REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10951590
João Rodrigues da Silva Neto1; Vilana Maria Adriano Araújo2; Lis Monteiro de Carvalho Guerra2; Luiza Lassi de Araújo Lopes3; Daniela Nunes Pinto3; Karine Cestaro Mesquita2; Ana Theresa Queiroz de Albuquerque4; Moacir Charles Agnelo Borges Segundo1; Henderson Campos Coelho1
Resumo
Objetivo: Descrever um protocolo de diagnóstico de classe e Padrão de pacientes atendidos na especialização de Ortodontia do Centro Universitário Christus elaborada pelo professor João Rodrigues da Silva Neto. Metodologia: Para o desenvolvimento deste protocolo foram utilizadas, medidas cefalométricas compiladas já existentes e descritas na literatura. Tornando o diagnóstico ortodôntico mais claro, simples e preciso. Resultados e Conclusão: A associação dos conceitos atuais de análise facial e análise esquelética, juntamente com os conhecimentos de engenharia, levou a criação do quadro de diagnóstico de J. Rodrigues, o qual estabelece a análise esquelética do batente anterior que classifica o paciente em classe e padrão, assim como, se o tratamento do paciente é ortodôntico, se pode ser tratado com compensações dentárias ou se é ortocirúrgico.
Descritores: Cefalometria. Ortodontia. Diagnóstico.
Introdução
O professor Me. João Rodrigues da Silva Neto, desenvolveu uma filosofia que torna o diagnóstico ortodôntico mais claro e preciso, além de vinculado a uma mecânica ortodôntica com cursores, alavancas verticais, mini implantes e outros acessórios, com objetivo de trabalhar em uma mecânica nas três dimensões. Esses acessórios são combinados estrategicamente obedecendo uma mecânica vetorial de forma que otimiza o tratamento eliminando o máximo de efeitos colaterais. Tudo isso com a finalidade de suprir as lacunas das diferentes técnicas.
Em sua filosofia foram unidos recursos de diagnósticos anteriormente determinados por diversos autores consagrados na literatura. Associados a conceitos atuais de análise facial e análise esquelética e aliados aos seus conhecimentos de engenharia conduziram a criação de uma análise na qual avalia tecidos moles, posições dentárias com suas inclinações dentárias nas suas próprias bases e através da análise esquelética do batente anterior (wits-(Universidade de Witwatersrand, em Johnnesburg, na África do Sul), no qual classifica o paciente em classe e padrão, obedecendo alguns fatores determinantes como inclinação do plano oclusal estético e linha queixo pescoço que classifica maxila e mandíbula, assim como os pacientes ortodônticos e/ou ortocirúrgicos, facilitando o diagnóstico e planejamento do paciente.
Na análise descrita por J. Rodrigues, o plano oclusal foi preconizado como sendo o ponto de máxima intercuspidação na região posterior entre os molares e na região anterior determinou-se 3mm abaixo do Estômio, devendo os Incisivos Centrais superiores tocar neste plano e os Incisivos centrais inferiores passar 2,5mm.
Com o objetivo de entender inicialmente qual o comprometimento sagital esquelético da má oclusão, a análise de J. Rodrigues tem como base o degrau de Wits, abreviatura usada na ortodontia para avaliar a posição da maxila e da mandíbula no sentido horizontal, com projeção do ponta A e B no plano oclusal estético A` e B` o qual se determina a discrepância intermaxilar, correspondendo a distância entre A` e B` medido no plano oclusal em mm.
Na análise de J. Rodrigues o valor médio do ângulo formado do plano oclusal em relação ao plano de Frankfurt deveria ser em torno de 8 graus com desvio padrão em 4 graus positivos ou negativos, estando sujeito a rotação no sentido horário ou anti-horário. Para pacientes nesse intervalo classificamos como padrão no sentido vertical e limitamos em 7mm de discrepância intermaxilar no sentido horizontal. Fora desses intervalos, determinamos como pacientes ortocirúrgicos.
