IMAGING DIAGNOSTIC PROTOCOLS IN ENDOMETRIOSIS: REVIEW OF TRANSVAGINAL ULTRASOUND AND MAGNETIC RESONANCE
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.12803339
Gustavo Henrique da Silva Araujo1; Suzana Cíntia de Queiroz2; Pedro Henrique de Lima Nogueira3; Mariana Alves Vasconcelos dos Santos4; Ana Carolina Buss Guedes5; Sabrina Costa Mendes6; Gustavo Monteiro de Souza7; Fernanda Pimpão de Paula8; Karen Dantas Medeiros da Silva9; Marcus Vinícius Cordeiro Costa10
Resumo
Introdução: A endometriose caracteriza-se pela presença de tecido endometrial em locais extrauterinos, como ovários, peritônio, bexiga, entre outros. Classifica-se como superficial, profunda ou endometrioma, dependendo da profundidade de infiltração. Ela é uma das principais afecções ginecológicas, acometendo 5-15% das mulheres na menacme, 3-5% das menopausadas e 30% das inférteis. Este artigo tem como objetivo revisar protocolos de ultrassonografia transvaginal (USTV) e ressonância magnética (RM) no diagnóstico da endometriose. Metodologia: Foi realizada uma revisão integrativa da literatura em 2024. Foram selecionados artigos nas bases de dados PubMed, BVS e Scielo utilizando os descritores “Endometriosis,” “Diagnosis,” “Ultrasonography,” e “Magnetic Resonance Imaging.” Após aplicar critérios de inclusão e exclusão, 13 artigos foram analisados minuciosamente para a coleta de dados. Resultados e Discussão: A USTV é o método inicial de diagnóstico, seguindo protocolos padronizados. Lesões endometrióticas são identificadas como endometriomas, endometriose intestinal, retrocervical, em ligamento redondo e na bexiga, além de adenomiose. A USTV é eficaz, mas apresenta limitações técnicas. A RM, por sua alta capacidade de diferenciação tecidual, complementa a USTV em casos complexos e para planejamento cirúrgico. As sequências de imagem da RM, como T1 e T2, revelam características específicas das lesões endometrióticas, auxiliando na distinção entre degeneração benigna e maligna dos implantes. A RM é particularmente útil na identificação de lesões profundas e subperitoneais. Conclusão: A USTV é essencial para o diagnóstico inicial da endometriose, embora dependa do operador e necessite de protocolos padronizados. Em casos complexos, a RM complementa a avaliação, especialmente na endometriose profunda. A combinação de USTV e RM, com protocolos bem estabelecidos, oferece uma abordagem abrangente e precisa para o diagnóstico e tratamento da endometriose, otimizando o manejo clínico da doença.
Palavras-chave: Lesões endometrióticas; Endometriose; Diagnóstico.
1. INTRODUÇÃO
Endometriose é uma das principais afecções ginecológicas existentes, acometendo cerca de 5-15% das mulheres na menacme, 3-5% das menopausadas e 30% das inférteis (BELLELIS et al., 2010).
Apesar de sua fisiopatologia não ser bem definida, tem-se como teorias o refluxo retrógrado de menstruação pelas tubas uterinas, metaplasia celômica, anormalidades müllerianas remanescentes e implantes de células endometriais a partir da manipulação uterina (ANDREUCCI et al., 2014; SOARES & COSTA, 2018). Como resultado final, tem-se a implantação de tecido endometrial em regiões extrauterinas, como ovários, peritônio, ligamentos uterossacros, retossigmóide, bexiga, ureteres e outros locais. A partir da profundidade de infiltração e região acometida, a endometriose pode ser classificada como superficial, quando acomete menos de 5 mm de profundidade, profunda, quando passa do tamanho citado e, endometrioma, em caso que ovários são infiltrados também por mais de 5 mm (ANDREUCCI et al., 2014; OLIVEIRA et al., 2019).
