REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/th102411191158
Caio César Nunes e Silva1
Cledonilton Pereira Sales Júnior2
Thays da Paixão Williges3
Matheus Torres Brasil4
Givaneide Monteiro dos Santos5
Taysman Medeiros Barbosa Santos6
Andréia Rodrigues de Oliveira7
Ana Amélia Soares de Lima8
Virgínia Ribeiro Sampaio9
Karine Maria Fonseca da Silva10
Marcelo Sousa Barbosa11
Bárbara Larissa Oliveira Pierote12
Vinicios Monteiro Rodrigue13
Bruna Sousa Mendes14
Emilly Sena Souza15
Josyelle da Conceição Brito Oliveira16
Marya Eduarda Fontes Laboissiere17
Fernanda Carvalho Dias Piva18
Guilherme Scaldelai Funes19
Lisandro Martins Mesquita20
Patrícia Buarque de Oliveira21
RESUMO
Introdução: A tuberculose (TB) é uma doença infecciosa crônica com alta prevalência no Brasil. Sua persistência está associada a vulnerabilidades sociais e desafios regionais, afetando principalmente populações marginalizadas e impactando a saúde pública de maneira significativa. Objetivo: Analisar os desafios e avanços no tratamento da tuberculose resistente no Brasil. Metodologia: Foi realizada uma revisão sistemática da literatura nas bases PubMed, SciELO e Google Acadêmico, com artigos publicados entre 2014 e 2024. Utilizaram-se descritores como “tuberculose resistente” e “fármacos de segunda linha”. Foram incluídos estudos relevantes que abordassem desfechos clínicos e eficácia de tratamentos, selecionando sete artigos para análise final. Resultados e Discussão: O tratamento da TB sensível tem altas taxas de cura com o regime RHZE, enquanto a TB resistente apresenta desafios devido à duração prolongada e aos efeitos adversos dos medicamentos de segunda linha. Fármacos como bedaquilina e linezolida mostram avanços, mas também aumentam o risco de efeitos colaterais graves. As taxas de sucesso para MDR-TB são inferiores às da TB sensível, refletindo dificuldades na adesão e limitações nos tratamentos disponíveis. Considerações Finais: Apesar dos avanços no tratamento da TB resistente, desafios como efeitos adversos e baixa adesão comprometem a eficácia terapêutica. É necessária a implementação de novos fármacos e políticas de saúde pública para otimizar o manejo da doença.
Palavras-chave: Tuberculose resistente; Tratamento; Fármacos de segunda linha; Adesão ao tratamento; Saúde pública.
ABSTRACT
Introduction: Tuberculosis is a chronic infectious disease with high prevalence and significant impact on public health in Brazil. Vulnerable groups, such as people experiencing homelessness and those in incarceration, show higher rates of TB and HIV coinfection. Socioeconomic disparities and limited access to healthcare exacerbate the challenges of managing TB effectively. Objective: To analyze the challenges and recent advances in the treatment of drug-resistant tuberculosis. Methodology: A systematic literature review was conducted using the databases PubMed, SciELO, and Google Scholar. The search focused on studies published between 2014 and 2024. The keywords used were “drug-resistant tuberculosis,” “tuberculosis treatment,” “second-line drugs,” and “therapeutic challenges.” Seven studies that met the inclusion criteria were selected for detailed analysis. Results and Discussion: Standard treatment for drug-sensitive TB (RHZE regimen) is effective, achieving over 85% cure rates. In contrast, multidrug-resistant TB (MDR-TB) requires prolonged second-line therapies with lower success rates (50%-70%). Medications like bedaquiline and linezolid show promise but have severe adverse effects, complicating patient adherence. Challenges include delayed diagnosis, limited drug access, and high treatment abandonment rates, underscoring the need for integrated strategies and improved patient education. Conclusions: Managing drug-resistant TB remains challenging due to severe side effects and extended treatment duration. Future research should focus on developing more effective, less toxic drugs, alongside strategies to enhance patient adherence and access to care, aiming for better treatment outcomes.
