REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ar10202411220809
Ana Beatriz Almeida Leite Guimarães¹; Leticia Macêdo Osterno Neves Rios¹; Dr. Gustavo Sousa Nolêto²; Dr. Leonardo De Moura Sousa Júnior³; PhD. Adélia Dalva da Silva Oliveira⁴.
RESUMO
Introdução: A cefaleia sentinela é uma dor de cabeça súbita e intensa que pode ocorrer dias ou semanas antes de uma ruptura de aneurisma cerebral e antes da Hemorragia Subaracnóidea Espontânea (HSAe). É caracterizada por dor súbita e intensa, muitas vezes descrita como “cefaleia em trovoada” e pode ser acompanhada de náuseas e vômitos, compreender a prevalência da cefaleia sentinela é crucial, pois pode servir como um sinal de alerta que permite o diagnóstico e intervenção precoces antes da ruptura do aneurisma. Objetivos: Analisar a real prevalência da cefaleia sentinela em pacientes que se apresentam com aneurisma cerebral roto. Bem como identificar uma possível relação entre a presença de cefaleia sentinela e morbimortalidade de pacientes com HSA espontânea por rotura de aneurisma intracraniano. Metodologia: Trata-se de revisão integrativa da literatura. Foi realizada busca de dados na literatura, por meio dos sites de busca online da PubMed, Cochrane Library e Public Knowledge Project (PKP). Resultados: Um total de 4 artigos foram incluídos neste estudo. A prevalência da cefaleia sentinela foi de 43%. Os resultados estão apresentados por meio de um quadro com a descrição dos artigos encontrados, conforme base de dados, autor (es), ano, objetivos, métodos e resultados e conclusão. Conclusão: Entender a prevalência da cefaleia sentinela, que é significativa, leva a um maior grau de suspeita clínica diante de quadros característicos e contribui para a detecção mais precoce de aneurismas cerebrais não rotos, o que leva a uma redução da incidência da HSAe, uma doença de elevada morbimortalidade.
Palavras-chave: Hemorragia Subaracnóidea (HSA). Cefaleia Sentinela. Aneurisma Cerebral.
ABSTRACT
Introduction: Sentinel headache is a sudden and intense headache that can occur days or weeks before a ruptured cerebral aneurysm and before Spontaneous Subarachnoid Hemorrhage (SSAH). It is characterized by sudden and intense pain, often described as a “thunderclap headache” and may be accompanied by nausea and vomiting. Understanding the prevalence of sentinel headache is crucial, as it can serve as a warning sign that allows early diagnosis and intervention before aneurysm rupture. Objectives: to analyze the real prevalence of sentinel headache in patients who present with ruptured cerebral aneurysm. As well as to identify a possible relationship between the presence of sentinel headache and morbidity and mortality of patients with spontaneous SAH due to ruptured intracranial aneurysm. Methodology: This is an integrative review of the literature. A literature search was performed using the online search engines PubMed, Cochrane Library, and Public Knowledge Project (PKP). Results: A total of 4 articles were included in this study. The prevalence of sentinel headache was 43%. The results are presented in a table describing the articles found, according to database, author(s), year, objectives, methods, results, and conclusion. Conclusion: Understanding the prevalence of sentinel headache, which is significant, leads to a higher degree of clinical suspicion in the face of characteristic conditions and contributes to the earlier detection of unruptured cerebral aneurysms, which leads to a reduction in the incidence of SAH, a disease with high morbidity and mortality.
Keywords: Subarachnoid Hemorrhage (SAH). Sentinel headache. Brain Aneurysm.
1. INTRODUÇÃO
A cefaleia é uma das queixas mais recorrentes na sociedade, possuindo descrição de sintomas desde 400 D.C., com Hipócrates. É um sintoma de alta prevalência que gera importante impacto nas atividades da vida diária, afetando 93% dos homens e 99% das mulheres. As cefaleias podem ser classificadas em primárias e cefaleias secundárias; nestas, a dor de cabeça é resultado de uma outra condição de base, enquanto naquelas, não há conhecimento da causa de base patológica. As cefaleias secundárias podem ser de diferentes etiologias, a saber: infecciosas, neoplásicas, vasculares, traumáticas dentre outras; neste grupo, o acidente vascular encefálico destaca-se como uma das causas de maior morbimortalidade no mundo (Bentes et al., 2020).
