MAIN CAUSES FOR CANCELLATION OF ELECTIVE SURGERIES IN A PRIVATE NETWORK INSTITUTION.
PRINCIPALES CAUSAS DE CANCELACIÓN DE CIRUGÍAS ELECTIVAS EN UNA INSTITUCIÓN DE LA RED PRIVADA.
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/pa10202411101916
Pedro Paulo da Fonseca Pinheiro1; Alessandra Elias Evangelista2; Andrey Werverton Lopes de Lima3; Ana Beatriz Capela Cordovil4; Luan Caio Amaral da Silva Pimentel5; Karen Aline Silva e Silva6; Natasha Cristina Oliveira Andrade7; Marcus Vinicius Henriques Brito8
RESUMO
O objetivo deste estudo foi identificar as principais causas para o cancelamento de cirurgias eletivas em uma instituição na rede privada de um município da região Norte do Brasil, no período de agosto de 2021 a agosto de 2022. Trata-se de um estudo transversal, retrospectivo, de abordagem quantitativa realizado em uma instituição de saúde da rede privada, localizada no município de Belém, capital do Estado do Pará, Região Norte do Brasil. Considerando um universo de 110 prontuários físicos conforme o período estabelecido de agosto de 2021 a agosto de 2022, foi utilizada uma margem de erro amostral de no máximo 5% e um nível de confiança de 95%. Com isso, a amostra deste estudo é composta de 86 prontuários de pacientes que tiveram o procedimento cirúrgico eletivo cancelado. Foram excluídos: prontuários de cirurgias de urgência e emergência; prontuários com informações preenchidas de maneira inadequada ou incompletas; prontuários duplicados. O perfil demográfico dos pacientes analisados, a maioria são do sexo feminino (61,63%). A faixa etária 60 a 69 anos obteve maior prevalência com um total de 25,58% de cancelamentos cirúrgicos. Em sua maioria a raça parda esteve em destaque com 76,74% dos pacientes analisados. (53,49%) pacientes negaram qualquer tipo de comorbidade apresentada seja de forma concomitante ou isolada. Com relação as especialidades cirúrgicas de maior cancelamento encontram-se a ortopedia (52,33%), e a otorrinolaringologia (24,42%). entre as principais causas de cancelamento cirúrgico de maior índice está relacionada as condições clínicas desfavoráveis dos pacientes (30,23%). Em relação às questões organizacionais destacam-se as cirurgias canceladas a pedido do médico cirurgião com 26,74%.
Palavras-chave: Perfil epidemiológico; Procedimentos cirúrgicos eletivos; Centro cirúrgico; Serviços privados de assistência à saúde.
ABSTRACT
The objective of this study was to identify the main causes for the cancellation of elective surgeries in a private institution in a municipality in the Northern region of Brazil, from August 2021 to August 2022. This is a cross-sectional, retrospective, quantitative study carried out in a private health institution, located in the municipality of Belém, capital of the State of Pará, in the Northern region of Brazil. Considering a universe of 110 physical medical records according to the period established from August 2021 to August 2022, a sampling error margin of no more than 5% and a confidence level of 95% were used. Therefore, the sample of this study is composed of 86 medical records of patients who had their elective surgical procedure canceled. The following were excluded: medical records of urgent and emergency surgeries; medical records with inadequately filled out or incomplete information; duplicate medical records. The demographic profile of the patients analyzed, the majority are female (61.63%). The age group 60 to 69 years had the highest prevalence, with a total of 25.58% of surgical cancellations. The majority of patients were brown, with 76.74% of the patients analyzed. (53.49%) patients denied any type of comorbidity, either concomitantly or in isolation. Regarding the surgical specialties with the highest cancellations, orthopedics (52.33%) and otorhinolaryngology (24.42%) were found. Among the main causes of surgical cancellation with the highest rate is related to the unfavorable clinical conditions of the patients (30.23%). Regarding organizational issues, surgeries canceled at the request of the surgeon stand out, with 26.74%.
Keywords: Health profile; Elective surgical procedures; Surgicenters; Access to health services.
