REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/cs10202507101027
Mariana Vieira Gomes da Silva; Emanuelle Figueira Vasconcelos; Thiago Costa de Oliveira Galiza; Prof. Me. Ana Maria Peixoto Guimarães de Araujo; Prof. Dra. Sucena Matuk Long; Prof. Dra. Kelly Cristine Tarquinio Marinho; Prof. Dr. Elcio Magdalena Giovani; Prof. Dr. Alexandre Luiz Affonso Fonseca
RESUMO
As infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) são causadas por diferentes microrganismos e transmitidas através de relações sexuais sem uso de preservativos, transfusões sanguíneas ou pelo uso de agulhas onde há contato com fluidos corporais contaminados, além da possibilidade de transmissão vertical. Neste trabalho são revisadas as principais manifestações orais associadas a infecções pelo Vírus do Papiloma Humano (HPV), Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) e progressão à Síndrome da Imunodeficiência Humana (AIDS). Essas infecções ainda apresentam um cenário significativo de incidência e afetam pessoas ao redor do mundo a todo momento e podem apresentar manifestações orais diversas. Em alguns casos representam o primeiro sinal da infecção, reforçando a importância de estudos voltados à identificação destas lesões. Para tanto, são apresentados os microrganismos responsáveis pela transmissão, os métodos de diagnóstico, a forma de evolução, o tratamento adequado e as possíveis complicações, destacando as características clínicas das manifestações orais.
Palavras chaves: Infecções sexualmente transmissíveis; Manifestações orais; HIV; HPV.
ABSTRACT
Sexually transmitted infections (STIs) are caused by different microorganisms and are transmitted through unprotected sexual intercourse, blood transfusions or contaminated needles involving contact with infected body fluids, as well as the possibility of vertical transmission. This paper reviews the main oral manifestations associated with infections such as: Human Papillomavirus (HPV), Human Immunodeficiency Virus (HIV) and its progression to the Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS). These infections still show significant incidence worldwide and can present a wide range of oral manifestations. In some cases, may represent the first sign of infection, underscoring the importance of research focused on these lesions. Therefore, the study presents the microorganisms responsible for transmission, diagnostic methods, disease progression, appropriate treatment, and potential complications, highlighting the clinical characteristics of oral manifestations.
Keywords: Sexually transmitted infections; Oral manifestations; HIV; HPV.
1. INTRODUÇÃO
As infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) estão entre as condições transmissíveis mais comuns e afetam a saúde e a vida das pessoas no mundo todo e são causadas por vírus, bactérias ou outros microrganismos. Elas são transmitidas, principalmente, por meio do contato sexual (oral, vaginal, anal) sem o uso de camisinha masculina ou feminina, com uma pessoa que esteja infectada. A transmissão de uma IST pode acontecer, ainda, da mãe para a criança durante a gestação, o parto ou a amamentação. De maneira menos comum, as ISTs também podem ser transmitidas por meio não sexual, pelo contato de mucosas ou pele não íntegra com secreções corporais contaminadas, assim como por meio de transfusão sanguínea e compartilhamento de seringas contaminadas (WHO, 2024; Brasil, 2024; Beraldo et al., 2020).
Entre as infecções com manifestações orais mais prevalentes, que serão destacadas neste estudo, incluem-se as lesões associadas ao Vírus do Papiloma Humano (HPV), Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) e sua progressão à Síndrome da Imunodeficiência Humana (AIDS).
Conforme o Boletim Epidemiológico de HIV e AIDS de 2023, foram diagnosticados 36.753 casos de AIDS, no Brasil, em 2022, equivalente a taxa de detecção de 16,6/ 100 mil habitantes. Houve redução nesta taxa de detecção em comparação ao ano de 2012, exceto em indivíduos do sexo masculino de 25 a 29 anos. Em relação ao HIV foram diagnosticados 43.403 casos no ano de 2022 (Brasil, 2023).
De acordo com dados do UNAIDS de 2023, 39,9 milhões [36,1 milhões–44,6 milhões] de pessoas viviam com HIV em todo o mundo. Estima-se que 30,7 milhões [27,0 milhões–31,9 milhões] de pessoas vivendo com HIV estavam em tratamento, e quase três quartos (72% [65–80%]) (78% [70–87%] das mulheres e 67% [60–75%] dos homens com HIV) apresentavam carga viral suprimida (UNAIDS, 2024).
