PREVALÊNCIA E CAUSAS DE EXTUBAÇÃO ACIDENTAL EM UMA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL PÚBLICA

PREVALENCE AND CAUSES OF ACCIDENTAL EXTUBATION IN A PUBLIC NEONATAL INTENSIVE THERAPY UNIT

RESUMO

Introdução: Recentemente a melhoria na qualidade dos cuidados com o paciente e o avanço em pesquisas que contribuem para a redução da ocorrência de eventos adversos e para a segurança do paciente é uma problemática discutida em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN). A extubação acidental (EA) é vista como um dos eventos adversos mais recorrentes em UTIN. Objetivos: verificar o índice de EA e identificar as suas causas em uma UTIN. Métodos: Estudo retrospectivo, observacional, descritivo, analítico e transversal, realizado em uma maternidade pública, envolvendo todos os recém-nascidos (RN) intubados que estiveram internados na UTIN desta unidade de saúde no ano de 2017. As seguintes variáveis foram analisadas: dados descritivos dos RNs, bem como o índice de EA e as causas associadas ao evento. Resultados: em 2017 houve um total de 1334 RNs intubados por dia e 69 RNs apresentaram EA, gerando um índice de 5,17%. Os RNs tiveram mediana de IG de 29 semanas, peso de 1238 gramas, 65,1% eram do sexo masculino. 60,3% das EA aconteceram no plantão diurno sendo que em 52,4% dos casos o fisioterapeuta estava presente na identificação do evento por meio de sinais como alarme do ventilador mecânico e exteriorização do tubo orotraqueal (TOT). A reintubação imediata foi a conduta mais observada após o evento (46%). Conclusão: o índice de EA foi considerado baixo e a identificação dos sinais, das causas e das condutas após o evento adverso auxiliam na melhoria da qualidade de assistência ao RNs intubados a fim de traçar metas para evitar novas ocorrências.

Palavras-chave: prevalência, causas, extubação, acidental, neonatal.

ABSTRACT

Introduction: Recently, improving the quality of patient care and advancing research that contributes to reducing the occurrence of adverse events and patient safety is a problem discussed in the Neonatal Intensive Care Unit (NICU). Accidental extubation (AS) is seen as one of the most recurrent adverse events in NICU. Objectives: To verify the AE index and identify its causes in a NICU. Methods: Retrospective, observational, descriptive, analytical and cross-sectional study, conducted in a public maternity hospital, involving all intubated newborns (NB) who were admitted to the NICU of this health unit in 2017. The following variables were analyzed: data descriptive values of the NBs, as well as the AE index and the causes associated with the event. Results: In 2017 there were a total of 1334 NBs intubated per day and 69 NBs had AE, generating an index of 5.17%. The newborns had a median GI of 29 weeks, weight of 1238 grams, 65.1% were male. 60.3% of the AE occurred during the day shift, and in 52.4% of the cases, the physiotherapist was present in the event identification through signals such as mechanical ventilator alarm and orotracheal tube exteriorization (TOT). Immediate reintubation was the most observed conduct after the event (46%). Conclusion: the rate of AE was considered low and the identification of signs, causes and conduct after the adverse event helpimprove the quality of care of intubated newborns in order to set goals to avoid new occurrences.

Key-words: prevalence, causes, extubation, accidental, neonatal.

INTRODUÇÃO

A intubação orotraqueal é tida como um procedimento doloroso e motivador de estresse, principalmente para os pacientes neonatais; por essa razão, os profissionais intensivistas buscam através de cursos de aperfeiçoamento e de indicadores de qualidade do serviço, promover o avanço na qualidade de assistência aos pacientes intubados com o objetivo de reduzir as circunstâncias adversas (CARVALHO et. al., 2010; PIVA et. al. 1995).

A utilização da via aérea artificial é um item cotidiano em UTIs neonatais e pediátricas e os cuidados e manuseio desses recém-nascidos (RNs) e crianças de grande gravidade tem sido gradativamente discutidos (CESAR et. al., 2012; PIVA et. al. 1995).

O progresso na qualidade dos cuidados com o paciente e o avanço em pesquisas que contribuem para a diminuição de ocorrência de eventos adversos e para a segurança do paciente é uma problemática discutida em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) (VIANNA, 2012).

