PREVALENCE OF PELVIC TRAUMA IN YOUNG PEOPLE
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7779243
Tainá Rodrigues Toqueton1
Tamires Rodrigues Toqueton2
Fernanda Moreira Boaventura3
Júlia Guimarães Pereira4
Luiz Antonio Leandrini Komati5
Mariana Mussalem Santos6
Vinicius Henrique Lopes7
Marina Trevizam8
Isabele Martines Soler9
Vitória Nestlehner Spinola10
Vitoria de Fatima Dengucho Pires11
Marília Missiano de Carvalho12
RESUMO
Como objetivo busca-se identificar, por meio da literatura, a taxa de mortalidade do trauma pélvico em jovens, e analisar a etiologia e classificação dessas lesões, as alterações decorrentes, bem como o manejo e a evolução clínica dos pacientes. Trata-se de uma revisão integrativa realizada no Google Acadêmico e no Scientific Electronic Library Online, através das palavras-chaves: “Fraturas”, “mortalidade”, “trauma pélvico”, e “acidentes de trânsito e adultos-jovem. Os estudos demostram que dos traumas atendidos nos centros especializados cerca de 10% são fraturas pélvicas. O tipo de trauma mais comum é o automobilístico (63 – 77,3%) e a mortalidade de pacientes com fraturas pélvicas varia (2,82% a 50%). O sangramento não contido arterial (20%) ou venoso (80%) e a exaustão fisiológica do paciente são tidos como principais causas de morte nestes traumas e fatores como lesões cerebrais, idade maior que 70, Glasgow (GSC) menor que 8 pontos e a pontuação alta do ISS aumentam a probabilidade de um desfecho fatal. Os estudos possibilitam identificar que as fraturas decorrentes do trauma pélvico têm o caráter de múltiplas lesões e um potencial de se tornarem fatais, e estão associados principalmente com os acidentes automobilísticos.
Palavras-chaves: Pelve; Trauma; Mortalidade; Acidentes de Trânsito; Adulto Jovem
ABSTRACT
The objective is to identify, through the literature, the mortality rate of pelvic trauma in young people, and to analyze the etiology and classification of these injuries, the resulting alterations, as well as the management and clinical evolution of the patients. This is an integrative review carried out on Google Scholar and Scientific Electronic Library Online, using the keywords: “Fractures”, “mortality”, “pelvic trauma”, and “traffic accidents and young adults. Studies show that about 10% of the traumas treated in specialized centers are pelvic fractures. The most common type of trauma is automobile (63 – 77.3%) and the mortality of patients with pelvic fractures varies (2.82% to 50%). Uncontained arterial (20%) or venous (80%) bleeding and the patient’s physiological exhaustion are considered the main causes of death in these traumas and factors such as brain injuries, age greater than 70, Glasgow (GSC) less than 8 points and high ISS scores increase the likelihood of a fatal outcome. The studies make it possible to identify that fractures resulting from pelvic trauma have the character of multiple injuries and the potential to become fatal, and are mainly associated with car accidents.
Keywords: Pelvis; Trauma; Mortality; Accidents, Traffic; Young Adult.
INTRODUÇÃO
O trauma pélvico pode variar de pequenas a grandes lacerações e fraturas de diferentes estruturas, representando uma das condições mais ameaçadoras de vida, constituindo cerca de 1,5% a 3% de todas as lesões do sistema musculoesquelético,7,14 estando presente em 7% a 20% das pacientes vítimas de politraumatismos22 e tendo sua mortalidade com variação de 3% a 35%4,22. A exposta, apesar de ser mais rara, representa uma taxa de mortalidade maior e ocorre quando há comunicação do osso com a pele subjacente, com o reto ou com a vagina16, 17.
Geralmente, os acidentes que envolvem maior energia possuem uma taxa de mortalidade maior, na medida em que há lesões de outros órgãos além dos ossos pélvicos que aumentam o risco de complicações, tais quais danos do trato urogenital, das estruturas vasculares pélvicas e abdominais e, mais raramente, do trato gastrointestinal. Uma das principais complicações e causas de morte no trauma pélvico é o choque hemorrágico14,16,17,18,22.
Muitos pacientes apresentam ferimentos da aorta abdominal e de seus ramos ilíacos, os quais geram perda maciça de sangue levando à instabilidade hemodinâmica14, 18, 22. Cerca de 10% a 15% das vítimas chegam ao serviço de saúde, após o primeiro atendimento extra-hospitalar, com sinais clínicos de choque7. Além disso, a presença de hemorragia intensa não controlada aumenta o risco de intervenções extremas, necessidade de transfusões sanguíneas, falência múltipla de órgãos e a mortalidade para cerca de 50% a 60%2, 9, 11, 14.
