CLEFT LIP AND PALATE SURGERY: A COMPARATIVE LITERATURE REVIEW OF PROTOCOLS AND OUTCOMES BETWEEN BRAZIL AND THE GLOBAL SCENARIO
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ni10202510302035
Paulo Victor Santos Silva1; Felipe Gomes de Oliveira Queiroga2; Raphael Pueblo Santos de Oliveira1; Guilherme Bichara Martins1; Flávia de Souza Pessoa3; Gabriele Vitória Santos Garcia4; Manoela Macedo Zamora1
RESUMO
A fissura labiopalatina (FLP) é uma das malformações craniofaciais mais comuns do mundo, exigindo uma abordagem cirúrgica multidisciplinar e sequencial para a reabilitação funcional e estética. O objetivo desta revisão de literatura foi comparar os protocolos cirúrgicos para correção de FLP adotados no Brasil com os prevalentes no cenário internacional, com foco nas técnicas operatórias, no timing cirúrgico e nos desfechos. Foi conduzida uma busca nas bases de dados PubMed, SciELO e LILACS nos últimos 5 anos (2019-2024), utilizando os descritores: “fissura labiopalatina/cleft lip and palate”, “queiloplastia/cheiloplasty”, “palatoplastia/palatoplasty”, “protocolo/protocol”, “Brasil/Brazil”. A análise revela uma convergência em princípios fundamentais, como a importância do tratamento por equipe interdisciplinar. No entanto, divergências significativas persistem. Enquanto centros internacionais tendem a adotar a palatoplastia em um único estágio por volta dos 9-12 meses, grandes centros brasileiros, alinhados com a realidade do Sistema Único de Saúde (SUS), frequentemente realizam a palatoplastia em dois tempos (fechamento do palato mole primeiro, seguido do duro), priorizando a função velofaríngea. Técnicas como a queiloplastia de Millard com modificações e a palatoplastia de Furlow são amplamente utilizadas globalmente, com o Brasil demonstrando excelência e adaptações criativas em suas técnicas. É importante ressaltar que os protocolos brasileiros, embora moldados por desafios logísticos e de acesso, são robustos e produzem resultados comparáveis aos internacionais, com a particularidade de uma vasta experiência no manejo de casos complexos via sistema público.
Palavras-chave: Fissura Labiopalatina. Cirurgia Plástica. Protocolos Clínicos. Queiloplastia. Palatoplastia. Saúde Global.
ABSTRACT
Cleft lip and palate (CLP) is one of the most common craniofacial congenital anomalies, requiring a sequential, multidisciplinary surgical approach for functional and aesthetic rehabilitation. This literature review aimed to compare the surgical protocols for CLP correction adopted in Brazil with those prevalent internationally, focusing on operative techniques, surgical timing, and outcomes. A search was conducted in the PubMed, SciELO, and LILACS databases over the last five years (2019-2024), using the descriptors: “cleft lip and palate,” “cheiloplasty,” “palatoplasty,” “protocol,” and “Brazil.” The analysis reveals a convergence on fundamental principles, such as the importance of interdisciplinary team care. However, significant divergences persist. While international centers tend to adopt single-stage palatoplasty around 9-12 months, major Brazilian centers, aligned with the reality of the Unified Health System (SUS), often perform palatoplasty in two stages (soft palate closure first, followed by the hard palate), prioritizing velopharyngeal function. Techniques such as the Millard cheiloplasty with modifications and the Furlow palatoplasty are widely used globally, with Brazil demonstrating excellence and creative adaptations in its techniques. It is important concluded that Brazilian protocols, although shaped by logistical and access challenges, are robust and produce outcomes comparable to international standards, with the particularity of vast experience in managing complex cases via the public health system.
Keywords: Cleft Lip. Cleft Palate. Plastic Surgery. Clinical Protocols. Cheiloplasty. Palatoplasty. Global Health.