A atitude tomada como medida preventiva são a identificação e documentação relacionadas a esses potenciais eventos e fatores de risco que colaboram para seu desfecho. Desse modo, a extubação acidental (EA) torna-se um evento adverso que expõe o paciente que faz uso de cânula orotraqueal (COT), comprometendo a sua segurança, sendo capaz de ocasionar hipóxia e hipercapnia (SADOWSKI et. al., 2004; VELDMAN et. al., 2006).

A EA é vista como um dos eventos adversos mais assíduos em UTIN e refere-se a qualquer extubação em momento inesperado ou não programado que pode ser derivado da agitação do paciente, das condições da fixação do tubo endotraqueal e do manejo desses pacientes pelos profissionais da unidade (OLIVEIRA et. al., 2012; CARVALHO et. al., 2010).

Porém, outros fatores podem estar envolvidos, como os acidentes durante a aspiração da COT e ao próprio peso do circuito do aparelho de ventilação pulmonar mecânica (VPM). A incidência de extubação acidental varia de 6,7 a 16% e ocorre com mais frequência na intubação oral do que na nasal. A maioria dos autores afirma que a maioria das extubações não programadas ocorre por ação direta do próprio paciente e apenas uma minoria seria realmente ocasionada por acidentes (CESAR et. al., 2012).

Considerando que a EA ainda é uma ocorrência assídua nas UTINs, onde suas repercussões no RN causam comprometimento no estado clínico destes indivíduos, justifica-se a realização deste estudo, que tem como objetivo geral: analisar o índice de EA e como objetivos específicos: investigar os fatores que influenciaram na EA nos recém-nascidos, descrever o perfil dos recém-nascidos que apresentaram EA, identificar os sinais que o recém-nascido evidenciou durante a EA, verificar o profissional responsável que detectou o evento na UTIN e analisar o suporte ventilatório aplicado pós-evento no recém-nascido para estabilização de quadro clínico do paciente.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo observacional, descritivo, explicativo, analítico, retrospectivo e transversal realizado na UTIN de uma maternidade pública no período de janeiro à dezembro de 2017. O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Paulista (parecer 2.667.594). Houve isenção da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pelo o CEP.

Foram incluídos 63 RNs internados em VPM que apresentaram eventos adversos para extubação acidental, internados na UTIN da maternidade; foram excluídos os RNs que não continham informações suficientes para a coleta de dados.

A coleta de dados foi dividida em duas etapas: (1) por meio de ficha controle de recém-nascidos intubados por dia e número de extubações acidentais diariamente; (2) registradas as extubações na ficha controle, os recém-nascidos que apresentaram extubação acidental foram lançados na ficha controle adversos, contendo os dados seguintes: sinais apresentados pelo recém-nascido durante a extubação (cianose, piora do padrão respiratório, choro audível, alarme do ventilador, exteriorização do TOT, conteúdo gástrico no TOT, bradicardia, queda de SpO₂ e ausculta pulmonar condizente com extubação), fatores que motivaram a extubação acidental (fixação frouxa, troca de fixação, agitação, rolha no TOT, TOT mal posicionado, manuseio inadequado, RN mal posicionado, outro: qual), conduta aplicada no pós-evento para estabilização clínica do paciente e profissional responsável de detectar o evento (fisioterapeuta, enfermeiro, médico, técnico, outro).

Os dados do estudo dos RNs foram analisados de maneira descritiva, bem como o índice de EA (número de RNs que apresentaram EA/número total de RN intubados x 100) e as causas associadas ao evento.

Os testes estatísticos utilizados nos cruzamentos com variáveis qualitativas foram o Teste Quiquadrado e o Teste Exato de Fisher Generalizado para qualquer tabela cruzada. O software estatístico utilizado foi o R 3.0.2, com pacotes diversos e o nível de significância utilizado foi de 5%.

RESULTADOS

Um total de 3538 RNs foram internados na UTIN durante o período de estudo realizado, sendo que 1334 RNs foram intubados no ano de 2017.

Destes, 63 RNs tiveram extubações acidentais (5,17%), sendo que os índices de extubação acidental foram maiores nos meses de março (7,81%), abril (10,1%), agosto (8,47%) e novembro (7,87%) (Gráficos 1 e 2)..