A endometriose apresenta amplo espectro sintomatológico que contém dor pélvica crônica, infertilidade, algia ovulatória, alterações vesicais e intestinais, dismenorréia, infertilidade e dispareunia. Dessa forma, pela inespecificidade do quadro, o diagnóstico costuma ser difícil e tardio.
Nesse sentido, este artigo tem como objetivo revisar protocolos de ultrassonografia transvaginal e ressonância magnética no diagnóstico da endometriose, detalhar as características ecográficas das lesões, discutir recomendações da European Society of Urogenital Radiology e apresentar achados específicos em diferentes sequências de RM, visando um diagnóstico mais preciso e abrangente.
2. METODOLOGIA
Trata-se de uma revisão integrativa da literatura realizada em 2024 sobre o uso da ultrassonografia transvaginal (USTV) e da ressonância magnética (RM) no diagnóstico da endometriose. Foram selecionados artigos publicados nas bases de dados PubMed, BVS e Scielo. Foram utilizados os descritores: “Endometriosis,” AND “Diagnosis” AND ” Ultrasonography,” AND “Magnetic Resonance Imaging”. Desta busca foram encontrados 992 artigos, posteriormente submetidos aos critérios de seleção.
Os critérios de inclusão foram: artigos nos idiomas inglês, português e espanhol; publicados no período de 2002 a 2024 e que abordavam as temáticas propostas para esta pesquisa, disponibilizados na íntegra. Os critérios de exclusão foram: artigos duplicados, artigos que não abordavam diretamente a atresia esofágica e descreviam outros tipos de atresias, artigos que focam no pós-operatório e possíveis complicações cirúrgicas da correção de fístulas.
Após os critérios de seleção restaram 13 artigos que foram submetidos à leitura minuciosa para a coleta de dados. Os resultados foram apresentados de forma descritiva.
3. RESULTADOS E DISCUSSÕES OU ANÁLISE DOS DADOS
A ultrassonografia (USG) é reconhecida como o método diagnóstico inicial para suspeitas de endometriose. No entanto, devido à sua natureza dependente do operador, é essencial seguir protocolos padronizados e bem estabelecidos durante a avaliação (NOVENTA et al., 2015). O protocolo atualmente utilizado baseia-se no Consenso Internacional de Análise da Endometriose Profunda, que recomenda a avaliação inicial do útero e anexos por via suprapúbica, examinando-se a bexiga e os rins. Em seguida, utiliza-se o transdutor via vaginal para verificar a mobilidade uterina e dos ovários, bem como a sensibilidade local. Posteriormente, avalia-se se o reto anterior desliza livremente na face posterior do colo uterino e da vagina. Finalmente, pesquisam-se nódulos hipoecogênicos ou irregularidades nos compartimentos anterior e posterior (GUERRIEIRO et al., 2016).
A ultrassonografia transvaginal (USG TV) pode apresentar maior dificuldade técnica na definição de lesões pequenas, sendo crucial que o examinador esteja familiarizado com as possíveis variações das lesões da doença (ARRUDA et al. 2010). As lesões provocadas pela endometriose são classificadas como:
Endometrioma: Os endometriomas são a manifestação mais evidente da endometriose na USTV, usualmente bilaterais, arredondados, com margens regulares, ecotextura homogênea e hipoecogênica, com ecos internos difusos de baixa ecogenicidade ou débris (PIRES et al., 2006).
Endometriose intestinal: Caracteriza-se pela presença de nódulos ou lesões hipoecoicas irregulares na parede intestinal, envolvendo a muscular própria do reto e/ou cólon sigmoide, considerada endometriose profunda com comprometimento intestinal (GONÇALVES et al., 2009).
Endometriose na região retrocervical: A endometriose profunda nesta região é identificada por espessamento hipoecogênico ou presença de nódulo ou massa com contornos regulares ou irregulares. A endometriose ureteral, embora rara, pode evoluir silenciosamente para insuficiência renal, sendo a avaliação do trato urinário sugerida em casos de suspeita de endometriose profunda infiltrativa, especialmente com nódulos maiores que 3 cm.