Portanto, a análise de J. Rodrigues baseou-se numa amostra de casos bem diagnosticados e finalizados nas clínicas de especialização em Ortodontia da Unichristus, Fortaleza, Brasil, e Instituto Ingá, Parauapebas e Marabá, Brasil, constituindo aproximadamente 1300 pacientes tratados ao ano, desde 2015.
As vantagens dessa análise são: simples, rápida, permite interrelação entre diagnóstico e planejamento e utilização de medidas lineares, facilitando assim o diagnóstico.
A análise de J. Rodrigues utiliza uma coleção de pontos, linhas e planos cefalométricos provenientes de autores consagrados para reproduzir as posições dentárias e esqueléticas, através de medidas angulares e lineares²,³. Dessa forma, facilitando o correto diagnóstico da má oclusão do paciente, aliando a análise cefalométrica com entendimento clínico mais adequado.
Baseado na análise de Macnamara, a qual determinou que uma maxila bem posicionada, o ponto A deveria se encontrar no intervalo [-2; +2] mm em relação a linha N-perP A, a análise de J. Rodrigues utiliza essa mesma referência de bom posicionamento da maxila, porém, deve-se conferir se a linha queixo pescoço corresponde a 80% do AFAI.
Materiais e Métodos
Após a confecção do cefalograma do paciente, demarca-se os seguintes pontos (Figura 1.A):
Pontos tegumentares:
- Sn (subnasal): final do nariz
- Stm (estômio): junção do lábio superior seco e molhado
- Ps (próstio): ponta superior do lábio superior
- Me’ (mento tegumentar): na curva do queixo, parte inferior
- Cm (columela): na curva do nariz, ponto mais saliente
- Pog’ (pogônio): ponto mais anterior do queixo
- Cp’ (comprimento do pescoço): início do pescoço
Pontos cefalométricos 4,5:
- Na (násio): curvatura mais posterior do osso do nariz
- Po (pório): ponto mais alto do círculo auricular
- A (ponto A): mais posterior da curvatura da maxila, acima do ICS
- B (ponto B): mais posterior da curvatura da mandíbula
- ENA (espinha nasal anterior): parte mais anterior da maxila
- ENP (espinha nasal posterior): parte mais posterior da maxila
- Or (orbital): mais inferior da órbita
- Me (mentoniano): ponto mais inferior do contorno da sínfise
- Go (gônio):
- Traça-se uma linha passando pela parte mais posterior do côndilo e parte posterior do ângulo da mandíbula
- Traça-se uma linha do ramo da mandíbula até o ponto Me
- Faz-se a bissetriz
Figura 1.A- Cefalograma com localização dos pontos tegumentares e cefalométricos do protocolo de J. Rodrigues.
Fonte: próprio autor.
A) AVALIAÇÃO ESQUELÉTICA
N-PerpA
Posteriormente realizada a localização dos pontos, será iniciada a avaliação esquelética, que para isto, J. Rodrigues tomou como referência a medida de N-PerpA preconizada por Mcnamara (1984), tendo como objetivo avaliar o quanto a maxila do paciente está protruída ou retruída em relação à base do crânio:
- Traça-se o Plano de Frankfurt (linha que passa do ponto Pório ao Orbital);
- Faz-se uma linha saindo do ponto N fazendo 90° com plano de Frankfurt;
- Mede-se a distância em milímetros do ponto A até essa linha, dando assim o valor do N-PerpA (figura 1.B).
Valores:
Baseado nessa medida pode-se determinar da Classe do paciente: I, II, III.
Figura 1.B- Pontos e linhas (Plano de Frankfurt e N- Perp) para avaliação do N-PerpA.
Fonte: próprio autor
Sempre observar se a linha N-PerpA está correta, se baseando pela linha queixo- pescoço e AFAI (linha queixo e pescoço deve ter 80% da AFAI) e N-perp estiver com valores considerados normais (0 ± 2mm), a maxila está bem posicionada. Se a linha N-Perp encontrar-se no intervalo de normalidade (0 ± 2mm) e a linha queixo -pescoço estiver maior ou menor do que 80% em relação a AFAI, deve-se fazer correção do N-perp. Essa correção do N-Perp está correlacionada com a Linha -queixo e pescoço, se tiver 80%, deve-se zerar a posição da maxila no intervalo (0 ± 2mm), sendo, portanto, os valores da linha queixo-pescoço mandatórios.