A hemorragia subaracnóidea (HSA) aneurismática espontânea é a 3º maior causa de Acidente Vascular Cerebral (AVC). Geralmente a manifestação clínica dos aneurismas intracranianos ocorre quando há ruptura do aneurisma e sangramento no espaço subaracnóideo, podendo acometer o parênquima encefálico e os ventrículos. A apresentação clínica típica de HSA é uma cefaleia intensa de início súbito, holocraniana, de desenvolvimento muito rápido e tipicamente referida pelo paciente como “a pior dor de cabeça em toda a sua vida”, que pode ser acompanhada por rigidez de nuca, vômitos, dor no pescoço, fotofobia e perda de consciência (Santana et al., 2021).
A cefaléia sentinela, por definição, ocorre dias a semanas previamente a HSA e se caracteriza por dor de cabeça de início agudo, de alta intensidade, persistente, e que cursa com características bem definidas como: alcance do pico de intensidade rapidamente. A dor é intensa, muitas vezes muito mais intensa do que uma enxaqueca ou dor de cabeça comum, as diferindo de qualquer outra (Lebedeva et al., 2020). Esta dor de cabeça serve de alerta para uma doença iminente e potencialmente grave, que é a rotura dos aneurismas cerebrais. A provável explicação fisiopatológica para a cefaléia sentinela é uma mudança estrutural na parede do aneurisma, levando a uma expansão ou um pequeno sangramento não detectado pelos exames de imagem ou líquor. A cefaléia sentinela pode ocorrer durante o repouso ou esforço físico e acomete 15 a 60% dos pacientes com HSA espontânea (Santana et al., 2021) e pode ser um alerta para a ocorrência de HSAe.
Nesse contexto, considerando a importância dessa relação e os escassos estudos existentes, com resultados variáveis, é fundamental avaliar a prevalência dessa associação, enfatizando sua importância para o desfecho funcional dos pacientes e, se possível, elaborar estratégias de prevenção a partir deste estudo com o objetivo de detectar aneurismas previamente à sua rotura.
Diante do potencial impacto funcional nos pacientes acometidos e da falta de dados atualizados que sintetizem a real prevalência da cefaleia sentinela na literatura, a presente pesquisa tem como objetivo analisar a real prevalência da cefaleia sentinela em pacientes que se apresentam com aneurisma cerebral roto. Bem como identificar uma possível relação entre a presença de cefaleia sentinela e morbimortalidade de pacientes com HSA espontânea por rotura de aneurisma intracraniano.
2. METODOLOGIA
Trata-se de uma revisão integrativa da literatura; como apontam Souza, Silva e Carvalho (2010), uma revisão integrativa pretende ser uma metodologia que sintetiza resultados predominantes sobre um determinado tema, comparando pesquisas de forma mais abrangentes com as diferentes maneiras pelas quais o conhecimento científico pode orientar a prática.
Para realização do processo de elaboração de um estudo de revisão integrativa, utilizaram-se os seguintes passos: Passo 1, definir a pergunta; Passo 2, buscar evidências na literatura; Passo 3, revisar e selecionar os estudos; Passo 4, analisar a qualidade metodológica dos estudos; Passo 5, apresentar os resultados.
O estudo teve como pergunta nordeadora: Qual a prevalência desse sintoma entre pacientes que apresentam HSA espontânea secundária a aneurisma intracraniano ? Há relação entre cefaléia sentinela e o prognóstico de pacientes com HSA espontânea? A partir da elaboração do problema de pesquisa, foi realizada busca de dados na literatura, por meio dos sites de busca online da PubMed, Cochrane Library e Public Knowledge Project (PKP).
Para a pesquisa foram utilizados os descritores/palavras-chave inglês e português: “hemorragia subaracnóide”, “cefaleia sentinela” e “aneurisma intracraniano, (“Headache” OR “Sentinel Headache” OR “Warning Headache”) and (“Subarachnoid Hemorrhage” OR “Intracranial Aneurysm” OR “Intracranial Hemorrhages”). Para a busca adotou-se a estratégia PICO, definindo como P = população ou problema, I = intervenção, C = comparação, e O = resultados, a partir da qual foram elaboradas equações de busca para coleta dos artigos.
A partir destas palavras-chave, obtiveram-se-se 365 artigos, sendo 72 artigos na base de dados PubMed, 80 Cochrane Library e 213 PKP. Com o intuito de determinar a amostra dos estudos selecionados para a presente revisão integrativa, foram estipulados alguns critérios de inclusão: artigos científicos disponíveis na íntegra nos idiomas português, inglês e espanhol e publicados nos ultimos 5 anos. Os critérios de exclusão foram artigos de revisão de literatura, produções que não atendessem ao objetivo, duplicatas, dissertações e teses.