Keywords: Tuberculosis; Drug resistance; Multidrug-resistant TB; Second-line treatment; Patient adherence.
INTRODUÇÃO
A tuberculose é uma doença infecciosa crônica, caracterizada por sua alta prevalência e impacto significativo na saúde pública no Brasil. Estudos demonstram que a vulnerabilidade social, especialmente em populações como pessoas em situação de rua e aquelas privadas de liberdade, contribui para a persistência da TB no país. Esses grupos apresentam maior risco de coinfecção com HIV, dificultando o manejo da doença e demandando estratégias de saúde pública mais eficazes e inclusivas (GIOSEFFI; BATISTA; BRIGNOL, 2022; ALVES et al., 2020). Ademais, os determinantes sociais da saúde, como pobreza e acesso limitado aos serviços de saúde, aumentam a exposição ao Mycobacterium tuberculosis e dificultam o controle da doença (MOREIRA; KRITSKI; CARVALHO, 2020).
A abordagem da TB no Brasil é marcada pela disparidade regional, que reflete as diferenças socioeconômicas e de infraestrutura de saúde. Regiões como o Norte e Nordeste apresentam as maiores taxas de incidência, enquanto o Sudeste, apesar de ser economicamente mais desenvolvido, enfrenta desafios em áreas urbanas densamente povoadas. Essas múltiplas realidades exigem políticas de saúde pública adaptadas às especificidades locais para um controle mais efetivo da doença (CORTEZ et al., 2021; PINTO et al., 2022). Além disso, a avaliação de desempenho dos programas municipais de controle da TB revela a necessidade de maior integração com a atenção primária e de investimentos contínuos para a melhoria da infraestrutura (PINTO et al., 2022).
O diagnóstico da tuberculose envolve um conjunto de métodos clínicos e laboratoriais que, segundo o consenso da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, devem ser utilizados em combinação para maior precisão. A baciloscopia, a cultura e os testes moleculares, como o GeneXpert, são recomendados como parte do protocolo diagnóstico, sendo que os avanços tecnológicos têm permitido uma detecção mais rápida, essencial para casos de resistência a medicamentos (SILVA et al., 2021; GIACOMETTI et al., 2021). A atenção farmacêutica desempenha um papel crucial nesse contexto, auxiliando na adesão ao tratamento e na educação dos pacientes sobre os efeitos colaterais e a importância da continuidade da terapia (GIACOMETTI et al., 2021).
A adesão ao tratamento continua sendo um desafio, especialmente em populações mais vulneráveis, como indivíduos privados de liberdade e aqueles em situação de rua. Diversos fatores contribuem para o abandono, incluindo estigma, efeitos adversos dos medicamentos e dificuldades de acesso aos serviços de saúde. Estudos indicam que o suporte contínuo e a intervenção precoce podem aumentar as taxas de cura e reduzir a incidência de TB resistente a múltiplos medicamentos, que representa uma preocupação crescente para a saúde pública (SOUSA et al., 2021; ALVES et al., 2020).
Os custos catastróficos associados ao diagnóstico e tratamento da tuberculose também constituem um obstáculo significativo. Muitas famílias enfrentam perdas financeiras consideráveis devido à doença, o que compromete ainda mais a adesão ao tratamento e resulta em maior risco de disseminação e de recaída. Esse cenário destaca a importância de políticas públicas voltadas para a mitigação dos custos e a ampliação do acesso a programas de suporte social e financeiro para os pacientes com TB (MOREIRA; KRITSKI; CARVALHO, 2020; GIOSEFFI; BATISTA; BRIGNOL, 2022).