MÉTODOS
O presente trabalho consiste em uma revisão integrativa, fundamentada em pesquisas e literaturas sobre o atual objeto de estudo. Essa metodologia foi utilizada pela capacidade de proporcionar uma análise completa sobre os conceitos do assunto estudado. A partir disso foi necessário realizar um levantamento das fontes bibliográficas em base de dados científicos, Google Acadêmico e Scientific Electronic Library Online SciELO. Foram consideradas as seguintes palavras-chave: Fraturas, mortalidade, trauma pélvico. Inicialmente foi destacada a questão norteadora, as decorrências das fraturas pélvicas, a partir disso os temas relacionados foram destacados. Dessa maneira, para análise, os critérios de inclusão foram textos originais e artigos completos publicados nos anos de 2018 a 2022. Selecionou-se 21 artigos e, excluindo os que não dissertavam sobre o assunto.
RESULTADOS
| Autor | Ano | Objetivo | Resultados | Finalização/Desfecho |
| Subhajit Ghosh, Sameer Aggarwal, Vishal Kumar, Sandeep Patel, Prasoon Kumar | 2019 | Estudar a epidemiologia de pacientes admitidos com fraturas pélvicas em um centro de trauma de nível 1 na Índia. | Observou-se 75 pacientes que apresentaram fraturas pélvicas, sendo 56 do sexo masculino e 19 do feminino. Os acidentes de trânsito foram o modo mais comum de lesões, sendo as por compressão lateral mais comum, comumente associadas a fraturas de extremidades inferiores e acetábulo, trauma abdominal fechado, lesões urogenitais e traumatismo craniano. | As classificações de lesões podem ser úteis para determinar o manejo e prever o prognóstico. A TC com contraste é a modalidade de exame de imagem de escolha na avaliação do trauma pélvico, e os protocolos devem ser otimizados para melhor detecção de lesões. |
| Michael J Lee, Adam Wright, Michael Cline, Michael B Mazza, Timothy Alves, Suzanne Chong | 2019 | Revisar os sistemas de classificação que são úteis na previsão do prognóstico, descreve os exames de imagem mais adequados paraDetecção de lesões e enfatiza o papel que a radiologiaIntervencionistaDesempenha no cenário do trauma pélvico. | – | As classificações de lesões podem ser úteis para determinar o manejo e prever o prognóstico. A TC comContraste é a modalidade de exame de imagem deEscolha na avaliação do trauma pélvico, e os protocolosdevem ser otimizados para melhor detecção de lesões. |
| Jonathan G Martin, Michael Kassin, Peter Park, R Mitchell Ermentrout, Sean Dariushnia | 2017 | Avaliação e Tratamento de trauma pélvico | Foram observados dois casos (no primeiro caso uma mulher de 68 anos e no segundo uma adolescente de 18 anos) onde são relatados dados de admissão juntamente com sua avaliação inicial e tratamento. | No primeiro caso, o paciente foi tratado na unidade de terapia intensiva por 5 dias e teve alta para casa 7 dias após a intervenção com posterior acompanhamento com ortopedia para fraturas pélvicas não operatórias; no segundo caso, a paciente foi internada na unidade de terapia intensiva após o quadro instável do procedimento, infelizmente devido às extensas lesões intracranianas, foi declarada em morte encefálica no sexto dia. |
| Incagnoli P, Puidupin A, Ausset S, Beregi JP, Bessereau J, Bobbia X, Brun J, Brunel E, Buléon C, Choukroun J, Combes X, David JS, Desfemmes FR, Garrigue D, Hanouz JL, Plénier I, Rongieras F, Vivien B, Gauss T, Harrois A, Bouzat P, Kipnis E. | 2018 | Informar a importância e o tratamento precoce da lesão pélvica grave (dentro de 24 horas) | Vinte e duas declarações foram feitas sobre o manejo pré-hospitalar e intra-hospitalar do paciente instável com fratura pélvica. Após três rodadas de discussão e várias emendas, chegou-se a um forte acordo sobre 100% das recomendações. | Entre as recomendações apresentadas no artigo, há concordância substancial entre os especialistas em relação ao manejo de pacientes instáveis com fraturas pélvicas. |
| Juhana Toimela, Tuomas Brinck, Lauri Handolin | 2019 | Comparar a incidência, dados demográficos e mecanismos de lesão em pacientes gravemente feridos com e sem fratura do anel pélvico tratados em um centro de trauma terciário. | Foram analisados 545 pacientes com fraturas do anel pélvico e 1.048 sem fraturas; Os pacientes com fratura do anel pélvico eram mais propensos a serem do sexo feminino, com maior gravidade, geralmente causada por uma queda alta, e podem ter lesões autoprovocadas com maior frequência e maior mortalidade intra-hospitalar em 30 dias. | Os acidentes automobilísticos que levam ao trauma pélvico estão diminuindo, e o mecanismo de lesão mais comum é a queda de altura. Os pacientes são mais velhos e geralmente do sexo feminino. |