Após os critérios de inclusão, foram selecionadas 7 publicações na PubMed, 3 Cochrane Library, 2 PKP, totalizando 12 artigos potencialmente elegíveis para análise. A seguir executou-se a seleção, considerando-se, a princípio, os estudos cujos títulos e resumos atendiam ao estudo identificando quadros de cefaleia sentinela no contexto da HSA espontânea por rotura de aneurisma cerebral. Após esta análise, 8 publicações foram eliminadas por não atenderem ao objetivo. Selecionou-se, ao final 4 estudos, sendo 2 na base de dados PubMed, 1 na Cochrane Library e 1 PKP.
Imagem 1: Fluxograma referente a metodologia utilizada para levantamento de informações.
3. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Os resultados estão apresentados por meio de um quadro com a descrição dos artigos encontrados na busca da revisão integrativa da literatura conforme base de dados, autor (es), ano, objetivos, metodos e resultados. Os artigos foram identificados com números, de 1 a 4, em ordem do mais recente divulgados no banco de dados da Crochrane Liabry,Pubmed e PKP, através das palavras-chave. Quanto aos anos de publicações identificaram-se 1 artigo no ano de 2023, 2 do ano de 2021, 1 do ano de 2020.
QUADRO 1: Descrição dos artigos encontrados na busca da revisão integrativa da literatura conforme base de dados, número, título, autor (es), ano, objetivos, métodos, resultados e conclusão.
| Nº | Autor,ano | Objetivos | Métodos | Resultados |
| 1 | De Carvalho Braga, 2023. | Analisar a prevalência de Hemorragia Subaracnóidea Espontânea em pacientes neurológicos de um hospital público de urgência de Teresina– PI | Trata-se de estudo observacional e quantitativo. | Os resultados encontrados foi visto que a HAS é uma doença com alta morbimortalidade, cujo tratamento passa por várias fases distintas que vão desde o risco iminente de ressangramento até a isquemia cerebral tardia |
| 2 | Júnior et al., 2021. | Analisar o perfil epidemiológico e clínico de pacientes diagnosticados com hemorragia subaracnóidea espontânea (HSA) em um hospital público de referência no estado do Maranhão. | Estudo quantitativo, descritivo e transversal. | A idade dos pacientes variou de 28 a 91 anos, com predomínio do sexo feminino (84,4%). Quanto à etnia, 57,8% eram pardos e 20% negros. Dentre os fatores de risco associados a HSA, verificou-se que 68,9% possuíam diagnóstico de Hipertensão Arterial Sistêmica, 71,1% se declararam fumantes e/ou ex-fumantes. A cefaleia em trovoada foi referida por 84,4% dos pacientes. |
| 3 | Burbano; Zambrano; Zambrano, 2021 | Caracterizar os sintomas clínicos de pacientes com diagnóstico de aneurisma cerebral. | Estudo observacional descritivo. | Foram identificados 605 aneurismas em 447 pacientes. 80,5% tinham aneurismas rotos, dos quais 81,4% tinham um único aneurisma. O fator de risco mais frequente foi hipertensão arterial com 44,3%, as manifestações observadas foram: hemorragia subaracnóidea com 98,9% em aneurismas rotos; e cefaleia com 65,5% em aneurismas não rotos |
| 4 | Ishii et al., 2020 | investigar a correlação entre RM QSM e RM VWI na detecção de microssangramentos e ajudar a desenvolver uma estratégia de diagnóstico para cefaleia sentinela. | Estudo prospectivo. | Um total de 40 indivíduos abrigando 51 IAs não rompidas foram inscritos no estudo. MBs evidentes na sequência QSM foram detectados em 12 IAs de 11 indivíduos. Todos esses indivíduos tinham histórico de cefaleia intensa sugestiva de SH. A cefaleia foi detectada em 43,1% IAs. Usando QSM positivo como um substituto para MBs, a sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo de AWE em VWI para detectar MBs foram 91,7%, 71,8%, 50% e 96,6%, respectivamente. |
A cefaleia sentinela é definida como uma cefaleia súbita, incomum, explosiva, persistente, menos intensa que a cefaleia da HSA, geralmente precede a HSA em dias ou semanas. Pode ocorrer durante repouso ou esforço físico, e a prevalência desse tipo de cefaleia varia de 10% a 43% (De Carvalho Braga, 2023).
