REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/cl10202503200932
Arthur Martins e Silva1, Jean Lucas de Oliveira Menezes2, Karlla Victória Araújo Cordeiro3, Ellen Cristina da Silva Martins4, Paulo Renê Farias de Almeida Oliveira5, Antônia Jordânia Lima Golçalves6, Camila Santos Gomes7, Danilo Barros e Silva8, Lívia Cavalcante Solano9, Milena Vital Veras Costa10, Maria Elizabeth Lima Rodrigues11, Vinicius José de Oliveira12, Daniel Berg Marinheiro de Souza Melo13, Priscila Madeiro de Lucena14, Maria Eduarda Amaral da Costa Pinto15, Alessandra Tenório de Oliveira16
Resumo
Introdução: As fraturas panfaciais são lesões complexas que comprometem a função e a estética, exigindo uma abordagem cirúrgica estruturada. Diversos protocolos de sequência cirúrgica, como top-down, bottom-up e inside-out, são utilizados para restaurar a estabilidade óssea e a oclusão. A escolha do método depende da extensão da fratura e das estruturas envolvidas. O uso de tecnologias digitais como planejamento virtual e impressão 3D, tem aprimorado a precisão dos procedimentos. Este artigo revisa os principais protocolos cirúrgicos, suas indicações e avanços na reconstrução panfacial. Objetivo: Revisar os principais protocolos de sequência cirúrgica na reconstrução de fraturas panfaciais. Metodologia: Esta revisão de literatura foi realizada com base em artigos científicos dispostos nas bases de dados MEDLINE via PubMed (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online), LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e Biblioteca Virtual em Saúde (BVS). Para a seleção dos estudos foram utilizados, como critérios de inclusão, artigos que estivessem dentro da abordagem temática, disponíveis na íntegra e de forma gratuita, nos idiomas inglês, português e espanhol. Resultados: Os protocolos cirúrgicos de reconstrução panfacial permitem a restauração da estabilidade óssea, da oclusão e da simetria facial. A abordagem correta reduz complicações, como desalinhamentos e deformidades secundárias. O uso de tecnologias digitais, como planejamento virtual e impressão 3D, melhora a precisão e a previsibilidade dos procedimentos. Pacientes tratados com protocolos bem estabelecidos apresentam melhor recuperação funcional e estética. A escolha da sequência cirúrgica ideal depende da extensão da fratura e das estruturas envolvidas. Conclusão: Conclui-se que a reconstrução de fraturas panfaciais exige uma abordagem cirúrgica estruturada para restaurar a função e a estética. A escolha do protocolo adequado, aliado a tecnologias digitais, melhora a precisão e os resultados. O planejamento criterioso e a aplicação correta das técnicas reduzem complicações e otimizam a recuperação. Assim, a adoção de protocolos bem estabelecidos é essencial para o sucesso do tratamento.
Palavras-chave: “Fraturas Panfaciais”, “Reconstrução Cirúrgica”, “Fixação Óssea Interna”, “Técnicas Reconstrutivas” e “Traumatismos Faciais”.
1. INTRODUÇÃO
As fraturas panfaciais são lesões extensas que acometem múltiplos terços da face, incluindo o terço superior, médio e inferior. Essas fraturas geralmente resultam de traumas de alta energia, como acidentes automobilísticos, quedas de grande altura e agressões físicas, a complexidade dessas lesões está relacionada não apenas à extensão do dano ósseo, mas também ao comprometimento das estruturas nobres, como tecidos moles, musculatura, nervos e vias aéreas (Tomazi et al.,2013)
A reconstrução cirúrgica das fraturas panfaciais é essencial para restaurar a funcionalidade e a estética do paciente, a perda da integridade óssea pode comprometer a oclusão dentária, a respiração, a visão e a fala, além de gerar deformidades faciais significativas. Além disso, a abordagem cirúrgica deve considerar a recuperação da simetria facial, garantindo que as relações anatômicas entre os ossos sejam restabelecidas corretamente (Correa; Mello; Pelizzer, 2013)
A complexidade do tratamento exige uma abordagem sistemática, que geralmente envolve a estabilização inicial do paciente, seguida da reconstrução cirúrgica propriamente dita. O planejamento cirúrgico deve levar em conta a biomecânica craniofacial, priorizando a fixação estável das fraturas e a restauração da oclusão dentária como referência primária, técnicas como a fixação rígida com placas e parafusos de titânio, enxertos ósseos e materiais aloplásticos são frequentemente empregadas para garantir a reabilitação adequada da estrutura facial (Miloro et al., 2009).
