Key Barriers and Challenges Faced During Multidisciplinary Palliative Care in the Intensive Care Unit: An Integrative Review
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8403249
Nathan Oliveira Cardoso1; Wanda Almeida Magalhães2; João Victor Cóllo3; Alessandra Almeida de Souza4; Daniela Queiroz Marques5; Gabriella Alves Morais6; Gabriela Banzza Pacanhã7; Rosivalda Ferreira de Oliveira8; Állef Diego Bonfim de Andrade9; Anderson Brandão dos Santos10
RESUMO
Introdução: Os cuidados paliativos (CP) desempenham um papel crucial na melhoria da qualidade de vida de pacientes com doenças crônicas avançadas, especialmente na unidade de terapia intensiva (UTI). A atuação multiprofissional é essencial nesse contexto, uma vez que abrange uma gama de especialidades de saúde para atender às complexas necessidades físicas, emocionais e espirituais dos pacientes e suas famílias. Por este motivo pretendemos analisar os desafios enfrentados pela equipe multiprofissional na prestação de cuidados paliativos na UTI, destacando a importância de abordagens colaborativas para otimizar o suporte aos pacientes em cuidados paliativos nesse ambiente desafiador. Objetivos: identificar e discutir os principais desafios enfrentados pela equipe multiprofissional que atua em cuidados paliativos na UTI, bem como as estratégias e abordagens eficazes para superá-los. Metodologia: Foi feita Revisão Integrativa da Literatura realizada nas bases de dados PubMed, BVS e Web Of Science. A pergunta de investigação foi: “(Population) Profissionais de serviços de saúde de alta complexidade (Intervention) que promovem serviços de cuidados paliativos na UTIs (Outcomes) apresentam barreira nessa prática?” Os descritores utilizados foram: “((Palliative Care) AND (Intensive Care Unit) AND (Patient Care Team))”. Foram inclusos artigos em português, inglês e espanhol dando privilégio aos artigos publicados entre 2013 e 2023. Critérios de exclusão: artigos que não tivessem os termos de pesquisas no título ou nos resumos e artigos sem foco na problemática central do artigo. Resultados: Os resultados revelam que os principais desafios da atuação multiprofissional em cuidados paliativos na UTI incluem comunicação eficaz entre os membros da equipe, decisões éticas complexas, gerenciamento de sintomas refratários, questões éticas pessoais e desgaste mental dos profissionais de saúde. Estratégias de capacitação, educação multiprofissional e apoio emocional foram identificadas como abordagens eficazes para superar esses desafios. Conclusão: A atuação multiprofissional em CP na UTI é fundamental para proporcionar uma assistência holística aos pacientes e suas famílias. Embora enfrentem desafios significativos, a comunicação aberta, a colaboração interprofissional e o suporte mútuo entre os membros da equipe são essenciais para fornecer cuidados paliativos de qualidade. A capacitação contínua e a promoção da resiliência emocional entre os profissionais de saúde são estratégias-chave para enfrentar esses desafios e melhorar o atendimento a esses pacientes.
Palavras-chave: Cuidados Paliativos. Unidade de Terapia Intensiva. Profissionais de Saúde.
ABSTRACT
Introduction: Palliative care (PC) plays a crucial role in improving the quality of life for patients with advanced chronic illnesses, especially in the intensive care unit (ICU). Multidisciplinary teamwork is essential in this context as it encompasses a range of healthcare specialties to address the complex physical, emotional, and spiritual needs of patients and their families. For this reason, we aim to analyze the challenges faced by the multidisciplinary team in providing palliative care in the ICU, highlighting the importance of collaborative approaches to optimize support for patients in this challenging environment. Objectives: To identify and discuss the main challenges faced by the multidisciplinary team working in palliative care in the ICU, as well as effective strategies and approaches to overcome them. Methodology: An Integrative Literature Review was conducted using the PubMed, BVS, and Web Of Science databases. The research question was: “(Population) Healthcare professionals in high-complexity healthcare services (Intervention) promoting palliative care services in ICUs (Outcomes) encounter barriers in this practice?” The descriptors used were: “((Palliative Care) AND (Intensive Care Unit) AND (Patient Care Team)).” Articles in Portuguese, English, and Spanish were included, with a preference for articles published between 2013 and 2023. Exclusion criteria: Articles that did not have the research terms in their titles or abstracts and articles that did not focus on the central problem of the article. Results: The results reveal that the main challenges of multidisciplinary palliative care in the ICU include effective communication among team members, complex ethical decisions, management of refractory symptoms, personal ethical issues, and mental exhaustion among healthcare professionals. Training, multidisciplinary education, and emotional support were identified as effective approaches to overcome these challenges. Conclusion: Multidisciplinary involvement in PC in the ICU is essential to provide holistic care to patients and their families. Although they face significant challenges, open communication, interprofessional collaboration, and mutual support among team members are essential for delivering quality palliative care. Ongoing training and the promotion of emotional resilience among healthcare professionals are key strategies to address these challenges and improve care for these patients.”
