CARE PROTOCOL FOR BURN PATIENTS
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ni10202410241415
Beatriz Paiva Aragão1; Francisca Taiana Oliveira da Silva2; Monalisa Mesquita Arcanjo3; Maria Gislaine Marques da Silva4; Francisco Douglas Canafístula de Souza5; Neivanne Tavares de Mesquita6; Raimundo Carneiro de Aguiar7; Tatiany Yully Martins Ibiapina8; Leniane da Cruz Nascimento9; Carmem Nyvia de Macedo Nunes10; Roseni Medeiro Lima11; Andrezza Mesquita Veras Gomes12; Ana Jéssica Silva Damasceno13
RESUMO
As queimaduras representam uma das principais causas externas de morte registradas no Brasil, sendo superadas apenas por outras formas de violência, como acidentes de trânsito e homicídios. O manejo e os cuidados com pacientes com grandes queimaduras começam no local do acidente e continuam na sala de emergência, seguindo uma avaliação completa do trauma. Este estudo objetivou construir um protocolo assistencial para manejo da equipe ao paciente queimado em unidades de emergência. Tratase de pesquisa metodológica. A pesquisa foi desenvolvida em duas fases, a primeira foi a elaboração de uma revisão integrativa e a segunda a construção do protocolo. Os artigos foram selecionados nas seguintes bases de dados: Scientific Electronic Library Online, Literatura LatinoAmericana e do Caribe em Ciências da Saúde e Base de Dados de Enfermagem, mediante descritores: cuidado, emergência e queimaduras. Foram incluídos artigos que respondiam à questão de pesquisa da revisão, sem delimitação de idioma e tempo. Sendo excluídos os repetidos, teses, dissertações, editoriais. Os dados foram coletados por meio de instrumento adaptado. A amostra final da revisão foi composta por sete artigos, publicados entre os anos de 2019 e 2024, todos no idioma português e realizados no Brasil. A maioria das publicações foram classificadas com nível 4a. O protocolo foi estruturado com os seguintes elementos: 1) Abrangência; 2) Introdução; 3) Objetivos; 4) Tratamento imediato de emergência; 5) Tratamento na sala de emergência; 6) Classificação do paciente queimado; 7) Alterações locais e sistêmicas; 8) Cálculo da hidratação; 9) Manejo do paciente queimado; 10) Atribuições da equipe multidisciplinar; 10) Referências. Este estudo traz como produto final o protocolo clínico multidisciplinar para atendimento ao paciente queimado. Sugere a realização da validação e avaliação do protocolo, assim como a verificação de sua efetividade, para que o mesmo seja utilizado nos serviços de emergência e possa contribuir com a qualificação da assistência.
Palavras-chave: Queimaduras; Protocolos clínicos; Estudo metodológico.
1 INTRODUÇÃO
As queimaduras são lesões frequentes e evitáveis que resultam de diversos tipos de trauma, como térmico, elétrico, biológico, químico ou radioativo. Elas podem afetar parcial ou totalmente a pele e seus anexos, penetrando em camadas mais profundas, como o tecido celular subcutâneo, músculos, tendões e ossos. Dependendo da natureza e da gravidade da lesão, o paciente pode sofrer sequelas irreversíveis, além de experimentar dor física e psicológica, podendo evoluir para óbito (Lima et al., 2021).
No Brasil, as queimaduras representam um sério problema de saúde pública, sendo uma das principais causas de atendimentos nos serviços de urgência e emergência. Além das consequências físicas, sociais e econômicas, estima-se que ocorram aproximadamente 1.000.000 de acidentes com queimaduras por ano, dos quais 100.000 pacientes buscam atendimento médico e 2.500 acabam falecendo devido às lesões e suas complicações. A maioria das vítimas são do sexo masculino, com predominância de adultos jovens entre 20 e 29 anos e crianças menores de 10 anos (Brasil, 2017).
As lesões por queimadura podem ser classificadas de acordo com sua causa, extensão, profundidade, localização no corpo e tempo de exposição. A avaliação desses fatores é crucial para determinar a gravidade da lesão, escolher a terapia mais apropriada e iniciar os cuidados precocemente, o que influencia diretamente no prognóstico do paciente e na redução da mortalidade (Echevarria-Guanilo et al., 2020).
As queimaduras representam uma das principais causas externas de morte registradas no Brasil, sendo superadas apenas por outras formas de violência, como acidentes de trânsito e homicídios (Luz; Je, 2019). As causas mais comuns de queimaduras incluem escaldaduras, contato com fogo e objetos quentes, substâncias químicas, exposição excessiva ao sol e eletricidade (Gradim et al., 2021).
De acordo com a Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica e a Cartilha para Tratamento de Emergência das Queimaduras, preconizada pelo Ministério da Saúde, as queimaduras são classificadas em primeiro, segundo e terceiro graus, dependendo do dano causado à pele. As queimaduras de primeiro grau afetam apenas a epiderme, não causando alterações hemodinâmicas e caracterizando-se por vermelhidão e dor local, sem a formação de bolhas (Brasil, 2012; Guanilo, 2016).