Os protocolos cirúrgicos para a reconstrução das fraturas panfaciais variam de acordo com a gravidade do caso e a experiência da equipe cirúrgica, o princípio do “bottom-up” e “inside-out” é amplamente utilizado, iniciando a reconstrução pela mandíbula para estabelecer um ponto fixo de referência e progredindo em direção ao terço médio e superior da face. Essa sequência permite uma reconstituição mais previsível das estruturas faciais, minimizando desalinhamentos e favorecendo um resultado funcional e estético satisfatório (Vidal; Garcia; Gabilondo, 2009).
Avanços tecnológicos têm aprimorado a precisão e previsibilidade das reconstruções panfaciais. O uso de tecnologias digitais, como tomografia computadorizada, planejamento virtual e impressão 3D, possibilita a confecção de guias cirúrgicos personalizados e placas pré-moldadas, otimizando o tempo cirúrgico e melhorando os desfechos. Além disso, a navegação cirúrgica em tempo real tem se mostrado uma ferramenta promissora na reabilitação de fraturas complexas, permitindo maior precisão na reposição óssea (Alvi; Doherty; Lewen, 2003).
Dessa forma, a reconstrução das fraturas panfaciais continua sendo um desafio na cirurgia bucomaxilofacial, exigindo conhecimento aprofundado da anatomia craniofacial e técnicas cirúrgicas avançadas. A adoção de protocolos sistematizados e o uso de novas tecnologias são fundamentais para garantir melhores resultados, proporcionando ao paciente recuperação funcional e estética de maneira previsível e eficaz.
2. REVISÃO DA LITERATURA
As fraturas panfaciais envolvem múltiplas estruturas ósseas da face, tornando o conhecimento da anatomia e biomecânica facial essencial para a reconstrução bem-sucedida. O esqueleto facial é composto por diversos ossos interconectados que desempenham funções estruturais e funcionais, incluindo a sustentação dos tecidos moles, a proteção de estruturas vitais, como o cérebro e os globos oculares, e a facilitação de funções essenciais, como a mastigação, a fala e a respiração. A complexidade das fraturas panfaciais exige uma abordagem cirúrgica que respeite as relações anatômicas e biomecânicas das estruturas faciais (Tomazi et al.,2013).
As principais estruturas ósseas envolvidas nas fraturas panfaciais incluem a mandíbula, o complexo zigomático-maxilar, os ossos nasais, o frontal e a órbita. A mandíbula, considerada um ponto-chave na reconstrução, influencia diretamente a oclusão e a simetria facial. O complexo zigomático-maxilar é fundamental para a projeção da face e a integridade da órbita. Já o osso frontal e a órbita são críticos para a proteção do encéfalo e dos globos oculares. A extensão das fraturas e a perda de continuidade óssea podem comprometer a estabilidade estrutural da face, resultando em deformidades severas e alterações funcionais significativas (Vidal; Garcia; Gabilondo, 2009).