| ason V Brown, Sharleen Yuan | 2020 | Informar sobre anatomia e fisiologia, epidemiologia,diagnóstico, disposição e considerações associadas relacionadas a lesões traumáticas na pelve e no quadril | – | As lesões ocorrem com mais frequência em pessoas jovens ou idosas. Pacientes jovens tendem a ter mecanismos de alta energia e muitas vezes sofrem múltiplos traumas. O manejo especializado do trauma pelo EMP (médico de emergência) é essencial para reduzir as complicações imediatas e tardias. |
| Coccolini F, Stahel PF, Montori G, Biffl W, Horer TM, Catena F, Kluger Y, Moore EE, Peitzman AB, Ivatury R, Coimbra R, Fraga GP, Pereira B, Rizoli S, Kirkpatrick A, Leppaniemi A, Manfredi R, Magnone S, Chiara O, Solaini L, Ceresoli M, Allievi N, Arvieux C, Velmahos G, Balogh Z, Naidoo N, Weber D, Abu-Zidan F, Sartelli M, Ansaloni L. | 2017 | – | Apresentar a classificação da Sociedade Mundial de Cirurgia de Emergência (WSES) para trauma pélvico e diretrizes de tratamento. | Fratura pélvica traumática é comum entre pacientes politraumatizados. Ele precisa ser abordado com um gerenciamento cuidadoso e sistemático para lidar com as complexidades associadas e a natureza do politrauma. |
| Iain A Rankin, Claire E Webster, Iain Gibb, Jonathan C Clasper, Spyros D Masouros | 2020 | Compreender os padrões de lesão pélvica relacionada à explosão, tanto na morbidade quanto na mortalidade | Foram analisadas 159 vítimas, com taxa de mortalidade geral de 36% (aproximadamente 57 vítimas). Lesão vascular pélvica, padrões instáveis de fratura pélvica, amputação traumática e lesão perineal foram maiores no grupo de fatalidade. | Vítimas de explosão desmontadas com fratura pélvica correm risco significativo de lesão vascular pélvica não compressível. O manejo inicial dessas pacientes deve se concentrar no controle do sangramento pélvico não compressível. |
| Amr Eisa, Osama Farouk, Dalia G Mahran, Mahmoud Badran, Mohammad K Abdelnasser, Michael Samir, Vasiliki Kalampoki, Anahi Hurtado-Chong, Elke Rometsch, Aly Mohamedean, Faisal Adam | 2019 | O objetivo primário foi identificar os preditores de mortalidade intra-hospitalar após lesões do anel pélvico, enquanto os objetivos secundários foram analisar as diferenças entre adultos e crianças, as causas e o tempo de morte. | Foram classificadas 1188 vítimas, sendo 951 adultos (maiores de 16 anos) e 237 crianças, foi utilizada a classificação de Tile, sendo divididas em fraturas tipo A, B e C, 31,8%, 25,1% e 43,1%, respectivamente. | As primeiras 24 horas foram confirmadas como críticas para a sobrevivência em pacientes com fratura pélvica. Idade avançada, lesão de tecidos moles associada, lesão cerebral traumática associada. |
| Corrêa WO, Batista VGR, Cavalcante EF Júnior, Fernandes MP, Fortes R, Ruiz GZL, Machado CJ, Pastore M Neto. | 2017 | Analisar a associação da mortalidade com variáveis sociodemográficas e clínicas, além de lesões e complicações em pacientes com trauma pélvico por trauma contuso. | Foram abordados 28 pacientes com fraturas por trauma contuso, com predominância do sexo masculino (23 pacientes), com média de idade de 38,8 anos; A mortalidade foi de 21,4%, de acordo com a análise, pacientes com 50 anos ou mais e presença de coagulopatia foram fatores independentemente associados ao óbito. | No estudo em questão, a mortalidade foi superior à descrita na literatura, sendo a idade superior a 50 anos e a presença de coagulopatia fatores de risco nesta população. |
| Ahmed El Muntasar, Ethan Toner, Oddai A Alkhazaaleh, Danaradja Arumugam, Nikhil Shah, Shahab Hajibandeh, Shahin Hajibandeh | 2018 | Realizar uma metanálise abrangente para comparar os resultados da angioembolização e tamponamento pélvico em pacientes com trauma pélvico. | Identificamos 3 estudos observacionais relatando um total de 120 pacientes submetidos a angioembolização (n=60) e tamponamento pélvico (n=60) para trauma pélvico. O relato do Injury Severity Score (ISS) foi variável, com maior ISS no grupo de tamponamento pélvico. | O artigo não demonstra diferença significativa na mortalidade entre angioembolização e tamponamento pélvico em pacientes com hemorragia pélvica traumática. |
