REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7421829
Nayara Ferreira do Nascimento1
Jailson de Souza Ferreira1
Beatriz Ferreira Araújo1
Rosangela Araújo Martins1
Gabriele Alves dos Santos Aguiar1
Thaiana Bezerra Duarte2
Resumo
Introdução: A incontinência urinária mista é a junção dos sintomas de dois tipos diferentes de
distúrbios, as perdas urinárias durante o esforço e em caráter de urgência. Objetivo: Relatar o
caso clínico sobre um protocolo de fisioterapia aplicada a uma paciente com incontinência
urinária mista. Materiais e método: O presente estudo foi realizado através de um estudo de caso
aplicado em uma paciente com incontinência urinária mista, cujo a intervenção foi realizada na
Fundação Lar do Amor de Maria Betania, na cidade de Manacapuru – AM no período de junho a
setembro de 2022. O protocolo de cinesioterapia teve início após a avaliação com 20 sessões, de
cerca de 40 minutos realizadas duas vezes durante a semana, dispondo de exercícios de
fortalecimento isotônicos e isométricos adaptados para o assoalho pélvico. Resultados: Mediante
a reavaliação correspondente a vigésima sessão, a paciente apresentou progressão significativa
às intervenções realizadas, não relatando perdas urinárias nas últimas semanas e prosseguindo
com maior qualidade de vida. Conclusão: Através deste estudo de caso, pode-se concluir que
os exercícios e tratamentos embasados pela fisioterapia são de suma importância para
reabilitação da musculatura do assoalho pélvico em paciente de incontinência urinária mista.
Palavras-chave: Cinesioterapia. Incontinência urinária mista. Perimenopausa.
Abstract
Background: Mixed urinary incontinence is the combination of symptoms of two different
types of disorders, urinary losses during exertion and on an urgent basis. Pourpose: To report
a clinical case on a physiotherapy protocol applied to a patient with mixed urinary incontinence.
Methods: This study was conducted through a case study applied in a patient with mixed
urinary incontinence, whose intervention was performed at the city of Manacapuru – AM in the
period from June to September 2022. The kinesiotherapy protocol began after the evaluation
with 20 sessions of about 40 minutes twice a week, with isotonic and isometric strengthening exercises adapted for the pelvic floor. Results: Upon reevaluation corresponding to the
twentieth session, the interventions performed, reporting no urinary loss in recent weeks and
continuing with a higher quality of live. Conclusion: Through this case study, in can be
conclude that the exercises and treatments based on physical therapy are of paramount
importance for the rehabilitation of the pelvic floor musculature in patients with mixed urinary
incontinence.
Keywords: Kinesiotherapy. Mixed urinary incontinence. Perimenopause.
1 INTRODUÇÃO
Na atualidade, a incontinência urinária (IU) é vista como um tabu, consequentemente,
apresentando repercussões negativas nos aspectos físicos e, especialmente psicossociais,
ocasionando mudanças na rotina, distanciamento e isolamento social devido ao
constrangimento e redução da auto estima (BERQUÓ; RIBEIRO; AMARAL, 2009).
A incontinência urinária mista é a junção dos sintomas de dois tipos diferentes de
distúrbios, as perdas urinárias durante o esforço e em caráter de urgência. Os sintomas de bexiga
hiperativa e incontinência de esforço, provavelmente são relacionados a uma combinação de
ambos os tipos. A maioria das mulheres com incontinência urinária tem sintomas de esforço e
urgência. Figueiredo et al. (2008); Fitz et al. (2011).
Logo, os profissionais que atuam na área da saúde da mulher devem ficar atentos, uma
vez que a IU pode ter diversos fatores, que desencadeiam o enfraquecimento dos músculos do
assoalho pélvico. A sustentação da uretra é importante na manutenção da continência urinária.
A hipermobilidade uretral pode ser uma das causas da incontinência urinária. A deficiência
esfincteriana intrínseca também é um item importante a se investigar por isso é necessário a
avaliação fisioterapêutica. Sendo assim o tratamento fisioterapêutico entra como uma
ferramenta de pesquisa e busca para uma melhor qualidade de vida para o paciente (COSTA;
SANTOS, 2012).