A biomecânica facial se baseia na distribuição das forças que atuam sobre o esqueleto da face, o conceito de pilares ósseos estabelece que certas áreas da face suportam cargas biomecânicas significativas e, portanto, devem ser reconstituídas com prioridade. Os principais pilares estruturais da face incluem os pilares vertical (frontal, zigomático-maxilar e pterigoideo) e horizontal (arcos orbitários, maxilar e mandíbula). Durante a reconstrução cirúrgica, a restauração desses pilares é essencial para garantir a estabilidade funcional da face e permitir uma cicatrização óssea adequada (Alvi; Doherty; Lewen, 2003).
As zonas de estabilidade facial são regiões anatomicamente estratégicas que servem como base para a fixação e alinhamento correto das estruturas ósseas. Essas zonas são classificadas em áreas de estabilidade primária, como a mandíbula e o frontal, que oferecem maior suporte, e áreas de estabilidade secundária, como o complexo zigomático-maxilar, que devem ser alinhadas em relação às estruturas primárias. A abordagem cirúrgica sistematizada respeita essas zonas para restabelecer a simetria facial e prevenir deslocamentos ósseos que possam comprometer a estética e a funcionalidade (Miloro et al., 2009)
Na reconstrução das fraturas panfaciais, os princípios biomecânicos orientam a escolha das técnicas de fixação. O uso de placas e parafusos de titânio para a fixação rígida das fraturas é fundamental para reestabelecer a continuidade óssea e permitir a reabilitação precoce do paciente. Além disso, o princípio do “bottom-up” (de baixo para cima) e “inside-out” (de dentro para fora) garante que as bases de sustentação sejam reconstruídas primeiro, proporcionando maior previsibilidade no resultado final (Correa; Mello; Pelizzer, 2013).
A compreensão das forças biomecânicas que atuam sobre a face também influencia a escolha do material de fixação e o posicionamento das osteossínteses. Áreas sujeitas a maior carga mastigatória, como a mandíbula, requerem fixação mais robusta, enquanto regiões orbitárias podem necessitar de reconstrução com materiais mais leves e maleáveis para preservar a função e a estética (Vidal; Garcia; Gabilondo, 2009).
As fraturas mandibulares são frequentemente encontradas em associação com fraturas panfaciais, pois a mandíbula é um dos principais pontos de impacto nos traumas faciais. Essas fraturas são classificadas com base na localização, podendo ocorrer na sínfise, parassífise, corpo, ângulo, ramo, côndilo ou processo coronóide. A estabilidade mandibular é essencial para a reconstrução da face, pois a oclusão dentária serve como referência primária para a realocação das estruturas ósseas. O uso de fixação rígida com placas e parafusos de titânio é a abordagem mais indicada nesses casos (Correa; Mello; Pelizzer, 2013).
As fraturas zigomáticas afetam a estrutura do arco zigomático e sua conexão com o maxilar, a órbita e o osso temporal. Essas fraturas são classificadas de acordo com o grau de deslocamento e acometimento orbitário. A abordagem cirúrgica dessas lesões busca restaurar a posição anatômica do zigoma para evitar deformidades faciais e comprometimento da visão. Técnicas de redução aberta e fixação interna são comumente empregadas para garantir estabilidade e alinhamento adequado (Kim; Choi; Chung, 2016).
Dessa forma, a correta classificação das fraturas panfaciais é essencial para definir o plano de tratamento e garantir um desfecho cirúrgico bem-sucedido. O conhecimento detalhado dos diferentes sistemas de classificação permite que a equipe cirúrgica adote uma abordagem personalizada, respeitando a biomecânica facial e as prioridades reconstrutivas. O uso de tecnologias avançadas como tomografia computadorizada e planejamento virtual, tem aprimorado a precisão na avaliação e no manejo dessas fraturas, possibilitando melhores resultados funcionais e estéticos (Alvi; Doherty; Lewen, 2003).
Os protocolos de sequência cirúrgica são fundamentais para a reconstrução eficiente e previsível das estruturas craniofaciais, especialmente em casos de trauma ou deformidades congênitas. A escolha da abordagem depende da complexidade do caso, da estabilidade das estruturas envolvidas e dos objetivos funcionais e estéticos (Tomazi et al.,2013).