RESUMEN
El objetivo de este estudio fue identificar las principales causas de cancelación de cirugías electivas en una institución de la red privada de un municipio del Norte de Brasil, de agosto de 2021 a agosto de 2022. Se trata de un estudio transversal, retrospectivo. con enfoque cuantitativo realizado en una institución de salud privada, ubicada en el municipio de Belém, capital del Estado de Pará, Región Norte de Brasil. Considerando un universo de 110 registros físicos según el periodo establecido de agosto de 2021 a agosto de 2022, se utilizó un margen de error muestral de máximo 5% y un nivel de confianza del 95%. Por lo tanto, la muestra para este estudio está conformada por 86 historias clínicas de pacientes a quienes se les canceló su procedimiento quirúrgico electivo. Se excluyeron: historias clínicas de cirugías de urgencia y emergencia; registros médicos con información inapropiada o incompleta; registros médicos duplicados. Del perfil demográfico de los pacientes analizados, la mayoría son del sexo femenino (61,63%). El grupo etario de 60 a 69 años tuvo la mayor prevalencia con un total de 25,58% de cancelaciones quirúrgicas. En su mayoría, se destacó la raza parda con el 76,74% de los pacientes analizados. (53,49%) los pacientes negaron cualquier tipo de comorbilidad presentada, ya sea concomitante o aislada. Respecto a las especialidades quirúrgicas con mayores cancelaciones se encontró ortopedia (52,33%) y otorrinolaringología (24,42%). Entre las principales causas de cancelación quirúrgica con mayor índice se encuentra la relacionada con las condiciones clínicas desfavorables de los pacientes (30,23%). En relación a cuestiones organizativas, destacan las cirugías canceladas a petición del cirujano con un 26,74%.
Palabras clave: Perfil de salud; Procedimientos quirúrgicos electivos; Centro quirúrgico; Instituciones privadas de salud.
INTRODUÇÃO
Durante a evolução da história do Centro Cirúrgico (CC) as cirurgias eram vistas como o último procedimento aplicável a usuários que necessitavam reestabelecer a saúde por meio de técnicas invasivas, para os quais não havia mais intervenções clínicas ou medicamentosas. Com o passar dos séculos, as cirurgias advieram a ter um maior campo de atuação no que se refere ao tratamento de algumas enfermidades e como meio de estudo para a descoberta de novas técnicas terapêuticas para o bem-estar dos pacientes(1).
Tal campo surgiu como uma ciência que concede recursos para o tratamento de condições que eram difíceis ou impossíveis somente com a prática clínica, a ascensão desses procedimentos caracterizou-se pelo desenvolvimento do conhecimento humano e científico sobre técnicas assépticas, invasivas, tecnológicas e no controle de infecções que propuseram o crescimento das cirurgias e que se deu com o passar dos anos(2).
Dessa forma, notou-se a importância desse campo de atuação da medicina, pois é através do mesmo que se estabelecem fluxos internos e uma boa comunicação efetiva, da mesma forma sendo necessário o apoio de uma equipe multidisciplinar que precisa estar alinhada com outros setores para que sobrevenha de forma segura os períodos denominados pré, trans e pós-operatório, sendo estes com diferentes finalidades, tais como: diagnósticos, terapêuticos, estéticos ou paliativos(3).
O cancelamento dessas intervenções é um problema mundial que ocorre em pequenas e grandes instituições de saúde, sejam elas públicas ou privadas e que se dá pela suspensão ou não realização do ato cirúrgico anteriormente definido, além disso, o paciente passa por diversas transformações biopsicossociais, que podem contribuir como fatores que influenciam para o cancelamento de cirurgias eletivas(2).
A remarcação cirúrgica é definida como o rompimento/suspensão de qualquer operação que estava programada e que não foi realizada naquele dia e marcada para uma próxima data pré-definida ou não, sendo seus motivos normalmente identificados no dia útil posterior(4).
Sobre a temática, uma pesquisa feita em Hospital público de Pernambuco, em 2017, verificou a ocorrência de 9.648 cirurgias marcadas entre o período de 2015 a 2016, mas, entre estas, 30,6% dos procedimentos foram reprogramados, logo, nota-se um número considerável de cirurgias suspensas devido vários fatores, dentre eles 61,5% foram canceladas por motivos relacionados à equipe multiprofissional e 30% foram canceladas devido problemas ao hospital(5).
Em geral o paciente já está sob efeito de estresse pela defrontação de uma situação desconhecida, pois, para chegar ao momento do cancelamento de tal procedimento, o mesmo já passou por todo o processo pré-operatório, desde a internação, exames, preparo físico, preparo emocional e o aguardo de sua cirurgia(6).