No que diz respeito ao HPV, as doenças causadas por este grupo de vírus são consideradas as ISTs mais prevalentes no mundo. Este possui transmissibilidade superior à das infecções pelo herpes genital e HIV, apresentando prevalência de infeção maior em mulheres com menos de 30 anos de idade, sendo o risco geral para infecção de 15% a 25% a cada nova parceria sexual (Carvalho et al., 2021; Silva et al., 2016).
O desenvolvimento de lesões na mucosa oral associadas a estas infecções são comuns, e em alguns casos, os primeiros sinais de manifestação da infecção. Nessa perspectiva, conhecer estas manifestações orais é imprescindível para o cirurgião-dentista e determinante para o paciente, já que muitas vezes o diagnóstico da doença poderá acontecer desse reconhecimento por parte do odontólogo sobre as condições apresentadas (Beraldo et al., 2020).
Com todo o exposto é que se faz necessário a realização de um trabalho que ressalta a importância de estudos relacionados às principais manifestações orais de ISTs.
2. OBJETIVO
Este estudo tem por objetivo explorar as manifestações orais associadas às infecções por HPV e HIV ressaltando suas características para a identificação de sinais clínicos presentes na mucosa oral. Desta forma, busca-se contribuir para o diagnóstico precoce e melhorar o prognóstico de pacientes que apresentam estas condições.
3. REVISÃO DE LITERATURA
3.1 Papilomavírus Humano (HPV)
O papilomavírus humano (HPV) compreende um grande grupo de vírus de DNA de fita dupla pertencentes à família Papillomaviridae. O HPV exibe um tropismo pelo epitélio pavimentoso, podendo infectar também pele ou mucosa, com mais de 100 subtipos identificados. Os subtipos de HPV são designados como “alto risco” ou “baixo risco” em relação ao seu potencial oncogênico. Os subtipos de baixo risco, principalmente 6 e 11, são encontrados na cavidade bucal e podem causar lesões epiteliais benignas nessa mucosa; os subtipos de alto risco, principalmente 16 e 18, são considerados indicativos de câncer genital feminino (cervical) e, atualmente, estão sendo implicados na gênese do carcinoma espinocelular bucal (Marcucci, 2020; Neville et al., 2016).
Tabela 1- Tipos de Papilomavírus Humano por lesão selecionada
De uma forma geral, a transmissão se dá através da relação sexual. Também pode ser transmitido por contato direto, autoinoculação e, inclusive, transmissão via placenta ou leite materno. A infecção por HPV ocorre em decorrência de abrasões ou microlacerações da pele e mucosa desenvolvidas durante a relação sexual, possibilitando a passagem do vírus às células indiferenciadas da camada basal do epitélio (Silva et al., 2016).
A sua manifestação oral pode ser por autoinoculação ou pelo contato orosexual. As manifestações orais associadas ao HPV são: papiloma, condiloma acuminado, verruga vulgar e hiperplasia epitelial focal, havendo, ainda, a associação a quadros de leucoplasia, líquen plano e carcinoma com presença de alguns subtipos do HPV, porém sua etiologia não está clara (Carvalho; Ferreira, 2019; Silva et al., 2016).
O período de incubação pode variar de 3 a 18 meses, e a persistência da lesão pode ser mantida por semanas, meses ou anos. Os fatores associados à persistência da infecção oral incluem sistema imune debilitado, idade avançada, tabagismo, presença de verrugas nas mãos e sexo oral (Neville et al., 2016; Silva et al., 2016).
O diagnóstico é dado pelas características clínicas da lesão e confirmado pela biópsia, com a identificação do tipo de HPV pelas técnicas de biologia molecular (captura híbrida e PCR) (Silva et al., 2016; Castro et al., 2004).
Existem vários tratamentos para o HPV, podendo ser químicos com agentes cáusticos que promovem a destruição do tecido ou físicos com a remoção cirúrgica (Beraldo et al., 2020).
3.1.1 Papiloma Escamoso
É uma neoplasia benigna comum na cavidade oral originária do epitélio superficial. Apresenta-se como lesão exofítica, normalmente pediculado, assintomático, com numerosas projeções filiformes na superfície. A lesão pode ser branca, ligeiramente vermelha ou com coloração normal, dependendo da quantidade de queratinização da superfície epitelial (Marcucci, 2020; Silva et al., 2016; Neville et al., 2016).