Dentro desse apanhado, é perceptível que a fisioterapia acopla uma gama de
procedimentos que tem como objetivo minimizar e/ou neutralizar os impactos dessa condição
no paciente, sendo utilizados exercícios ativos e cinesioterapia que é uma técnica
fisioterapêutica eficaz, com exercícios simples e que podem ser realizados em casa de forma
segura, facilitando a prevenção de lesões e mantendo sua capacidade funcional, com o objetivo
de controlar a musculatura do assoalho pélvico e promover a contração e o relaxamento de
forma voluntária. Vale ressaltar que, para alcançar resultados, é preciso saber a função do
assoalho pélvico para trabalhar essa musculatura, assim, antes de começar os procedimentos
fisioterapêuticos, é importante apresentar ao paciente os procedimentos e condutas aplicadas.
A fisioterapia, associada ao exercício na musculatura do assoalho pélvico proporciona o
fortalecimento e diminui, significativamente, a perda urinária (COSTA; SANTOS, 2012).
É importante a promoção e prevenção da incontinência urinária, no tocante ao uso dos
tratamentos fisioterapêuticos. Dessa forma, estudos que envolvam novos protocolos de
tratamento devem ser difundidos para os profissionais de fisioterapia dando uma visão mais
arquitetada sobre a eficácia e a difusão da importância desse tratamento. Por isso, espera-se que este estudo de caso sirva de embasamento para a construção de novas pesquisas envolvendo essa problemática de saúde.
Dessa forma o objetivo deste estudo é relatar o caso clínico sobre um protocolo de fisioterapia aplicado a uma paciente com incontinência urinária mista.
2 MATERIAIS E MÉTODO
Trata-se de um estudo de caso, cujo a intervenção foi realizada na Fundação Lar do Amor
de Maria Betania, na cidade de Manacapuru – AM no período de junho a setembro de 2022, e foi
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com o número do parecer 5.800.914.
2.1 Caso Clínico
Paciente M.F.S, sexo feminino, 45 anos de idade, sedentária, três gestações com partos
vaginais, onde apresentou pré-eclâmpsia na segunda gestação e infecção como complicação
puerperal, fazia uso de contracepção injetável há 24 anos, menarca desde os 14 anos de idade, data
da última menstruação (DUM) dia 17 de junho de 2022. Ao ser questionada relatou, perda de urina
contínua ao tossir, espirrar, sorrir e quando sentia necessidade de urinar. No ano de 2019 começou a
sentir os sintomas e buscou consulta médica, onde foi diagnosticada com incontinência urinária mista
(IUM) e encaminhada à fisioterapia. Devido ausência de dor e intercorrências mais graves, não
procurou tratamento imediato. No ano de 2021 os sintomas ficaram mais intensos e passou a fazer
uso de três absorventes feminino por dia como meio de proteção. E no ano de 2022, através de redes
sociais teve conhecimento de uma pesquisa que seria desenvolvido embasado em um caso clínico
sobre incontinência urinária, o qual se candidatou à vaga e foi selecionada, dando início ao
tratamento fisioterapêutico mediante a aplicação da ficha de avaliação.
A avaliação sucedeu-se por meio de um questionário constituído por: Identificação;
Sintomas ginecológicos e obstétricos; Diagnóstico clínico; Anamnese; Sintomas urinários; Exame
físico; Diagnóstico cinesiológico funcional; Objetivos e Condutas.
Durante a execução do exame físico a paciente foi posicionada na maca em decúbito dorsal
com quadril e joelhos flexionados, com o examinador avistando o introito vaginal, dando início à
inspeção orientando a paciente contrair a MAP como se estivesse segurando urina, para verificar se
ela possuía correta elevação do núcleo central do períneo, em seguida foi solicitado que a paciente
realizasse uma tosse forçada, sendo possível observar a presença de contração dos músculos externos
do assoalho pélvico.
Para execução da palpação foi realizado afastamento dos grandes e pequenos lábios vaginais, introduzindo lateralmente dedo médio, depois dedo indicador seguindo canal vaginal e posteriormente realizando uma pronação, assim foi palpado todo o canal vaginal, observando se a paciente referia dor ao toque segundo escala visual analógica (EVA), após o referimento negativo à presença de algia, foi avaliado o grau de força muscular através da escala de oxford modificada, onde a paciente realizou contração da MAP apertando o dedo do examinador. Para avaliar a capacidade de relaxamento do assoalho pélvico a paciente fez contração seguida de relaxamento da MAP, neste momento foi observado se a musculatura relaxava imediatamente após a contração, se houve demora para relaxar ou se continuava contraído. Já no tônus muscular foi exigido três contrações seguidas e no final da terceira contração foi verificado o estado em que aquele tônus muscular se encontrava.