No que tange a parte institucional o cancelamento de cirurgias gera transtorno e prejuízos devido ao seu retardamento, consequentemente atraso nos procedimentos seguintes, gerando elevados custos e um aumento exponencial sob o risco de infecção hospitalar perante o estadiamento do paciente no estabelecimento de saúde(7).
Com o crescimento exponencial da alta taxa de cancelamento de cirurgia eletiva ao nível mundial, observou-se a necessidade de estudos que apresentem os fatores que estejam relacionados com tais eventos através dos seus indicadores(8).
Logo, o objetivo desta pesquisa consiste em identificar as principais causas para o cancelamento de cirurgias eletivas em uma instituição na rede privada de um município da região Norte do Brasil, no período de agosto de 2021 a agosto de 2022.
MÉTODOS
Trata-se de um estudo transversal, retrospectivo, de abordagem quantitativa realizado em uma instituição de saúde da rede privada, localizada no município de Belém, capital do Estado do Pará, Região Norte do Brasil.
A instituição de saúde possui uma rede de assistência de Urgência e Emergência 24 horas e uma grande demanda de usuários para procedimentos cirúrgicos eletivos sendo estes ponto-chaves desta pesquisa, entre os serviços assistenciais, destacam-se: ortopedia, pediatria, cardiologia, clínica geral, cirurgia bariátrica, cirurgia do tórax, otorrinolaringologista, cirurgia vascular e cirurgia infantil.
As fontes de informações desta pesquisa foram prontuários físicos de pacientes que tiveram o procedimento cirúrgico eletivo cancelado, no período de agosto de 2021 a agosto de 2022 atendidos na instituição pesquisada.
Considerando um universo de 110 prontuários físicos conforme o período estabelecido de agosto de 2021 a agosto de 2022, foi utilizada uma margem de erro amostral de no máximo 5% e um nível de confiança de 95%. Com isso, a amostra deste estudo é composta de 86 prontuários de pacientes que tiveram o procedimento cirúrgico eletivo cancelado.
Os critérios de elegibilidade foram: registro de prontuários físicos com cirurgias eletivas canceladas no período de agosto de 2021 a agosto de 2022. Foram excluídos: prontuários de cirurgias de urgência e emergência; prontuários com informações preenchidas de maneira inadequada ou incompletas; prontuários duplicados.
A coleta de dados ocorreu após parecer favorável do Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade da Amazônia, entre os meses de outubro a novembro de 2022. Foi utilizado um formulário com perguntas objetivas e subjetivas para obtenção dos dados composto por variáveis sociodemográficas e clínicas, onde foi possível identificar o perfil dos pacientes e identificar as principais causas que resultaram no cancelamento de cirurgias eletivas, sendo as seguintes variáveis: data de nascimento, idade, sexo, município de residência, bairro de procedência, cor ou raça, profissão/ocupação, estado civil, escolaridade, antecedentes de saúde, comorbidades, provável diagnóstico, procedimento a ser realizado, data de internação, data do agendamento do procedimento cirúrgico, data do cancelamento, e motivo do cancelamento cirúrgico.
As informações colhidas foram armazenadas em um banco de dados no software Microsoft Office Excel versão 2016, onde foi desenvolvida uma planilha para organizar a distribuição dos casos, bem como as variáveis sociodemográficas, clínicas e as causas do cancelamento cirúrgico eletivo. Após a validação do banco de dados, estes dados foram transferidos para o Programa Statistical Package Social Science (SPSS) versão 26.0, para análise descritiva das variáveis do estudo, utilizando as variáveis de frequência absoluta (N) e relativa (%).
A pesquisa respeitou os preceitos éticos estabelecidos na Resolução nº 466 de 12 dezembro de 2012 do Conselho Nacional de Saúde (CNS), a qual considera o respeito à dignidade humana e a proteção aos participantes de pesquisas científicas que envolvem seres humanos(9). Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da UNIVERSIDADE DA AMAZONIA- UNAMA, CAAE: 59185022.8.0000.5173
RESULTADOS
Dos 110 prontuários físicos de pacientes que tiveram o seu procedimento cirúrgico eletivo cancelado entre agosto de 2021 a agosto de 2022, foram analisados 86 prontuários que constituíram a amostra final.