O papiloma é normalmente solitário e aumenta rapidamente a um tamanho máximo aproximado de 0,5 cm. Contudo, lesões tão grandes quanto 3,0 cm em seu maior diâmetro têm sido relatadas. É a lesão mais frequente e, por isso, tem sido observado em diversas localizações anatômicas da cavidade oral, com sítios de predileção que incluem palato, língua, comissura labial e mucosa da bochecha (Marcucci, 2020; Silva et al., 2016; Neville et al., 2016).
Imagem 1- Papiloma Escamoso
O Subtipo HPV mais prevalente encontrado nos papilomas é o HPV 6, seguido pelo HPV 11. O HPV 16 também tem sido detectado em alguns papilomas orais (Silva et al., 2016).
3.1.2 Condiloma Acuminado
Proliferação induzida pelo vírus HPV em genitália. Pode ocorrer em mucosa bucal pela prática do sexo oral e a autoinoculação de mucosa adjacente é possível. Manifesta-se clinicamente como lesão superficial, única ou múltipla, de crescimento exofítico, séssil, com aspecto papilar, de coloração rosa, que se aglutinam em formato semelhante ao de uma couve-flor. Geralmente as lesões são assintomáticas e algumas vezes regridem espontaneamente. A manifestação em boca ocorre com maior frequência na mucosa labial, palato mole e freio lingual (Marcucci, 2020; Neville et al., 2016; Silva et al., 2016).
O condiloma tende a ser maior do que o papiloma e caracteristicamente está agrupado com outros condilomas. O tamanho médio é de 1,0 a 1,5 cm, mas lesões orais tão grandes quanto 3 cm têm sido reportadas (Neville et al., 2016).
Imagem 2- Condiloma Acuminado
O condiloma pode ser um indicador de abuso sexual quando diagnosticado em crianças. Além disso, estudos da infecção em cavidade oral e orofaringe de crianças têm sugerido que a transmissão vertical das mães com infecção genital por HPV pode ocorrer no período perinatal ou in útero (Neville et al., 2016).
Os tipos de HPV mais detectados nas lesões de condiloma acuminado são os de baixo risco, HPV 6 e HPV 11; contudo, a coinfecção com vários outros tipos – incluindo os tipos de alto risco 16 e 18 é frequente. Condilomas anogenitais infectados com HPV 16 ou 18 estão associados a um aumento de risco de transformação para carcinoma epidermoide, mas tal transformação não tem sido demonstrada em lesões orais (Neville et al., 2016; Silva et al., 2016).
3.1.3 Verruga Vulgar
A verruga vulgar é uma hiperplasia benigna e focal do epitélio pavimentoso estratificado induzida pelo HPV. O HPV tipo 2 está presente com maior frequência, embora outros tipos de HPV possam ser encontrados também. São pápulas em geral sésseis e elevadas, de consistência firme à palpação, coloração variada (rosa, branca) e superfície verruciforme com projeções papilares. Quando acometem a mucosa bucal as lesões orais são quase sempre brancas, são encontradas geralmente nos palatos duro e mole e na úvula e lesões múltiplas ou agrupadas são comuns (Marcucci, 2020; Neville et al., 2016).
Frequentemente, aumenta rapidamente até seu tamanho máximo (em geral < 5 mm), e seu tamanho permanece constante por meses ou anos (Neville et al., 2016; Silva et al., 2016).
Imagem 3- Verruga Vulgar
A verruga vulgar é contagiosa e pode se espalhar para outras partes do corpo, pele ou mucosa, por autoinoculação. Frequentemente se desenvolve na mucosa oral, mas é extremamente comum na pele. Supõe-se que algumas lesões orais ocorram depois de autoinoculação. São geralmente encontradas nas crianças, mas podem ser vistas em qualquer faixa etária (Neville et al., 2016; Silva et al., 2016).
3.1.4 Hiperplasia Epitelial Focal
A hiperplasia epitelial focal é uma proliferação de epitélio pavimentoso primariamente atribuída aos HPV 13 e 32. A hiperplasia epitelial focal afeta múltiplos membros de uma mesma família; esta tendência familiar pode estar relacionada também à suscetibilidade genética ou transmissão do HPV entre os membros da família. Recentemente, foi proposto que a transmissão familiar é direta através de utensílios de uso comum, tais como talheres na alimentação (Neville et al., 2016; Silva et al., 2016).