Este estudo observacional e quantitativo teve como foco a prevalência de HAS entre pacientes de um hospital público de Teresina (PI). Os resultados destacam que a hemorragia subaracnóidea acarreta alta morbidade e mortalidade e passa por vários estágios críticos, como o risco de ressangramento e a possibilidade de isquemia cerebral tardia. Esta descoberta destaca a importância da intervenção rápida e os desafios do tratamento de pacientes em risco de complicações graves (De Carvalho Braga, 2023).
Os sintomas clínicos são frequentemente confundidos com diagnósticos de outras doenças menos graves, levando a diagnósticos incorretos. Portanto, os pacientes sõa investigados e tratados tardiamente; em geral somente a pós a rotura do aneurisma com suas consequências e maior morbidade e mortalidade (Júnior et al., 2021).
Os aneurismas cerebrais são causados por fraqueza nas paredes arteriais, que pode ser causada por uma combinação de fatores genéticos e ambientais, como hipertensão, tabagismo, doença do tecido conjuntivo, histórico familiar de aneurismas, medicamentos simpaticomiméticos, deficiência de estrogênio e álcool. Esses fatores de risco fazem com que a parede da artéria enfraqueça; portanto, quando o aneurisma atinge um ponto crítico de enfraquecimento, ele pode romper. Assim, a ruptura faz com que o sangue flua para o espaço subaracnóideo, causando aumento acentuado da pressão intracraniana, prejudicando a pressão de perfusão cerebral e causando isquemia sistêmica (De Carvalho Braga, 2023)
No estudo de De Carvalho Braga, 2023, a maioria dos pacientes apresentou cefaleia sentinela 66,66%, e valores semelhantes foram observados no estudo de Burbano; Zambrano; Zambrano, 2021, onde encontraram 65,5% dos pacientes com aneurisma não rotos que tiveram cefaleia. Corroborando no estudo de Júnior et al., 2021, 84,4% dos pacientes relataram a presença de cefaleia em trovoada como parte dos seus sintomas.
Junior et al (2021), em seu estudo transversal descritivo analisou o perfil epidemiológico e clínico de pacientes com HAS em um hospital do estado do Maranhão. Os dados mostraram ampla faixa etária (28 a 91 anos), com maior incidência em mulheres (84,4%). A hipertensão arterial e o tabagismo são os principais fatores de risco, e a dor de cabeça intensa é o sintoma mais comum.
A comparação com o estudo de De Carvalho Braga observou que ambos demonstraram fatores de risco semelhantes, mas o estudo de Júnior et al. 2021 fornece detalhes demográficos e clínicos mais amplos que possam ajudar a orientar a política de prevenção e vigilância de grupos de risco, especialmente dadas as características locais e sociodemográficas.
Soares et al., 2024, destaca que a cefaleia sentinela geralmente é diagnosticada retrospectivamente. Isso ocorre porque só é pesquisado após a instalação do quadro de HSA. Em geral, as características da cefaleia da hemorragia subaracnóidea são semelhantes às dos sintomas sentinela, mas diferem em intensidade.
Burbano, Zambrano e Zambrano (2021) realizou um estudo observacional descreve sintomas clínicos em pacientes com aneurismas, concentrando-se especificamente em aneurismas rompidos. A hemorragia subaracnóidea foi bloqueada em 98,9% dos aneurismas rotos e cefaleia foi observada em 65,5% dos aneurismas não rotos. O fator de risco mais comum é a hipertensão.
Ishii et al., (2020) em seu estudo prospectivo explora a relação entre técnicas avançadas de imagem (MR QSM e MR VWI) para detectar microssangramentos e possíveis precursores de HAS. A detecção de microssangramentos em aneurismas não rotos apresentou alta sensibilidade (91,7%) e especificidade moderada (71,8%), sugerindo que essas técnicas de imagem podem auxiliar no diagnóstico precoce de cefaleias que indicam risco de ruptura.
A ressonância magnética-QSM detectou microssangramentos em todos os pacientes com cefaleia sentinela clínica; portanto com a analise imuno-histoquimica os microssangramentos foram consistentes de problemas na parede do aneurisma. Consequentemente, para os autores, aneurisma cerebral com clínica de cefaleia sentinela e presença de microssangramentos na ressonância magnética-QSM, requer tratamento cirúrgico/endovascular urgente uma vez que constitui uma base para a prevenção da hemorragia subaracnóidea. Assim, 43% dos pacientes com HSA foram diagnosticados retrospectivamente com cefaleia sentinela, mas a prevalência de HSA aneurismática e não aneurismática associada à cefaleia sentinela é desconhecida (Ishii et al., 2020).