Sobre os dados do perfil demográfico dos pacientes analisados, a maioria dos pacientes que tiveram as cirurgias eletivas canceladas refere-se ao sexo feminino (61,63%). A faixa etária 60 a 69 anos obteve maior prevalência com um total de 25,58% de cancelamentos cirúrgicos. Em sua maioria a raça parda esteve em destaque com 76,74% dos pacientes analisados. Em relação ao estado civil dos pacientes, 88,37% informaram ser solteiros conforme apresentado na tabela 1.
Tabela 1 – Dados Sociodemográficos dos pacientes com cirurgias canceladas no período de agosto de 2021 a agosto de 2022 do Hospital Santa Terezinha, Belém- Pa (2021-2022).
Fonte: Dados da pesquisa, 2022.
De acordo com o período do agendamento cirúrgico, os meses de março e abril de 2022 tiveram maior prevalência no cancelamento cirúrgico (16,28%). Do mesmo modo que o mês de agosto de 2022 resultou no maior quantitativo de cirurgias realizadas (11,34%) conforme apresentado na tabela 2.
Tabela 2 – Programação cirúrgica no período de agosto de 2021 a agosto de 2022 do Hospital Santa Terezinha, Belém- Pa (2021-2022).
Fonte: Dados da pesquisa, 2022.
De acordo as comorbidades apresentadas na tabela 3, foram consideradas a Diabetes Mellitus (DM) e a Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS). (53,49%) pacientes negaram qualquer tipo de comorbidade apresentada seja de forma concomitante ou isolada.
Tabela 3 – Dados relacionados às comorbidades referidas dos pacientes com cirurgias canceladas do Hospital Santa Terezinha, Belém- Pa (2021-2022).
Fonte: Dados da pesquisa, 2022.
Com relação as especialidades cirúrgicas de maior cancelamento encontram-se a ortopedia (52,33%), e a otorrinolaringologia (24,42%). Além destes, outras especialidades foram descritas, como demonstrado na Tabela 4.
Tabela 4 – Cancelamentos de cirurgias por especialidades cirúrgicas no período de agosto de 2021 a agosto de 2022 do Hospital Santa Terezinha, Belém- PA (2021-2022).
Fonte: Dados da pesquisa, 2022.
Na tabela 5 o estudo evidencia que entre as principais causas de cancelamento cirúrgico de maior índice está relacionada as condições clínicas desfavoráveis dos pacientes (30,23%). Em relação às questões organizacionais destacam-se as cirurgias canceladas a pedido do médico cirurgião com 26,74%.
Tabela 5 – Motivos dos cancelamentos de cirurgias no período de agosto de 2021 a agosto de 2022 do Hospital Santa Terezinha, Belém- Pa (2021-2022).
Fonte: Dados da pesquisa, 2022.
Nota: *Órteses, prótese e materiais especiais.
DISCUSSÃO
Atualmente o cancelamento de cirurgias é considerado um dos indicadores de saúde no que se refere ao âmbito do CC, sendo eles de fundamental importância para a avalição no que se diz aos resultados obtidos na realização de cirurgias. Nesse estudo a taxa de cancelamento representa 12,90% (86) do total de cirurgias que foram programadas no decorrer do período determinado para a coleta dos dados, mostrando um percentual elevado no que se refere aos procedimentos efetivados nesse serviço.
Em um estudo desenvolvido com 794 pacientes com cirurgia marcada de um em um hospital terciário no Nepal, verificou que desses pacientes, 86 tiveram suas cirurgias canceladas no dia da cirurgia, obtendo uma taxa de cancelamento de 10,83% o que corrobora aos dados interpretados nesta pesquisa 10. Outro estudo de revisão sistemática com meta-análise que estudou a prevalência global do cancelamento de cirurgias no dia da sua realização e as suas causas, constatou que em países desenvolvidos a taxa de cancelamento de cirurgias pode variar entre 2 a 40%, contudo, em países de baixa e média renda essa taxa chegou até 73%(11).
Para Koh et al.(12), a maior parte dos motivos de cancelamentos de cirurgias eletivas tem relação com funções administrativas e são em sua maioria evitáveis, contudo, para modificar esse cenário é necessário conhecer profundamente essas causas, uma vez que cada cenário tem as suas diferenças e cada causa necessita de uma intervenção.
Tendo em vista que os custos gerados por procedimentos cirúrgicos representam a 40% dos custos totais de uma instituição de saúde, pressupõe que o cancelamento de cirurgias eletivas é um problema dos sistemas de saúde, uma vez que ocasionam desperdícios de tempo e recursos, trazendo perdas financeiras para as instituições de saúde(13).