Batente de J. Rodrigues (Degrau A-B)
Tem o objetivo de avaliar o degrau maxilo-mandibular do paciente e concluir se o caso terá solução com apenas tratamento ortodôntico, tratamento ortopédico (conforme idade limite do paciente) ou cirurgia ortognática (figura 1.C). Deve-se:
Avaliação dos valores dos degraus obtidos:
Figura 1.C – Pontos e linhas para avaliação do Batente J. Rodrigues (Degrau A-B).
Fonte: próprio autor
B) CLASSIFICAÇÃO DE CLASSE E PADRÃO
Tem o objetivo de classificar a classe e padrão do paciente para entender melhor suas posições maxilar e mandibular, assim auxiliando no diagnóstico e conduta a ser realizada.
# CLASSE é referente a posição da maxila;
# Pob: linha do meio;
# PADRÃO é referente a posição da mandíbula;
# Valor ideal = 0 (os dois pontos no zero).
- Com o valor de N-PerpA marca-se o ponto na linha superior do quadro;
- Com o valor do Degrau A-B encontrado, faz-se a diferença com o valor de N-PerpA, marcando esse ponto na linha inferior;
- Liga-se os pontos passando pelo Pob, confeccionando assim o Batente de J. Rodrigues (figura 2.A).
Figura 2.A – Quadro do Batente de J. Rodrigues, classe e padrão.
Fonte: próprio autor
Exemplo 1: N-PerpA = -3mm (Maxila retruída 3mm) / Degrau A-B = 6mm (compensação ortodôntica) (figura 2.B).
Figura 2.B– Quadro resultante referente ao exemplo 1.
Fonte: próprio autor
Conclui-se através do quadro do exemplo 1 que o paciente com N-PerpA = -3mm é classificado como Classe III e padrão II, (degrau A-B = 6mm levará a linha até +3mm). Porém, mesmo com essa classificação, devido ao resultado do degrau A-B ser igual a 6mm, é possível tratar o paciente com compensação ortodôntica.
Exemplo 2: N-PerpA = +1 (Maxila bem posicionada) / Degrau A-B = 7mm (situação limítrofe, deve ser avaliado outros dados cefalométricos, clínicos e idade do paciente) (figura 2.C).
Figura 2.C – Quadro resultante referente ao exemplo 2.
Fonte: próprio autor
Concluímos através do exemplo do quadro 2 que o paciente com N-PerpA = +1mm é classificado como Classe I (um bom posicionamento da maxila) e padrão II. Apesar do degrau A-B ter dado tão grande = 7mm, é considerado caso limítrofe, precisando ser reavaliado em outros dados cefalométricos e dados clínicos para uma melhor conclusão.
Vale ressaltar que para saber se o valor do degrau A-B será levado para frente ou para trás do quadro, deve ser observado a localização do Ponto B (posição da mandíbula) para saber se o desenho irá para frente (quando o ponto A atrás do ponto B) ou se o desenho será levado para trás (quando ponto A na frente do ponto B) (figuras 3.A, 3.B e 3.C)
Figuras 3.A, 3.B E 3.C: Imagens demonstrativas da posição dentária nas diversas classificações de Classe e Padrão. – Fonte: J. Rodrigues
Fonte: próprio autor
C) COMPONENTES FACIAIS E TEGUMENTARES
Ângulo nasolabial
Este ângulo tem como objetivo de avaliar a posição da maxila em relação ao ângulo formado pelo nariz (figura 4.A).
Cm-Sn à Sn-Ps (Columela-Subnasal à Subnasal-Próstio)
Figura 4.A – Pontos e linhas para avaliação do ângulo nasolabial.