Na avaliação da resistência muscular a paciente foi orientada a contrair a MAP e manter essa
contração o máximo de tempo possível.
O protocolo de cinesioterapia teve início após a avaliação com 20 sessões, de cerca de 40 minutos realizadas duas vezes durante a semana, dispondo de exercícios de fortalecimento isotônicos e isométricos adaptados para o assoalho pélvico, utilizando materiais como: Maca, colchonete, bola terapêutica, faixa elástica, thera band, chapéu chinês, cone, barra e escada de agilidade e coordenação. A princípio foi realizado exercícios de coordenação muscular com duas séries de dez repetições e intervalo de trinta segundos advindo de mudanças de decúbito dorsal, sedes tação e ortostatismo para isolar a contração do assoalho pélvico e ao final de cada atendimento foram repassadas orientações do que a paciente poderia realizar em sua casa nos dias que não estivesse em atendimento, series de contrações e relaxamentos em decúbito dorsal ou em ortostatismo, contração da MAP o máximo de tempo possível quando sentisse a necessidade de urinar, contração sempre
que fizesse levantamento de peso ou que espirrasse e sorrisse.
2.2 Protocolo de cinesioterapia com equipamentos auxiliares:
- Em decúbito dorsal, foi realizado a flexão de quadril, associado com a contração da MAP.
- Em decúbito dorsal, foi realizado a flexão de quadril com auxílio da faixa elástica, associado com a contração da MAP.
- Em decúbito dorsal, com quadril e joelhos flexionados, foi realizado elevação pélvica com contração do MAP aplicando resistência de faixa elástica.
- Em decúbito dorsal, com quadril e joelhos flexionados, foi realizado elevação pélvica com contração da MAP, conforme figura 1.
Figura 1 – Elevação Pélvica com contração da MAP
- Em decúbito dorsal, flexão de quadril e joelho associado à contração e relaxamento decorrido do MAP, utilizando bola terapêutica, conforme figura 2.
Figura 2 – Flexão de MMII associado a contração e relaxamento da MAP
- Em sedestação, realizando contração e relaxamento da MAP associado à extensão de joelho aplicando resistência de faixa elástica.
- Retroversão e anteversão de quadril em sedestação na bola terapêutica, associado à contração e relaxamento decorrido da MAP.
- Em ortostatismo, contração e relaxamento decorrido da MAP associado à plantiflexão.
- Em ortostatismo, contração e relaxamento muscular da MAP associado à abdução de quadril com thera band.
- Em ortostatismo, contração e relaxamento da MAP associado à flexão de ombro com auxílio de barra, conforme figura 3.
Figura 3 – Flexão de ombro associado a contração e relaxamento da MAP
- Em ortostatismo, contração e relaxamento da MAP associado extensão de membros inferiores (MMII) com auxilio thera band, conforme figura 4.
Figura 4 – Extensão de MMII com contração e relaxamento da MAP com auxilio thera band
- Em ortostatismo, contração e relaxamento da MAP associado à flexão de quadril e joelho com auxilio thera band.
- Treino sensório motor associado a contração e o relaxamento da MAP, conforme figura 5.
Figura 5 – Treino sensório motor associado a contração da MAP
Exercício isotônico é o termo destinado a exercícios dinâmicos, onde o músculo
contrai/relaxa e encurta diante de uma carga aplicada constantemente, porém se um exercício é
executado de forma constante, a musculatura é desgastada, processo comumente conhecido como
fadiga muscular que gera a diminuição do desempenho dos músculos acarretando à inibição da
qualidade da terapia (KISNER; COLBY, 2013).
Devido os fatos descritos acima, cada série realizada dispôs de trinta segundos de intervalo,
iniciando com duas séries de dez repetições e conforme a progressão da paciente, o número de séries
e repetições aumentavam gradativamente.
Já o exercício isométrico, é o termo deliberado a exercícios estáticos, onde a força é
aplicada à uma superfície imóvel e não há variação de movimento articular (KISNER; COLBY,
2013). Com isso, a cada contração muscular sustentada por determinado tempo foi concedido o
dobro de tempo para o relaxamento muscular entre repetições. Iniciaram-se com 5 segundos de
manutenção da contração da MAP, evoluindo até 2 minutos e 16 segundos.
