PROPOSTA DE TÉCNICA RADIOGRÁFICA INTRABUCAL PADRONIZADA PARA CONTROLE DA REMODELAÇÃO ÓSSEA CERVICAL EM IMPLANTES ZIGOMÁTICOS

Ciências da Saúde, Volume 29 - Edição 140/NOV 2024 / 06/12/2024

PROPOSED STANDARDIZED INTRAORAL RADIOGRAPHIC TECHNIQUE FOR MONITORING CERVICAL BONE REMODELING IN ZYGOMATIC IMPLANTS

REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/cl10202411301045

João Paulo Lavagnoli Manfrinato1
Adriana Traczinski1
Thiemy de Cássia Firmo Tortora2
Keiler Vieira3
Erton Massamitsu Miyasawa4
Luis Eduardo Marques Padovan4
Flávia Noemy Gasparini Kiatake Fontão4

RESUMO 

Este relato de caso teve por objetivo propor uma técnica radiográfica intraoral padronizada para análise de remodelação óssea cervical peri-implantar de implantes zigomáticos, uma vez que a literatura ainda é escassa neste assunto. Uma paciente do gênero feminino, 62 anos de idade e com boas condições de saúde bucal foi reabilitada com carga imediata em maxila através de implantes zigomáticos e convencionais. Após a carga imediata foi realizada a instalação de uma prótese híbrida superior. O acompanhamento radiográfico padronizado foi executado durante o período de 12 meses. O índice de sucesso dos implantes e sobrevivência das próteses foi de 100%. Sabendo-se da importância da remodelação óssea peri-implantar como um fator de sucesso dos implantes a longo prazo, esta técnica radiográfica padronizada poderá auxiliar os controles clínicos e pesquisas científicas otimizando a mensuração da remodelação óssea cervical dos implantes zigomáticos utilizados em reabilitações orais. 

Palavras-chave: Implante zigomático, Remodelação óssea, Radiografia digital odontológica. 

ABSTRACT 

This case report aimed to propose a standardized intraoral radiographic technique for analyzing peri-implant cervical bone remodeling in zygomatic implants, given the scarcity of literature on this topic. A 62-year-old female patient with good oral health was rehabilitated with immediate loading in the maxilla using zygomatic and conventional implants. Following the immediate loading, a maxillary hybrid prosthesis was installed. The standardized radiographic follow-up was conducted over a 12-month period. The implant success rate and prosthesis survival rate were 100%. Considering the importance of peri-implant bone remodeling as a long-term implant success factor, this standardized radiographic technique can aid clinical monitoring and scientific research, optimizing the measurement of cervical bone remodeling in zygomatic implants used in oral rehabilitation. 

Keywords: Zygomatic implant, Bone remodeling, Digital dental radiography. 

INTRODUÇÃO 

A reabilitação da maxila severamente atrófica usando implantes zigomáticos tornou-se difundida entre os especialistas em odontologia e um foco de crescente interesse devido ao envelhecimento da população e à vontade de preservar a qualidade de vida. Vários estudos retrospectivos documentam uma alta porcentagem de taxa de sobrevivência do implante zigomático. (1)(2)(3)1–3 Na literatura, diferentes geometrias e desenhos de implantes foram propostos para facilitar o posicionamento ideal da fixação e a manutenção a longo prazo da osseointegração dos implantes. (4) 

Um grande desafio na terapia de implantes é minimizar a perda de osso crestal ao redor dos implantes, uma vez que isso provou ser essencial para a estabilidade dos tecidos moles e sucesso dos implantes a longo prazo. O design e a localização da interface implante-pilar em relação à crista óssea, a quantidade de mucosa queratinizada e espessura de tecidos moles foram sugeridas a um impacto direto na perda óssea marginal do implante. (5) 