A abordagem Top-Down (de cima para baixo) inicia-se pela fixação da base do crânio e da região fronte-orbitária, estabelecendo um ponto de ancoragem estável para o restante da reconstrução. Em seguida, ocorre a estabilização das fraturas zigomáticas e do complexo naso-orbito-etmoidal (NOE), garantindo a adequada relação anatômica entre essas estruturas. A fase final envolve a reconstrução da maxila e da mandíbula, restabelecendo a oclusão e a harmonia facial. Esse método é especialmente indicado para fraturas complexas envolvendo o terço médio e superior da face. (Miloro et al., 2009)
Já a abordagem Bottom-Up (de baixo para cima) tem como princípio inicial a estabilização da mandíbula, que serve como referência estrutural para o alinhamento do restante do esqueleto facial. Após a fixação mandibular, a reconstrução progride para a maxila, órbitas e estruturas frontais. Esse protocolo é particularmente vantajoso em casos em que a mandíbula sofreu deslocamento significativo, pois permite a restauração da oclusão de maneira precoce, facilitando a reconstrução das demais regiões com maior previsibilidade (Correa; Mello; Pelizzer, 2013).
Na abordagem Inside-Out (de dentro para fora), a prioridade é a reconstrução da oclusão dentária e da relação maxilomandibular, garantindo a reabilitação funcional antes da correção das estruturas ósseas periféricas. A reconstrução segue a partir da linha média facial, respeitando as referências anatômicas e promovendo a simetria. Essa técnica é frequentemente utilizada em casos de fraturas associadas à perda dentária ou em cirurgias reconstrutivas que exigem reposicionamento ósseo preciso para a função mastigatória adequada (Miloro et al., 2009).
Dessa forma, os princípios gerais da reconstrução cirúrgica das fraturas panfaciais garantem uma abordagem lógica e eficiente para restabelecer a anatomia facial. O respeito à estabilização sequencial e à sequência anatômica correta minimiza o risco de desalinhamentos e complicações, favorecendo uma recuperação funcional e estética adequada. O avanço das tecnologias digitais como planejamento virtual e guias cirúrgicos personalizados, tem auxiliado a aplicação desses princípios, permitindo cirurgias mais precisas e previsíveis.
3. METODOLOGIA
Esta revisão de literatura foi conduzida com base em artigos científicos disponíveis nas bases de dados MEDLINE via PubMed (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online), LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e Biblioteca Virtual em Saúde (BVS). A seleção dos estudos seguiu critérios específicos de inclusão, considerando artigos que abordassem protocolos de sequência cirúrgica na reconstrução de fraturas panfaciais, publicados na íntegra e de forma gratuita, e redigidos nos idiomas inglês, português ou espanhol. Foram excluídos artigos duplicados e aqueles que não apresentavam relação direta com a temática investigada.
A busca dos estudos foi realizada utilizando descritores indexados nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e no Medical Subject Headings (MeSH), incluindo: “Fraturas Panfaciais”, “Reconstrução Cirúrgica”, “Fixação Óssea Interna”, “Técnicas Reconstrutivas” e “Traumatismos Faciais”. Os artigos selecionados foram analisados criticamente quanto às abordagens cirúrgicas empregadas, os materiais e tecnologias utilizados e os desfechos clínicos reportados.
4. DISCUSSÕES
A reconstrução de fraturas panfaciais é um desafio cirúrgico que exige um planejamento preciso e a escolha adequada do protocolo de sequência cirúrgica. A abordagem Top-Down, iniciando pela fixação da base do crânio e das estruturas fronte-orbitárias, é amplamente indicada quando há necessidade de restabelecer a integridade da porção superior do esqueleto facial antes da reconstrução maxilomandibular. Essa técnica é vantajosa por proporcionar um ponto de ancoragem estável, facilitando o alinhamento das demais estruturas. No entanto, pode apresentar limitações em casos onde a mandíbula encontra-se gravemente deslocada, tornando a reestabilização da oclusão mais desafiadora (Alvi; Doherty; Lewen, 2003).
