFG (mL/min/1,73m²), sendo: estágio 1, TFG > 90; estágio 2, TFG 60-89; estágio 3, TFG 30. (Bastos, Bregman, Kirstain, 2010)
Transplante renal
O transplante renal é o tratamento de escolha para a maioria dos pacientes com doença renal terminal (DRT). O transplante renal bem-sucedido melhora a qualidade de vida, reduz o risco de morte e é menos dispendioso para a maioria dos pacientes do que a diálise de manutenção.
Pacientes com DRC geralmente apresentam comorbidades significativas. É importante ressaltar que os candidatos a transplante renal devem ser cuidadosamente avaliados para detectar e tratar comorbidades que possam afetar o risco perioperatório e a sobrevida após o transplante, bem como a candidatura ao transplante. As avaliações devem ser tão eficientes e económicas quanto possível. O transplante deve ser discutido com todos os pacientes com doença renal crônica (DRC) irreversível e progressiva. (Rossi, Klein, Vella, 2023).
O objetivo da avaliação pré-transplante é identificar comorbidades que possam afetar a sobrevivência pós-transplante de um candidato. Esta avaliação também determina se o transplante é tecnicamente viável e pode orientar a imunossupressão pós-transplante. Comorbidades que reduzem significativamente a sobrevida podem qtornar os candidatos inelegíveis para transplante porque o benefício absoluto de sobrevida do transplante é reduzido. Realizar os seguintes exames: história e exame físico, avaliação psicossocial, exames laboratoriais e de imagem (Rossi, Klein, Vella, 2023). Além disso existe o transplante renal prematuro (TRP), definido como um transplante renal realizado antes do início da diálise de manutenção, que é considerado o tratamento ideal para a maioria dos pacientes com doença renal terminal (DRT). Uma das vantagens mais significativas do TRP é evitar ou pelo menos retardar os riscos à diálise. Além disso, poderá proporcionar melhores resultados clínicos pós-transplante e reduzir custos financeiros a médio e longo prazo.
O TRP apresenta diversas vantagens em relação ao transplante realizado após o início da diálise. Essas vantagens independem das características do receptor de transplante renal, como idade e sexo. Do ponto de vista clínico, o TRP reduz o risco de falha do aloenxerto e rejeição aguda, melhora a sobrevivência do aloenxerto e reduz a necessidade de transfusões de sangue prétransplante – uma vez que os pacientes em diálise tendem a ter níveis de hemoglobina mais baixos do que os pacientes em tratamento conservador. (Moura, 2023)
Diálise
A diálise consiste em uma terapia que se utiliza de máquinas extracorpóreas realizando a função do rim. Ou seja, o sangue sai do corpo, é filtrado e volta para o corpo. Esta modalidade é a mais utilizada em pacientes com perdas significativas de função renal. Apesar de não ser uma forma que assim como o transplante, há uma recuperação da função renal, a diálise é capaz de garantir que pacientes com falência renal possam ter uma relativamente normal. (Fransisco, D. et al. 2024)
Temos duas modalidades de diálise, a hemodiálise, que é realizada em uma unidade específica, e em alguns casos em casa, e a diálise peritoneal, que normalmente é feita apenas em casa. (W. Schrier, 2017). Ambas são efetivas e não existe estudo provando maior eficácia de uma ou de outra. Contudo, segundo dados, cerca de 89% dos pacientes com falência renal utilizam-se de hemodiálise.
Hemodiálise
A hemodiálise é a modalidade de terapia de substituição renal mais utilizada no mundo todo, sendo o Brasil o terceiro maior utilizador desta modalidade. (Jesus-Silva, 2020) Normalmente ela consiste em um procedimento realizado algumas vezes na semana (normalmente 3 dias) por um período de 4 horas cada sessão, totalizando 12h/semana. (W. Schrier, 2017)
Apesar de ser um método amplamente utilizado e que consegue manter o paciente com uma certa qualidade de vida, também é responsável por um alto índice de internações devido a complicações, que por vezes podem ser fatais. (Jesus-Silva, 2020). Para a realização deste método é preciso que o paciente seja preparado com um acesso para a realização da dialise. Este acesso pode ser feito pelas seguintes formas;
A fistula arteriovenosa (FAV), é considerado o gold standard, a sua criação ocorre por uma intervenção cirúrgica, em que é feita uma anastomose subcutânea de uma veia e artéria de grande calibre. É necessário que o procedimento seja realizado com uma antecedência de no mínimo 6 meses previamente ao primeiro uso. (Martins, Moura, 2024)
O cateter venoso central de longa permanência, é uma alternativa mais duradoura e com menos complicações que é utilizado quando há impossibilidade da realização de FAV, seja por indisponibilidade de veia que suportaria o procedimento, seja por instabilidade clínica do paciente. (Jesus-Silva, 2020)
O cateter venoso central de curta permanência, é uma opção para pacientes com necessidade imediata de diálise, constituem de cateteres normalmente colocados na veia jugular interna direita e que podem ser utilizados imediatamente. Esta modalidade de cateter tem grande risco de desenvolver complicações e deve ser utilizada por no máximo três meses. Utilizados apenas como forma de iniciar a terapia de substituição renal. (Jesus-Silva, 2020)
Diálise peritoneal