A remodelação óssea marginal pode ser definida como uma resposta fisiológica normal e previsível em torno da plataforma protética e o implante dentário, representando uma resposta adaptativa do osso marginal do implante a longo prazo. Possui etiologia multifatorial e é observada em todos os implantes osseointegrados, independentemente de seu macro design, características da superfície e plataformas protéticas. O processo de remodelação óssea ocorre dentro do primeiro ano após a colocação do implante, sendo influenciada também por fatores cirúrgicos e biológicos, tais como insuficiência óssea, mau posicionamento do implante, superaquecimento ósseo, compressão cortical excessiva, tipo de conexão implante-pilar, localização de microgap do implante-pilar, número de desconexões implante-pilar, altura do pilar, cimento residual e carregamento antecipado dos implantes. (6) 

Ainda não há evidências que declarem a superioridade de qualquer uma das geometrias e configurações dos implantes na manutenção dos níveis ósseos marginais. O uso de diferentes geometrias de implantes e a possível influência na perda marginal de osso, sucesso e sobrevida são discutidos na literatura. Foi demonstrado que todas as geometrias dos implantes podem resultar em resultados previsíveis e de sucesso, sugerindo que a perda óssea marginal durante o primeiro ano em função ainda pode ser considerada um fator de sucesso. (7)(8) 

Vários estudos realizados nos últimos anos relataram consistentemente altas taxas de sobrevida para implantes zigomáticos. No entanto, o estado de ancoragem óssea dos implantes zigomáticos e remodelação óssea peri-implantar raramente foi discutido nesses estudos. Até agora, estudos sobre implantes zigomáticos normalmente se concentram no caminho ideal do osso zigomático para o plano oclusal, métodos para reduzir a taxa de complicações e a biomecânica dos implantes. (9) 

Em termos de diagnóstico por imagem, é fundamental fazer com que o benefício para o paciente seja superior ao risco da radiação. Neste contexto, as radiografias periapicais padronizadas possuem benefícios clínicos e científicos tornando-se conveniente para a sua elegibilidade e aplicação desta técnica alternativa. 

Devido a importância da remodelação óssea peri-implantar como um fator de sucesso dos implantes a longo prazo, o objetivo deste estudo foi descrever uma técnica radiográfica intrabucal padronizada para avaliar a remodelação óssea cervical de implantes Zigomáticos utilizados em reabilitações orais. 

MATERIAIS E MÉTODOS 

Esta técnica radiográfica padronizada foi idealizada para fins de análise da remodelação óssea nos implantes zigomáticos ao longo do tempo. Para cada implante foi confeccionado um registro oclusal de resina acrílica Pattern (GC), (USA), diretamente sobre o apoio de mordida do posicionador radiográfico XCP-DS (Dentsply Rinn, Elgin, USA), isolando-se os dentes antagonistas com vaselina (figura 1). A Técnica periapical do Paralelismo, que permite a obtenção de tomadas radiográficas em distâncias padronizadas foi obtida com auxílio de um posicionador XCP-DS e registro oclusal personalizado com resina acrílica pattern (GC) (figuras 2, 3, 4). As radiografias intrabucais dos implantes 16, 12, 22 e 26 foram obtidas por meio do aparelho de raios X intrabucal Heliodent (Sirona, Bensheim, Alemanha), operando com 7 mA e 85 kVp, utilizando sistema de placa de fósforo (Dürr Dental, Bietigheim-Bissingen, Alemanha) (Figuras 5, 6). Os exames radiográficos intrabucais dos implantes zigomáticos e convencionais foram realizados nos tempos de avaliação: baseline (T0) (figura 7) e 12 meses (T12) (figura 8) após a instalação da prótese.

Figura 1 – Resina Acrílica Pattern (GC) e Vaselina para Isolamento dos Dentes antagonistas.

Figura 2 – Posicionadores XCP-DS utilizados para tomada radiográfica padronizada nos implantes 16, 12, 22 e 26.

Figura 3 – Confecção dos registros de mordida nos posicionadores XCP-DS utilizando a Resina Acrílica Pattern (GC).