Já as queimaduras de segundo grau, tanto superficiais quanto profundas, destroem completamente a epiderme e são caracterizadas pelo surgimento de bolhas, além de serem muito dolorosas devido à irritação dos receptores de dor. Por fim, as queimaduras de terceiro grau atingem toda a derme, alcançando os tecidos subcutâneos e resultando na destruição total das terminações nervosas. Geralmente, são indolores e causados principalmente pela inalação de gases quentes, eletricidade, fraturas e traumas (Brasil, 2012; Guanilo, 2016).
O manejo e os cuidados com pacientes com grandes queimaduras começam no local do acidente e continuam na sala de emergência, seguindo uma avaliação completa do trauma baseada nas diretrizes do Suporte Avançado de Vida no Trauma (ATLS) (ATLS, 2018). Durante o atendimento inicial, um dos primeiros passos é determinar a área queimada. Para isso, o método da “regra dos nove”, desenvolvido por Polaskie Tennison, é utilizado para dividir a superfície corporal em segmentos que equivalem a aproximadamente 9% do total, sendo cada segmento correspondente a uma porcentagem específica do corpo (Smeltzer et al., 2012). Além disso, existe a classificação de Lund-Browder, um método também empregado para estimar a área de superfície corporal queimada em adultos e crianças (American Burn Association, 2018).
Um desafio adicional no atendimento de grandes queimados é o manejo adequado dos curativos e tecnologias utilizadas após o primeiro atendimento. O tratamento das queimaduras envolve cuidados locais e sistêmicos, que variam de acordo com a profundidade, localização corporal e extensão da lesão. O uso de curativos contendo substâncias cicatrizantes e antimicrobianas é fundamental para a terapia local (Tavares; Silva, 2022).
Ao longo dos anos, diversas substâncias têm sido utilizadas no tratamento dessas lesões, contribuindo significativamente para a cicatrização da pele queimada (Peripato et al., 2020). Entre as substâncias e coberturas utilizadas nos curativos de queimaduras, destacam-se a sulfadiazina de prata a 1%, materiais substitutivos de pele, oxigenoterapia hiperbárica e outras coberturas impregnadas com prata, devido à sua capacidade antimicrobiana (Tavares; Silva, 2022).
Nesse contexto, é fundamental destacar a importância do cuidado multidisciplinar para pacientes queimados, pois eles requerem abordagem holística desde o momento da admissão até a reabilitação e reintegração social. É válido acrescentar que a criação de protocolos direcionados a profissionais da saúde pode ser considerada uma ferramenta facilitadora no processo de cuidar, uma vez que à medida que as condutas assistenciais tornam-se atualizadas e padronizadas, a qualidade da assistência tende a melhorar.
A padronização por meio de protocolos é considerada uma ferramenta de gerenciamento, por propiciar um desfecho seguro para a produtividade. Na prática assistencial, os protocolos são fundamentais, uma vez que avaliam a eficácia e a segurança das intervenções e produzem resultados cientificamente válidos, replicáveis e generalizáveis, gerando redução de custos e melhorando a qualidade da assistência, por auxiliarem na investigação e identificação de problemas (Krauzer et al., 2018).
Diante do exposto, torna-se necessário estudos que abordem a adoção de protocolos claros e objetivos e ainda treinamentos para a adequação dos profissionais às normas técnicas estabelecidas pela literatura e instituição acerca do atendimento ao paciente queimado.
Após a vivência da residente multiprofissional em urgência e emergência no referido hospital, tornou-se evidente a necessidade de implementar um protocolo relacionado ao tema, visando orientar e guiar os diversos profissionais responsáveis pela assistência ao paciente queimado, além da verificação da inexistência de protocolos específicos para o atendimento desses pacientes
Ressalta-se que este estudo é importante para disseminação e reflexão da equipe multiprofissional de saúde acerca do Protocolo de atendimento ao paciente queimado, favorecendo assim, a melhoria da assistência e cuidado. Tendo em vista, a necessidade de uma assistência multidisciplinar adequada para pacientes com queimaduras, incluindo o estabelecimento e a padronização de condutas pela equipe assistencial, além do desenvolvimento de políticas públicas de prevenção e tratamento. Isso é crucial para reduzir a morbidade, mortalidade e custos associados a esse tipo de trauma. Com isso, a adoção do Protocolo Operacional Padrão (POP) POP e avaliação com critérios, permitirá a padronização da assistência para a avaliação, registro e acompanhamento da evolução desse processo.
O objetivo deste estudo foi construir um protocolo assistencial para manejo da equipe ao paciente queimado em unidades de emergência.