3 RESULTADOS
Inicialmente, pela avaliação a paciente apresentava compensação da contração dos
músculos do assoalho pélvico (MAP), associando à contração com musculaturas acessórias de
músculos abdominais e adutores. Após exercícios de conscientização muscular realizados em
decúbito dorsal, sedestação e ortostatismo, percebeu-se que na terceira sessão a paciente passou
a isolar a contração da MAP sem dificuldades, com isso foi possível seguir com o protocolo.
A força muscular do assoalho pélvico foi mensurada através da escala de oxford
modificada, onde apresentou grau 3 de força muscular, que corresponde à contração moderada, sentida com um aumento de pressão intravaginal comprimindo os dedos do examinador com
uma pequena elevação da parede vaginal, logo, foi realizado exercícios isotônicos e na décima
sessão a paciente apresentou uma melhora significativa, demonstrando grau 4 de força muscular
que corresponde à contração satisfatória, apertando o dedo do examinador com elevação da
parede vaginal em direção à sínfise púbica, e na vigésima sessão foi alcançado o maior grau de
força muscular da escala de oxford modificada, o grau 5, definido como uma forte contração e
compressão firme dos dedos do examinador com movimento positivo em direção à sínfise
púbica.
Perante o exame físico, a paciente apresentou hipotonia (diminuição do tônus
muscular) e resistência de 5 segundos de contração da MAP na primeira avaliação, foram
agregados à essas intercorrências exercícios isométricos, posto isso, na décima sessão
observou-se a progressão da resistência de contração da MAP para 20 segundos de contração
muscular. Visando feedback positivo à recuperação da integridade da MAP, os exercícios
isométricos foram intensificados, sendo realizado mais vezes a cada sessão e na décima quarta
sessão a paciente manifestou resistência muscular de 1 minuto e 8 segundos de contração.
Posteriormente, na vigésima sessão já manifestava resistência muscular de 4 minutos e 52
segundos de contração, apresentando normotonia (termo usado para se referir ao estado normal
do tônus muscular).
Mediante o questionário da avaliação, na primeira sessão a paciente apresentava
incontinência urinária mista (IUM) relatando perdas urinárias ao tossir, sorrir, espirrar e quando
sentia vontade de urinar, além de relatar a qualidade da perda urinária contínua e a utilização
de 3 absorventes externo por dia como proteção. Com a implementação do protocolo de
cinesioterapia, na décima sessão houve uma progressão ao tipo de incontinência urinária,
evoluindo à incontinência urinária de urgência (IUU) relatando perdas urinárias somente ao
sentir vontade de urinar, com qualidade das perdas em jato e na décima quinta sessão a
qualidade da perda urinária já se apresentava em gotas, com as progressões citadas a paciente
passou a se sentir mais segura e confiante, passando a utilizar 2 absorventes externos por dia, e
com a décima oitava sessão relatou não precisar da utilização de nenhum tipo de absorventes.
Na reavaliação correspondente à vigésima sessão, a paciente afirmou não ter perdas urinárias
nas últimas semanas.
A paciente afirmou realizar em sua casa todos os exercícios físicos que lhe foram
devidamente orientados, os quais correspondiam a exercícios isotônicos com 3 series de 10
repetições e intervalo de 30 segundos, advindo de mudanças de decúbito. Além de exercícios
isométricos, mantendo contração da MAP de acordo com o tempo em que conseguia e relaxando essa musculatura com o dobro de tempo de contração, caso se sentisse mais
confortável executar essas atividades sem auxílio de um familiar. Ela foi instruída a utilizar um
relógio ou o temporizador de seu aparelho celular.
No quadro 1 encontram-se descritos os dados comparativos das avaliações realizadas
na paciente.
Quadro 1 – Dados comparativos das três avaliações realizadas com a paciente.
4 DISCUSSÃO
Com objetivo de gerar uma discussão específica sobre a temática abordada, vale
ressaltar que a incontinência urinária (IU) é uma patologia representada pela perda involuntária
de urina, na qual, no contexto epidemiológico, atinge majoritariamente mulheres, se
intensificando com o aumento da idade e atingindo principalmente mulheres na perimenopausa,
sendo tal patologia associada a outras ações que precipitam esta perda involuntária (SILVA et
al. 2017).
