Nova Fisio, Revista Digital. Rio de Janeiro, Brasil, Ano 15, nº 87, Julho/Agosto de 2012. http://www.novafisio.com.br
Procedimentos técnicos para o êxito na recuperação do paciente após ressecção pulmonar: uma revisão de literatura
TECHNICAL PROCEDURES FOR THE SUCCESSFUL RECOVERY OF PATIENTS AFTER LUNG RESECTION: A LITERATURE REVIEW
Por: Patrícia Cristina Andrade: patriciacandrade@hotmail.com; Giovana Pagliari Flores: giovana_flores@yahoo.com.br; Jéssica De Fátima Moreira Uscello: jessicauscello@bol.com.br; Maria da Graça Baldo Deloroso: mariadeloroso@uniararas.br
Universidade Hermínio Ometto – UNIARARAS– Araras – Brasil
Revisado por: Rodrigo Silva Perfeito (rodrigosper@yahoo.com.br)
Nova Fisio, Revista Digital. Rio de Janeiro, Brasil, Ano 15, nº 87, Julho/Agosto de 2012. http://www.novafisio.com.br
Resumo
O câncer de pulmão é a causa mais comum de morte por câncer no mundo, sendo sua incidência em 85%. O seguinte estudo trás ao leitor uma revisão de literatura sobre as neoplasias pulmonares, a doença em sua epidemiologia no Brasil e no mundo. Revisando temas sobre os procedimentos técnicos fisioterapicos para o sucesso na recuperação do paciente após ressecção pulmonar nos períodos pré, intra e pós-operatório e enfatizando a importância da multidisciplinaridade e da interdisciplinaridade, diante das necessidades do paciente oncológico, pois seu sucesso terapêutico requer múltiplos esforços para a obtenção de bons resultados. A importância de uma cuidadosa avaliação para os fatores de risco no pré e pós operatório os quais minimizam risco de complicações fatais, destacando assim o papel da fisioterapia na ressecção pulmonar descrevendo as condutas e os seus objetivos, para que os pacientes se recuperem o mais rápido da cirurgia, no qual a fisioterapia será de extrema importância para a reabilitação do paciente as suas atividades diárias com segurança e saúde.
Palavras-chave: Câncer, Pulmão, Fisioterapia.
Abstract
Lung cancer is the most common cause of cancer death worldwide, and its incidence by 85%. The following study back to the reader a review of the literature on lung cancer, the disease in its epidemiology in Brazil and the world. Reviewing issues on the procedures techniques usede for the successful recorery of patients after lung resection in the pre, intra and postoperative. Emphasizing the importance of multidisciplinarity and interdisciplinarity, to the needs of cancer patients, for his successful treatment requires multiple efforts to obtain good results. The importance of a careful evaluation for risk factors before and after surgery which minimizes the risk of fatal complications. Thereby highlighting the role of physiotherapy on pulmonary resection describing the behavior and their goals for patients to recover quickly from surgery, in which the therapy is extremely important for the rehabilitation of the patient\’s daily activities in safety and health.
Keywords: Cancer, Lung, Physiotherapy.
Introdução
Mais de 1.200 substâncias são encontadas na fumaça do cigarro, a maioria carcinogênicos potenciais, elementos radioativos e outros contaminantes. O não fumante que desenvolve câncer pulmonar geralmente tem adenocarcinoma, o pico de idade é entre 60 à 70 anos. No entanto, a maioria dos pacientes está entre 50 e 80 anos de idade, predominante no sexo masculino (KUMAR et al., 2005; GORSTEIN et al., 2006; HURRIA et al., 2008).
Os carcinomas de pulmão surgem através de um acúmulo progressivo de anormalidades genéticas que transformam o epitélio brônquico benigno em tecido neoplásico, subclassificado histologicamente em carcinoma de pequenas células e os outros tipos (carcinoma de não pequenas células), sendo que o carcinoma de pequenas células responde à quimioterapia, enquanto os outros tipos histológicos não respondem (KUMAR et al., 2005; GORSTEIN et al., 2006).