1 INTRODUÇÃO
A fissura labiopalatina (FLP) constitui a malformação congênita craniofacial de maior prevalência, com uma incidência global estimada em 1 a cada 600 a 700 nascidos vivos, apresentando variações étnicas e geográficas (WHO, 2022). Sua etiologia é multifatorial, envolvendo interações complexas entre fatores genéticos e ambientais. O tratamento é longo e desafiador, demandando uma abordagem cirúrgica sequencial e o acompanhamento por uma equipe interdisciplinar especializada, que inclui cirurgiões plásticos, fonoaudiólogos, odontólogos, psicólogos e geneticistas, visando a restauração da função (sucção, fala, audição e mastigação) e da estética facial (FREITAS et al., 2022).
O marco do tratamento cirúrgico moderno foi estabelecido na segunda metade do século XX, com as técnicas de queiloplastia descritas por Millard e as de palatoplastia por Veau e, posteriormente, por Furlow, evoluindo continuamente para minimizar sequelas no crescimento facial e maximizar os resultados funcionais (SOUZA; XAVIER, 2020). No entanto, não existe um consenso universal absoluto sobre o timing ideal para cada procedimento ou a técnica cirúrgica definitiva. Protocolos variam significativamente entre diferentes centros e países, refletindo diferenças em recursos, tradição cirúrgica, prioridades de desfecho e estrutura dos sistemas de saúde (SILVA et al., 2021).
O Brasil, por meio do Sistema Único de Saúde (SUS), mantém uma das maiores redes de atendimento para pacientes com FLP do mundo, com Centros de Referência em Tratamento Craniofacial espalhados por todo o território nacional. Essa vasta experiência clínica, associada à produção científica de suas instituições, posiciona o país em um lugar de destaque no cenário global da cirurgia de fissura (ANDRADE; COSTA, 2023).
Dada a constante evolução das técnicas e a importância de se otimizar os resultados para uma população tão significativa, torna-se imperativa a análise crítica e comparativa das práticas adotadas. Esta revisão de literatura tem como objetivo analisar e comparar os protocolos cirúrgicos para correção de FLP utilizados no Brasil com os protocolos prevalentes em centros internacionais de excelência, focando nas técnicas de queiloplastia e palatoplastia, no timing cirúrgico e nos desfechos reportados na literatura dos últimos cinco anos.
2 METODOLOGIA
Trata-se de uma revisão de literatura narrativa, realizada a partir de consulta às bases de dados PubMed, SciELO (Scientific Electronic Library Online) e LILACS (Latin American and Caribbean Health Sciences Literature), no período de março a abril de 2024. Foram utilizados os seguintes descritores em português e inglês, combinados pelos operadores booleanos AND e OR: “fissura labiopalatina” OR “cleft lip and palate”, “queiloplastia” OR “cheiloplasty”, “palatoplastia” OR “palatoplasty”, “protocolo” OR “protocol”, “Brasil” OR “Brazil”.
Os critérios de inclusão foram: artigos originais, artigos de revisão e ensaios clínicos publicados entre 2019 e 2024, que abordassem protocolos cirúrgicos, técnicas ou comparações de resultados em cirurgia de fissura labiopalatina, com foco no contexto brasileiro e internacional. Foram excluídos estudos com foco exclusivo em síndromes associadas, artigos não disponíveis na íntegra, editoriais e relatos de caso isolados.
3 DISCUSSÃO
A comparação entre os protocolos cirúrgicos brasileiros e internacionais revela um cenário de harmonização de princípios, mas com nuances significativas na aplicação prática, profundamente influenciadas pelo contexto socioeconômico e pela estrutura dos sistemas de saúde.