A paciente deste relato de caso apresentava incontinência urinaria pelo fato de estar na
fase da perimenopausa, é nessa época que a há falta de estrogênio, que pode levar o
enfraquecimento da musculatura do assoalho pélvico (MAP) e assim comprometendo o
controle da bexiga. Diante das pesquisas Berlezi et al. (2015), afirmam que algumas alterações
fisiológicas que ocorrem no tecido urogenital na perimenopausa, influenciam na quantificação
dos sintomas da IU. Como visto no déficit de estrogênio, que associa-se à redução da
submucosa e à perda de tônus do esfíncter, levando à diminuição da pressão de fechamento
uretral. Além disso, com a senescência (processo de envelhecimento natural), alterações
estruturais do músculo que constitui a parede da bexiga denominado músculo detrusor, como
desenvolvimento de fibroses e hipersensibilidade à noradrenalina, resultam em redução da
complacência vesical e desenvolvimento de contrações involuntárias.
Perante anamnese, verificou-se que a paciente tinha diminuição na qualidade de vida,
por conta da perda urinária involuntária, a mesma se sentia constrangida e desconfortável
quando tinha que sair de casa, devido incapacidade de controlar a bexiga na presença de seus
familiares e amigos por receio de ter escapes de urina, durante qualquer atividade ou
interação social. Nesse sentido, Silva et al. (2017), em seus estudos, evidenciam que os fatores
que mais acometem a perda de urina são o ato de tossir e espirrar, tendo como base o relato das
mulheres que foram diagnosticados com IU, ressaltando também que a condição apresentada
se mostrou como um empecilho para a realização das atividades diárias. Os estudos inferidos
acabam demonstrando que o tratamento fisioterapêutico para incontinência urinária em
mulheres acaba surtindo uma eficácia pontual, eficácia essa que acaba recaindo diretamente
sobre a qualidade de vida destas mulheres.
Cada etapa de uma avalição torna-se crucial para a reabilitação de um paciente. O
exame físico é uma das ferramentas fundamentais para prosseguir com um tratamento
adequado. Diante disso, foi possível averiguar a gravidade dos sintomas que a paciente
apresentava e aplicar a cinesioterapia, bem como uma dosagem conveniente de exercícios em
prol da reabilitação dos músculos do assoalho pélvico (MAP).
Assim, segundo os estudos proposto por Castro (2019), percebeu-se que para que a
promoção do tratamento se mostrasse mais eficaz, é fundamental realizar a avaliação da força
muscular do assoalho pélvico para a aplicação dos cuidados necessários. Desse modo, diante
da discussão abordada, salienta-se o papel do profissional na identificação da IU, e promover
de modo adequado a recuperação da saúde e o bem-estar do paciente, com o objetivo de atingir
a promoção desses tratamentos de primeira escolha na sociedade que é acometida pela
Incontinência Urinária.
O tratamento que se utilizou com a paciente foi a cinesioterapia advindo de exercícios
isotônicos e isométricos que ajudou no fortalecimento e no ganho de resistência muscular que
serviu para otimizar o estado de saúde.
Desse modo, é valido ressaltar, segundo Oliveira et al. (2017) os benefícios de
tratamentos não invasivos, sendo os métodos fisioterápicos mais adequados para a reabilitação
do controle do débito urinário, ressaltando também que cada técnica fisioterápica atinge um
benefício específico que contribui para a promoção do cuidado da paciente com IU. Dentre os
principais métodos pode-se destacar a cinesioterapia, que proporciona uma melhora dos
sintomas apresentados, assim como a melhora da qualidade de vida.
5 CONCLUSÃO
Através deste estudo de caso, pode-se concluir que os exercícios e tratamentos
embasados pela fisioterapia são de suma importância para reabilitação da musculatura do
assoalho pélvico em paciente de incontinência urinária mista, promovendo os benefícios na
diminuição dos sintomas tais como: fortalecimento da musculatura pélvica, controle da bexiga
e melhor qualidade de vida do paciente, uma vez que as mais variadas
técnicas permitem que essa condição seja neutralizada ou amenizada perante a
prática clínica.
Assim, pode-se denotar a importância do fisioterapeuta para melhoria
da qualidade de vida do paciente, o qual, de posse dos seus conhecimentos e
embasado por essa variada linha de procedimento, em curto e médio prazos, consegue amenizar
ou cessar por completo essa condição.
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1Discente do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário do Norte – UNINORTE.
2Doutorado em Reabilitação e Desempenho Funcional, Docente do Curso de Fisioterapia do Centro
Universitário do Norte – UNINORTE.
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