| Peyman Bakhshayesh, Lars Weidenhielm, Anders Enocson | 2018 | Relatar e analisar os fatores que interferem no desfecho, em termos de mortalidade e reoperações, até 1 ano após a lesão em pacientes com lesão traumática do anel pélvico por trauma de alta energia. | Analisamos 385 casos com idade média de 47,5 ± 20,6 anos (38% mulheres): 317 fraturas pélvicas, 48 fraturas acetabulares e 20 lesões combinadas. A mortalidade em 30 dias foi de 8% (30/385) e a mortalidade em 1 ano foi de 9% (36/385). | As mortes no estudo ocorreram principalmente devido a traumatismo cranioencefálico e/ou velhice com extensas comorbidades, lesões intencionais e especialmente quedas intencionais de grandes altitudes tiveram uma alta taxa de mortalidade. |
| Hsien-Te Chen, Yu-Chun Wang, Chen-Chou Hsieh, Li-Ting Su, Shih-Chi Wu, Yuan-Shun Lo, Chien-Chun Chang, Chun-Hao Tsa | 2019 | Avalie quais fatores de risco podem afetar o resultado e analise a sobrevida usando o protocolo institucional multidisciplinar para fratura traumática do anel pélvico. | O período do estudo foi de 10 anos, com 825 lesões instáveis do anel pélvico, com média de Injury Severity Score (ISS) maior do que em outros casos de trauma não pélvico. Uma análise multivariada mostrou que sinais vitais iniciais instáveis, como pressão arterial sistólica < 90 mmHg, escala de coma de Glasgow < 9, 24 > ISS > 15, frequência cardíaca < 50 e diabetes mellitus, foram associados a maior mortalidade. | Sinais vitais basais ruins e pontuações na Escala de Coma de Glasgow, pontuações ISS mais altas e diabetes mellitus comórbido afetam a taxa de mortalidade de pacientes com fraturas instáveis do anel pélvico. A taxa de mortalidade foi reduzida por meio de esforços institucionais para aplicar diretrizes para o manejo inicial da fratura pélvica. |
| Tristan Monchal, Amina Ndiaye, Blandine Gadegbeku, Etienne Javouhey, Olivier Monneuse | 2018 | Descrever as características e a gravidade das lesões abdominopélvicas decorrentes de acidentes de trânsito em um grande registro francês de traumas e identificar os fatores de risco. | O estudo aborda 10.165 vítimas de lesões abdominopélvicas (API), os acidentes geralmente envolveram homens jovens e 2 carros. A média do Injury Severity Score (ISS) foi de 8,7. A taxa de mortalidade foi de 5,6%. | As lesões abdominopélvicas são uma minoria das lesões causadas pelo trânsito, mas são responsáveis por mortalidade significativa. Grandes órgãos sólidos são mais freqüentemente afetados. |
| E. Hermans1, M. J. R. Edwards, J. C. Goslings, J. Biert | 2018 | Avaliar os resultados das fraturas pélvicas expostas em clínica privada e comparar os resultados do grupo de pacientes com fraturas fechadas e com a literatura da última década. | Apenas 24 de 492 pacientes (5% de todos os pacientes com fratura pélvica) tiveram fratura exposta. A média de idade foi de 36 anos, o Injury Severity Score (ISS) foi de 31 e o número médio de concentrados de hemácias transfundidos foi de 5,5. A mortalidade foi de 4% no grupo aberto versus 14% no grupo fechado. | Os pacientes tratados durante o estudo com fraturas pélvicas expostas podem ser considerados um sucesso, com taxa de sobrevida de 96%. Não houve diferença significativa na taxa de sobrevivência entre fraturas pélvicas abertas e fechadas. Em comparação com outros estudos, a mortalidade neste estudo foi relativamente baixa. |
| Qingshan Guo, Letian Zhang, Siru Zhou, Zhiyang Zhang, Huayu Liu, Lianyang Zhang, Tomer Talmy, Yang Li | 2020 | Investigar as características clínicas, as estratégias de tratamento atuais e os resultados de pacientes com fraturas pélvicas expostas. | 46 pacientes (36 homens e 10 mulheres) foram incluídos neste estudo, com idade média de 43,2 ± 14,2 anos. A mortalidade geral foi de 17,4%; 43,5% dos pacientes estavam hipotensos (pressão arterial sistólica [PAS] <90 mmHg) na chegada. O Injury Severity Score (ISS) médio foi de 31,7 ± 6,7, e a transfusão média de concentrado de hemácias nas primeiras 24 horas foi de 9,6 ± 7,4 unidades. | A taxa de mortalidade por fraturas pélvicas expostas permanece alta. ISS e lactato na admissão foram os fatores de risco independentes para mortalidade. A otimização dos algoritmos de atendimento ao trauma para identificação e tratamento precoce de lesões pode ser a chave para diminuir a mortalidade. |