Os sítios mais comuns de envolvimento incluem as mucosas labial, jugal e lingual, mas lesões gengivais, no palato, no assoalho e tonsilares também são possíveis. Existem, no entanto, duas variantes clínicas maiores: a papulonodular e a papilomatosa. A variante mais comum é a papulonodular, e caracteriza-se por nódulos e pápulas róseas e de superfície lisa, com predileção pelas mucosas jugal, labial e comissura bucal. A variante papilomatosa aparece como nódulos com aparência pedregosa, rosa- pálido na língua e gengiva inserida. Em ambas as variantes, as lesões individuais são pequenas (0,1 a 1,0 cm), discretas e bem delimitadas (Neville et al., 2016).
Imagem 4- Hiperplasia Epitelial Focal (Papulonodular)
Imagem 5- Hiperplasia Epitelial Focal (Papilomatosa)
3.2 Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV)
A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) é uma doença causada pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV), que é um retrovírus que se reproduz no corpo humano nos linfócitos TCD4+ (que são os “maestros” do sistema autoimune), e tem capacidade de incorporar seu DNA ao das células do hospedeiro e replicar-se com o auxílio da enzima transcriptase reversa. Logo o HIV promove uma infecção crônica dos linfócitos TCD4+, resultando em imunossupressão do paciente e favorecendo infecções oportunistas, o que acontece também na imunidade da mucosa bucal (Marcucci, 2020; Carvalho; Ferreira, 2019).
Nos indivíduos infectados, o vírus pode ser encontrado na maioria dos fluidos corporais. O HIV é transmitido principalmente pelo contato sexual (cerca de 70% dos casos), transmissão parenteral por sangue contaminado, tanto por transfusão quanto por exposição acidental (puntura de agulhas contaminadas, em ambiente profissional e ambulatorial), além da infecção de crianças por transmissão perinatal (Marcucci, 2020; Neville et al., 2016).
A transmissão do HIV por meio de fluidos orais é ainda controversa e foi relatada apenas empiricamente. A saliva contém diversos fatores inibitórios anti HIV que parecem reduzir a habilidade do HIV de infectar suas células-alvo. No entanto, a presença de erosões, ulcerações e lesões inflamatórias hemorrágicas pode predispor um indivíduo à transmissão oral (Neville et al., 2016).
Os estágios clínicos da infecção pelo HIV incluem uma fase aguda, uma fase crônica (ou período de latência) e AIDS. Durante a fase aguda, o paciente pode ser assintomático ou exibir uma síndrome retroviral aguda autolimitante. Essa síndrome desenvolve-se dentro de um a seis semanas após a exposição, em 50% a 70% dos pacientes infectados. Os sintomas lembram aqueles observados na mononucleose infecciosa (linfadenopatia generalizada, faringite, febre, erupção maculopapular, cefaleia, mialgia, artralgia, diarreia, fotofobia e neuropatias periféricas). As alterações orais podem incluir eritema da mucosa e ulcerações focais. Durante essa fase inicial, a infecção pelo HIV geralmente não é considerada, nem investigada e os anticorpos contra o HIV ainda não são detectáveis. Mesmo assim, durante esse período, os pacientes apresentam altas taxas de viremia e são extremamente infecciosos (Neville et al., 2016).
Uma vez que a infecção está estabelecida, há o desenvolvimento de uma resposta imune, diminuição da viremia e o paciente entra na fase de latência. Em geral, a infecção pelo HIV caracteriza-se por longo período de latência antes de se manifestar clinicamente como AIDS. Mais de 10 anos podem se passar entre a aquisição do vírus e o desenvolvimento dessa síndrome. A maioria dos pacientes é assintomática, mas alguns apresentam linfadenopatia generalizada persistente (LGP). Em alguns casos, antes do desenvolvimento da AIDS, existe um período de febre crônica, perda de peso, diarreia, candidíase oral, herpes zóster e/ou leucoplasia pilosa oral (LPO). Essa apresentação tem sido denominada complexo relacionado à AIDS (CRA) (Marcucci, 2020; Neville et al., 2016).
Ao longo do tempo, o sistema imune falha no controle do vírus. Ocorre um aumento acentuado da viremia e a contagem de células CD4+ cai, resultando no desenvolvimento da AIDS. A apresentação da fase sintomática é variável e, muitas vezes, é afetada pela exposição anterior da pessoa a diversas infecções crônicas. Com frequência, os sinais e sintomas descritos anteriormente como CRA estão presentes com um número aumentado de infecções oportunistas ou processos neoplásicos. As infecções oportunistas normalmente acontecem com contagem de CD4 abaixo das 200 células/mm’ (Marcucci, 2020; Neville et al., 2016).