Fonte: próprio autor
Deve-se salientar a importância de observar o tamanho do nariz do paciente, pois pode interferir nessa classificação. Se a ponta do nariz for maior e para baixo esse ângulo pode estar mais fechado, já um paciente com a ponta do nariz menor e mais empinado, este ângulo pode estar mais aberto.
AFAI X Linha Queixo-Pescoço
Com o objetivo de avaliar o terço inferior da face em relação a linha queixo-pescoço, essa linha deve corresponder a 80% do AFAI. O valor obtido é em milímetros, por isso, no momento do desenho, deve ser sempre feito a projeção das linhas para melhor medir esse valor, conforme demonstrado na figura 4.B.
Figura 4.B – Pontos e linhas para a avaliação do terço médio da face em relação à linha queixo-pescoço.
Fonte: próprio autor
Tendência do perfil
O objetivo desse ângulo é analisar a tendência do perfil do paciente, se é côncavo, convexo ou ideal. O valor obtido é do ângulo de dentro formado (figura 4.C).
Sn-Pog’.Cp-Me’ = 100° (Subnasal-Pogônio tegumentar -> Comprimento do pescoço-Mento tegumentar).
Figura 4.C – Pontos e linhas para avaliação da tendência do perfil.
Fonte: próprio autor
Terço Superior e Inferior
A classificação dos terços da face, tem como objetivo avaliar a proporção dos terços superior e inferior, um em relação ao outro. No momento de realizar o desenho e a identificação dos pontos, fazer sempre a projeção das linhas, pois o valor é calculado em milímetros como demonstrado na figura 4.D.
Terço superior – 1/3 (Sn-Stm)
Terço inferior – 2/3 (Stm-Me’)
| TERÇO | CLASSIFICAÇÃO | AVALIAÇÃO |
| Terço superior | Valor= 1/3 do valor total da medida | Posição ideal da maxila |
| Valor= MAIOR que 1/3 do valor | Plano oclusal girado, no sentido horário | |
| Valor= MENOR que 1/3 do valor total da medida | Plano oclusal girado no sentido anti-horário | |
| Terço inferior | Valor= IGUAL a 2/3 do valor total da medida | Posição ideal |
| Valor= MAIOR que 2/3 do valor total da medida | Plano oclusal girado, ex:mordida aberta ou inclinação do plano mandibular no sentido horário | |
| Valor= MENOR que 2/3 do valor total da medida | Plano oclusal girado no sentido anti-horário |
Figura 4.D – Pontos e linhas para a avaliação das medidas do terço superior (ideal é medir 1/3 do valor total) e terço inferior (ideal é medir 2/3 do valor total) da face.
Fonte: próprio autor
D) COMPONENTES DENTÁRIOS
Sobremordidada e sobressaliência
O objetivo é verificar a relação dos incisivos centrais no sentido vertical (chamado de sobremordida ou overbite) e horizontal (chamado de sobressaliência ou overjet). O ideal é correlacionar com o Pob para saber se os incisivos estão bem posicionados (figura 4.E e 4.F).
SOBREMORDIDA: linha paralela da incisal do incisivo central superior e incisal do incisivo central inferior.
Classificação: Valor padrão = 2,5mm.
Figura 4.E – Avaliação de sobremordida.
Fonte: próprio autor
SOBRESSALIÊNCIA: distância das faces vestibulares dos incisivos centrais superiores e inferiores.
Classificação: Valor padrão = 2,5mm.
Figura 4.F – Avaliação da sobressaliência.
Fonte: próprio autor
Avaliação posicionamento vertical dos Incisivos (mordida profunda)
Essa avaliação tem o objetivo diagnosticar onde se encontra o problema vertical do paciente, se na região anterior ou posterior, ou seja, se o paciente apresenta mordida profunda e/ou mordida aberta, portanto, observando a necessidade de intrusão ou extrusão dos Incisivos superiores ou inferiores. Porém, a face do paciente, assim como a exposição dos Incisivos em repouso e no sorriso devem ser avaliados juntamente com esses dados, já que em pacientes jovens há maior exposição dos Incisivos superiores do que em pacientes adultos, assim como em mulheres quando comparados ao sorriso dos homens (figura 4.G).