| Husham Abdelrahman, Ayman El-Menyar, Holger Keil, Abduljabbar Alhammoud, Syed Imran Ghouri, Elhadi Babikir, Mohammad Asim, Matthias Muenzberg, Hassan Al-Thani | 2020 | Descrever a epidemiologia, incidência, padrões, manejo e resultados da fratura pélvica traumática em centros multinacionais de trauma de nível 1. | Um total de 2.112 pacientes tiveram lesões pélvicas traumáticas, dos quais 1.814 (85,9%) sofreram fraturas pélvicas, predominantemente do sexo masculino (76,5%), com média de idade de 41 ± 21 anos. Nas fraturas pélvicas instáveis, o mecanismo de lesão frequente foi o acidente automobilístico (41%), seguido de quedas (35%) e atropelamento (24%). Além de ambas as extremidades, o tórax (37,3%) foi a região lesada mais comumente associada. | Traumatic pelvic fracture is common among polytraumatized patients. It needs to be approached with careful and systematic management to deal with the associated complexities and nature of polytrauma. |
| Luigi Murena, Gianluca Canton, Bramir Hoxhaj, Andrea Sborgia, Roberto Fattori, Stefano Gulli, Enrico Vaienti | 2021 | Revise a literatura sobre indicações de descarga de peso para fraturas pélvicas e acetabulares para destacar as evidências clínicas e biomecânicas que apoiam a sustentação de peso precoce. | Nas lesões por compressão ântero-posterior (APC) tipo I (sínfise alargada < 2,5 cm), o anel pélvico é considerado estável, portanto, o tratamento não cirúrgico é preferido e a carga total pode ser permitida, nas lesões tipo APC II, a cirurgia de estabilização é preferida, 11% dos cirurgiões permitiram carga total, 46% carga parcial e 43% sem carga). Em relação ao tempo de carga total do lado afetado, 11% permitiram carga total imediata, 29,7% permitiram carga dentro de 4 semanas e 59,5% dentro de 8-12 semanas de pós-operatório. | Apesar dos dados biomecânicos, poucas evidências clínicas podem ser encontradas para apoiar a descarga de peso precoce no tratamento de fraturas pélvicas e especialmente acetabulares. Reconhecer a estabilidade intrínseca da lesão e a qualidade do osso e da técnica de fixação, juntamente com a idade e a adesão do paciente, deve ser a base para a escolha do manejo pós-operatório. |
| Yohei Okada, Norihiro Nishioka, Shigeru Ohtsuru, Yasushi Tsujimoto | 2020 | Realizar uma revisão sistemática e meta-análise de estudos sobre a precisão diagnóstica e utilidade clínica do exame físico para fratura pélvica em pacientes com trauma contuso. | A prevalência mediana de fratura pélvica foi de 10,5%. A análise de subgrupo revelou que a sensibilidade combinada entre os pacientes com pontuação na Escala de Coma de Glasgow ≥ 13 foi de 0,933 (0,847-0,998) em uma dada especificidade de 0,920. | A imagem deve ser realizada em todos os pacientes com trauma, independentemente dos achados do exame físico ou do nível de consciência do paciente. No entanto, o papel clínico do exame físico deve ser considerado, dada a prevalência e o limiar de probabilidade em cada cenário. |
| Bryant W Oliphant, Christopher J Tignanelli, Lena M Napolitano, James A Goulet, Mark R Hemmila | 2019 | Analisar o impacto da variabilidade do tratamento para fraturas do anel pélvico em centros de trauma de nível I e II nos resultados dos pacientes. | 1.220 pacientes foram selecionados; Pacientes com fraturas do anel pélvico tratados em centros de trauma de nível I tiveram mortalidade significativamente reduzida. | A admissão com uma lesão do anel pélvico parcialmente estável ou instável em um centro de trauma de nível I está associada à diminuição da mortalidade. |
| Stephen M Mann, Daniel Banaszek, Katherine Lajkosz, Susan B Brogly, Shelby M Stanojev, Chris Evans, Davide D Bardana, Jeff Yach, Stephen Hall | 2018 | Examinar tendências nas taxas de incidência, diagnóstico, tratamento e mortalidade de fraturas pélvicas de alta energia em Ontário, Canadá, durante um período de 10 anos. | A incidência de fratura pélvica manteve-se constante em aproximadamente 4,6 casos por 100.000 habitantes anualmente entre 2005 e 2011. | A mortalidade estável, apesar do aumento da gravidade da lesão, sugere que a qualidade do atendimento prestado a pacientes com fraturas pélvicas de alta energia melhorou com o tempo. |