O principal fator de risco de câncer de pulmão é o tabagismo, que aumentam as chances de desenvolvimento de neoplasia pulmonar de 10 a 30 vezes. Há outros fatores como presença de doença pulmonar preexistente, exposição ocupacional (asbesto, urânio, cromo, agentes alquilantes), história familiar de câncer de pulmão e neoplasia pulmonar prévia (ZAMBONI, 2003; BARROS et al., 2006; GORSTEIN et al., 2006; HURRIA et al., 2008).
Sendo o câncer de pulmão uma das neoplasias com menor taxa de cura, devido às dificuldades no seu diagnóstico precoce. No tratamento de câncer em pequenas células é realizada uma ressecção cirúrgica, sendo os tipos (lobectomia, bilobectomia ou pneumectomia) os quais são escolhidos conforme a localização do tumor. É obrigatório ressecção dos linfonodos mediastinais ipsilaterais, porém, não há consenso se a linfadenectomia oferece melhoria de sobrevida em relação à ressecção por amostragem das estações linfanodais (UEHARA et al., 2000; RORIZ, 2001).
Pryor e Webber (2002) e Samano et al., (2005) citam em seus trabalhos as complicações da cirurgia torácica: dor, retenção de secreção, pneumonia, fibrilação atrial, infecção da ferida cirúrgica, hemorragia, empiema fístula broncopulmonar, mais comumente após pneumectomia: enfisema subcutâneo e lesão do nervo laríngeo recorrente, que pode reduzir a efetividade do mecanismo de tosse. Embora tecnicamente simples, a pneumectomia está associada à alta incidência de complicações (cerca de 60%), sendo 15% relacionado a complicações respiratórias. Em presença destas complicações (respiratórias), a taxa de mortalidade passa de 8,6% para 30%.
São inúmeros procedimentos utilizados no tratamento fisioterapêutico de complicações pulmonares, dentre os quais destacam-se: os padrões ventilatórios, manobras de expansão pulmonar e o uso de inspirômetro de incentivo. Esses procedimentos melhoram significativamente a perfusão ventilatória e, desta forma, contribuem para a recuperação do indivíduo. De acordo com o British Thoracic Society Standards of Care Subcommittee on Pulmonary Rehabilitation, a meta final da reabilitação pulmonar é diminuir as disfunções e incapacidades em pessoas com doenças pulmonares e melhorar a qualidade de vida, bem como diminuir gastos com cuidados em saúde (REGENGA, 2000; MORGAN et al., 2001).
É fundamental salientarmos a importância da multidisciplinaridade e da interdisciplinaridade, diante das necessidades do paciente oncológico, pois seu sucesso terapêutico requer múltiplos esforços para a obtenção de bons resultados. Em grandes centros a equipe é formada por diversos profissionais da área da saúde, como oncologistas, radioterapeutas, anestesistas, neurocirurgiões, psiquiatras, psicólogos, fisioterapeutas, nutricionistas, assistentes sociais e terapeutas ocupacionais (SAMPAIO et al., 2005).
Aqui, destacaremos portanto, a importância dos procedimentos técnicos fisioterapicos em pacientes com câncer de pulmão no pré, intra e pós operatório de ressecção pulmonar, objetivando previnir as complicações respiratórias e musculo esqueléticas, com rápida recuperação e melhor qualidade de vida.
Revisão de literatura
O câncer de pulmão pode produzir tosse, dispnéia, hemoptise, dor torácica, pneumonia obstrutiva e derrame pleural, quando acomete o ápice do pulmão é conhecido como tumor Pancost, o qual pode se estender e acometer o oitavo nervo cervical e o primeiro e segundo nervos torácicos, resultando em dor no ombro que se irradia em uma distribuição ulnar até o braço (síndrome de Pancoast). Um tumor de Pancoast também pode paralisar os nervos simpáticos cervicais e causar síndrome de Horner, caracterizado no lado afetado por depressão do globo ocular, ptose da pálpebra superior, constrição da pupila e ausência de sudorese (GORSTEIN et al., 2006).