Portanto, a resposta à tuberculose no Brasil requer uma abordagem multifacetada, que integre os avanços diagnósticos, a atenção farmacêutica e o enfrentamento das desigualdades sociais que perpetuam a doença. O fortalecimento da atenção primária e a implementação de estratégias personalizadas para populações vulneráveis são passos essenciais para a redução da incidência e a melhoria dos indicadores de saúde (PINTO et al., 2022; SILVA et al., 2021; CORTEZ et al., 2021). Dessa forma, o presente estudo tem como objetivo analisar os desafios e os avanços em relação ao tratamento da TB resistente.
METODOLOGIA
Para a realização desta revisão de literatura, que tem como objetivo analisar os desafios e avanços no tratamento da tuberculose resistente, foi adotada uma metodologia rigorosa e sistemática, seguindo diretrizes específicas para assegurar a validade e a relevância dos achados. Inicialmente, foram definidos os descritores DeCS/Mesh utilizados para a busca, incluindo os termos: “tuberculose resistente”, “tratamento da tuberculose”, “fármacos de segunda linha”, “desafios terapêuticos” e “avanços terapêuticos”. As buscas foram realizadas nas bases de dados PubMed, SciELO e Google Acadêmico, devido à sua abrangência e à relevância dos artigos indexados nessas plataformas. Para limitar a análise às mudanças mais relevantes no manejo da tuberculose resistente, foram incluídos estudos publicados entre 2014 e 2024, período que compreende uma década de inovações importantes e novas diretrizes no tratamento.
Os critérios de inclusão foram delineados para selecionar estudos que abordassem especificamente o tratamento da tuberculose resistente e multirresistente, com foco em desfechos clínicos, eficácia dos medicamentos de segunda linha e novos fármacos. Além disso, foram considerados apenas artigos publicados em inglês, português ou espanhol, com acesso completo ao texto e que apresentassem metodologia clara e desfechos bem definidos. Foram excluídos artigos que abordassem apenas a tuberculose sensível, revisões que não incluíssem comparações com os tratamentos atuais ou estudos com amostra insuficiente. A seleção dos artigos foi realizada de forma cega pelos autores, utilizando a plataforma Rayyan, o que permitiu um processo de triagem eficiente e minimizou possíveis vieses de seleção.
No entanto, encontrou-se dificuldade em identificar estudos específicos que tratassem dos desafios e dos desfechos terapêuticos da tuberculose resistente, devido à complexidade e à variabilidade dos esquemas terapêuticos aplicados. Após a triagem inicial, apenas sete artigos atenderam aos critérios estabelecidos e foram incluídos na análise final. Esta abordagem seletiva e comparativa permitiu focar em estudos altamente relevantes e específicos, proporcionando uma visão crítica e detalhada sobre os avanços recentes e as dificuldades persistentes no manejo da tuberculose resistente, contribuindo assim para o aprofundamento do conhecimento na área e para a identificação de lacunas a serem exploradas em pesquisas futuras.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Ao analisar os tratamentos disponíveis para tuberculose, observa-se que o regime padrão para TB sensível, com duração de seis meses, é eficaz na maioria dos casos e apresenta altas taxas de cura. O esquema mais utilizado, conhecido como RHZE (Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol), é dividido em duas fases: a fase intensiva de dois meses e a fase de manutenção de quatro meses. Este protocolo permite uma abordagem eficaz no combate à doença, minimizando a resistência medicamentosa através da utilização de múltiplos fármacos de diferentes mecanismos de ação (DE OLIVEIRA et al., 2021). No entanto, a adesão do paciente ao tratamento continua sendo um desafio, particularmente devido aos efeitos colaterais como hepatotoxicidade, que pode comprometer a continuidade do tratamento (PEREIRA et al., 2023).