| Autor | Ano | Objetivo | Resultados | Finalização/Desfecho |
| Subhajit Ghosh, Sameer Aggarwal, Vishal Kumar, Sandeep Patel, Prasoon Kumar | 2019 | Estudar a epidemiologia de pacientes admitidos com fraturas pélvicas em um centro de trauma de nível 1 na Índia. | Observou-se 75 pacientes que apresentaram fraturas pélvicas, sendo 56 do sexo masculino e 19 do feminino. | As classificações de lesões podem ser úteis para determinar o manejo e prever o prognóstico. |
| Michael J Lee, Adam Wright, Michael Cline, Michael B Mazza, Timothy Alves, Suzanne Chong | 2019 | Revisar os sistemas de classificação que são úteis na previsão do prognóstico, descreve os exames de imagem mais adequados paraDetecção de lesões e enfatiza o papel que a radiologiaIntervencionistaDesempenha no cenário do trauma pélvico. | – | As classificações de lesões podem ser úteis para determinar o manejo e prever o prognóstico. A TC comContraste é a modalidade de exame de imagem deEscolha na avaliação do trauma pélvico, e os protocolosdevem ser otimizados para melhor detecção de lesões. |
| Jonathan G Martin, Michael Kassin, Peter Park, R Mitchell Ermentrout, Sean Dariushnia | 2017 | Avaliação e Tratamento de trauma pélvico | Foram observados dois casos (no primeiro caso uma mulher de 68 anos e no segundo uma adolescente de 18 anos) onde são relatados dados de admissão juntamente com sua avaliação inicial e tratamento. | No primeiro caso, o paciente foi tratado na unidade de terapia intensiva por 5 dias e teve alta para casa 7 dias após a intervenção com posterior acompanhamento com ortopedia para fraturas pélvicas não operatórias; no segundo caso, a paciente foi internada na unidade de terapia intensiva após o quadro instável do procedimento, infelizmente devido às extensas lesões intracranianas, foi declarada em morte encefálica no sexto dia. |
| Incagnoli P, Puidupin A, Ausset S, Beregi JP, Bessereau J, Bobbia X, Brun J, Brunel E, Buléon C, Choukroun J, Combes X, David JS, Desfemmes FR, Garrigue D, Hanouz JL, Plénier I, Rongieras F, Vivien B, Gauss T, Harrois A, Bouzat P, Kipnis E. | 2018 | Informar a importância e o tratamento precoce da lesão pélvica grave (dentro de 24 horas) | Vinte e duas declarações foram feitas sobre o manejo pré-hospitalar e intra-hospitalar do paciente instável com fratura pélvica. Após três rodadas de discussão e várias emendas, chegou-se a um forte acordo sobre 100% das recomendações. Dessas recomendações, 11 têm alto nível de evidência (Grau 1 ± ), 11 têm baixo nível de evidência (Grau 2 ± ) | Entre as recomendações apresentadas no artigo, há concordância substancial entre os especialistas em relação ao manejo de pacientes instáveis com fraturas pélvicas. |
| Juhana Toimela, Tuomas Brinck, Lauri Handolin | 2019 | Comparar a incidência, dados demográficos e mecanismos de lesão em pacientes gravemente feridos com e sem fratura do anel pélvico tratados em um centro de trauma terciário. | Foram analisados 545 pacientes com fraturas do anel pélvico e 1.048 sem fraturas; | Os acidentes automobilísticos que levam ao trauma pélvico estão diminuindo, e o mecanismo de lesão mais comum é a queda de altura. Os pacientes são mais velhos e geralmente do sexo feminino. |
| ason V Brown, Sharleen Yuan | 2020 | Informar sobre anatomia e fisiologia, epidemiologia,diagnóstico, disposição e considerações associadas relacionadas a lesões traumáticas na pelve e no quadril | – | As lesões ocorrem com mais frequência em pessoas jovens ou idosas. Pacientes jovens tendem a ter mecanismos de alta energia e muitas vezes sofrem múltiplos traumas. O manejo especializado do trauma pelo EMP (médico de emergência) é essencial para reduzir as complicações imediatas e tardias. |
| Coccolini F, Stahel PF, Montori G, Biffl W, Horer TM, Catena F, Kluger Y, Moore EE, Peitzman AB, Ivatury R, Coimbra R, Fraga GP, Pereira B, Rizoli S, Kirkpatrick A, Leppaniemi A, Manfredi R, Magnone S, Chiara O, Solaini L, Ceresoli M, Allievi N, Arvieux C, Velmahos G, Balogh Z, Naidoo N, Weber D, Abu-Zidan F, Sartelli M, Ansaloni L. | 2017 | – | Apresentar a classificação da Sociedade Mundial de Cirurgia de Emergência (WSES) para trauma pélvico e diretrizes de tratamento. | O manejo do trauma pélvico deve levar em consideração o desarranjo fisiológico e mecânico. Decisões críticas e operacionais podem ser tomadas de forma mais eficaz se a anatomia da lesão. |