2 METODOLOGIA
2.1 Caracterização do estudo
Trata-se de pesquisa metodológica, que foi desenvolvida com o objetivo de construir um protocolo. Esse método foi escolhido, porque possibilita o desenvolvimento de novos instrumentos. É classificada como não experimental, pois envolve diferentes métodos de coleta, organização e análise dos dados e tem o objetivo de desenvolver um construto inexistente com vistas a torná-lo aplicável na prática (Polit; Beck, 2011).
2.2 Método e procedimento
Este estudo adotou como referencial metodológico para construção do seu produto final (protocolo clínico multidisciplinar) os passos propostos no estudo de Melo et al. (2017), no qual são detalhadas três etapas para o desenvolvimento do constructo.
Na primeira etapa é realizada uma revisão bibliográfica, do tipo integrativa, de escopo ou sistemática, a escolha deverá ser guiada conforme o objeto de estudo. Nesta pesquisa adotouse a utilização de uma revisão integrativa para essa fase. Para complementar, a busca de atributos na literatura também utilizou referências bibliográficas citadas nas publicações selecionadas, assim como diretrizes e manuais publicados por autoridades no assunto.
Em seguida, as ideias dos estudos incluídos na revisão são organizadas e passam por uma análise crítica, sendo definidos os principais conceitos encontrados, a fim de serem utilizados na elaboração do constructo.
A segunda etapa é caracterizada pela validação de conteúdo do constructo por juízes. A terceira etapa é marcada pela verificação de validade clínica do instrumento. Ressalta-se que as duas últimas fases propostas por Melo et al. (2017) não foram desenvolvidas neste estudo.
2.3 Fase 1 – Revisão integrativa
Trata-se de revisão integrativa da literatura, com objetivo de identificar as condutas e procedimentos para o atendimento ao paciente queimado na emergência. Este método de revisão permite reunir e sintetizar a produção do conhecimento sobre determinado assunto, além de possibilitar o aprofundamento teórico sobre diferentes perspectivas de um mesmo tema, por meio da ampla quantidade de estudos. A revisão foi conduzida em seis etapas, a saber: identificação do tema, amostragem, categorização dos estudos, avaliação dos estudos incluídos, interpretação dos resultados e síntese do conhecimento, respectivamente (Mendes; Silveira; Galvão, 2008), conforme Figura 1.
Figura 1 – Etapas da revisão integrativa da literatura
2.3.1 Primeira etapa: identificação do tema
O primeiro passo para desenvolvimento da revisão integrativa é a definição de um problema e a formulação de uma hipótese ou questão de pesquisa que apresente relevância para a saúde e enfermagem. A primeira etapa é definida como norteadora para a condução de uma revisão integrativa bem elaborada. Essa construção deve estar relacionada a um raciocínio teórico e deve incluir definições já aprendidas pelo pesquisador. A questão norteadora da revisão integrativa pode ser delimitada focalizando, por exemplo, uma intervenção específica, ou mais abrangente, examinando diversas intervenções ou práticas na área da saúde ou de enfermagem, em diversos contextos (Mendes; Silveira; Galvão, 2008).
A pergunta da presente revisão integrativa foi norteada pela estratégia definida pelo acrônimo PICo (Lockwood et al., 2017), no qual representa-se por:
P (População) – pacientes queimados;
I (Intervenção) – condutas e procedimentos;
Co (Contexto) – serviço de emergência.
A partir dessas definições foi estabelecida a pergunta norteadora: Quais são as condutas e procedimentos para o atendimento ao paciente queimado na emergência?
2.3.2 Segunda etapa: amostragem
Esta etapa está intimamente atrelada à anterior, uma vez que a abrangência do assunto a ser estudado determina o procedimento de amostragem. O pesquisador deve refletir sobre este ponto, pois uma demanda muito alta de estudos pode inviabilizar a construção da revisão ou introduzir vieses nas etapas seguintes. Após a escolha do tema pelo revisor e a formulação da questão de pesquisa, se inicia a busca nas bases de dados para identificação dos estudos que serão incluídos na revisão (Mendes; Silveira; Galvão, 2008).
Os artigos foram selecionados nas seguintes bases de dados: Scientific Electronic Library Online (SciELO), Literatura LatinoAmericana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Base de Dados de Enfermagem (BDENF), mediante cruzamentos de descritores e palavras-chave do Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), interligadas por operadores booleanos. A partir disso, foi elaborado o seguinte cruzamento: (“cuidado” AND “emergência” AND “queimaduras”).
O procedimento de inclusão e exclusão de artigos deve ser conduzido de maneira criteriosa e transparente, uma vez que a representatividade da amostra é um indicador da profundidade, qualidade e confiabilidade das conclusões finais da revisão. O ideal seria a inclusão de todos os artigos encontrados, ou até mesmo a aplicação de uma seleção aleatória. Quando isto não é possível, o pesquisador deve deixar claro quais são os critérios de inclusão e exclusão adotados para a elaboração da revisão (Mendes; Silveira; Galvão, 2008).