O diagnóstico é confirmado pela detecção de anticorpos contra o HIV em testes como o ELISA (enzyme-linked immunosor-bent assay) ou o Western blot, considerando-se a sintomatologia presente, e complementado pela contagem de linfócitos e toda a investigação necessária à avaliação do comprometimento de órgãos vitais e da extensão de prováveis infecções oportunistas. Em relação ao tratamento, este combate a replicação do HIV no organismo do hospedeiro, prevenir e debela as infecções oportunistas instaladas (Marcucci, 2020).
Os pacientes HIV positivos podem desenvolver lesões bucais como: Candidíase, Doença Periodontal, Gengivite Ulcerativa Necrosante, Sarcoma de Kaposi, Leocoplasia Pilosa e Herpes Simples. Apresentam maior risco pacientes com menor escolaridade, menor renda, maior consumo de cigarros, dependência ao álcool, maior tempo de infecção pelo HIV e carga viral mais elevada no momento do exame. Alguns pesquisadores dividiram as manifestações associadas à infecção pelo HIV em três grupos, segundo o qual os grupos I e II representam as lesões de ocorrência na região de cabeça e pescoço, mais e menos frequentes respectivamente, já o grupo III abrange lesões possivelmente associadas com infecção pelo HIV. No grupo I estão as lesões orais mais comumente associadas com infecção pelo HIV, como a candidíase, leucoplasia pilosa, Gengivite Úlcero Necrosante (GUN) e sarcoma de Kaposi. No grupo II estão as infecções virais por citomegalovírus (CMV) e vírus herpes, papiloma vírus e varicela-zoster, e são menos comuns de ocorrerem. O grupo III abrange lesões como por exemplo a osteomielite (Paulique, et al., 2017).
As lesões bucais e peribucais são comuns nos pacientes infectados pelo vírus HIV e podem representar os primeiros sinais da doença, antes mesmo das manifestações sistêmicas. Lesões orais ocorrem em até 50% dos pacientes infectados pelo HIV e em até 80% dos pacientes com AIDS. A introdução da terapia antirretroviral permitiu uma diminuição significativa no aparecimento de infecções oportunistas, juntamente com uma diminuição da mortalidade e um aumento da sobrevida e qualidade de vida em pacientes infectados pelo HIV. A diminuição de algumas manifestações orais, como candidíase oral, sarcoma de Kaposi, leucoplasia pilosa oral, entre outras, são consideradas marcadores de eficácia do tratamento. No entanto, a terapia antirretroviral pode diminuir o fluxo salivar e promove a disbiose oral, gerando uma modificação na microbiota e facilitando a colonização de microrganismos atípicos. Esses efeitos colaterais favorecem a presença de condições orais como a xerostomia, desencadeando patologias orais mais graves e refratárias, como doença periodontal e cárie dentária. A presença de lesões orais associadas ao HIV/AIDS tem grande impacto na qualidade de vida desses pacientes, pois a saúde bucal está relacionada à saúde física e mental. Algumas das lesões orais são ulcerativas e dolorosas, podendo causar perda do paladar e levar à perda dos órgãos dentários, comprometendo a estética dentária, alterando a fala e dificultando a mastigação e a deglutição, o que favorece ainda mais um estado de desnutrição, emagrecimento e maior alteração do sistema imunológico (Lomelí-Martínez et al., 2022; Paulique et al., 2017).
3.2.1 Candidíase Oral
Candidíase é uma infecção fúngica oportunista causada pela Candida albicans. É a lesão bucal mais comum nos pacientes com HIV/AIDS, estando relacionada a baixa imunidade do paciente (Paulique et al., 2017).
Em indivíduos infectados pelo HIV assintomáticos é um sinal de descompensação imunológica e com frequência anuncia a transição para AIDS. Os estudos de prevalência variam bastante, mas cerca de um terço dos indivíduos infectados pelo HIV e mais de 90% dos pacientes com AIDS desenvolvem candidíase oral em algum momento durante o curso da doença (Paulique et al., 2017; Neville et al., 2016).