Em contraste, os esquemas terapêuticos para TB resistente e multirresistente (MDR-TB) são significativamente mais longos e complexos. A MDR-TB, caracterizada pela resistência à rifampicina e isoniazida, exige a utilização de fármacos de segunda linha, como as fluoroquinolonas e agentes injetáveis, o que pode prolongar o tratamento para até 24 meses. Estudos revelam que esses tratamentos apresentam maiores taxas de falha, recidiva e abandono, principalmente devido aos efeitos adversos severos, como ototoxicidade e nefrotoxicidade (SOGEBI et al., 2017). Além disso, o tratamento da TB extensivamente resistente (XDR-TB) requer uma abordagem ainda mais agressiva, incluindo o uso de novos medicamentos como a bedaquilina e a linezolida, muitas vezes em combinação com outras terapias experimentais, devido à gravidade da resistência medicamentosa envolvida (BARBOSA et al., 2023).
Os impactos dos fármacos de segunda linha no tratamento da MDR-TB são consideráveis. Embora eficazes, esses medicamentos apresentam um perfil de efeitos adversos mais intenso em comparação com o tratamento padrão. A bedaquilina, por exemplo, tem demonstrado alta eficácia no tratamento da MDR-TB, mas seu uso está associado a um aumento no risco de efeitos cardiotóxicos, como prolongamento do intervalo QT, necessitando de monitoramento rigoroso (LANGE et al., 2023). Da mesma forma, a delamanid, outro agente recente, mostrou-se promissor, mas o uso prolongado está relacionado a efeitos adversos, como neuropatias periféricas. Essa realidade destaca a necessidade de individualizar o tratamento, pesando cuidadosamente os riscos e benefícios de cada regime terapêutico (PEREIRA et al., 2023).
Comparando os resultados de estudos recentes, observa-se que, apesar do avanço terapêutico proporcionado pelos novos fármacos, as taxas de sucesso para TB resistente ainda são inferiores às do tratamento para TB sensível. Enquanto o regime padrão apresenta taxas de cura superiores a 85%, a taxa de sucesso para MDR-TB permanece entre 50% e 70%, dependendo do contexto epidemiológico e do acesso aos novos medicamentos (DE OLIVEIRA et al., 2021). Isso reflete as dificuldades inerentes ao manejo da resistência medicamentosa, bem como as limitações dos tratamentos disponíveis para essas formas mais complexas da doença (DA SILVA ROCHA et al., 2020).
Ademais, os desafios relacionados ao manejo da TB resistente incluem barreiras ao diagnóstico precoce, acesso limitado a medicamentos de segunda linha e dificuldades na adesão ao tratamento, especialmente devido aos efeitos adversos severos (BESERRA et al., 2021). O itinerário terapêutico dos pacientes muitas vezes é longo e complexo, envolvendo múltiplas visitas a serviços de saúde e tratamentos prolongados, o que contribui para o abandono e recidiva da doença. Isso sugere a necessidade urgente de estratégias integradas que envolvam o diagnóstico precoce, a educação do paciente e o suporte contínuo para garantir o sucesso terapêutico (LANGE et al., 2023).
Finalmente, embora o desenvolvimento de novos fármacos e regimes tenha proporcionado esperança no combate à TB resistente, muitos desafios ainda persistem. As barreiras ao acesso, a necessidade de tratamentos prolongados e os efeitos adversos significativos são problemas que continuam a afetar negativamente os resultados do tratamento. Estudos futuros devem focar em estratégias que não apenas melhorem a eficácia dos tratamentos disponíveis, mas também abordem as questões de adesão e acessibilidade, para que seja possível alcançar melhores desfechos para todos os pacientes com TB resistente (BARBOSA et al., 2023).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Diante dos achados, conclui-se que o manejo da tuberculose resistente continua sendo um desafio significativo no campo da infectologia, exigindo atenção especial para superar as limitações e dificuldades enfrentadas no tratamento. O uso de medicamentos de segunda linha, como fluoroquinolonas, linezolida e bedaquilina, tem apresentado avanços promissores, no entanto, o perfil de efeitos adversos mais severos desses fármacos compromete a adesão ao tratamento e, em última análise, a eficácia terapêutica. Além disso, o tempo prolongado de tratamento para a tuberculose resistente, que pode ultrapassar 18 meses, aumenta o risco de abandono e de recidiva da doença. As taxas de sucesso dos esquemas para MDR-TB ainda são inferiores às dos tratamentos de primeira linha para tuberculose sensível, evidenciando a necessidade urgente de novos medicamentos e estratégias terapêuticas que sejam tanto mais eficazes quanto menos tóxicas.