Quanto aos critérios de inclusão das publicações foram adotados artigos que respondiam à questão de pesquisa da revisão, sem delimitação de idioma e tempo. Foram excluídos os repetidos, teses, dissertações, editoriais.
2.3.3 Terceira etapa: categorização dos estudos
Esta etapa consiste na definição das informações a serem extraídas dos estudos selecionados, utilizando um instrumento para reunir e sintetizar as informações-chave.O nível de evidência dos estudos deve ser avaliado a fim de determinar a confiança no uso de seus resultados e fortalecer as conclusões que irão gerar o estado do conhecimento atual do tema investigado (Mendes; Silveira; Galvão, 2008).
Os dados foram coletados por meio de instrumento adaptado (APÊNDICE A), que foi desenvolvido e utilizado no estudo de Sanches; Rabin; Teixeira (2018), o qual apresenta as seguintes informações dos documentos incluídos na revisão: número de identificação; ano de publicação; idioma em que foi publicado; grau de recomendação; nível de evidência; tipo de estudo; profissão dos autores; tipo de produção (uni ou multiprofissional); temas principais do artigo. O número de identificação foi registrado sequencialmente conforme ordem de leitura dos documentos e da coleta de dados.
Os artigos foram classificados quanto ao nível de evidência da seguinte forma (Peters et al., 2015):
Nível 1 – desenhos de pesquisas experimentais:
a) Revisão sistemática de ensaios randomizados controlados;
b) Revisão sistemática de ensaios randomizados, controlados e outros desenhos de estudo;
c) Ensaio controlado randomizado;
d) Pseudo ensaios controlados randomizados.
Nível 2 – desenhos quase-experimentais:
a) Revisão sistemática de estudos quase-experimentais;
b) Revisão sistemática de quase-experimento e outros desenhos de estudo de menor evidência;
c) Estudos prospectivamente controlado de quase-experimentos;
d) Pré-teste e pós-teste ou estudos de grupos controlados históricos retrospectivos.
Nível 3 – observacional – desenhos analíticos:
a) Revisão sistemática de estudos de coortes comparáveis;
b) Revisão sistemática de coortes comparáveis e outros desenhos de estudo de menor evidência;
c) Estudo de coorte com grupo-controle;
d) Estudo de caso-controle;
e) Estudos observacionais sem um grupo- controle.
Nível 4 – observacional- estudos descritivos:
a) Revisão sistemática de estudos descritivos;
b) Estudo transversal;
c) Séries de casos;
d) Estudo de caso.
Nível 5 – opinião de especialistas – pesquisas de bancada em laboratório:
a) Revisão sistemática de opinião de especialistas;
b) Consenso de especialistas;
c) Pesquisa de bancada de laboratório/opinião de um especialista.
2.3.4 Quarta etapa: avaliação dos estudos incluídos
Para garantir a validade da revisão, os estudos selecionados devem ser analisados detalhadamente. A análise deve ser realizada de forma crítica, procurando explicações para os resultados diferentes ou conflitantes nos diferentes estudos (Mendes; Silveira; Galvão, 2008).
Para a organização dos resultados, foi seguido recomendações do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) Checklist, cujo objetivo é ajudar os autores a melhorarem o relato de revisões.
2.3.5 Quinta etapa: interpretação dos resultados
Nesta etapa, o pesquisador fundamentado nos resultados da avaliação crítica dos estudos incluídos realiza a comparação com o conhecimento teórico, a identificação de conclusões e implicações resultantes da revisão integrativa. A identificação de lacunas permite que o pesquisador aponte sugestões pertinentes para futuras pesquisas direcionadas para a melhoria da assistência à saúde (Mendes; Silveira; Galvão, 2008).
2.3.6 Sexta etapa: síntese do conhecimento
A revisão integrativa deve incluir informações suficientes que permitam ao leitor avaliar a pertinência dos procedimentos empregados na elaboração da revisão, os aspectos relativos ao tópico abordado e o detalhamento dos estudos incluídos. Esta etapa consiste na elaboração do documento que deve contemplar a descrição das etapas percorridas pelo pesquisador e os principais resultados evidenciados da análise dos artigos incluídos (Mendes; Silveira; Galvão, 2008).
2.4 Fase 2 – Construção do Protocolo Clínico Multidisciplinar
Para atender ao rigor metodológico da pesquisa, foram seguidos os passos recomendados pelo Guia para Estruturação de Protocolos Assistenciais de Enfermagem (PIMENTA et al., 2015), com os seguintes elementos para estruturação do protocolo: 1) Abrangência; 2) Introdução; 3) Objetivos; 4) Tratamento imediato de emergência; 5) Tratamento na sala de emergência; 6) Classificação do paciente queimado; 7) Alterações locais e sistêmicas; 8) Cálculo da hidratação; 9) Manejo do paciente queimado; 10) Atribuições da equipe multidisciplinar; 10) Referências.