Keywords: Palliative Care. Intensive Care Unit. Healthcare professional.
INTRODUÇÃO
A atuação da equipe multiprofissional desempenha um papel fundamental na unidade de terapia intensiva (UTI) no contexto dos cuidados paliativos (CP). Essa equipe que por sua vez pode ser composta por médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionistas, psicólogos, assistentes sociais e outros profissionais de saúde que trabalham em conjunto para proporcionar alívio da dor, controle de sintomas, apoio emocional e qualidade de vida aos pacientes em fase terminal(1).
A abordagem multiprofissional visa não apenas à gestão dos aspectos clínicos, mas também à consideração das necessidades biopsicossociais dos pacientes e de também o cuidado com as suas famílias. Essa assistência abrangente pode proporcionar um cuidado integral e promover uma boa morte ao paciente sob cuidados intensivos(2,3).
Porém, essa assistência integral pode sofrer dificuldades para ser prestada por vários motivos e barreiras. Elas podem estar relacionadas à comunicação inadequada e a tomada de decisões compartilhadas e crenças pessoais da equipe de saúde. Até mesmo a sobrecarga de trabalho na UTI e baixo investimento nos cuidados da saúde mental da equipe podem interferir nesses desfechos. Ademais, as barreiras relacionadas aos pacientes, suas famílias e o sistema de saúde também desempenham um papel significativo(4–7).
Tais barreiras incluem desafios na definição compartilhada de objetivos e na comunicação, bem como a complexa interação entre a estrutura organizacional e ambientes de cuidados críticos ao doente, destacando a necessidade de uma abordagem mais integrada para superar tais obstáculos na prestação de CP na terapia intensiva(2,7,8).
Neste contexto, a justificativa e relevância desta pesquisa veio diante da necessidade de compreender as barreira e desafios na equipe multiprofissional nos oferta de CP no paciente em fim de vida na UTI, podendo assim traçar estratégias eficazes para melhorar a prática clínica e a qualidade dos serviços prestados à população estudada.
Destarte, o seguinte estudo teve como pergunta norteadora: Profissionais de serviços de saúde de alta complexidade que promovem serviços de cuidados paliativos na UTIs enfrentam barreiras diante desta prática? Logo, o objetivo da pesquisa foi identificar e discutir os principais desafios enfrentados pela equipe multiprofissional que atua em Cuidados Paliativos na Unidade de Terapia Intensiva, bem como as estratégias e abordagens eficazes para superá-los.
METODOLOGIA
Trata-se de uma revisão integrativa da literatura (RIL) foi formulada uma questão inicial, de acordo com a estratégia PICO, neste caso específico, PI(C)O(9): “(Population) Profissionais de serviços de saúde que prestam serviços de alta complexidade (Intervention) e que ofertam cuidados paliativos na UTIs (Outcomes) enfrentam barreiras diante desta prática?”
O levantamento bibliográfico foi realizado nas bases de dados PubMed, BVS e Web Of Sciente. Foram utilizados os descritores: “((Palliative Care) AND (Intensive Care Unit) AND (Patient Care Team))”.
A busca dos estudos foi realizada em periódicos disponíveis no período de 2013 a 2023, incluíram-se os estudos encontrados em todos os idiomas. Foram inclusos estudos do tipo: Meta-análises, Ensaios clínicos, Revisões Integrativas e Sistemáticas, publicados e indexados nos referidos banco de dados.
Foram estabelecidos critérios de exclusão que abrangiam estudos envolvendo pacientes com menos de 18 anos de idade, artigos que não incluíam os termos de pesquisa em seus títulos ou resumos, estudos que não estavam disponíveis gratuitamente e artigos que não estavam diretamente relacionados à problemática em questão.
Foram encontrados inicialmente 720 artigos, após aplicado os critérios citados acima e uma leitura flutuante resultaram-se em 187 selecionados, dos quais foi feito uma leitura do completa tendo um resultado final de 13 artigos selecionados para apreciação crítica e síntese de conhecimento. Desta forma, estes artigos constituíram substrato para a elaboração desta RIL, conforme esquematizado na Figura 1 de acordo com o PRISMA Flow Diagram(10).