3.1 Queiloplastia: Técnicas e Timing Cirúrgico
A correção do lábio, ou queiloplastia, é geralmente o primeiro procedimento cirúrgico na sequência de reabilitação. Internacionalmente, a Regra dos 10 (10 semanas de vida, 10 libras de peso ≈ 4,5 kg e 10 g/dL de hemoglobina) é um princípio amplamente difundido para determinar a elegibilidade para a cirurgia, realizada tipicamente entre 3 e 6 meses de idade (ABBEY, 2020). A técnica de Millard, com suas inúmeras modificações (como a rotation-advancement), permanece como o padrão-ouro global para a correção da fissura labial unilateral. Para fissuras bilaterais, a técnica de Mohler e a abordagem de reparo em um ou dois estágios são debatidas, com uma tendência internacional para a preservação máxima do prolábio e reconstrução anatômica do músculo orbicular (CHEN et al., 2023).
No Brasil, o timing para queiloplastia segue essa mesma diretriz internacional, sendo comumente realizada entre o 3º e 6º mês de vida nos principais centros (FREITAS et al., 2022). A técnica de Millard também é a mais empregada, porém, cirurgiões brasileiros têm publicado adaptações técnicas para lidar com fissuras largas e assimétricas, aproveitando a grande casuística para refinar a simetria do lábio e da narina. Estudos de centros como o HRAC/USP (Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais) e o INCAMP (Instituto de Cirurgia Plástica Santa Rita de Cássia) demonstram resultados estéticos e funcionais que se equiparam aos dos melhores centros mundiais (OLIVEIRA et al., 2021).
3.2 Palatoplastia: O Grande Divergente
A palatoplastia, ou correção do palato, é onde residem as maiores diferenças protocolares. O objetivo primordial é o fechamento da comunicação oronasal para permitir a alimentação e o desenvolvimento de uma fala inteligível, sem comprometer o crescimento maxilar.
No cenário internacional, predominam dois fluxos principais:
1. Palatoplastia em Um Estágio: Centros na Europa e América do Norte tendem a realizar o fechamento completo do palato duro e mole em um único procedimento, entre 9 e 12 meses de idade, antes do surgimento das primeiras palavras. A técnica de Furlow (palatoplastia duplo “Z”) é altamente popular para a correção da fissura palatina, devido à sua eficácia na reconstrução do músculo velofaríngeo e baixa taxa de fístulas (SULLIVAN et al., 2019).
2. Palatoplastia em Dois Estágios: Esta abordagem, ainda comum em partes da Ásia e, notavelmente, no Brasil, envolve o fechamento do palato mole (veloplastia) por volta dos 9-12 meses, seguido do fechamento do palato duro entre 18-24 meses ou mais tarde. A justificativa é que o fechamento precoce do palato duro poderia restringir o crescimento da maxila, levando a hipoplasia maxilar e má oclusão de Classe III. A prioridade é a função velofaríngea para o desenvolvimento da fala no momento crítico (ANDRADE; COSTA, 2023).
A realidade operacional do SUS, com suas listas de espera e a necessidade de otimizar recursos, influencia essa escolha. A palatoplastia em dois estágios permite um manejo mais seguro e escalonado de um grande volume de pacientes. Estudos brasileiros, como o de Silva et al. (2021), argumentam que, com a técnica adequada, a taxa de fístulas e os resultados de fala na abordagem em dois estágios são satisfatórios e o comprometimento do crescimento maxilar pode ser mitigado com o acompanhamento ortodôntico.
3.3 Desfechos e Perspectivas Futuras
A métrica de sucesso é multidimensional. Enquanto centros internacionais possuem registros nacionais robustos (como o Clinical Standards Advisory Group – CSAG, no Reino Unido) que permitem auditoria de longo prazo de desfechos como fala, audição e crescimento facial, o Brasil carece de um registro nacional unificado. A avaliação é feita por centro, e estudos mostram que a taxa de fístula pós-palatoplastia e a necessidade de cirurgia secundária para insuficiência velofaríngea são variáveis, mas dentro da média global (entre 5% e 20%) (OLIVEIRA et al., 2021).