O protocolo foi construído no Microsoft Word 2021, um processador de texto produzido pela Microsoft Office/Microsoft 365. Foi criado por Richard Brodie para computadores IBM PC com o sistema operacional DOS em 1983. Mais tarde foram criadas versões para o Apple Macintosh, SCO UNIX e Microsoft Windows.
2.5 Aspectos éticos e legais
Seguiram-se os preceitos éticos da Lei n.º 9.610/98, sendo respeitados as ideias, os conceitos e as definições dos autores dos estudos selecionados para a presente revisão (Brasil, 1998). Portanto, garante-se que o conteúdo didático foi escrito de forma clara e objetiva, sem alterar o real significado dos materiais originais de coleta de informações, a fim de garantir a veracidade das informações.
3 RESULTADOS E DISCUSSÕES
3.1 Revisão integrativa
Durante a realização da revisão integrativa, foram encontrados 45 documentos, desses, 13 eram duplicados. Foram avaliados 32 artigos para elegibilidade, desses, 25 não responderam a questão de pesquisa, o que originou a amostra final de sete artigos. A Figura 2 apresenta, por meio de fluxograma, as etapas de identificação, elegibilidade e inclusão, conforme recomendações do fluxograma Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and MetaAnalyses (PRISMA) Checklist 2020 (Figura 2).
Figura 2 – Fluxograma PRISMA
Os sete artigos que compuseram a amostra final foram publicados entre os anos de 2019 e 2024, todos no idioma português. Todos os estudos foram realizados no Brasil. Ao avaliar o nível de evidência, a maioria das publicações foram classificadas com nível 4a.
O Quadro 1 apresenta a caracterização dos estudos que fizeram parte da amostra final, ao considerar a identificação do estudo, autoria, objetivo, idioma da publicação, país onde a pesquisa foi realizada e nível de evidência.
Quadro 1 – Caracterização dos estudos
3.2 Protocolo Clínico Multidisciplinar
A partir dos dados obtidos na revisão integrativa foi possível operacionalizar o Protocolo Clínico Multidisciplinar, além das informações da revisão, foram utilizados manuais do ministério da saúde, diretrizes internacionais e que versam sobre o tema e estudos pertinentes que classificam-se como referências para a área.
A parte inicial do protocolo clínico multidisciplinar apresenta a atividade destinada pela ferramenta: atendimento ao paciente queimado. Em seguida, traz os responsáveis por sua operacionalização: equipe multidisciplinar. Além disso, apresenta sua abrangência: unidades de emergência que são referência em queimaduras.
Em seguida, a ferramenta é organizada em dez tópicos. O primeiro, apresentado no quadro 2, refere-se a introdução, nele é abordado o conceito de queimaduras, sua classificação, a epidemiologia e alguns cuidados iniciais que devem ser realizados após o evento da queimadura.
Quadro 2 – Introdução
Conforme dados do Ministério da Saúde, estima-se que aproximadamente 1 milhão de incidentes por queimaduras ocorrem anualmente no Brasil. Dentre esses, cerca de 100 mil pacientes procuram atendimento hospitalar, dos quais aproximadamente 2.500 apresentam desfecho fatal, direta ou indiretamente associado às suas lesões (Brasil, 2017).
A comunidade médica reconheceu as severas consequências das queimaduras, e esforços consideráveis têm sido dedicados para melhorar essas estatísticas alarmantes. Centros especializados em tratamento de queimaduras e avanços nas estratégias terapêuticas têm contribuído para melhorar os resultados clínicos dos pacientes afetados. Isso inclui uma compreensão mais aprofundada da reposição volêmica, melhores técnicas de cobertura das feridas, controle de infecções, aprimoramento do tratamento das lesões por inalação e um suporte mais eficaz à resposta hipermetabólica ao trauma (Pechara, 2019).
Apesar desses avanços, as sequelas das queimaduras graves continuam preocupantes, afetando quase todos os sistemas orgânicos e resultando em significativa morbidade e mortalidade (Pechara, 2019). Os óbitos por queimaduras geralmente ocorrem imediatamente após a lesão ou semanas mais tarde, devido a falência múltipla de órgãos.
É relevante destacar que cerca de 66% das queimaduras ocorrem em ambiente domiciliar, com óbitos predominantemente nos extremos de idade, ou seja, crianças e idosos. As causas mais comuns incluem exposição a chamas e líquidos escaldantes (Tavares; Silva, 2015).
O quadro 3 apresenta os objetivos do protocolo. A ferramenta visa promover atualização baseada em evidências, garantir o conhecimento de atendimento do paciente queimado e elevar a satisfação dos clientes, mostrando-se, portanto, relevantes para a assistência.
Quadro 3 – Objetivos
Essas ferramentas denominadas protocolos clínicos são realizadas a partir da prática baseada em evidências. Os protocolos clínicos são rotinas que norteiam a ação e cuidados dos profissionais, adaptadas e modificadas para cada serviço em particular. São construídos a partir de conhecimentos particulares de profissionais associado a evidências e pesquisas científicas. Esses protocolos possuem a finalidade de padronizar as condutas, minimizando a variabilidade de processos assistenciais e minimizando a requisição de procedimentos desnecessários para o usuário do serviço (Brasil, 2012).