Gráfico 1 – Dados mensais dos pacientes internados na UTIN em 2017.

Gráfico 2 – Dados mensais de extubação acidental de janeiro à dezembro de 2017

De acordo com a IG, os RNs tiveram mediana de IG de 29 (27-32) semanas, peso de 1238 (980 – 1840) gramas; quanto ao gênero dos RN participantes do estudo, 41 eram do gênero masculino (65,1%) e 22 do gênero feminino (34,9%). Em relação à idade gestacional, a maioria dos RNs cerca de 44,4% (28 RNs) tinham entre a 29 e 34 semanas. Sobre o Apgar no 1º minuto, a maioria dos RNs (35) apresentaram índices entre 7 e 9 e no Apgar no 5º minuto e cerca de 37 RNs obtiveram valores entre 8 e 10. Em referência ao tipo de parto, em torno de 71,4% foram de cesárea (Tabela 1).

Tabela 1 – Características de nascimento dos recém-nascidos que realizaram extubação acidental da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal de janeiro a dezembro de 2017.

Características	N & %
Sexo
Masculino	41	65,1
Feminino	22	34,9
Total	63	100
IG (em semanas)
24 – 28	26	41,2
29 – 34	28	44,4
35 – 40	9	14,4
Total	63	100
Peso (em gramas)
< 1000	17	27
1000 – 1300	22	35
1345 – 2650	17	27
2660 – 4100	7	11
Total	63	100
Apgar no 1º minuto
0 – 3	6	9,5
4 – 6	22	34,9
7 – 9	35	55,6
Total	63	100
Apgar no 5º minuto
1	1	1,6
5 – 7	25	39,7
8 – 10	37	58,7
Total	63	100
Tipo de Parto
Cesárea	45	71,4
Normal	18	28,6
Total	63	100

A maioria das extubações acidentais, cerca de 60,3% ocorreram no período diurno e apenas 39,7% no período noturno (Gráfico 3).

Gráfico 3 – Índice de extubação acidental por turno.

Sendo que, os profissionais responsáveis por detectar o evento em maior frequência foram: fisioterapeuta (41,3%); enfermeiro (22,2%); técnico de enfermagem (11,1%); enfermeiro com o técnico de enfermagem (11,1%); fisioterapeuta com o enfermeiro (6,3%); médico (3,2%); fisioterapeuta com o médico (3,2%); e fisioterapeuta com o técnico de enfermagem (1,6%) (Gráfico 4).

Gráfico 4 – Profissionais responsáveis de detectarem eventos adversos na UTIN.

Os sinais clínicos mais frequentes que levaram à determinação do evento foram: alarme do ventilador e exteriorização do TOT, em 6 casos (9,5%); não identificado, em 5 casos (7,9%); alarme do ventilador, em 4 casos (6,3%); exteriorização do TOT, em 4 casos (6,3%); queda de SpO₂ e ausculta pulmonar condizente com extubação, em 4 casos (6,3%) e alarme do ventilador, exteriorização do TOT e queda de SpO2, em 3 casos (4,8%) (Gráfico 5).

Gráfico 5 – Sinais Clínicos mais frequentes apresentados pelos RNs na UTIN.

Os principais motivos de extubação acidental encontradas no presente estudo e analisadas foram as seguintes: agitação do paciente em 49,2% dos casos (31); manuseio inadequado do paciente em 12,7% dos casos (8) e fixação frouxa em 4,8% dos casos (3) (Gráfico 6).

Gráfico 6 – Principais causas de extubação acidental na UTIN.

Dentre as condutas mais utilizadas na estabilização do paciente pós evento adverso foram: reintubação imediata em 29 casos (46%); ventilação nasal intermitente com pressão positiva (NIPPV) em 15 casos (23,8%); sedação bolus e reintubação imediata em 7 casos (11,1%); e sedação e reintubação imediata em 3 casos (4,8%); oxigênio em capacete (HOOD) em 2 casos (3,2%); sedação bolus e contínua e reintubação imediata em 2 casos (3,2%) (Gráfico 7).

Gráfico 7 – Condutas mais utilizadas para estabilização de quadro clínco na UTIN após evento adverso.