Figura 1: Prisma Flow Diagram
Dois revisores utilizaram uma base desenvolvida pelo Joanna Briggs Institute (JBI) (9) para extrair dados de artigos incluídos na RIL. Foram coletadas informações que abrangiam os autores, o ano de publicação, o tipo de estudo, os objetivos dos artigos, a avaliação crítica realizada e os principais resultados relevantes para a questão abordada em nossa RIL.
Para garantir uma avaliação rigorosa de cada fonte de evidência, foram aplicadas as ferramentas de avaliação crítica assegurando uma a análise criteriosa de cada artigo selecionado em termos de sua confiabilidade, relevância e apresentação dos resultados nos estudos.
RESULTADOS
A seleção de artigos para esta pesquisa consiste em trese publicações que atendem aos critérios de elegibilidade estabelecidos anteriormente. Esses critérios foram definidos para assegurar que esses artigos respondessem adequadamente à pergunta de pesquisa em questão listados na tabela 1.
Tabela 1. Distribuição dos estudos com base nos autores, tipo de estudo e objetivos.
| Autor/ano | Título do estudo | Título de estudo | Objetivo |
| Azoulay E, et. al. (20191) | Ensaio Clínico Randomizado | Questions to improve family–staff communication in the ICU: a randomized controlled trial | O objetivo geral deste artigo foi avaliar se fornecer aos familiares de pacientes de unidade de terapia intensiva (UTI) uma lista de questões importantes estava associado a uma melhora na compreensão das informações no quinto dia de internação na UTI. |
| Marina Z, et. al. (2019) | Estudo de coorte prospectivo observacional multicêntrico | End-of-life management in intensive care units: a multicentre observational prospective cohort study | Avaliar, entre pacientes internados em UTIs brasileiras, quem acaba morreram, aqueles com critérios para realizar e aplicar gestão do fim da vida/cuidados paliativos (ELM-PC); então, entre esses pacientes, analisar a aplicação de elementos do ELM-PC, seja não realizada (que deveria ter sido aplicado) ou usado como parte de tratamento fútil (que não deveria ter sido realizado, mas foi aplicado). |
| Wysham N, et. al. (2017) | Estudo de métodos mistos | Improving intensive care unit-based palliative care delivery: a multi-center, multidisciplinary survey of critical care clinician attitudes and beliefs | Abordar a lacuna de qualidade nos cuidados paliativos baseados em UTI é limitado pela incerteza sobre modelos aceitáveis de cuidados colaborativos especializados e generalistas. Portanto, caracterizamos as atitudes de médicos e enfermeiros sobre a prestação de cuidados paliativos em ambiente de UTI. |
| Jacquier M, et. al. (2021) | Estudo multicêntrico qualitativo | Non-readmission decisions in the intensive care unit: A qualitative study of physicians’ experience in a multicentre French study | Descrever e compreender as atitudes e percepções dos médicos da UTI em relação à não readmissão de pacientes na UTI. |
| Visser M, Deliens L, Houttekier D. (2014) | Revisão Sistemática | Physician-related barriers to communication and patient- and family-centred decision-making towards the end of life in intensive care: a systematic review | Descrever as barreiras relacionadas aos médicos para a comunicação adequada dentro da equipe e com os pacientes e familiares, bem como as barreiras para a tomada de decisões centrada no paciente e na família, no final da vida na UTI. |
| Hamdan Alshehri H, et. al. (2020) | Revisão Sistemática | Factors influencing the integration of a palliative approach in intensive care units: a systematic mixed-methods review | identificar os fatores (barreiras e facilitadores) que influenciam uma abordagem paliativa em ambientes de terapia intensiva, conforme percebidos pelos profissionais de saúde. |
| Kim J, et. al. 2022 | Revisão Sistemática | Integrating palliative care into the modern cardiac intensive care unit: a review | explorar e delinear princípios fundamentais dos cuidados paliativos de alta qualidade na Unidade de Terapia Intensiva Cardíaca (UTIC), com foco na oportunidade, tomada de decisões alinhadas com objetivos e cuidado centrado na família. |
| Xyrichis A, et. al. (2020) | Revisão Sistemática | Interventions to promote family member involvement in adult critical care settings: a systematic review | Identificar, avaliar e sintetizar evidências de intervenções destinadas a promover os membros da família envolvimento em unidades de cuidados intensivos para adultos; e desenvolver uma tipologia funcional de intervenções para uso pela saúde profissionais e familiares. |