Os quadros 4 e 5 apresentam os tratamentos que devem ser destinados aos pacientes queimados e caracterizam-se como uma das partes mais relevantes do protocolo clínico.
Quadro 4 – Tratamento imediato de emergência
O tratamento imediato de emergência envolve tanto o pré-hospitalar, realizado, principalmente, por pessoas leigas, quanto pela equipe de saúde que presta o primeiro atendimento. A literatura traz três medidas iniciais, que poderão minimizar os efeitos das lesões no atendimento secundário (Silva, 2021; Silva, 2022).
A primeira refere-se a interrupção do processo de queimadura, que deverá ser feito de forma segura tanto para quem presta socorro, quanto para a vítima; a segunda trata da remoção de roupas, joias, próteses e outros, a fim de minimizar os riscos potenciais para o paciente; a terceira medida recomenda cobrir as lesões com tecido limpo para a preservação dos tecidos e manutenção da hidratação (Silva, 2021; Silva, 2022).
O procedimento inicial para vítimas de queimaduras consiste em retirá-las do calor, seguido imediatamente pelo resfriamento da pele com água corrente da torneira ou chuveiro, por não mais que 20 minutos devido ao risco de hipotermia. A remoção da roupa é recomendada, desde que não esteja grudada na pele. Em casos de queimaduras com pó químico, a pele deve ser escovada, seguida de uma lavagem adequada da área afetada e tratamento das lesões associadas. A avaliação neurológica é essencial para observar possíveis obstruções nas vias aéreas superiores, consequência de lesões inalatórias, e para verificar a presença de movimentos ventilatórios, trocas gasosas e focos hemorrágicos, o que pode exigir reposição volêmica (Secundo, 2019).
Quadro 5 – Tratamento na sala de emergência
Quando um paciente com grandes queimaduras é admitido no hospital, é crucial que seu atendimento seja meticulosamente protocolado e sistematizado, a fim de garantir que aspectos cruciais não sejam negligenciados. Portanto, é recomendado que o paciente queimado seja tratado como uma vítima de trauma, e, consequentemente, a abordagem inicial proposta pelo Advanced Trauma Life Support (ATLS) seja aplicada a todos os pacientes queimados (Azevedo et al., 2018).
Quadro 6 – Classificação do paciente queimado
A “Regra de Wallace”, também denominada “Regra dos Nove”, é uma ferramenta prática para avaliar a extensão das queimaduras em um indivíduo. O corpo pode ser dividido em regiões anatômicas que representam 9%, ou múltiplos de 9%, da área de superfície corporal total, com uma precisão razoável. Por exemplo, a palma da mão de um paciente (excluindo os dedos) representa aproximadamente 1% da área total de superfície corporal daquele paciente. Essa estimativa é útil para avaliar contornos ou distribuições irregulares de queimaduras (Toy, 2013).
Indicações clássicas de internação hospitalar para pacientes adultos com queimaduras de segundo grau que afetem mais de 15% da superfície corporal ou crianças com mais de 10%, assim como queimaduras de terceiro grau que excedam 5%, incluem também queimaduras elétricas ou aquelas que afetam as vias aéreas, face, ambas as mãos, ambos os pés e o períneo (Leão et al., 2011).
Conforme estabelecido pelo Ministério da Saúde, as condições que caracterizam uma queimadura como grave incluem extensão/profundidade superior a 20% da superfície corporal queimada em adultos, ou superior a 10% em crianças, idade inferior a 3 anos ou superior a 65 anos, presença de lesão inalatória, queimadura química, trauma elétrico, áreas nobres afetadas (como olhos, orelhas, face, pescoço, mãos, pés, região inguinal e grandes articulações), violência, maus-tratos, tentativa de suicídio, politrauma e condições pré-existentes associadas (Brasil, 2012).
O quadro 7 apresenta as alterações locais e sistêmicas decorrentes de queimaduras.
Quadro 7 – Alterações locais e sistêmicas
A literatura aponta diversas complicações que devem ser evitadas no paciente queimado. O principal sistema atingido pelo evento é o tegumentar, portanto, as ações devem direcionar-se, em especial, aos problemas desse sistema. Logo, desde o manejo pré-hospitalar até a recuperação do paciente é necessário incorporar medidas para reduzir os dados ao paciente. As alterações hidroeletrolíticas compõem a cascata de eventos para adversidades nos demais sistemas do corpo, desse modo, a prevenção de complicações, com a realização de hidratação e reposição adequada de eletrólitos deve ser uma ação prioritária no cuidado ao paciente queimado (Secundo, 2019; Morais et al., 2022)
O quadro 8 apresenta o cálculo da hidratação, uma das intervenções mais importantes no cuidado ao paciente queimado.