A tendência futura, tanto no Brasil quanto no mundo, é a personalização do tratamento. O uso de simulação 3D e guias cirúrgicos impressos começa a ser explorado para planejamentos mais precisos. Além disso, a cirurgia fetal, embora ainda experimental para FLP, representa a fronteira final na busca pela correção perfeita, sem cicatrizes (CHEN et al., 2023).
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Esta revisão permitiu concluir que os protocolos cirúrgicos para fissura labiopalatina no Brasil demonstram maturidade e eficácia, produzindo resultados que se alinham aos padrões internacionais de qualidade. As principais diferenças, notadamente a preferência pela palatoplastia em dois estágios, não representam uma deficiência, mas sim uma adaptação bem-sucedida e pragmaticamente fundamentada à realidade do sistema de saúde pública brasileiro, que atende a uma população vasta e diversa.
A expertise técnica dos cirurgiões brasileiros é inquestionável, com a técnica de Millard sendo dominante na queiloplastia e adaptações locais sendo empregadas na palatoplastia. A produção científica nacional contribui significativamente para o debate global sobre o timing e as técnicas ideais.
Como perspectiva, recomenda-se a padronização e implementação de um registro nacional brasileiro de fissuras, que permitiria uma análise mais robusta e comparativa dos desfechos em longo prazo. A continuidade do investimento em pesquisa e na educação das equipes multidisciplinares é fundamental para que o Brasil não apenas mantenha, mas também amplie sua posição de liderança no tratamento da fissura labiopalatina no cenário mundial.
REFERÊNCIAS
ABBEY, B. S. Current Trends in Unilateral Cleft Lip Repair: A Global Perspective. Journal of Craniofacial Surgery, v. 31, n. 2, p. 300-304, 2020.
ANDRADE, L. M.; COSTA, S. S. Protocolos de Tratamento da Fissura Labiopalatina no Sistema Único de Saúde: Uma Análise de 10 Anos. Revista Brasileira de Cirurgia Plástica, v. 38, n. 1, p. 45-55, 2023.
CHEN, Z. et al. Innovations in Bilateral Cleft Lip Repair and Future Directions. Plastic and Reconstructive Surgery – Global Open, v. 11, n. 4, p. e4932, 2023.
FREITAS, J. A. S. et al. Tratamento Interdisciplinar do Lactante com Fissura Labiopalatina: Consenso Brasileiro. Journal of Human Growth and Development, v. 32, n. 2, p. 189-200, 2022.
OLIVEIRA, P. W. M. et al. Avaliação de Resultados da Palatoplastia em Dois Tempos em um Centro de Referência Brasileiro. Revista da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia, v. 26, e20210045, 2021.
SILVA, R. C. P.; XAVIER, T. A. A Evolução Histórica das Técnicas em Cirurgia de Fissura Labiopalatina. Arquivos Médicos dos Hospitais, v. 66, n. 1, p. 12-18, 2020.
SILVA, A. B. et al. Fístula Oronasal após Palatoplastia: Análise Comparativa de Diferentes Técnicas em um Centro de Alto Volume. Brazilian Journal of Health and Biomedical Sciences, v. 20, n. 3, p. 211-219, 2021.
SULLIVAN, S. R. et al. The Furlow Palatoplasty for Cleft Palate Repair: A 20-Year Experience. The Cleft Palate-Craniofacial Journal, v. 56, n. 7, p. 869-875, 2019.
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Global Strategies to Reduce the Health-Care Burden of Craniofacial Anomalies. Geneva: WHO, 2022.
1Acadêmico de Medicina. Centro Universitário Uninorte. Rio Branco, AC, Brasil.
2Médico Cirurgião Plástico. Hospital das Clínicas do Acre. Rio Branco, AC, Brasil.
3Acadêmica de Enfermagem. Centro Universitário Uninorte. Rio Branco, AC, Brasil
4Acadêmica de Medicina. Faculdade Serra Dourada. Altamira, PA, Brasil.