Em uma pesquisa realizada no hospital público localizado na cidade de São Paulo, revela que os cancelamentos de cirurgia por faixa etária se dão em crianças com idade ≤ 12 anos (23,37%) e idosos com idade ≥ 60 anos (13,18%), mostrando assim, um percentual de cancelamentos mais frequente sobre essas duas faixas etárias(5). Enquanto na atual pesquisa pacientes com idade entre 60 a 69 anos, alcançam um quantitativo de 25,58% dos cancelamentos, transparecendo um percentual maior no que se refere a população com esse intervalo de idade.
Do mesmo modo a pesquisa também revela que dos 86 cancelamentos a predominância se deu sobre o sexo feminino contendo 61,63% (53) dos cancelamentos. Em contrapartida no estudo de Pinheiro et al.(8) , essa taxa se mostra mais significativa no sexo masculino com 57,09% e o sexo feminino com 42,91%, mostrando uma discordância com relação aos resultados de ambos os estudos o que conota a necessidade de mais pesquisas no que diz respeito a esse dado, pois esse indicador é de extrema importância para se evitar esses cancelamentos.
As comorbidades também são um fator relevante dentre desse panorama e no que diz respeito a elas destaca-se que 17,44% possuem DM/HAS e 53,49% negam qualquer tipo de patologia. Todavia para Magri et al.(14), essas comorbidades em estudos realizados fora do Brasil, tem uma relevância bem menor com uma porcentagem entre 5 e 12%, sendo como causas mais comuns a hipertensão, a diabetes e o resfriado, entretanto nota-se que existe uma consonância entre os estudos acima mencionados o que gera de certa forma, veracidade dos dados da pesquisa.
Segundo Costa et al.(15), no estudo realizado em Pernambuco entre os anos de 2016 a 2018, destaca-se no ano de 2016 as especialidades de urologia, ortopedia e neurologia cada uma com mais de 35% no percentual dos cancelamentos.
Para a literatura a não realização de um procedimento pode se dar por diversos motivos, tais como, falta de programação com relação ao mapa cirúrgico, falta de insumos, por motivos pessoais do paciente, falta de estrutura para a realização do procedimento, etc. Todos esses motivos tem resolutividade e podem interferir na minimização das taxas de cancelamento, diante do exposto constata-se que o preenchimento adequado do mapa cirúrgico irá contribuir para a conscientização dos profissionais envolvidos, por meio do conhecimento dos motivos que levaram a tais cancelamentos(10).
Ao se tentar agrupar as causas de cancelamento de cirurgias eletivas, a literatura apresenta algumas opções, mas não há modelos padronizados, pois, a ausência de um padrão é justificada, em partes, pela pluralidade de perfil das instituições onde os dados de suspensão são levantados (16).
Ao caracterizar o cancelamento de cirurgias eletivas em seu estudo Gouveia et al.(17) identificou que entre as principais causas de cancelamento cirúrgico estão a falta de material de Centro de Material e Esterilização (CME) com 1 (0,93%) a falta de autorização do convênio com 59 (55,14%). Além disso, em relação ao perfil por especialidades médicas, os cancelamentos cirúrgicos variaram de (0,04%), relacionados às equipes da ginecologia e obstetrícia e mastologia, a (4,10%) de ortopedia.
Para Camilo et al.(7) a condição clínica do paciente é uma variável que intervém diretamente no cancelamento das cirurgias, pois muitos procedimentos são agendados com antecedência e, mudança no quadro clínico do paciente poderá acontecer neste interstício.
Já Gonçalves et al.(18) agrupa as causas de suspensão em oriundas do paciente, falta de condições clínicas do paciente, melhora do quadro clínico, sem indicação cirúrgica, paciente em uso de medicação, ausência do paciente, óbito do paciente, recusa do paciente, entre outros.
No estudo de Conteratto et al(19) entre os determinantes de cancelamento cirúrgico, os fatores relacionados ao paciente emergiram como os principais determinantes da suspensão cirúrgica. Entre esses determinantes emergiram condição clínica desfavorável, não comparecimento do paciente, decisão do paciente/família em não realizar o procedimento cirúrgicoe jejum inadequado.