Quadro 8 – Cálculo da hidratação
As queimaduras cutâneas resultam em uma rápida perda de líquido nos tecidos intersticiais, tanto nas áreas queimadas quanto nas não queimadas. Queimaduras que afetam mais de 20% da área de superfície corporal total podem desencadear uma resposta sistêmica, incluindo edema intersticial significativo em partes moles distantes. Grandes queimaduras inicialmente causam uma diminuição no débito cardíaco, seguida por uma resposta hipermetabólica. Essas perdas líquidas destacam a importância da reanimação como parte fundamental do tratamento das queimaduras, pois o estado hipoperfundido pode resultar em danos orgânicos permanentes (Toy et al., 2013).
A maioria dos pacientes com queimaduras afetando menos de 15% da superfície corporal total pode ser reidratada com líquidos por via oral. No entanto, em casos de queimaduras mais extensas, é necessário o uso de líquidos isotônicos intravenosos, como a solução de Ringer lactato (grandes volumes de solução salina normal podem levar à acidose metabólica hiperclorêmica). As necessidades de líquidos são calculadas utilizando a fórmula de Parkland ou a fórmula de Brooke modificada, que se baseiam na extensão da superfície corporal queimada (SCQ). De acordo com a fórmula de Parkland, o volume total para as primeiras 24 horas é calculado em 4 mL/kg/%SCQ para adultos e crianças com mais de 10 kg de peso, metade dessa quantidade sendo administrada nas primeiras 8 horas e o restante nas 16 horas seguintes (Toy et al., 2013).
Para crianças com menos de 10 kg, é recomendado administrar de 2 a 3 mL/kg/%SCQ, divididos de maneira semelhante ao longo de 24 horas, juntamente com líquido de manutenção, que inclui glicose a 5% (Toy et al., 2013). Coloides como a albumina geralmente são evitados nas primeiras 12 a 18 horas devido ao aumento da permeabilidade capilar, mas podem ser utilizados posteriormente se a reanimação não for bem-sucedida com esquemas cristaloides (Toy et al., 2013).
O quadro 9 apresenta o manejo de do paciente queimado e reforça os cuidados necessários para evitar complicações.
Quadro 9 – Manejo do paciente queimado
Os protocolos destinados ao tratamento de feridas causadas por queimaduras podem variar consideravelmente entre diferentes instituições hospitalares. Diversos fatores indicativos da gravidade da ferida, como sua localização, profundidade, extensão, presença de infecção, agente causador do trauma, estado nutricional dos pacientes, presença de doenças crônicas degenerativas e faixa etária, terão impacto significativo no processo de cicatrização e influenciarão na escolha do tratamento adequado (Ferreira et al., 2011).
Cada ferida deve receber um curativo apropriado que cumpra diversas funções importantes. Em primeiro lugar, o curativo deve proteger o tecido epitelial danificado, minimizar a colonização por bactérias e fungos e fornecer imobilização para manter a posição funcional adequada da área afetada. Em segundo lugar, o curativo deve ser oclusivo para reduzir as perdas de calor por evaporação e proteger contra o frio. Ademais, é essencial que o curativo proporcione conforto para a ferida dolorosa (Pechara et al., 2019).
O cuidado da ferida requer a manutenção da perfusão tissular e a preservação dos tecidos viáveis, visando manter a ferida limpa e úmida, prevenir infecções, proteger contra traumas, promover a cicatrização e garantir a mobilidade e funcionalidade da área afetada. O objetivo é alcançar a cicatrização dentro de um tempo adequado, com o mínimo de complicações (Stuchi et al., 2010).
A limpeza da ferida é um passo fundamental para que um protocolo de tratamento de feridas seja eficaz. Essa limpeza deve ser realizada utilizando água corrente ou solução fisiológica aquecida para remover sujidades e tecidos desvitalizados soltos do leito da ferida. Para esse fim, devem ser empregados materiais macios, como esponjas e gazes, assegurando que não haja danos aos tecidos viáveis, como o tecido de granulação ou áreas já epitelizadas (Stuchi et al., 2010).
Segundo a Sociedade Brasileira de Queimaduras (SBQ), os cuidados com o paciente queimado incluem monitorização da oxigenação com oxímetro, dos parâmetros ventilatórios e avaliação da necessidade de uso de O2 para pacientes com saturação (Spo2) menor que 95. O papel do enfermeiro na assistência ao paciente queimado envolve avaliação do choque hipovolêmico, intervenção imediata com reposição de líquidos e eletrólitos conforme indicado, introdução de alimentos entre 48 e 72 horas após o acidente por meio de bomba de infusão contínua, hidratação venosa nas primeiras 24 horas e controle do volume e frequência urinária para avaliar a função renal, lesões nos olhos devem ser tratadas com soro fisiológico 0,9% e swab estéril. A reavaliação deve considerar o estado neurológico, respiratório e a temperatura corporal (Secundo, 2019).