Classificação de posicionamento ideal:
| DENTES | LOCALIZAÇÃO |
| Incisivos Superiores | Toca no Pob= 0mm |
| Incisivos Inferiores | Passar 2,5mm |
Figura 4.G – Posicionamento dos Incisivos em relação ao POB com os diferentes tipos das más oclusões.
Fonte: próprio autor
Angulação das raízes dos molares
O objetivo é medir a angulação das raízes do 1° molar superior e inferior para avaliar a posição em relação ao plano oclusal. A linha deve passar no centro da cúspide mesial do primeiro molar até o centro da raiz mesial, sendo o ângulo interno o calculado, como demonstrado na figura 5.A.
Valor ideal: 90° em relação ao Pob
Figura 5.A – Ângulos para a avaliação da posição das raízes dos 1° molares superior e inferior em relação ao plano oclusal.
Fonte: próprio autor
A importância da observação da inclinação dos molares, está relacionado ao grau de compensação do paciente (se ele está em classe I (falsa)), devido às inclinações nesses dentes, por exemplo, ou se ele apresenta na verdade uma classe II ou III verdadeira, como também com a estabilidade do tratamento.
Inclinação dos Incisivos Superiores
Para medir esse ângulo, faz-se uma linha passando no meio do incisivo central superior, da incisal à raiz, com o objetivo de verificar a inclinação do incisivo central superior em relação ao plano maxilar. O valor é o ângulo (ângulo de dentro) em relação ao plano maxilar (ENA-ENP) (figura 5.B).
Figura 5.B – Ângulo para avaliação da posição do incisivo central superior em relação ao plano maxilar.
Fonte: próprio autor
Inclinação dos Incisivos Inferiores
Para medir esse ângulo, faz-se uma linha passando no meio do incisivo central inferior, da incisal à raiz, com o objetivo de verificar a inclinação do incisivo central inferior em relação ao plano mandibular. O valor é o ângulo (ângulo de dentro) em relação ao plano mandibular (Go-Me) (figura 5.C).
Figura 5.C – Ângulo para avaliação da posição do incisivo central inferior em relação ao plano mandibular.
Fonte: próprio autor
A relevância clínica da observação das inclinações dos incisivos tanto superiores, quanto inferiores, é avaliar o grau de compensação que o paciente já possui.
Plano de Frankfurt x POB
Possui o objetivo de verificar o sentido de rotação da mandíbula em relação à base do crânio.
- Para calcular esse ângulo, coloca-se o transferidor no 0° no Plano de Frankfurt;
- Pega-se então uma régua e encosta na parte reta do transferidor, ficando paralelos;
- Leva o transferidor deslizando firmemente pela régua até o Pob;
- Ver quantos graus a linha do Pob está marcando em relação ao 0°, dando assim o resultado da angulação da rotação da mandíbula (Figura 5.D).
Figura 5.D – Linhas que avaliarão a rotação da mandíbula em relação a base do crânio.
Fonte: próprio autor
Plano de Frankfurt x Plano Mandibular
Tem como objetivo verificar a direção de crescimento mandibular.
- Para calcular esse ângulo, coloca-se o transferidor no 0° no Plano de Frankfurt;
- Pega-se então uma régua e encosta na parte reta do transferidor, ficando paralelos;
- Leva o transferidor deslizando firmemente pela régua até o Plano mandibular;
- Ver quantos graus a linha do Plano mandibular está marcando em relação ao 0°, dando assim o resultado da direção de crescimento da mandíbula (figura 5.E).
Figura 5.E – Linhas que avaliarão a direção de crescimento da mandíbula em relação a base do crânio.
Fonte: próprio autor
Discussão
A análise de J. Rodrigues avalia tecidos moles, posições dentárias com suas inclinações dentárias e nas suas próprias bases, por isso, sempre observar a origem da má oclusão e a arquitetura dos arcos dentais, arquitetura face, já que a oclusão é dinâmica, sendo a mandíbula um osso móvel, portanto, o plano oclusal pode estar alterado.