| Cook D, Rocker G. (2014) | Revisão Sistemática | Dying with Dignity in the Intensive Care Unit | Explorar importância de compreender as perspectivas individuais dos pacientes em relação ao que confere sentido à vida, especialmente em um ambiente de cuidados intensivos, e como os médicos podem proporcionar cuidados consistentes com esses valores durante a fase final da vida do paciente. |
| González-Rincón M, et. al. (2017) | Revisão Sistemática | The role of the nurse at the end of the life of a critically ill patient | O objetivo geral deste estudo foi analisar o papel da enfermeira no cuidado no final da vida do paciente crítico. |
| Seaman J, et. at. (2018) | Revisão Sistemática | Interprofessional Shared Decision-Making in the ICU: A Systematic Review and Recommendations From an Expert Panel | Usar a revisão sistemática e análise normativa por especialistas para examinar as evidências existentes sobre a tomada de decisão compartilhada interprofissional, descrever seus princípios e fornecer aos médicos da UTI recomendações sobre sua implementação. |
| Adam E, et. al. (2016) | Revisão Sistemática | A Systematic Review of Family Meeting Tools in Palliative and Intensive Care Settings | Identificar e descrever as ferramentas de cuidados de saúde disponíveis para auxiliar na condução de reuniões familiares em configurações de cuidados paliativos e unidades de terapia intensiva (UTIs). |
| Martins M, et. al. (2016) | Revisão Sistemática com Metanálise | Palliative care for terminally ill patients in the intensive care unit: Systematic review and metaanalysis | Avaliar por meio de uma revisão sistemática se a introdução de equipes de cuidados paliativos reduz o tempo de internação e a mortalidade para pacientes terminais na UTI. |
Fonte: os autores, (2023).
DISCUSSÃO
No nosso artigo, encontramos 4 estudos observacionais(3,11–13) que têm objetivos diversos relacionados aos CP na UTI. O primeiro estudo buscou avaliar o impacto da disponibilização de uma lista de questões aos familiares de pacientes de UTI na compreensão das informações após cinco dias de internação. O segundo estudo se concentrou na identificação de pacientes em UTIs brasileiras que se enquadram nos critérios para gestão do fim de vida/cuidados paliativos e analisa a aplicação dos elementos desses cuidados. O terceiro estudo explorou as atitudes de médicos e enfermeiros em relação à prestação de cuidados paliativos em UTIs, reconhecendo a necessidade de modelos colaborativos especializados e generalistas. Por fim, o quarto estudo se propôs a descrever e compreender as atitudes e percepções dos médicos da UTI em relação à não readmissão de pacientes na UTI. Cada estudo contribui para a compreensão dos cuidados críticos ofertados aos pacientes sob CP e das perspectivas envolvidas em diferentes aspectos da assistência em UTIs.
Já as revisões 8 sistemáticas (2,6,7,10,14–17) abordaram uma variedade de objetivos relacionados aos cuidados paliativos, comunicação e tomada de decisões em ambientes de terapia intensiva. Eles investigaram as barreiras enfrentadas pelos médicos na comunicação com equipes e pacientes, bem como nas decisões centradas no paciente e na família no final da vida na UTI. Além disso, exploraram os fatores que influenciam a abordagem paliativa percebida pelos profissionais de saúde, delinearam princípios fundamentais dos cuidados paliativos de alta qualidade na UTI e identificaram intervenções para promover o envolvimento da família neste ambiente. Também destacaram a importância de compreender as perspectivas individuais dos pacientes no contexto da UTI e analisaram o papel da enfermeira no cuidado no final da vida do paciente crítico.
Já na metanálise (18) incluída alguns achados importantes podem concluir o raciocínio da nossa discussão já que a partir do que objetivo, que foi determinar o impacto da introdução de equipes CP na UTIs, os resultados indicaram que a introdução dessas das mesmas reduziu significativamente a mortalidade na terapia intensiva, com uma razão de risco de 0,78 (IC 95% = 0,70-0,87), e também encurtou o tempo de permanência na UTI em aproximadamente 2,5 dias, com uma média de -2,44 dias (IC 95% = -4,41 a -0,48). Esses achados sugerem que a implementação de cuidados paliativos pode ter um impacto positivo na qualidade de vida, redução do tempo de internação e melhores desfechos na assistência de pacientes terminais em UTIs. Portanto, por mais que tenham barreiras, faz-se necessário e é uma estratégia muito importante aplicar de forma multiprofissional e integral os CP na UTI.