Portanto, as implicações para futuras pesquisas são vastas e incluem o desenvolvimento de novos fármacos e vacinas que possam reduzir a duração do tratamento e minimizar os efeitos adversos, além de estratégias para melhorar a adesão dos pacientes. Estudos adicionais são necessários para compreender os mecanismos de resistência aos medicamentos de segunda e terceira linha e para explorar combinações de terapias que possam otimizar os resultados clínicos. Em termos de políticas de saúde, é essencial que haja investimentos contínuos na ampliação do acesso a diagnósticos rápidos e precisos, bem como na implementação de programas de tratamento diretamente observados para garantir a adesão e prevenir o surgimento de cepas ainda mais resistentes. O enfrentamento da tuberculose resistente exige um esforço conjunto entre pesquisadores, profissionais de saúde e formuladores de políticas, a fim de alcançar avanços sustentáveis no controle e tratamento desta doença de grande impacto global.
REFERÊNCIAS
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CORTEZ, Andreza Oliveira et al. Tuberculose no Brasil: um país, múltiplas realidades. Jornal Brasileiro de Pneumologia, v. 47, p. e20200119, 2021.
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GIOSEFFI, Janaína Rosenburg; BATISTA, Ramaiene; BRIGNOL, Sandra Mara. Tuberculose, vulnerabilidades e HIV em pessoas em situação de rua: revisão sistemática. Revista de Saúde Pública, v. 56, p. 43, 2022.
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PINTO, Priscila Fernanda Porto Scaff et al. Avaliação de desempenho do controle da tuberculose em municípios brasileiros. Revista de Saúde Pública, v. 56, p. 53, 2022.
SILVA, Denise Rossato et al. Consenso sobre o diagnóstico da tuberculose da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Jornal Brasileiro de Pneumologia, v. 47, p. e20210054, 2021.
SOGEBI, O. A., et al. Hearing thresholds in patients with drug-resistant tuberculosis: baseline audiogram configurations and associations. Jornal Brasileiro de Pneumologia, v. 43, n. 3, p. 195–201, 2017. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S1806-37562016000000165.
SOUSA, George Jó Bezerra et al. Prevalência e fatores associados ao abandono do tratamento da tuberculose. Revista da Escola de Enfermagem da USP, v. 55, p. e03767, 2021.
1 Graduando em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Paraíba
2 Graduando em Medicina pela FACIMPA
3 Graduanda em Medicina pela Faculdades AGES de Jacobina
4 Graduando em Medicina pela Faculdade de ciências médicas de Campina Grande
5 Graduanda em Medicina pela FASA
6 Graduanda em Medicina pela UNINOVAFAPI
7 Graduanda em Medicina pela FACIMPA
8 Graduada em Medicina pela Universidade Federal de Campina Grande
9 Graduanda em Medicina pela Faculdade de ciências médicas da Paraíba
10 Graduando em Medicina pela Universidade Federal do Rio de Janeiro
11 Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Rio Grande
12 – 16: Faculdade de Saúde Santo Agostinho de Vitória da Conquista
17 UNIPTAN – Centro Universitário Presidente Tancredo de Almeida Neves
18 Graduanda em Medicina da AFYA Palmas
19 Universidade Nove de Julho – UNINOVE – Bauru SP
20 Universidade Federal do Recôncavo da Bahia
21 Graduanda em Medicina pela Faculdade ZARS de Medicina).