A análise esquelética é realizada através da realização do batente anterior de wits, modificando porém o plano objetivo utilizado (que no caso, seria marcado 3mm abaixo do estômio na região anterior), no qual classifica o paciente em classe e padrão, obedecendo alguns fatores determinantes como: inclinação do plano oclusal estético e linha queixo pescoço, obtendo a classificação da maxila e mandíbula, assim como o diagnóstico dos pacientes em ortodônticos e/ou orto-cirúrgicos, facilitando portanto, o diagnóstico e planejamento.
O plano oclusal preconizado por J. Rodrigues utiliza o ponto de máxima intercuspidação na região posterior entre os molares e na região anterior 3mm abaixo do Estômio, devendo os Incisivos Centrais superiores tocar neste plano e os Incisivos centrais inferiores passar 2,5mm, assemelhando-se ao Plano Oclusal Estético Funcional (FAOP), o qual relata a exposição dos incisivos superiores em relação aos lábios como um importante fator estético, tomando como referência também o ponto estômio do lábio superior. Com a utilização de um plano oclusal que leve em consideração fatores estéticos e funcionais, pôde preencher uma importante lacuna no diagnóstico ortodôntico e no planejamento do tratamento, no qual cria uma conexão entre os fatores estéticos e oclusais, correlacionando com a face. Sempre ver a origem da má oclusão e a arquitetura dos arcos dentais, arquitetura face, pois a oclusão é dinâmica (plano oclusal pode estar alterado). O FAOP é o ponto médio de contato entre os primeiros molares superiores e inferiores indo até o estômio do lábio superior, devendo a borda do Incisivo superior passar de 2-4mm desta reta e a borda do Incisivo inferior deveria tocar essa reta (CÂMERA E MARTINS, 2016), diferenciando-se do plano oclusal estético idealizado por Burstone e Marcotte, o qual levou em consideração a posição dos molares, Incisivos superiores e lábio superior. De acordo com o plano oclusal estético os incisivos superiores deveriam estar posicionados 3 mm abaixo do estômio superior no lábio superior, entretanto, não havia correlação com a posição dos incisivos inferiores nem sua relação com a face.
O ortodontista acostumou-se a correlacionar a porção superior e média da face dentro da inferior, porém são situações independentes, a porção inferior é dinâmica e as outras são estáticas. Toda vez que houver esse dinamismo do terço inferior há uma mudança enorme no contexto geral, levando em conta o terço médio e superior. Portanto a grande questão seria, como utilizar uma análise facial estática se o terço inferior pode ter uma rotação. Todas as análises faciais se perdem nessa questão ao avaliar os terços conjuntamente, portanto, pode-se avaliar o que é fixo (maxila), mas não se pode avaliar o que é móvel (mandíbula)!
Quando se avalia o universo das faces, alguns fatores determinantes da análise seriam o plano oclusal e terço inferior, para um determinado número de faces. Os pacientes seriam ortodônticos se o limite está até 7mm, acima de 7mm os pacientes seriam considerados cirúrgicos, podendo ainda avaliar quanto aos 9 tipos faces.
Conclusão
Através do protocolo de diagnóstico de J. Rodrigues, pôde-se correlacionar a análise cefalométrica do paciente de forma simplificada, utilizando as principais medidas, que juntamente com os achados clínicos e análise facial da face e sorriso do paciente, obtendo-se portanto, um diagnóstico mais preciso e planejamento mais assertivo para cada paciente.
REFERÊNCIAS
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Vilella OV. Cefalograma. In: Revinter editora. Manual de cefalometria; 2009. p. 17-31.
1Docente do curso de Especialização em Ortodontia da Faculdade Ingá em Parauapebas e Marabá.
2Docente do curso de Odontologia do Centro Universitário Christus.3
3Docente do Curso de Especialização em Ortodontia do Centro Universitário Christus.
4Discente do Curso de Especialização em Ortodontia do Centro Universitário Christus.