DISCUSSÃO

O índice de extubação acidental foi considerado baixo (5,17%) em comparação a outras literaturas (CARVALHO et al. 2010; CESAR et al., 2012).

O fato de que o índice encontrado foi baixo, atribui-se por conta da implementação do serviço de fisioterapia durante 24 horas, realizada em escalas entre residentes de fisioterapia e fisioterapeutas do serviço público. Dessa forma, isso contribui e favorece uma avaliação de forma sistemática e contínua do RN, do posicionamento e da fixação do TOT pela a equipe de fisioterapia. Entretanto, a incidência de EA nas UTINs, persevera como um obstáculo a ser vencido, pois as complicações da sua ocorrência poderão acarretar no aumento do tempo de ventilação mecânica, risco de infecção, redução do sucesso da extubação traqueal, estenose subglótica, aumento do risco de pneumonia associada à ventilação mecânica e aumento da ocorrência de broncodisplasia pulmonar, são incentivos significativos para a diminuir este índice (VENTURA et al., 2012; MERKEL et al., 2014).

Em relação ao peso e IG dos RNs, os índices maiores foram no grupo com peso médio de 1238 (980 – 1840) gramas e IG com mediana de 29 semanas (2732). Um fator que pode ser associado a EA é o tamanho do RN. É suposto que os RNs de menor peso ao nascimento e idade gestacional sejam mais predispostos aos episódios de EA, uma vez que têm uma área de superfície corpórea disponível menor para fixação da cânula e mantém-se por um período mais prolongado em VPM. Dessa forma, compreende-se que essa porcentagem de RNs são os mais acometidos por todos os tipos de efeitos adversos nas unidades neonatais (CARVALHO, 2015).

Um estudo realizado em uma UTIN de Recife, demonstrou que a extubação não programada foi o quarto evento adverso mais frequente (10%), e o maior percentual dessas extubações ocorreu de forma acidental (62%). Sendo que os RNs com peso de entre < 1000 e 1500 gramas tiveram um maior índice (VENTURA et al., 2012). Porém, a associação entre peso ao nascer e a IG na extubação acidental de acordo com Silva et al (2013) ainda é controversa. No entanto, fato semelhante em relação ao estudo de Recife foi constatado por Merkel et al (2014), que identificou um grande número de extubações acidentais, sendo que ocorreram mais frequentemente em lactentes com peso entre 750 e 1.500 gramas, o que reflete o fato de que a maioria dos pacientes intubados em ventilação mecânica são RNs com muito baixo peso.

Outro ponto que deve ser destacado é a alta taxa de partos cesáreos (71,4%). A cesariana aumenta a morbimortalidade materna e do RN. Em contrapartida, o parto cesariano, em gestações de alto risco, é visto como um procedimento significativo para a redução dos riscos perinatais, aumentando a sobrevida dos recém-nascidos. As indicações do parto operatório vão desde o sofrimento fetal, falta de progresso no trabalho de parto, apresentação pélvica e a pré-eclâmpsia. A associação protetora entre parto cesariana pode ser atribuída pela característica da amostra de recém-nascidos, ou seja, oriundos de UTIN e, logo, de gestações de alto risco (SILVA et al., 2014). Porém, o parto vaginal permite a compressão pulmonar do recém-nascido pela via de parto, resultando em menor ocorrência de desconforto respiratório (FERRARI et al., 2016).

O período diurno foi qual houve o maior índice de EA. Tal fato pode estar associado pelo o qual as manipulações dos RNs, nas UTINs, são realizadas de forma mais frequente durante a avaliação da equipe multiprofissional, coleta de sangue, banhos, radiografias, troca de incubadoras e decúbito, entre outros (OLIVEIRA et al., 2012). Em relação ao profissional mais assíduo responsável por detectar a extubação acidental, o fisioterapeuta está em primeiro lugar (41,3%). Isso é dado pelo o que o serviço de fisioterapia está presente na UTIN 24 horas. A fisioterapia é uma modalidade nova dentro das UTINs. Com isso, a assistência fisioterapêutica na equipe multidisciplinar aos RNs pré-termos sob cuidados intensivos tem como meta prevenir e minimizar as complicações respiratórias consequentes da própria prematuridade e da VPM, melhorar a função pulmonar de forma a favorecer as trocas gasosas, e assim, propiciar uma evolução clínica positiva (ALVES, 2012).