Endometriose no ligamento redondo: O endometrioma ovariano, um marcador para endometriose pélvica, raramente ocorre isoladamente, o que justifica a investigação da extensão da doença na presença de endometrioma ovariano, para definir o tratamento mais adequado para dor e infertilidade da paciente.
Endometrioma na bexiga: A USTV é precisa para detectar nódulos endometrióticos na parede da bexiga em pacientes com sintomas urinários.
Adenomiose: Caracteriza-se pela presença de glândulas endometriais e estroma na camada muscular uterina, induzindo hipertrofia e hiperplasia do miométrio envolvente, resultando em aumento do volume uterino.
Esses achados ecográficos destacam a utilidade da ultrassonografia no diagnóstico da endometriose, corroborando outros estudos recentes que apontam a USTV como exame de escolha para mulheres com suspeita de endometriose, devido à sua simplicidade, boa tolerância e acurácia. É fundamental que os clínicos estejam atentos aos sintomas sugestivos da doença e que os ultrassonografistas recebam treinamento específico.
A imagem por ressonância magnética (IRM) é hoje um método de diagnóstico por imagem estabelecido na prática clínica e em crescente desenvolvimento. Dada a alta capacidade de diferenciar tecidos, o espectro de aplicações se estende a todas as partes do corpo humano e explora aspectos anatômicos e funcionais. A IRM é, resumidamente, o resultado da interação do forte campo magnético produzido pelo equipamento com os prótons de hidrogênio do tecido humano, criando uma condição para que possamos enviar um pulso de radiofrequência e, após, coletar a radiofrequência modificada, através de uma bobina ou antena receptora. Este sinal coletado é processado e convertido numa imagem ou informação (ANDREUCCI et al., 2014; MAZZOLA, 2009).
O diagnóstico da endometriose representa uma das maiores dificuldades na prática médica devido às manifestações inespecíficas da doença e às dificuldades para detectá-la ao exame físico e ginecológico. Nesse sentido, métodos como a RM da pelve têm grande importância no mapeamento da doença, oferecendo visão complementar dos sítios mais acometidos. A RM tem sido utilizada para complementar a investigação diagnóstica da endometriose por conta da alta sensibilidade e especificidade, variando de acordo com a localização e gravidade das lesões. Além disso, na endometriose profunda a RM tem grande importância, principalmente por identificar lesões entre as aderências e a avaliação das lesões subperitoneais (DA SILVA & PICKA, 2018).
A ressonância magnética é usualmente realizada como forma adicional em casos complexos de endometriose e para programação cirúrgica mais precisa em determinados casos em que a ultrassonografia mantiver incertezas. Em 2017, a European Society of Urogenital Radiology (ESUR) propôs protocolos para a padronização das interpretações dos exames e da indicação de ressonância magnética em endometriose. As recomendações propostas propõem que seja realizada a manutenção da ultrassonografia transvaginal como primeira escolha para a investigação da paciente com suspeita clínica de endometriose e que a ressonância seja solicitada em casos de queixas típicas com resultados negativos na ultrassonografia ou em casos de lesões em andar superior de abdome ou de múltiplos sítios de lesões. Ademais, as lesões ovarianas, a depender de sua etiologia, podem ser mais bem diferenciadas pelas imagens obtidas por ressonância magnética, bem como as lesões em plexo sacral podem ser mais bem identificadas do que quando comparadas com imagens obtidas por ultrassonografia (ROSA et al., 2021).