Os fatores de risco que predispõem ao desenvolvimento de candidíase oral são a contagem de linfócitos, uso de tabaco e uso de antibióticos de amplo espectro ou corticoides, que resultam em disbiose oral. Além disso, outras condições locais podem favorecer o desenvolvimento desta condição, como uso de dentaduras parcialmente removíveis; diminuição na qualidade e quantidade de saliva; e desnutrição (Lomelí-Martínez et al., 2022).
A candidíase oral se apresenta comumente em três formas: candidíase eritematosa, candidíase pseudomembranosa e queilite angular. O diagnóstico é evidente através da sua apresentação clínica, mas pode ser confirmado pela citopatologia ou biópsia (Neville et al., 2016; Nokta et al., 2008).
A candidíase eritematosa geralmente afeta pessoas infectadas pelo HIV com contagens de células T CD4+ entre 200 e 500 células/μL e se apresenta como manchas vermelhas e atróficas na língua e no palato. Essas lesões são geralmente sintomáticas, acompanhadas de sensação de queimação oral ou alteração do paladar (Lomelí-Martínez et al., 2022; Nokta et al., 2008).
Imagem 6- Candidíase Eritematosa
A candidíase pseudomembranosa ocorre em um estágio mais avançado da doença pelo HIV em pacientes com menos de 200 células T CD4+/μL na forma de coalhada branca removível em uma base eritematosa comumente dolorosa, podendo se desenvolver em qualquer lugar ao longo da membrana mucosa, principalmente na língua e no palato (Lomelí-Martínez et al., 2022; Nokta et al., 2008).
Imagem 7 e 8- Candidíase Pseudomembranosa
É muito comum a presença de queilite angular em pacientes debilitados e naqueles que já perderam molares (pela perda da dimensão vertical de oclusão). Como consequência, acontece a formação de uma dobra na comissura labial, deixando-a constantemente úmida e tornando o local propício para o desenvolvimento da candidíase. Ela apresenta-se como fissuras partindo da comissura labial, com presença de eritema e por vezes, placas esbranquiçadas. São frequentemente acompanhadas por candidíase intra-oral (Paulique et al., 2017).
Imagem 9- Queilite Angular
Casos leves a moderados requerem suspensões antifúngicas tópicas, como suspensão oral de nistatina, para tratamento. Para casos moderados a graves, o fluconazol sistêmico é a terapia mais amplamente usada. Candidíase oral em pacientes recebendo terapia antirretroviral é sugestivo de falha da terapia (Nokta et al., 2008).
3.2.2 Leucoplasia Pilosa
A leucoplasia pilosa oral é uma infecção oportunista associada à presença do vírus Epstein-Barr (EBV) e se apresenta de modo especial nos pacientes infectados pelo HIV. Porém, com a implantação das novas terapias antirretrovirais, os casos de leucoplasia pilosa, assim como outras manifestações bucais, estão ocorrendo com menor frequência (Paulique et al., 2017).
O EBV é um herpes vírus humano que infecta latentemente 90% da população mundial sem causar doença. A leucoplasia pilosa está associada a baixa contagem de linfócitos TCD4, além de influência com uso de tabaco, bem como uso de esteroides tópicos e sistêmicos. Como está associada à imunossupressão, seu aparecimento em pacientes recebendo terapia antirretroviral seria indicativo de falha do tratamento ou progressão da doença (Lomelí-Martínez et al., 2022; Nokta et al., 2008).
Esta lesão também já foi relatada em pacientes transplantados, mas a sua presença na ausência de uma causa conhecida de imunossupressão é altamente sugestiva de infecção pelo HIV. A presença de leucoplasia pilosa em pacientes infectados pelo HIV é um sinal de imunossupressão grave e doença avançada. A lesão pode aparecer, muito raramente, em indivíduos imunocompetentes e a identificação dessa lesão em um paciente “normal” exige uma avaliação física completa para descartar imunossupressão (Neville et al., 2016).
Manifesta-se clinicamente como uma placa branca, não removível à raspagem, localizada principalmente nas bordas laterais da língua, uni ou bilateralmente. A superfície pode apresentar-se plana, corrugada ou pilosa, sendo seus aspectos clínicos característicos, porém não patognomônicos. Em poucos casos, as lesões podem se tornar extensas e recobrir totalmente as superfícies lateral e dorsal da língua. Raramente, a mucosa jugal, palato mole, faringe ou esôfago podem estar envolvidos. (Paulique et al., 2017; Neville et al., 2016).