| Iain A Rankin, Claire E Webster, Iain Gibb, Jonathan C Clasper, Spyros D Masouros | 2020 | Compreender os padrões de lesão pélvica relacionada à explosão, tanto na morbidade quanto na mortalidade | Foram analisadas 159 vítimas, com taxa de mortalidade geral de 36% (aproximadamente 57 vítimas). Lesão vascular pélvica, padrões instáveis de fratura pélvica, amputação traumática e lesão perineal foram maiores no grupo de fatalidade. A lesão vascular pélvica teve o maior risco relativo de morte para qualquer lesão individual e uma mortalidade associada de 56%. A abertura da sínfise púbica e pelo menos uma articulação sacroilíaca foi significativamente associada à lesão vascular pélvica, e o deslocamento lateral das articulações sacroilíacas foi identificado como um preditor razoável de lesão vascular pélvica. | Vítimas de explosão desmontadas com fratura pélvica correm risco significativo de lesão vascular pélvica não compressível. O manejo inicial dessas pacientes deve se concentrar no controle do sangramento pélvico não compressível. As estratégias de mitigação destinadas a mitigar o deslocamento lateral da pelve após a explosão provavelmente resultarão em menos mortes e menos lesões. |
| Amr Eisa, Osama Farouk, Dalia G Mahran, Mahmoud Badran, Mohammad K Abdelnasser, Michael Samir, Vasiliki Kalampoki, Anahi Hurtado-Chong, Elke Rometsch, Aly Mohamedean, Faisal Adam | 2019 | O objetivo primário foi identificar os preditores de mortalidade intra-hospitalar após lesões do anel pélvico, enquanto os objetivos secundários foram analisar as diferenças entre adultos e crianças, as causas e o tempo de morte. | Foram classificadas 1188 vítimas, sendo 951 adultos (maiores de 16 anos) e 237 crianças, foi utilizada a classificação de tile, sendo divididas em fraturas tipo A, B e C, 31,8%, 25,1% e 43,1%, respectivamente. A análise de regressão logística multivariada identificou o aumento da idade, fraturas com lesões de partes moles, traumatismo cranioencefálico associado, teste FAST positivo e internação em UTI como preditores significativos de mortalidade intra-hospitalar. | As primeiras 24 horas foram confirmadas como críticas para a sobrevivência em pacientes com fratura pélvica. Idade avançada, lesão de tecidos moles associada, lesão cerebral traumática associada, internação em UTI e teste FAST positivo podem servir como preditores confiáveis para um risco aumentado de mortalidade nesses pacientes. |
| Corrêa WO, Batista VGR, Cavalcante EF Júnior, Fernandes MP, Fortes R, Ruiz GZL, Machado CJ, Pastore M Neto. | 2017 | Analisar a associação da mortalidade com variáveis sociodemográficas e clínicas, além de lesões e complicações em pacientes com trauma pélvico por trauma contuso. | Foram abordados 28 pacientes com fraturas por trauma contuso, com predominância do sexo masculino (23 pacientes), com média de idade de 38,8 anos; A mortalidade foi de 21,4%, de acordo com a análise, pacientes com 50 anos ou mais e presença de coagulopatia foram fatores independentemente associados ao óbito. | No estudo em questão, a mortalidade foi superior à descrita na literatura, sendo a idade superior a 50 anos e a presença de coagulopatia fatores de risco nesta população. |
| Ahmed El Muntasar, Ethan Toner, Oddai A Alkhazaaleh, Danaradja Arumugam, Nikhil Shah, Shahab Hajibandeh, Shahin Hajibandeh | 2018 | Realizar uma metanálise abrangente para comparar os resultados da angioembolização e tamponamento pélvico em pacientes com trauma pélvico. | Identificamos 3 estudos observacionais relatando um total de 120 pacientes submetidos a angioembolização (n=60) e tamponamento pélvico (n=60) para trauma pélvico. O relato do Injury Severity Score (ISS) foi variável, com maior ISS no grupo de tamponamento pélvico. A análise agrupada demonstrou que a angioembolização não reduziu significativamente a mortalidade em pacientes com trauma pélvico em comparação com a cirurgia. | O artigo não demonstra diferença significativa na mortalidade entre angioembolização e tamponamento pélvico em pacientes com hemorragia pélvica traumática. O atual nível de evidência neste contexto é muito limitado e insuficiente para apoiar a superioridade de uma modalidade de tratamento, exigindo mais pesquisas. |