Este estudo tem limitações inerentes a sua natureza, pois a sistematização de busca na literatura tem percalços originados do próprio método de revisão integrativa limitando a abrangência do estudo, entretanto descrevemos de forma significativa quais foram as principais barreiras encontrada para prática dos CP na terapia intensiva e ainda sugerimos estratégicas e destacamos a importância destes cuidados.
CONCLUSÃO
Ao final pudemos identificar e discutir os principais desafios enfrentados pela equipe multiprofissional que atua em Cuidados Paliativos na Unidade de Terapia Intensiva. Os resultados desta RIL revelaram que existem barreiras significativas na prestação de CP na UTI, incluindo dificuldades de comunicação, sobrecarga de trabalho, crenças pessoais da equipe de saúde e desafios relacionados aos pacientes, suas famílias e o sistema de saúde. No entanto, a pesquisa também destacou a importância dos cuidados paliativos na melhoria da qualidade de vida dos pacientes terminais, na redução da mortalidade na UTI e no encurtamento do tempo de permanência. Portanto, os resultados sugerem que, apesar das barreiras, a implementação de cuidados paliativos na UTI é uma estratégia fundamental e eficaz para o cuidado de pacientes terminais.
No entanto, é importante reconhecer que esta pesquisa tem suas limitações, como a seleção restrita de fontes de evidência devido à natureza. Portanto, sugere-se que futuras pesquisas abordem uma gama mais ampla de fontes e dados, incluindo estudos qualitativos e de intervenção, para uma compreensão mais completa e aprofundada das barreiras e estratégias para a implementação de cuidados paliativos na UTI.
Além disso, é crucial que novos estudos avaliem a eficácia das estratégias propostas para superar essas barreiras, a fim de melhorar ainda mais a prática clínica e a qualidade dos serviços de cuidados paliativos prestados a pacientes terminais na UTI. Em última análise, esta pesquisa destaca a importância contínua de abordar e superar os desafios na prestação de cuidados paliativos na UTI, visando melhorar a assistência aos pacientes em fase terminal e suas famílias.
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18. Martins BDCPCC, Oliveira RA, Cataneo AJM. Palliative care for terminally ill patients in the intensive care unit: Systematic review and metaanalysis. Palliat Support Care. 2017;15(3):376–83.
1Graduando em Medicina pela Universidad María Auxiliadora nathan.olivercar@hotmail.com;
2Graduada em Fisioterapia pela universidade de Fortaleza (UNIFOR), Pós-graduação em Terapia Intensiva pela Escola de Saúde Pública – (ESP-CE) wandinhaam@hotmail.com;
3Graduando em Medicina pela Universidade Brasil (UB) jv_collo@hotmail.com;
4Graduada em Fisioterapia pelo Centro Universitário Estácio – Sergipe, Pós-graduanda em Fisioterapia Hospitalar com ênfase em UTI pela INTERFISIO aalmeida811@gmail.com;
5Graduada em Fisioterapia pela Faculdade Cidade de João Pinheiro (FCJP), Pós-graduanda em Fisioterapia intensiva pela Faculdade Unyleya (UNYLEYA) danielaqmarques25@gmail.com;
6Graduada em Fisioterapia pela Universidade Estadual da Paraíba (UEPB) fisiogabriellamorais@gmail.com;
7Graduada em Fisioterapia pela Faculdade Brasileira MULTIVIX (MULTIVIX), Pós-graduanda em Terapia Intensiva Adulto e Neonatal pela Faculdade Venda Nova do Imigrante (FAVENI) gabriela.pacanha@gmail.com;
8Graduada em Enfermagem pela Escola Superior da Amazônia (ESAMAZ), Pós-graduada em Terapia Intensiva (ESAMAZ), Pós-Graduação em Gestão em Enfermagem (UNIFESP), Mestre pelo Programa de Mestrado Profissional em Tecnologia e Inovação em Enfermagem (EERP/USP/UEPA) enf.rosa.oliveira@gmail.com;
9Graduado em Fisioterapia pela Faculdade São Paulo (FSP), Pós-graduado em Docência do Ensino Superior (UNINTER), Residência Multiprofissional em Fisioterapia em Unidade de Terapia Intensiva (HRC), Mestre em Fisioterapia com ênfase em Cardiorrespiratória (UDESC), Doutorando em Ciências do Movimento Humano (UDESC) allefdiego_bonfim@hotmail.com;
10Graduado em Fisioterapia pelo Centro Universitário de Maringá (UNICESUMAR), Pós graduado em Docência no Ensino Superior (UNICV) e Mestrando do programa de Pós Graduação Interdisciplinar Sociedade e Desenvolvimento (UNESPAR), anderson.brandao@grupointegrado.br