Imagem 10- Leucoplasia Pilosa
Na maioria dos casos, é assintomática ou não apresenta sintomatologia relevante. Em alguns casos, pode haver dor e ardência e, até mesmo de comprometimento estético para o paciente, em que o tratamento se faz necessário (Paulique et al., 2017).
A importância da leucoplasia pilosa no diagnóstico e prognóstico da AIDS justifica a necessidade da precocidade e precisão diagnóstica, sendo que alguns estudos já apontam a citopatologia como método diagnóstico de escolha (Paulique et al., 2017).
O tratamento na maioria das vezes não é necessário, embora um leve desconforto ou necessidades estéticas possam demandar intervenção. Medicamentos sistêmicos contra o herpes-vírus produzem rápida resolução, entretanto as recidivas são esperadas com a descontinuidade do tratamento (Neville et al., 2016).
3.2.3 Sarcoma de Kaposi
O sarcoma de Kaposi (SK) é a neoplasia oral mais comum associada ao HIV, aparecendo em até 6% dos pacientes, e tem diminuído notavelmente devido ao uso de terapia antirretroviral (Lomelí-Martínez et al., 2022).
O herpesvírus humano 8 (HHV-8) foi identificado como o agente causador do sarcoma de Kaposi. Semelhante a outros herpes vírus, o HHV-8 pode estabelecer infecções latentes ao longo da vida em suas células hospedeiras naturais. A cavidade oral é um importante reservatório de HHV-8 infeccioso e um local de replicação. A replicação do HHV-8 na cavidade oral e a liberação viral na saliva são fatores importantes para a transmissão do HHV-8 (Nokta et al., 2008).
A infecção pelo HIV não é um pré-requisito para o desenvolvimento do SK já que estudos moleculares não conseguiram detectar esse vírus no tecido neoplásico, o que torna improvável que o HIV desempenhe um papel oncogênico direto na etiologia do SK (Paulique et al., 2017).
Recentemente, foi demonstrado que produtos metabólicos de organismos microbianos implicados em doenças periodontais ativam o HHV-8 a partir da latência. Isso sugere que, em certas condições in vivo, microrganismos orais podem potencialmente ativar o HHV-8 e causar doença (Nokta et al., 2008).
Quando associado ao HIV ocorre principalmente em pacientes jovens, obviamente com imunodeficiência, de tal modo que a neoplasia é encontrada em qualquer parte do organismo e 30% na mucosa bucal. Essa lesão tem rápida evolução, é muito agressivo, tem mau prognóstico e leva a óbito (Marcucci, 2020).
Suas características patológicas podem variar de acordo com a localização das lesões (gânglios, membranas mucosas ou pele), bem como o estágio morfológico (mancha, placa e nódulo), progredindo de pápulas que se transformam em placas vermelho-arroxeadas, podendo ulcerar e causar destruição dos tecidos próximos (Lomelí-Martínez et al., 2022).
São lesões vasculares no qual inicialmente geralmente são planas, vermelhas e assintomáticas. No entanto, com sua evolução, a lesão normalmente desenvolve uma cor mais escura com feridas convergentes. Em estágios avançados, a lesão pode aparecer como múltiplos nódulos arroxeados firmes, que podem prejudicar a função normal da boca e causar sintomas devido a trauma ou infecção (Lomelí-Martínez et al., 2022; Paulique et al., 2017).
Imagem 11- Sarcoma de Kaposi
Ela aparece predominantemente no palato duro, glândulas salivares maiores e mandíbula. Um fator de risco associado é ter uma carga viral de HIV superior a 5000 cópias/mL (Lomelí-Martínez et al., 2022).
O diagnóstico definitivo requer a biópsia e o tratamento para SK inclui radiação, excisão cirúrgica e injeções intra-lesionais com quimioterápico. A maior parte desses tratamentos não cura, mas reduz o tamanho e o número (Paulique et al., 2017).
3.2.4 Doenças Periodontais
A doença periodontal abrange um espectro de condições desencadeadas por interações complexas de infecções polimicrobianas presentes no biofilme dental, em conjunto com a resposta imune do hospedeiro, resultando em inflamação das gengivas e dos tecidos circundantes. Nos estágios graves da doença periodontal, pode-se observar a destruição das estruturas de suporte dos dentes (tecido gengival, cemento, fibras periodontais e osso alveolar) (Lomelí Martínez et al., 2022).