Logo, as condições clínicas não favoráveis à cirurgia são identificadas através do percurso clínico do paciente, que impossibilitam a execução de um procedimento conforme planejado, o que nestes casos, os riscos provenientes da realização da cirurgia se sobrepõem aos benefícios e, por isso, opta-se pela anulação (20)
Outrora, estudos mostram que 60% dos fatores que levaram aos cancelamentos desses procedimentos poderiam ser esperados ou nem mesmo ter acontecido, todavia para que isso possa acontecer cabe aos gestores de tal setor definirem modelos, estipularem metas e estudar as peculiaridades do setor para que possam construir planos, definir as vulnerabilidades e os pontos do setor a serem reavaliados pra que enfim possam rever as causas desses cancelamentos e melhora a qualidade do serviço prestado. A visita pré-operatória, o manejo dos insumos e a estruturação dos recursos humanos, são alguns pontos que contribuem para que esses índices de cancelamentos tenham um declínio e possa-se desviar do cancelamento de tais procedimentos por motivos que poderiam ser evitados(21).
Para um bom fluxo na programação cirúrgica necessita-se de uma boa organização e planejamento, entretanto é fundamental a participação de profissionais como, por exemplo: enfermeiros, equipe técnica e serviços administrativos, que possuem habilidades distintas no agendamento de cirurgias eletivas(22).
Esta equipe precisa estar alinhada e em constante construção do seu conhecimento e em buscar de capacitação para que possam oferecer o melhor atendimentos ao que se refere aos pacientes e consigam contribuir para a identificação dos fatores que influencia nos cancelamentos de cirurgias e auxiliem na diminuição dessas anulações(10).
No que diz respeito à educação em serviço, o uso de metodologias ativas no desenvolvimento de educação permanente dos enfermeiros pode auxiliar na agregação de conceitos atualizados aos saberes prévios, permitindo aprendizagem significativa e crítica. Se um enfermeiro se mantém ativo em manter-se a par do conhecimento atual poderá exercer sua profissão de maneira mais eficaz e com uma expertise muito mais aprofundada(23-24).
As limitações da pesquisa se deram no que se refere a estrutura do mapa cirúrgico, uma vez que dentro da instituição observa-se uma incompletude com relação ao mesmo. Uma outra observação no que tange a dificuldade da coleta foi as múltiplas vias de extração desses dados, pois as informações não estavam todas no mapa, mas também via aplicativo e via planilhas que somente existiam no computador da enfermeira gerente, todos esses pontos dificultaram a coleta e transcrição dos dados.
CONCLUSÕES
Percebeu-se que o perfil sociodemográfico dos pacientes que tiveram suas cirurgias eletivas canceladas é do sexo feminino (61,63%), de 60 a 69 anos de idade (25,58%), raça parda (76,74%), estado civil solteiro (88,37%). De acordo com o período do agendamento cirúrgico, os meses de março e abril de 2022 tiveram maior prevalência no cancelamento cirúrgico (16,28%). Do mesmo modo que o mês de agosto de 2022 resultou no maior quantitativo de cirurgias realizadas (11,34%).
De acordo o perfil clinico, (53,49%) pacientes não possuem qualquer tipo de comorbidade seja de forma concomitante ou isolada, neste caso foram consideradas a Diabetes Mellitus (DM) e a Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS). Com relação as especialidades cirúrgicas de maior cancelamento encontram-se a ortopedia (52,33%), e a otorrinolaringologia (24,42%). O estudo evidencia que entre as principais causas de cancelamento cirúrgico de maior índice está relacionada as condições clínicas desfavoráveis dos pacientes (30,23%). Em relação às questões organizacionais destacam-se as cirurgias canceladas a pedido do médico cirurgião (26,74%).
Embora o centro cirúrgico seja um setor de grande evolução e descoberta diária em prol do cuidado em relação a saúde da população, notou-se que durante a elaboração da pesquisa houve uma grande dificuldade de estudos publicados e atualizados do respectivo assunto, contudo, os estudos podem ajudar na melhoria do serviço, na reformulação dos indicadores para comunidade cientifica e na evolução da assistência direcionada aos pacientes e suas fragilidades.
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7Universidade do Estado do Pará. Belém, Pará, Brasil.
https://orcid.org/0000-0001-8396-3723
8Universidade do Estado do Pará. Belém, Pará, Brasil.
https://orcid.org/0000-0003-1476-0054