Os achados de endometriose na ressonância magnética incluem características específicas nas diferentes sequências de imagem. Em T1, observa-se a presença de placas endometrióticas e nódulos de sinal intermediário, isointensos em relação ao músculo, com possíveis focos de alta intensidade de sinal indicativos de hemorragia. Na sequência T2, há também placas endometrióticas e nódulos de baixa intensidade de sinal refletindo hiperplasia e fibrose muscular, isointensos em relação ao músculo. Raramente, pode-se encontrar nódulos de alta intensidade de sinal devido a massas glandulares sólidas com mínima fibrose. Na sequência T1 C+ FS, as lesões são geralmente hipovasculares, com realce tardio (ANDREUCCI, C.G.L., et al., 2014; DA SILVA & PICKA, 2018).
Além disso, outros achados na ressonância magnética incluem bandas espiculadas de baixa intensidade de sinal em T1 e T2, adesões de ovários e intestino em T1 e T2, e obliteração das interfaces dos órgãos adjacentes. A difusão pode auxiliar na distinção entre degeneração maligna dos implantes, apresentando alta sensibilidade para lesões maiores que 1,5 cm (DA SILVA & PICKA, 2018).
A USTV é indicada para endometrioma, com a RM reservada para casos indeterminados. A RM é mais sensível para endometriose profundamente infiltrativa, complementando a laparoscopia ao identificar a extensão da doença e lesões subperitoneais (ARRUDA et al. 2010). Recomenda-se otimizar a sensibilidade da RM para detecção de focos hemorrágicos, realizar imagens durante a fase menstrual e utilizar técnicas de saturação de gordura e aquisição volumétrica de alta resolução. A utilização de gel vaginal e agentes antiperistálticos pode auxiliar na visualização de implantes e diminuir o movimento intestinal (MAZZOLA, 2009).
4. CONCLUSÃO/CONSIDERAÇÕES FINAIS
A ultrassonografia transvaginal (USTV) é essencial para o diagnóstico inicial de endometriose, apesar de sua dependência do operador, necessitando de protocolos padronizados. Em casos de complexidade diagnóstica, a ressonância magnética (RM) complementa a avaliação, especialmente na endometriose profunda. A RM destaca-se por sua alta sensibilidade e especificidade, mapeando a extensão e localização das lesões. Assim, a combinação de USTV e RM, com protocolos bem estabelecidos, oferece uma abordagem abrangente e precisa para o diagnóstico e planejamento terapêutico da endometriose, otimizando o manejo clínico da doença.
REFERÊNCIAS
ANDREUCCI, C.G.L., et al. Principais achados radiológicos de endometriose em Ressonância magnética. Atas de Ciências da Saúde (ISSN 2448-3753), v. 2, n. 3, 2014.
ARRUDA, M.S. et al. Endometriose profunda: aspectos ecográficos. Femina. 2010;38:367–72.
BELLELIS, P. et al. Aspectos epidemiológicos e clínicos da endometriose pélvica – Uma série de Casos. Rev Assoc Med Bras. 2010;56(4):467–71.
DA SILVA, B.C. & PICKA, M.C.M. O diagnóstico de endometriose com o uso da Ressonância Magnética. In VII JORNACITEC-Jornada Científica e Tecnológica. 2018.
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GONÇALVES, M.O. et al. Transvaginal ultrasound for diagnosis of deeply infiltrating endometriosis. Int J Gynaecol Obstet. 2009;104:156–60.
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MAZZOLA, A.A. Ressonância magnética: princípios de formação da imagem e aplicações em Imagem funcional. Revista brasileira de física médica, 2009. 3(1), 117-129
NOVENTA, M. et al. Ultrasound techniques in the diagnosis of deep pelvic endometriosis: algorithm based on a systematic review and meta-analysis. Fertil Steril. 2015;104:366
OLIVEIRA, J.G.A. de et al. Ultrassonografia transvaginal na endometriose profunda: ensaio iconográfico. Radiologia Brasileira, v. 52, p. 337-341, 2019.
PIRES, C R. et al. Endometriose. In: Pastore A. Ultrassonografia em ginecologia e obstetrícia. Rio de Janeiro, RJ: Revinter; 2006. p. 701–7.
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