Devido à imunossupressão decorrente da contaminação com o vírus da AIDS, ocorrem alterações na microbiota oral, propiciando o desenvolvimento de lesões gengivais e periodontais. Nos últimos anos, foi reconhecido que pacientes infectados pelo HIV podem desenvolver formas muito mais graves e refratárias dessas condições (Lomelí-Martínez et al., 2022; Paulique et al., 2017).
As doenças gengivais e periodontais associadas à infecção pelo HIV são classificadas como eritema linear gengival, gengivite ulcerativa necrosante (GUN), periodontite ulcerativa necrosante (PUN) e estomatite necrosante (Nokta et al., 2008).
O eritema linear gengival é considerado uma forma de gengivite, clinicamente caracterizada por uma faixa eritematosa de 2-3 mm ao longo do contorno gengival. Geralmente é acompanhada por lesões vermelhas difusas ou feridas semelhantes a petéquias espalhadas em direção ao ápice das gengivas, assim como na membrana mucosa alveolar (Lomelí-Martínez et al., 2022).
Esse diagnóstico deve ser reservado para gengivites que não respondem ao controle rígido de biofilme e exibem um alto grau de eritema, maior do que o esperado para a quantidade de biofilme no local. Embora alguns pesquisadores acreditem que o eritema linear gengival ocorra devido a uma resposta imune anormal do hospedeiro contra as bactérias subgengivais, dados sugerem que esse padrão de gengivite constitua um padrão incomum de candidíase pois diversas espécies de cândida têm sido associadas ao desencadeamento dessa condição. O tratamento pode incluir debridamento, irrigação, clorexidina e/ou antifúngico (Lomelí-Martínez et al., 2022; Neville et al., 2016).
Imagem 12- Eritema Linear Gengival
A gengivite ulcerativa necrotizante (GUN) representa a ulceração e necrose de uma ou mais papilas interdentais sem perda da inserção periodontal. Os pacientes com GUN apresentam necrose gengival interproximal, sangramento, dor e halitose. A infecção ocorre na presença de estresse psicológico e estados de imunossupressão, principalmente associados com a AIDS (Paulique et al., 2017; Neville et al., 2016).
A PUN, diferencia-se da GUN pela perda óssea alveolar e de inserção clínica, apresentando ulceração local e necrose do tecido gengival, expondo o osso subjacente e destruindo-o rapidamente, ocorrendo também sangramento espontâneo e dor grave (Paulique et al., 2017).
Imagem 13- Gengivite Ulcerativa Necrosante
Nos pacientes com necrose gengival, às vezes o processo se estende para cristas alveolares e forma áreas de destruição tecidual maciça denominada estomatite necrosante. Clinicamente, o processo lembra o ‘noma’ e pode envolver com predominância os tecidos moles ou estender-se para o osso subjacente, resultando em grandes sequestros ósseos (Neville et al., 2016).
Na ausência de envolvimento gengival, as características clínicas da estomatite necrosante são inespecíficas e a biópsia é mandatória. Em muitos casos, as regiões ulceradas e necrosadas do tecido mole demonstram infecção por um ou mais agentes, como HSV, CMV e EBV (Neville et al., 2016).
O manejo desses casos requer debridamento realizado por um profissional de odontologia, uso de antibióticos, enxágues com gluconato de clorexidina, controle da dor, suplementação nutricional e melhorias na higiene bucal (Nokta et al., 2008).
4. DISCUSSÃO
Tabela 2- Relação de diagnóstico, tratamento e complicações de lesões associadas ao HPV
Tabela 3, 4, 5 e 6- Relação de diagnóstico, tratamento e complicações de lesões associadas ao HIV
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Destaca-se a relevância da capacitação do cirurgião-dentista em reconhecer as lesões orais associadas a estas infecções contribuindo para o diagnóstico precoce, visto que em alguns casos a manifestação oral surge como o primeiro sinal clínico de infecção. Além disso, o cirurgião-dentista contribui ao determinar adequadas intervenções diagnósticas e terapêuticas, assim como ao realizar encaminhamento adequado associando a colaboração com equipes multidisciplinares fornecendo o melhor prognóstico possível em prol do paciente. A detecção precoce dessas lesões não só contribui para o prognóstico do paciente, mas também desempenha papel importante no controle epidemiológico das ISTs, prevenindo transmissões recorrentes e complicações a longo prazo.
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