O sinal mais assíduo durante o momento do evento adverso foi o alarme do ventilador e exteriorização do TOT, tal circunstância explica-se pelo o fato de que os ventiladores mecânicos atuais constam com moderno sistema de sensibilidade, demonstrando qualquer alteração durante sua utilização. Já a exteriorização do TOT se dá pelo o fato de que a maioria dos RNs do estudo são de baixo peso, portanto o TOT para essa população é de um tamanho maior que o apropriado.

Um dos principais motivos de extubação foram a agitação do paciente, representando 49,2% e manuseio inadequado (12,7%). Outras pesquisas também apontam que a agitação é um dos fatores de risco para EA (SILVA et al., 2013; MERKEL et al., 2014). RNs em UTINs estão frequentemente em VPM por semanas, e sedá-los por um longo período de tempo incluem os riscos de afetar negativamente o desfecho pulmonar de curto prazo, o tempo de internação e o desenvolvimento neurológico mais tardio na infância. Entretanto, é importante que os médicos estejam cientes de que, se um paciente está agitado por causa do processo de ventilação mecânica, a sedação deve ser considerada e utilizada. Porém, não é comprovado que o uso de sedativos diminui a ocorrência de EA (MERKEL et al., 2014).

Fato semelhante foi constatado por Silva et al (2013). Os autores demonstraram que os fatores de risco para extubação acidental incluíram também inquietação/agitação (13-89%), além de má fixação do tubo endotraqueal (8,5-31%), manipulação do tubo no momento da extubação (17-30%) e realização de procedimento do paciente à beira do leito (27,5- 51%).

Já em relação ao manuseio inadequado, Lanzillotti et al (2015) afirma que nas UTINs, um único paciente, geralmente um recém-nascido muito prematuro, sofre intervenções de vários profissionais, o que eleva a probabilidade de um possível sofrimento, causando consequentemente uma falha. Um recém-nascido passa por diferentes intervenções diagnósticas e terapêuticas e, logo, mantém-se internado por um período mais prolongado, o que também expõe esse paciente a maiores riscos e perigos potenciais, quando até uma pequena falha cometida por um profissional pode ter consequências devastadoras a curto e longo prazo.

A reintubação imediata e NIPPV (ventilação de pressão positiva intermitente nasal) foram as duas condutas mais frequentes nos RNs. As taxas de reintubação variaram de 8,3% a 100% (SILVA et al., 2013). Explica-se que a utilização do NIPPV na maioria das UTIN seja porque suas modalidades com fluxo variável e sincronizado apresentam vantagens quando comparadas com as do fluxo contínuo, principalmente quanto ao recrutamento de volume pulmonar, à diminuição do trabalho respiratório e dos episódios de apneias, à melhora da assincronia toracoabdominal e ao menor tempo de uso de oxigênio (O₂) (PRADO, VALE; 2012). Em relação ao NIPPV, não existem literaturas que comprovem sua eficácia após a extubação acidental, pois os dados são limitados em relação ao seu uso, pois geralmente são baseados em estudos observacionais ou estudos clínicos pequenos (HIRSCHHEIMER et al., 2013).

Porém, em um estudo feito por Charles et al (2018), demonstrou que crianças sob o uso de NIPPV obtiveram diminuição superior do trabalho respiratório pósextubação em relação em comparação aos que utilizavam a cânula nasal de alto fluxo com umidificação aquecida. Sendo que anteriormente identificaram que o NIPPV forneceu suporte superior ao uso do NCPAP (pressão contínua positiva nas vias aéreas) pós-extubação.

CONCLUSÃO

Portanto, conclui-se que o índice de EA foi considerado baixo porém vários fatores ainda influenciam, sendo que sua ocorrência pode vir a ocasionar complicações a essa população em questão. Sendo assim, a identificação dos sinais, das causas e das condutas após o evento adverso auxiliam na melhoria da qualidade de assistência ao RNs intubados afim de traçar metas para evitar novas ocorrências.

REFERÊNCIAS

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