Figura 4 – Identificação dos posicionadores XCP-DS para cada implante, e resina GC depositada em apoio de mordida para obtenção do registro oclusal

Figura 5 – Paciente portador de prótese fixa híbrida, ocluindo no registro oclusal personalizado, juntamente com o sistema de posicionadores XCP-DS, no momento da tomada radiográfica intrabucal.

Figura 6 – Registros oclusais personalizados para cada implante, aderidos ao apoio de mordida do posicionador XCP-DS.

Figura 7 – Controle Radiográfico dos Implantes Zigomáticos e convencionais com a utilização da Técnica Radiográfica Padronizada obtido no pós-operatório inicial (T0).

Figura 8 – Controle Radiográfico dos Implantes Zigomáticos e convencionais com a utilização da Técnica Radiográfica Padronizada obtido no pós-operatório de 12 meses (T12).

DISCUSSÃO 

O monitoramento a longo prazo das condições dos tecidos moles e duros peri-implantares é essencial para a avaliação dos resultados clínicos em tratamentos com implantes dentários. Ademais, a identificação precoce de defeitos ósseos ao redor dos implantes pode desempenhar um papel fundamental na prevenção da progressão da perda óssea, mitigando o risco de falha do implante decorrente de ancoragem insuficiente. (10) Nesse sentido, atenção especial tem sido dada a avaliação radiográfica pós-operatória de implantes dentários. Entre os métodos bidimensionais a radiografia periapical é a mais utilizada para implantes convencionais. Essas radiografias são adquiridas com o receptor de imagem colocado paralelamente ao objeto e o feixe central projetado perpendicularmente ao receptor de imagem e o objeto. As imagens resultantes possuem excelentes resoluções espaciais, no entanto, são incapazes de mostrar a condição do osso ao redor das áreas não proximais dos implantes. Essa deficiência pode ser problemática em alguns casos, pois a perda óssea inicial geralmente ocorre no aspecto vestíbulo-lingual de um implante devido à relativa falta de espessura óssea nessa área. A imagem tridimensional (3D), em contraste, tem o benefício de fornecer informações volumétricas com detalhes precisos e confiáveis em detrimento da administração de uma dose maior de radiação. Atualmente, a tomografia computadorizada de feixe cônico (CBCT) é a técnica de escolha para vários fins de imagem 3D em Odontologia. No entanto, nos casos em que objetos de alta densidade, como implantes de titânio, são posicionados dentro do campo de visão (FOV), a qualidade da imagem é degradada como resultado de estrias e artefatos de endurecimento do feixe, dificultando a visualização do osso ao redor do implante. A gravidade desses artefatos, que em alguns casos pode ser suficiente para mascarar defeitos ósseos peri- implantares, depende de vários fatores, incluindo o tipo de dispositivo CBCT usado, as dimensões FOV, a posição do objeto dentro do FOV e a aplicação de algoritmos de redução de artefatos de metal. (11)  

A imagem convencional (por exemplo, radiografia periapical) deve ser a primeira escolha para avaliar o implante após sua colocação e osseointegração. Os artefatos na tomografia computadorizada de feixe cônico (CBCT) devem ser considerados. No entanto, a CBCT é recomendada para pacientes com anormalidades sensoriais após cirurgia de implante dentário para avaliar e identificar a causa subjacente das complicações do implante e determinar o tratamento apropriado. (12)  

As radiografias intraorais são imagens bidimensionais, portanto podem detectar desajustes mesiais e distais. A técnica radiográfica, independente do tipo de desajuste analisado, deve proporcionar uma correta projeção das estruturas. 