O quadro 10 traz as atribuições da equipe multidisciplinar no manejo ao paciente queimado.
Quadro 10 – Atribuições da equipe multidisciplinar
A assistência direcionada aos cuidados com as lesões por queimaduras deve promover a reepitelização das áreas atingidas e minimizar a ocorrência de cicatrizes, essa ação caracterizase como um dos principais desafios enfrentados pela equipe. Um manejo inicial adequado da queimadura, o diagnóstico correto, a escolha da cobertura ideal, proporcionando uma rápida cicatrização, além de evitar as trocas constantes dos curativos, permitem uma abordagem correta da lesão e possibilitam maior conforto ao paciente, com melhora do prognóstico do quadro inicial (Costa et al., 2023; Ortiz; Silva, 2024).
Recomenda-se que a equipe direcione o cuidado, visando ao bem-estar e melhora do paciente que sofreu queimadura. O enfermeiro deve identificar os diagnósticos de enfermagem, planejar e implementar suas ações, resultando em uma assistência de qualidade. Além disso, faz parte do rol de atribuições de toda a equipe a reavaliação as suas ações, sobretudo aquelas voltadas à dor do paciente durante as fases de cicatrização da lesão, aplicando escalas de avaliação da dor e buscando estratégias de tratamento, isso poderá afetar diretamente na reabilitação psicológico-social-funcional dos pacientes e contribuir com a diminuição do tempo de internação (Oliveira et al., 2023).
O protocolo traz, ao final, as referências utilizadas, que servem como embasamento para a prática profissional.
Quadro 11 – Referências
4 CONCLUSÃO
Este estudo possibilitou o desenvolvimento de um protocolo de assistência ao paciente queimado. O objetivo primordial é implementar um protocolo que permita intervenções eficazes ao paciente.
A adoção e aplicação desse protocolo possibilita a elaboração e execução de um plano de cuidado personalizado para atender às necessidades individuais de cada paciente, resultando em uma assistência aprimorada e, consequentemente, em uma melhor recuperação.
O estudo ressalta que o protocolo não é apenas um documento adicional na assistência, mas sim uma ferramenta crucial para proporcionar um cuidado de qualidade por toda a equipe multiprofissional. Dessa forma, espera-se que o protocolo traga benefícios tangíveis para a prática clínica, melhorando a eficiência do atendimento e capacitando a equipe.
A implementação deste protocolo no hospital é esperada não apenas para melhorar o desempenho dos profissionais de saúde, mas também para incentivar discussões entre as equipes envolvidas, visando maximizar a adesão ao protocolo com o objetivo de salvar vidas. Além disso, espera-se que os resultados deste estudo forneçam subsídios para novas pesquisas e estudos sobre o tema.
O estudo apresenta como limitação o fato de não ter sido realizadas as duas últimas etapas do referencial metodológico adotado, no entanto, o protocolo encontra-se construído, pronto para ser submetido às demais fases do referencial e assim ser adotado nas instituições de saúde.
Sugere a realização da validação e avaliação do protocolo, assim como a verificação de sua efetividade, para que o mesmo seja utilizado nos serviços de emergência e possa contribuir com a qualificação da assistência e melhorar a segurança do paciente queimado.
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1Graduada em Enfermagem
Universidade Estadual Vale do Acaraú
beatrizpaiva1@hotmail.com
https://orcid.org/0009-0003-1104-6055
2Graduada em Enfermagem
Centro Universitário INTA – UNINTA
Thaiana.oliveira1@gmail.com
3Graduada em Enfermagem
Centro Universitário INTA – UNINTA
monalisamesquita@hotmail.com
Orcid: https://orcid.org/0000-0002-4435-0550
4Graduada em Enfermagem
Centro Universitário INTA – UNINTA
gislaine.mqs123@gmail.com
5Graduado em Enfermagem
Universidade Estadual Vale do Acaraú
douglas21091997@gmail.com
https://orcid.org/0000-0002-8845-1062
6Graduada em Enfermagem
Universidade de Fortaleza
neiviannentm@gmail.com
7Graduado em Enfermagem
Centro Univsersitário INTA – UNINTA
raimundofilho18@hotmail.com
8Graduada em Enfermagem
Centro Universitário INTA – UNINTA
tatiany-martins@hotmail.com
https://orcid.org/0000-0002-0931-655
9Graduada em Enfermagem
Centro Universitário INTA – UNINTA
lenianecn@hotmail.com
10Graduada em enfermagem
Centro Universitário INTA- UNINTA
nivya098@hotmail.com
11Graduada em Enfermagem
Centro Universitário INTA – UNINTA
rosinha.ml91@hotmail.com
https://orcid.org/0009-0002-3486-7457
12Graduada em Enfermagem
Centro Universitário INTA – UNINTA
andrezzagomes26@gmail.com
13Graduada em Enfermagem Universidade Estadual Vale do Acaraú
anajessicasilvadamasceno@gmail.com
https://orcid.org/0000-0003-0444-0508