Por outro lado, a abordagem Bottom-Up parte da fixação mandibular, fornecendo uma base sólida para a reconstrução da maxila, órbitas e estruturas superiores. Esse protocolo é especialmente indicado em fraturas panfaciais com envolvimento significativo da mandíbula e desorganização da oclusão, pois permite a restauração precoce da relação maxilomandibular. Contudo, a reconstrução sequencial ascendente pode exigir ajustes intraoperatórios para garantir a adequada posição das estruturas superiores em relação ao crânio (Correa; Mello; Pelizzer, 2013).
Já a abordagem Inside-Out prioriza a reconstrução da oclusão e da relação maxilomandibular, avançando de dentro para fora até a estabilização das estruturas ósseas periféricas. Esse método é frequentemente indicado quando há perda dentária ou necessidade de correção da mordida, sendo particularmente útil em pacientes que necessitam de reabilitação funcional detalhada. No entanto, sua aplicação pode ser limitada em fraturas extensas com envolvimento significativo do terço superior da face (Kim; Choi; Chung, 2016).
Os avanços recentes na reconstrução panfacial incluem o uso de planejamento virtual, tecnologia CAD/CAM e impressão 3D, permitindo uma abordagem mais precisa e personalizada para cada paciente. Modelos anatômicos impressos em 3D auxiliam na visualização pré-operatória e na confecção de guias cirúrgicos, melhorando a previsibilidade dos resultados. Além disso, materiais modernos, como placas e parafusos de titânio personalizados e substitutos ósseos bioativos, têm demonstrado benefícios na estabilidade e integração dos enxertos (Gomes et al.,2004).
As tendências atuais indicam um crescente interesse na cirurgia assistida por computador, na utilização de biomateriais inovadores e na integração de técnicas minimamente invasivas, reduzindo o tempo operatório e favorecendo a recuperação do paciente. A combinação de protocolos tradicionais com tecnologias emergentes representa um avanço significativo na reconstrução de fraturas panfaciais, permitindo abordagens mais seguras, eficientes e individualizadas.
5. CONCLUSÃO/CONSIDERAÇÕES FINAIS
Conclui-se que a reconstrução de fraturas panfaciais é um processo cirúrgico complexo que exige um planejamento detalhado e uma escolha criteriosa do protocolo de sequência cirúrgica, considerando as particularidades de cada caso. A abordagem Top-Down, Bottom-Up e Inside-Out possuem indicações específicas, com vantagens e limitações associadas a cada técnica. A escolha do protocolo adequado depende do tipo e extensão das fraturas, além das condições anatômicas e funcionais do paciente. Avanços tecnológicos, como o uso de planejamento virtual, CAD/CAM, impressão 3D e biomateriais inovadores, têm proporcionado melhorias significativas na precisão da reconstrução, otimizando os resultados estéticos e funcionais. A contínua evolução das técnicas e materiais utilizados nesse campo promete proporcionar ainda mais avanços, aumentando a segurança e a previsibilidade das cirurgias reconstrutivas.
REFERÊNCIAS
Alvi A, Doherty T, Lewen G. Facial fractures and concomitant injuries in trauma patients. Laryngoscope. 2003;113(1):102–6.
Correa APS, Mello RA, Pelizzer ED. Princípios de redução das fraturas panfaciais – Revisão da Literatura. Arquivo Brasileiro de Odontologia v.9 n.2 2013.