Os carcinomas do pulmão formam metástases mais frequentemente para os linfonodos regionais, em particular os linfonodos hilares e mediastinais, mas também para o cérebro, os ossos e o fígado, as extranodais e a glândula supra-renal . O sintoma mais comum é a tosse, pode apresentar hemoptise, dispnéia precoce ou desconforto torácico, expectoração mucopurulenta e expectoração hemoptóica, disfonia por acometimento do nervo laríngeo, emagrecimento, febre e astenia o qual, segundo consenso internacional está presente no início da doença. Nos fumantes, o ritmo habitual da tosse é alterado, podendo existir crises em horários incomuns para o paciente, uma pneumonia de repetição pode ser também um sintoma inicial de câncer de pulmão (BARROS et al., 2006; GORSTEIN et al., 2006).
O fumo é um carcinógeno completo por ser indutor (efeito mutagênico) e promotor (proliferação celular), sabota a defesa celular antioncogênica. Os linfócitos T, destruidores de células cancerosas, têm atividade diminuída lesando o DNA ao provocar mutações e alterações das expressões dos genes, ativando os oncogenes e anulando os proto-oncogenes. A conclusão é de que os tabagistas têm maior risco que os não-fumantes de morrer por câncer de pulmão, independente de viverem em centros urbanos ou rurais. Exposições industriais aumentam o risco de desenvolvimento de câncer de pulmão, como as altas doses de radiação ionizante. Há também o risco de câncer de pulmão por exposição ao asbesto, com período de latência de 10 a 30 anos (TARANTINO, 2002; KUMAR et al., 2005; JUNGER et al., 2005).
O diagnóstico clínico e o estadiamento são baseados no exame físico, estudo radiológico, estudo endoscópico, e em procedimentos invasivos, sendo o escarro a forma mais antiga para diagnóstico de neoplasia pulmonar, havendo duas maneiras de coletar o escarro: a forma induzida e a espontânea (MIRANDA et al., 2003; INCA, 2003).
Abordagem Fisioterapêutica na ressecção pulmonar:
A cirurgia com ressecção de parênquima pulmonar tem sido o único método de cura do carcinoma pulmonar e outras neoplasias metastáticas do pulmão. Infelizmente, somente 20% dos carcinomas de pulmão podem ser submetidos ao ato cirúrgico, devido à grande maioria deles apresentarem estadiamento anatômico avançado no momento da avaliação, ou co-morbidades associadas que contra-indicam a cirurgia. A avaliação dos fatores de risco no pré-operatório permite o melhor cuidado no período peri e pós-operatório, minimizando os riscos de complicações fatais. As medidas utilizadas para reduzir o risco de complicações pulmonares no período pós-operatório iniciam-se antes do ato cirúrgico (SAAD et al., 2006).
O profissional deve ganhar a confiança do paciente, limpar campos pulmonares, ensinar exercícios para membros superiores e inferiores, conscientizar da importância dos exercícios no pós operatório, esclarecer dúvidas e prevenir complicações pulmonares. Verificar a frequência e ritmo respiratório, expansibilidade torácica, padrão muscular respiratório, efetividade da tosse, aspecto da secreção, ausculta pulmonar, manovacuometria, rx de tórax, queixa álgica, amplitude articular, prova de função pulmonar, Peak Flow, gasometria, avaliação postural (BELLINETTI e THOMSON, 2006).
No pré-operatório o plano é individualizado para cada paciente e pode abordar um ou mais tópicos como a melhora do estado nutricional, a interrupção do consumo tabágico, a diminuição ou desaparecimento de sintomas respiratórios, particularmente tosse, expectoração e chiado. Por outro lado, não se pode esquecer que o broncoespasmo deve ser visto como uma complicação com potencial risco para a vida, pois ele pode ocorrer a partir da entubação traqueal durante o ato operatório, ou nas manobras para a retirada da cânula e aspiração das vias aéreas inferiores (PARSONS e HEFFNER, 2000; SANTOS et al., 2002).