A alta prevalência de ruptura do aneurisma enfatiza a importância do diagnóstico precoce e do controle da hipertensão para prevenir a ruptura. A predominância da cefaleia como sintoma chave em comparação com estudos anteriores reafirma a necessidade de estratégias diagnósticas para identificar rapidamente os casos de cefaleia sentinela que podem preceder a ruptura (Burbano, Zambrano e Zambrano, 2021).
Este estudo traz uma perspectiva inovadora ao empregar métodos de imagem avançados, destacando o potencial das ferramentas diagnósticas para identificar aneurismas na fase assintomática, o que pode ser particularmente útil na prevenção do desenvolvimento de HAS (Ishii et al., 2020).De Carvalho Braga, 2023 mostrou em seu estudo que a faixa etária dos pacientes analisados foi de 18 a 65 anos e que os homens foram os mais afetados, um achado que não foi semelhante ao encontrado na literatura científica existente, que sugeria que as mulheres eram mais afetadas. A literatura enfatiza que a HSA é mais comum em mulheres porque a diminuição do estrogênio em mulheres na pós-menopausa reduz a formação de colágeno nos vasos sanguíneos, o que pode levar ao surgimento de aneurismas cerebrais (Karhunen et al., 2021).
Corroborando com a literatura Burbano; Zambrano; Zambrano, 2021, encontraram que média de idade no momento da detecção do aneurisma foi de 54,8 anos, com variação de 18 a 92 anos, e 66,2% dos casos eram mulheres.
Outro ponto importante que De Carvalho Braga, 2023 trás é quanto aos fatores de risco, que incluem: tabagismo, consumo excessivo de álcool, hipertensão e apneia do sono. Além disso, alguns estudos relatam que a prevalência de HSA é maior em grupos não caucasianos. Em seu estudo a HSA foi o principal fator de risco neste no qual 66,6% dos pacientes desenvolveram hipertensão arterial sistêmica, resultado semelhante aos resultados de um estudo epidemiológico de Burbano; Zambrano; Zambrano, 2021, que mostrou 31,5%dos pacientes com hipertensão arterial sistêmica e a prevalência de diabetes mellitus também foi maior, 15,2% no mesmo estudo, e em seu estudo o diabetes representou 22,2% dos pacientes analisados.
Em Concordancia ao estudo citado acima Valladão, 2024 mostrou que a incidência de HAS é ligeiramente maior nas mulheres, cerca de 1,24 vezes a dos homens, e a incidência também é maior;houve maior prevalencia em negros e hispânicos e o pico de incidência de ruptura de aneurisma se deu entre 50 e 55 anos.
Júnior et al., 2021, avaliou uma amostra de 45 pacientes, a maioria do sexo feminino (84,4%). A idade média é foi entre 50 e 80 anos (66,6%). O estudo também constatou que 17,8% dos pacientes foram diagnosticados com dislipidemia, sendo que 6,7% tinham histórico de doença arterial coronariana.
4. CONCLUSÃO
Nesse estudo pode-se concluir que a discussão da cefaleia sentinela e da hemorragia subaracnóidea espontânea revela a importância crítica do reconhecimento precoce dos sinais e sintomas que precedem a ruptura do aneurisma. Os estudos analisados sugerem que a cefaleia sentinela é muitas vezes precursora da HASe, mas o diagnóstico muitas vezes é tardio devido à falta de reconhecimento imediato das suas características.
A investigação sobre cefaleia sentinela, sua prevalência e impacto na morbidade e mortalidade em pacientes com HAS por ruptura de aneurisma é fundamental para melhorar as estratégias diagnósticas e preventivas. O reconhecimento precoce e a caracterização clínica da cefaleia sentinela podem ser uma ferramenta eficaz na redução das complicações da HASe. Além disso, traçar o perfil epidemiológico dos pacientes pode orientar políticas de saúde pública e campanhas de defesa, promovendo cuidados preventivos mais específicos para grupos de alto risco.
REFERENCIAS
BENTES, L. G. de B. et al. Fatores associados a incidência de cefaleia em estudantes da educação superior em cursos de saúde. Pará Research Medical Jurnal. v. 4, p. 9. 2020.
BURBANO, Braulio Alexander Martínez; ZAMBRANO, Francisco José Caiza; ZAMBRANO, Joselyn Elizabeth Miño. Perfil clínico de los pacientes con aneurisma cerebral atendidos en el Hospital Carlos Andrade Marín. Revista Médica-Científica CAMbios HECAM, v. 20, n. 2, p. 5-11, 2021. Disponivel em:
https://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/biblio-1368176. Acesso em 25 out. 2024.