Gomes ACA, Vasconcelos BCE, Dias EOS, Júnior ORM. Uso da Tomografia Computadorizada nas Fraturas Faciais. Rev. Cir. Traumatol. Buco- Maxilo-fac. 2004 Mar; 4(1): 9-13
Kim J, Choi JH, Chung YK. Panfacial Bone Fracture and Medial to Lateral Approach. Archives of Craniofacial Surgery. 2016;17(4):81.
Loius JL. Tratamento das fraturas panfaciais. In: Miloro M, Ghali GE, Larsen PE. et al., Princípios de cirurgia bucomaxilofacial de Peterson. São Paulo: Ed.Santos, 2009; p. 547- 59.
Tomazi FHS, Garbin Jr EA, Zago K, Sirena Neto L, Salvi C. Fratura panfacial: relato de caso. Arch Oral Res. 2013 Jan/Apr.;9(1)91-96.
Vidal MIJ, Garcia JJG, Gabilondo FJZ. Organización en el tratamiento del traumatismo panfacial y de las fracturas complejas del tercio médio. Cir Plást Iberolatinoam 2009; 35(1):43-54.
1Discente no curso superior de Odontologia pelo Centro Universitário do Pará (CESUPA) – Campus 9 de janeiro, 9 de janeiro – PA, Brasil. E-mail: arthur.martins1911@hotmail.com
2Formado no curso superior de Odontologia pela Universidade Federal de Sergipe – Campus Antônio Garcia Filho, Lagarto – SE, Brasil. E-mail: jeanlucasmenezes.dentistas@gmail.com
3Discente no curso superior de Odontologia pela Universidade de Odontologia de Pernambuco (UPE) – Campus Camaragibe, Camaragibe – PE, Brasil. E-mail: karllavictoriaaa@gmail.com
4Discente no curso superior de Odontologia pelo Centro Universitário Uninovafapi – Campus Teresina, Teresina – PI, Brasil. E-mail: ellenmartins.f22@gmail.com
5Discente no curso superior de Odontologia pela Universidade Estácio de Sá (ESTÁCIO) – Campus Maracanã, Rio de Janeiro – RJ, Brasil
6Discente no curso superior de Odontologia pelo Centro Universitário Fibra – Campus Generalíssimo, Belém – PA, Brasil. E-mail: jordaniagomes579@yahoo.com
7Discente no curso superior de Odontologia pela Faculdade Multivix Vitória – Campus Goiabeiras, Vitória– ES, Brasil. E-mail: camilarainbowgirl@gmail.com
8Discente no curso superior de Odontologia pelo Centro Universitário Uninovafapi – Campus Teresina, Teresina – PI, Brasil. E-mail:sddanilobs@icloud.com
9Discente no curso superior de Odontologia pela Faculdade Soberana Petrolina – Campus Petrolina, Petrolina – PE, Brasil. E-mail:liviacavalcantesolano18@gmail.com
10Discente no curso superior de Odontologia pela Universidade de Pernambuco (UPE) – Campus Arcoverde, Arcoverde – PE, Brasil. E-mail: milenavitalverascosta@gmail.com
11Discente no curso superior de Odontologia pela Faculdade Faci Wyden – Campus Batista Campos, Belém – PA, Brasil. E-mail: elizabeth_aguia@hotmail.com
12Discente no curso superior de Odontologia pela Universidade Braz Cubas – Campus Mogi das Cruzes, São Paulo – SP, Brasil. E-mail: vinicius.j.oliveira@hotmail.com
13Discente no curso superior de Odontologia pela Universidade Maurício de Nassau – Campus Mossoró, Mossoró – Rio Grande do Norte, Brasil. E-mail: daniielbergmariinheiro@hotmail.com
14Discente no curso superior de Medicina pela Universidade Maurício de Nassau – Campus Boa Viagem, Recife – PE, Brasil. E-mail: priscilamadeirodelucena@gmail.com
15Discente no curso superior de Medicina pela Universidade Maurício de Nassau – Campus Boa Viagem, Recife – PE, Brasil. E-mail: mariaeamaralcp@gmail.com