Fisiologicamente, a melhor técnica para expansão pulmonar é a respiração profunda sustentada e espontânea, em pacientes com complacência pulmonar reduzida, em decorrência da ausência de suspiros periódicos, demonstrou-se que ciclos de 5 respirações profundas sequenciais são necessários para aumentar a complacência ao máximo. Deve-se iniciar profilaxia para trombose venosa profunda e tromboembolismo pulmonar, que são procedimentos de rotina em pacientes que serão submetidos à ressecção pulmonar, além de preparar psicologicamente o paciente para este desafio (SANTOS et al., 2002).
No Intra-operatório é importante diminuir o tempo anestésico e cirúrgico, com o uso de manobras de insuflações intermitentes, manobras de dorxiflexão para ativar a circulação, prevenindo assim o risco de formação de trombos durante a cirurgia, redução de secreções presentes na árvore traqueobrônquica e prevenção de aspiração de conteúdo gastresofágico são capazes de diminuir a ocorrência de complicações pulmonares no pós-operatório (SANTOS et al., 2002).
Em pós-Operatório a assistência ambulatorial em geral aborda problemas musculoesqueléticos ou de tecidos moles específicos, como linfedema, contraturas, mobilidade, cuidados pessoais e dor. Os serviços consultivos incluem uma avaliação e tratamento para as necessidades de mobilidade e cuidados pessoais, assim como a análise do estado cognitivo, comunicação e habilidade para deglutição, e visa controle da dor e outros sintomas individuais (GERBER e VARGO, 2002; BIANCHI, 2006).
Os programas de exercícios enfatizam o aumento e manutenção da amplitude de movimento, sendo realizadas atividades aeróbicas e exercícios respiratórios profundos para prevenir atelectasias e pneumonias. Devem ser encorajados os exercícios de intensidade moderada, que utilizem, sobretudo as fibras musculares do tipo I resistentes à fadiga, e manobras de Higiene Brônquica (MHBs – vibrocompressão torácica e huffing) associadas à drenagem postural (GERBER e VARGO, 2002; BIANCHI, 2006).
Exercícios respiratórios como (treino de padrão respiratório diafragmático e inspiração profunda associada à elevação de membros superiores) técnicas de reexpansão pulmonar – exercícios respiratórios (respiração localizada, estimulação proprioceptiva), uso de inspirômetros de incentivo (Respiron®) e EPAP. Deve-se ter cuidados com o posicionamento no leito, sentar-se e levantar-se com segurança e, adicionalmente, apoio de travesseiro sobre incisão durante os esforços. Exercícios metabólicos e deambulação monitorada são procedidos para prevenir complicações circulatórias e estimular retorno às atividades de vida diária (AZEREDO, 2000; GERBER e VARGO, 2002; FORTE, 2006).
A Drenagem Postural é contra-indicada após cirurgias recentes, desta forma, posições modificadas tais como decúbito lateral ou decúbito lateral elevado podem ser mais apropriadas. Alguns cirurgiões evitam o decúbito lateral na primeira semana do pós-operatório, pois se o paciente deita-se sobre o lado contralateral à toracotomia, o coto bronquial pode torna-se banhado no espaço fluido. Outros acreditam que, se a linha de sutura estiver segura, não há risco de o paciente usar o decúbito que lhe for mais confortável (PRYOR e WEBBER, 2002; FORTE, 2006).
Segundo Pryor e Webber (2002), quando as secreções estiverem na parte proximal das vias aéreas superiores, um huff ou uma tosse de alto volume pulmonar pode eliminá-las. Após a pneumectomia, o huffing é encorajado, ao invés da tosse, para minimizar o aumento nas pressões intratorácicas criadas durante a eliminação de secreções.