Alguns autores investigaram a influência de diferentes angulações do feixe na detecção de desajuste no abutment do implante e concluíram que uma projeção ortogonal é a mais precisa. A detecção correta de lacunas de 150 mm é possível quando o ângulo vertical entre o feixe central e a região de interesse é inferior a 15 graus, mas quando são aumentadas em 5 graus, a detecção do desajuste torna-se incerta. (13) 

Estudos relatam que a radiografia periapical é bem-sucedida na avaliação da interface osso-implante e osso peri- implantar. Portanto, se torna a modalidade de escolha para estas avaliações. Possui baixo custo e baixa dose de radiação para o paciente e excelente resolução espacial e está disponível na maioria dos consultórios odontológicos. No entanto, as desvantagens da radiografia periapical incluem distorção geométrica e ampliação que limitam sua aplicação para medições lineares de alvos importantes em avaliações pré-operatórias e planejamento de tratamento com implantes. (14) (15)  

As alterações do nível ósseo marginal (MBL) ao redor dos implantes são o resultado da interação entre os tecidos vivos (moles e duros) e o complexo implante-pilar em diferentes momentos. A fase cirúrgica é o primeiro ponto em que pode ocorrer perda óssea. Isso pode ocorrer devido à elevação do retalho, osteotomia, compressão óssea durante a inserção do implante e posicionamento 3D do implante. Uma vez integrados, os tecidos peri-implantares sofrem remodelação contínua relacionada aos protocolos protéticos. Esta fase parece estar principalmente associada à morfologia/ superfície implante-pilar e à contaminação da junção implante-pilar. A invasão bacteriana deste microgap pode provocar uma reação nos tecidos peri-implantares denominada “restabelecimento do espaço biológico”, que se torna clínica e radiograficamente evidente durante o primeiro ano. (16)  

Um implante dentário bem-sucedido não deve registrar movimento vertical visível ou causar dor durante a percussão/função e deve estar livre de infecção. A perda óssea marginal rápida/progressiva ao redor de um implante dentário prediz um resultado mal sucedido. Geralmente, uma radiografia periapical pode revelar qualquer reabsorção óssea alveolar vertical peri-implantar. No entanto, vários autores sugeriram diferentes limites para perda óssea linear (expressa em milímetros). (17)  

A estabilidade dos tecidos moles peri-implantares e contornos ósseos é um pré-requisito para a saúde, função e resultado estético a longo prazo das restaurações implanto-suportadas (4). No entanto, os implantes dentários demonstram alguma reabsorção óssea peri-implantar. A perda óssea marginal peri-implantar é influenciada pela interação entre os tecidos e o complexo implante-pilar. A geometria da conexão implante-pilar é considerada um dos fatores que mais afeta a remodelação óssea periimplantar. A perda óssea marginal é influenciada por diferentes fatores individuais e clínicos. (18)  

O cálculo da taxa de sucesso dos implantes implica o conhecimento da quantidade de reabsorção óssea peri-implantar radiológica. No entanto, diferentes autores apresentam seus próprios critérios, que foram desenvolvidos ao longo de décadas; por exemplo, Schnitman sugeriu que um implante sobrevivente bem-sucedido não deveria mostrar uma perda óssea maior do que um terço da altura vertical do implante (16). Os critérios introduzidos por Albrektsson afirmavam que a perda óssea vertical deveria ser < 0,2 mm anualmente, após o primeiro ano de serviço do implante (18). Finalmente, Buser sugeriu uma reabsorção óssea radiológica peri-implantar registrada < 1,5 mm durante o primeiro ano de carregamento. Como afirmado, efeitos distorcidos na medição da perda óssea marginal podem resultar em imagens radiográficas sequenciais, especialmente se as imagens do implante aparecerem como tendo sido adquiridas com diferentes posições e com desalinhamentos físicos entre o raio do anel detector e o feixe de raios X origem, ou como superposições de várias estruturas anatômicas. (19)  

Uma perda óssea de aproximadamente 2 mm ao redor do implante durante o primeiro ano de colocação do implante é aceitável e considerada bem-sucedida na Conferência de Toronto. O conceito de perda óssea crestal ao redor do implante desempenha um papel importante para a taxa geral de sucesso. A troca de plataforma ajuda a prevenir a perda óssea ao redor dos implantes e, portanto, esse conceito deve ser usado na prática clínica. (20)  