DE CARVALHO BRAGA, Lucas George Barbosa et al. Prevalência de hemorragia subaracnóidea espontânea em pacientes neurológicos de um hospital público de urgência de Teresina-PI. Brazilian Journal of Health Review, v. 6, n. 3, p. 1101111021, 2023. Disponível em: https://ojs.brazilianjournals.com.br/ojs/index.php/BJHR/article/view/60180. Acesso em: 24 out. 2024.
GOMES JÚNIOR, R.M. et al. Perfil epidemiológico e clínico de pacientes com hemorragia subaracnóidea espontânea em hospital público de referência em emergência do maranhão. Revista Brasileira de Neurologia e Psiquiatria., v.25, n.1, p.18-20, 2021.Disponível em: https://rbnp.emnuvens.com.br/rbnp/article/view/570. Acesso em: 24 out. 2024.
ISHII, Daizo et al. Mapeamento quantitativo de suscetibilidade e imagem da parede vascular como ferramentas de triagem para detectar micro-hemorragias na cefaleia sentinela. Journal of clinical medicine, v. 9, n. 4, p. 979, 2020. Disponível em: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7230854/. Acesso em: 24 out. 2024.
JÚNIOR, R. M. G. et al.. Perfil Epidemiologico e Clinico de Pacientes com Hemorragia Subaracnoide Espontanea em Hospital Publico de Referencia em Emergencia do Maranhao. Revista Brasileira de Neurologia e Psiquiatria. v. 25, n. 18-30, p. 567–577, jan. 2021.
KARHUNEN, Ville et al. Fatores de risco modificáveis para aneurisma intracraniano e hemorragia subaracnóidea aneurismática: um estudo mendeliano de randomização. Journal of the American Heart Association, v. 10, n. 22, p.277, 2021. Disponível em: https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/JAHA.121.022277. Acesso em: 24 out. 2024.
LEBEDEVA, Elena R. et al. Cefaléia sentinela como sintoma de alerta de acidente vascular cerebral isquêmico. The Journal of Headache and Pain, v. 21, p. 1-10, 2020. Disponível em: https://link.springer.com/article/10.1186/s10194-020-01140-3. Acesso em: 24 out. 2024.
SANTANA, Joao Lucas et al. Cefaleia Sentinela Um Quadro Presente, Mas Pouco Lembrado. Revista Brasileira de Neurologia e Psiquiatria, v. 25, n. 1, 2021. Disponível em: https://www.revneuropsiq.com.br/rbnp/article/view/592. Acesso em: 24 out. 2024.
SOARES, Ivana Mota et al. Manejo Da Hemorragia Subaracnoidea ESPONTÂNEA. Anais New Science Publishers| Editora Impacto, 2024. Disponível em: https://periodicos.newsciencepubl.com/ans/article/view/8. Acesso em: 24 out. 2024. Disponível em: Acesso em: 24 out. 2024.
SOUZA, Marcela Tavares de; SILVA, Michelly Dias da; CARVALHO, Rachel de Revisão integrativa: o que é e como fazer. Einstein (São Paulo), v. 8, p. 102-106, 2010.
VALLADÃO, Victor da Costa Sacksida et al. Hemorragia subaracnóide aneurismáticarevisão literária. Brazilian Journal of Health Review, v. 7, n. 3, p. e69984-e69984, 2024. Disponível em: https://ojs.brazilianjournals.com.br/ojs/index.php/BJHR/article/view/69984. Acesso em: 24 out. 2024.
¹Graduando(a) em Medicina pela Faculdade Tecnológica de Teresina – CET. E-mail: anabialgm@gmail.com; inaraosterno@hotmail.com
²Graduado em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e Doutor no Programa de Complementação Especializada em Neurocirurgia Funcional e Estereotáctica pelo Departamento de Neurologia da Faculdade de Medicina da USP. E-mail: gustavosnoleto@yahoo.com.br
³Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Piauí – UFPI e Doutor em Neurocirurgia – Traumatismo Cranioencefálico pelo Departamento de Neurologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. E-mail: leonardomoura.ju@gmail.com
⁴Graduada em Enfermagem pela Universidade Federal do Piauí e Pós-Doutorado em Políticas Públicas pela Universidade Federal do Piauí – UFPI. E-mail: professor64@faculdadecet.edu.br