Regenga (2000) e Neves, Aguiar e Sleutjes (2005) em relação ao treino do padrão diafragmático, citam estudos nos quais a utilização do diafragma promove o relaxamento da musculatura respiratória acessória e contribui, desta forma, para a diminuição do quadro álgico. Ainda, as MHBs podem estar associadas a outros padrões ventilatórios (além do diafragmático) e favorecem a recuperação pulmonar no pós-operatório.
Os exercícios de expansão torácica podem ser encorajados com estimulação proprioceptiva pela colocação da mão – tanto a do paciente como a do fisioterapeuta sobre a região da caixa torácica onde o movimento do tórax deve ser incentivado. Cabe, ainda, ressaltar a importância que as manobras têm na recuperação, não só com limpeza das vias aéreas, mas também na prevenção de atelectasias e pneumonias pós-operatórias (PRYOR e WEBBER, 2002; NEVES et al., 2005).
Em relação às técnicas de expansão pulmonar, inspirômetros de incentivos são utilizados na tentativa de reduzir complicações pulmonares pós-operatórias. De acordo com Azeredo (2000), tem por objetivo prevenir o aparecimento de atelectasias, o shunt, a hipóxia e hipercapnia por encorajar o paciente a realizar inspirações profundas sustentadas. Pode ajudar a reduzir as complicações pulmonares pós-operatórias pelo aumento na ventilação das regiões dependentes dos pulmões.
O uso do controle respiratório e exercícios de expansão torácica com inspiração sustentada devem ser incentivados, e quando combinados com deambulação podem ser mais efetivos na prevenção de complicações pulmonares pós-operatórias. Ensinar determinados procedimentos ao paciente, de forma que ele possa realizá-lo de forma independente, com aumento da velocidade do processo de recuperação, bem como possibilidade de continuidade após alta hospitalar. É importante introduzir o conceito do auto-tratamento numa fase precoce. Os pacientes hospitalares devem ser orientados a se responsabilizarem por seus tratamentos. Se isto ocorre antes da alta hospitalar, tanto o paciente quanto o fisioterapeuta terão confiança de que o tratamento continuará efetivamente (PRYOR e WEBBER, 2002).
Material e Métodos
A coleta de informações da literatura científica teve início em Maio de 2009 e término em Outubro de 2009 totalizando 4 meses. Foram usados para a revisão de literatura livros, artigos de revistas, artigos de jornais científicos. Empregaram-se as seguintes palavras chave: fisioterapia, cancro, câncer, neoplasias de pulmão, e utilizaram-se as seguintes bases de dados: acervp bibliográfico da universidade Hermínio Ometto- Uniaras, sites da bireme, scielo, usp, biblioteca digital, jornal de pneumologia.
Considerações finais
O câncer de pulmão é uma das principais causas de morte no mundo, sendo o fumo, o principal fator etiológico. Como geralmente é diagnosticado em um estádio muito avançado, são raros os casos onde se pode realizar uma ressecção pulmonar para cura da doença. Quando a ressecção é indicada, vários são os fatores que devem ser analisados no pré, intra e pós operatório, principalmente as complicações pós operatórias, que são previsíveis nesse tipo de cirurgia. Com isso, faz-se necessário a presença de um fisioterapeuta atuando em todas as fases da doença, pelo importante papel desempenhado por esse profissional, tanto na prevenção como no tratamento de tais complicações pulmonares e não pulmonares que podem acometer o paciente com câncer de pulmão.
A intervenção da fisioterapia na área de Oncologia não pode ser medida pelo índice de sobrevivência ou pelo desaparecimento dos sintomas, mas sim pelo grau de independência funcional alcançada pelo paciente (ou seja, o quanto consegue-se fazer coisas sozinho). A fisioterapia em pacientes e ex-pacientes com câncer tem como objetivo melhorar ou manter sua condição física, estando ou não em tratamento quimioterápico e/ou radioterápico.
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