Os critérios para avaliação do sucesso dos implantes dentários evoluíram ao longo dos anos para atender às necessidades dos clínicos. A perda óssea peri-implantar radiológica é comumente usada para calcular a taxa anual de sucesso. Embora os exames de TC forneçam medições de distâncias reais com o auxílio de uma calibração de distância 3D automática, as medições lineares em radiografias bidimensionais (2D) são consideradas a verdade dimensional nas mensurações das remodelações ósseas peri implantares. A alteração do nível ósseo marginal é medida proporcionalmente ao comprimento do implante, cujas dimensões são conhecidas e, portanto, é responsável pelo padrão dimensional. Embora as dimensões dos implantes tenham sido geralmente empregadas como referência mensuração de medidas lineares, sempre que os implantes apareciam inclinados ou distorcidos na imagem, a padronização da radiografia se mostrava inadequada. (21) 

CONCLUSÃO 

O presente estudo utilizando-se da técnica de posicionadores padronizados de mordida para controles radiográficos em implantes zigomáticos, permitiu a reprodutibilidade da relação espacial entre o objeto a ser adquirido e o detector radiográfico. Além disso, dispositivos de paralelismo são usados para verificar e definir o ângulo de incidência do feixe de raios X. Vale ressaltar que um método para a padronização da aquisição de radiografias periapicais, poderá garantir maior precisão possível na detecção de pequenas alterações ósseas peri-implantares nos implantes zigomáticos. Sabendo-se da importância da remodelação óssea peri-implantar como um fator de sucesso dos implantes a longo prazo, a técnica radiográfica padronizada descrita neste estudo poderá auxiliar os controles clínicos e pesquisas científicas otimizando a mensuração da remodelação óssea cervical dos implantes zigomáticos utilizados em reabilitações orais. 