A diálise peritoneal é uma modalidade de terapia de substituição renal muito importante pela sua praticidade, e fácil adesão do paciente. Essa modalidade constitui na utilização de um cateter dentro da cavidade peritoneal. Esse cateter vai infundir dialisado estéril pré-emabaldopara o peritônio, onde ficará por algumas horas, este líquido que foi introduzido tem alta pressão oncótica, isso faz com que líquido da corrente sanguínea se mova para a cavidade peritoneal por osmose. Os solutos também vão para o líquido através de difusão. Após algumas horas esse líquido é drenado e um novo dialisado é introduzido. Este ciclo é repetido três a quatro vezes ao dia. (W. Schrier, 2017)
Estudos recentes mostram a eficácia desse método como alternativa após falha em transplante renal e após má adaptação a hemodiálise. (Francisco, et al. 2024)
Além disso a diálise peritoneal tem baixo custo, sendo assim mais acessível, principalmente em regiões de média e baixa renda. (Francisco, et al. 2024) Tal facilidade ao acesso é essencial visto que a DRC tem alta prevalência em populações de baixa renda. (Netto, Betônico, 2023)
Tratamento conservador em paciente com DRC
Nas últimas duas décadas, o número de pacientes com doença renal crônica (DRC) em diálise aumentou significativamente devido ao envelhecimento da população e à alta prevalência de diabetes e hipertensão arterial sistêmica. Como resultado, a proporção de pacientes em diálise com múltiplas comorbidades também aumentou. Atualmente, é comum que pacientes com doença arterial coronariana, doença pulmonar obstrutiva crônica, tumores sólidos, doença arterial periférica grave, comprometimento cognitivo grave ou comprometimento grave de mobilidade sejam admitidos em programa de diálise ambulatorial. Para os pacientes com essa condição, a diálise pode piorar o quadro clínico, piorando ainda mais a qualidade de vida dos pacientes e seus familiares. Por outro lado, o montante de recursos financeiros atribuídos ao sector da saúde e utilizados para tratar estes pacientes está a aumentar, o que prejudica a estabilidade económica do sistema. (Castro, 2019)
Este problema afeta não só os países em desenvolvimento, mas também os países desenvolvidos. Diante dessa situação quase extrema, as autoridades de saúde pública, inclusive no Brasil, têm procurado desenvolver programas que visam identificar o diagnóstico da doença renal crônica o mais precocemente possível, facilitando o encaminhamento para unidades médicas e, assim, retardando a progressão da doença para quando é necessário tratamento de diálise estágio terminal. Uma vez diagnosticada a DRC, os médicos precisam tomar medidas para retardar sua progressão e, quando apropriado, discutir com o paciente e familiares as melhores opções de tratamento para os estágios finais da insuficiência renal: diálise, transplante ou manejo conservador sem suporte de diálise. (Castro, 2019)
A tendência à diálise em pacientes idosos e com mais comorbidades tem gerado interesse em alternativas de tratamento que não envolvam diálise ou transplante de órgãos, principalmente em pacientes com mais de 70 anos. Múltiplas diretrizes estabeleceram que pacientes com DRC em estágio 4 e taxa de filtração glomerular (TFG) entre 29 e 15 ml/min/1,73m2 e DRC em estágio 5 e TFG inferior a 15 ml/min/1,73m2 os pacientes devem receber supervisão terapêutica de um nefrologista. Quanto mais cedo essa exposição ocorrer, maior será a chance de retardar a progressão da doença e o início da diálise.(Castro, 2019)
A progressão da DRC está associada à piora do perfil metabólico do paciente e aos sintomas subsequentes. Intervenções terapêuticas destinadas a corrigir essas alterações metabólicas podem reduzir os sintomas dos pacientes e melhorar a qualidade de vida dos pacientes que renunciam à diálise. Além de manter o equilíbrio metabólico do corpo, os rins também desempenham um papel importante como órgão produtor de hormônios. As alterações nos sintomas e na qualidade de vida vivenciadas pelos pacientes resultam da perda progressiva dessas duas funções. Todo paciente com DRC em estágio 5 mantido em tratamento conservador sem diálise desenvolverá sintomas. O número médio de sintomas são cerca de nove. Embora variem em intensidade, os sintomas tendem a piorar à medida que a insuficiência renal progride e a morte se aproxima. Apesar da alta frequência de sintomas em pacientes tratados conservadoramente sem diálise, poucos estudos compararam a qualidade de vida desses pacientes com a de pacientes que iniciaram diálise por orientação médica. (Castro, 2019)
As queixas mais comuns relatadas pelos pacientes que recebem tratamento conservador incluem fraqueza, mal-estar, letargia, depressão, sonolência, dificuldade para dormir, déficit de atenção, depressão, perda de apetite, boca seca, gosto metálico, náusea, prurido, pele seca, dificuldade para respirar, Edema, cãibras, inquietação e dor nas pernas.(Castro, 2019)
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Neste artigo foi revisado a Doença renal crônica, a classificando de acordo com a taxa de filtração glomerular, falando acerca das suas principais etiologias e o manejo clínico do paciente com DRC. Foi revisto as diferentes formas de terapia de substituição renal, suas vantagens e desvantagens e o tratamento conservador.
Na prática da medicina, a doença renal crônica, é de difícil diagnóstico, devido a sua relação com as principais comorbidades da atualidade, obesidade, HAS e DM2, e pelo fato de não apresentar sintomas específicos antes de atingir quadros graves.
REFERÊNCIAS
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¹Centro Universitário de Volta Redonda