REFERÊNCIAS 

  1. Fan S, Davo R, Al‐Nawas B, Castellón EV. The Rehabilitation of Partially Edentulous Maxilla With Unilateral Zygomatic Implants: A Retrospective Study up to 23 Years Follow‐Up. Clin Oral Implants Res [Internet]. 2024 Nov 15; Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/clr.14377 
  1. Goker F, Grecchi E, Del Fabro M, Agliardi EL, Buccellato FRP, Greco Lucchina A, et al. Clinical outcomes of fully and partially threaded zygomatic implants in a cohort of patients with minimum 7.5-year follow-up. Eur Rev Med Pharmacol Sci [Internet]. 2022;3 Suppl(26):35–44. Available from: http://www.strobestatement.org 
  1. Nave P, Queralt A. Zygomatic Implants for the Rehabilitation of Atrophic Maxillae: A Retrospective Study on Survival Rate and Biologic Complications of 206 Implants with a Minimum Follow-up of 1 Year. Int J Oral Maxillofac Implants. 2020 Nov;35(6):1177–86. 
  1. Mavriqi, L., Lorusso, F., Conte, R., Rapone, B., & Scarano, A. Zygomatic implant penetration to the central portion of orbit: a case report. BMC Ophthalmology, 2021; 21(1). 
  1. Palacios-Garzón N, Velasco-Ortega E, López-López J. Bone loss in implants placed at subcrestal and crestal level: A systematic review and meta-analysis. Vol. 12, Materials. MDPI AG; 2019. 
  1. Vishnu VA, Sanyal PK, Tewary S, Nilesh K, Suresh Prasad RM, Pawashe K. A split-mouth clinico-radiographic comparative study for evaluation of crestal bone and peri-implant soft tissues in immediately loaded implants with and without platelet-rich plasma bioactivation. J Dent Res Dent Clin Dent Prospects. 2019 Aug; 13(2):117–22. 
  1. Valente ML da C, Castro DT de, Shimano AC, Reis AC Dos. Influence of an Alternative Implant Design and Surgical Protocol on Primary Stability. Braz Dent J. 2019; 30(1):47–51.  
  1. Lovatto ST, Bassani R, Sarkis-Onofre R, dos Santos MBF. Influence of Different Implant Geometry in Clinical Longevity and Maintenance of Marginal Bone: A Systematic Review. J Prosthodont. 2019; 28(2):713–21 
  1. Huang, T. Y., Hsia, Y. J., Sung, M. Y., Wu, Y. T., & Hsu, P. C. Threedimensional measurement of radiographic bone–implant contact lengths of zygomatic implants in zygomatic bone: a retrospective study of 66 implants in 28 patients. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 2021; 50(8), 1100–1106. 
  1. Penitente PA, do Vale Souza JP, dos Santos DM, Brunetto JL, de Moraes Melo Neto CL, Bueno Carlini Bittencourt AB, et al. Survival of osseointegrated implants: a 10-year retrospective study. Clinica Terapeutica. 2023;174(2):180–4. 
  1. Saberi, B. V., Khosravifard, N., Ghandari, F., & Hadinezhad, A. Detection of peri-implant bone defects using cone-beam computed tomography and digital periapical radiography with parallel and oblique projection. Imaging Science in Dentistry, 2019; 49(4), 265–272. 
  1. Kim, M. J., Lee, S. S., Choi, M., Yong, H. S., Lee, C., Kim, J. E., & Heo, M. S. (2020). Developing evidence-based clinical imaging guidelines of justification for radiographic examination after dental implant installation. BMC Medical Imaging, 2020; 20(1). 
  1. Darós, P., Carneiro, V. C., Siqueira, A. P., & Lins De-Azevedo-Vaz, S. (n.d.). Diagnostic accuracy of 4 intraoral radiographic techniques for misfit detection at the implant abutment joint. 2018; 120 (1), 57-64. 
  1. Kajan, Z. D., Abbasi, S., Khosravifard, N., Sigaroudi, A. K., & Motevasseli, S. Efficacy of cone-beam computed tomography with modified gray-scale range versus digital periapical radiography for the assessment of bone–implant interface gaps. Oral Radiology, 2022; 38(1), 80–88. 
  1. Lago, L., da Silva, L., Martinez-Silva, I., & Rilo, B. Radiographic Assessment of Crestal Bone Loss in Tissue-Level Implants Restored by Platform Matching Compared with Bone-Level Implants Restored by Platform Switching: A Randomized, Controlled, Split-Mouth Trial with 3-year Follow-up. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, 2019;34(1), 179–186. 
  1. Corvino, E., Pesce, P., Camodeca, F., Moses, O., Iannello, G., & Canullo, L. Clinical and radiological outcomes of implants with two different connection configurations: A randomised controlled trial. In Int J Oral Implantol 2020; 13(4) 
  1. Menchini-Fabris, G. B., Covani, U., Toti, P., Marconcini, S., Barone, A., & Martuscelli, R. A methodological approach to standardize and control the quality of the position and alignment of lamina implants on two-dimensional radiographs. Oral Radiology, 2020;36(3), 288–306. 
  1. Schnitman PA, Shulman LB. Recomendações da conferência de desenvolvimento de consenso sobre implantes dentários. J Am Dent Assoc. 1979;98:373–7. 
  1. Albrektsson T, Zarb G, Worthington P, Eriksson AR. A eficácia a longo prazo dos implantes dentários usados atualmente: uma revisão e critérios de sucesso propostos. Int J Oral Maxillofac Implants. 1986;1:11–25. 
  1. Nayak, R., Devanna, R., Dharamsi, A. M., Shetty, J., Mokashi, R., & Malhotra, S. Crestal bone loss around dental implants: Platform switching vs platform matching- retrospective study. Journal of Contemporary Dental Practice, 2018;19(5), 574–578.
  2. Fernandez-Formoso N, Rilo B, Mora MJ, Martinez-Silva I, San tana U. Uma modificação da técnica de paralelismo para determinar o nível da crista óssea ao redor de implantes dentários. Dentomaxillofac Radiol. 2011;40:385–9.

1Doutorando do Programa de Pós-graduação da Faculdade ILAPEO
2Tecnóloga em Radiologia da Faculdade ILAPEO
3Técnica em Saúde Bucal da Faculdade ILAPEO
4Prof. Dr. do Programa de Pós-graduação da Faculdade ILAPEO