| Peyman Bakhshayesh, Lars Weidenhielm, Anders Enocson | 2018 | Relatar e analisar os fatores que interferem no desfecho, em termos de mortalidade e reoperações, até 1 ano após a lesão em pacientes com lesão traumática do anel pélvico por trauma de alta energia. | Analisamos 385 casos com idade média de 47,5 ± 20,6 anos (38% mulheres): 317 fraturas pélvicas, 48 fraturas acetabulares e 20 lesões combinadas. A mortalidade em 30 dias foi de 8% (30/385) e a mortalidade em 1 ano foi de 9% (36/385). | As mortes no estudo ocorreram principalmente devido a traumatismo cranioencefálico e/ou velhice com extensas comorbidades, lesões intencionais e especialmente quedas intencionais de grandes altitudes tiveram uma alta taxa de mortalidade. |
| Hsien-Te Chen, Yu-Chun Wang, Chen-Chou Hsieh, Li-Ting Su, Shih-Chi Wu, Yuan-Shun Lo, Chien-Chun Chang, Chun-Hao Tsa | 2019 | Avalie quais fatores de risco podem afetar o resultado e analise a sobrevida usando o protocolo institucional multidisciplinar para fratura traumática do anel pélvico. | O período do estudo foi de 10 anos, com 825 lesões instáveis do anel pélvico, com média de Injury Severity Score (ISS) maior do que em outros casos de trauma não pélvico. Uma análise multivariada mostrou que sinais vitais iniciais instáveis, como pressão arterial sistólica < 90 mmHg, escala de coma de Glasgow < 9, 24 > ISS > 15, frequência cardíaca < 50 e diabetes mellitus, foram associados a maior mortalidade. | Sinais vitais basais ruins e pontuações na Escala de Coma de Glasgow, pontuações ISS mais altas e diabetes mellitus comórbido afetam a taxa de mortalidade de pacientes com fraturas instáveis do anel pélvico. A taxa de mortalidade foi reduzida por meio de esforços institucionais para aplicar diretrizes para o manejo inicial da fratura pélvica. |
| Tristan Monchal, Amina Ndiaye, Blandine Gadegbeku, Etienne Javouhey, Olivier Monneuse | 2018 | Descrever as características e a gravidade das lesões abdominopélvicas decorrentes de acidentes de trânsito em um grande registro francês de traumas e identificar os fatores de risco. | O estudo aborda 10.165 vítimas de lesões abdominopélvicas (API), os acidentes geralmente envolveram homens jovens e 2 carros. A média do Injury Severity Score (ISS) foi de 8,7. A taxa de mortalidade foi de 5,6%. As lesões de tecidos moles predominaram amplamente (n = 6.388; 54,4% dos pacientes). | As lesões abdominopélvicas são uma minoria das lesões causadas pelo trânsito, mas são responsáveis por mortalidade significativa. Grandes órgãos sólidos são mais freqüentemente afetados. |
| E. Hermans1, M. J. R. Edwards, J. C. Goslings, J. Biert | 2018 | Avaliar os resultados das fraturas pélvicas expostas em clínica privada e comparar os resultados do grupo de pacientes com fraturas fechadas e com a literatura da última década. | Apenas 24 de 492 pacientes (5% de todos os pacientes com fratura pélvica) tiveram fratura exposta. A média de idade foi de 36 anos, o Injury Severity Score (ISS) foi de 31 e o número médio de concentrados de hemácias transfundidos foi de 5,5. A mortalidade foi de 4% no grupo aberto versus 14% no grupo fechado. | Os pacientes tratados durante o estudo com fraturas pélvicas expostas podem ser considerados um sucesso, com taxa de sobrevida de 96%. Não houve diferença significativa na taxa de sobrevivência entre fraturas pélvicas abertas e fechadas. Em comparação com outros estudos, a mortalidade neste estudo foi relativamente baixa. |
| Qingshan Guo, Letian Zhang, Siru Zhou, Zhiyang Zhang, Huayu Liu, Lianyang Zhang, Tomer Talmy, Yang Li | 2020 | Investigar as características clínicas, as estratégias de tratamento atuais e os resultados de pacientes com fraturas pélvicas expostas. | 46 pacientes (36 homens e 10 mulheres) foram incluídos neste estudo, com idade média de 43,2 ± 14,2 anos. A mortalidade geral foi de 17,4%; 43,5% dos pacientes estavam hipotensos (pressão arterial sistólica [PAS] <90 mmHg) na chegada. O Injury Severity Score (ISS) médio foi de 31,7 ± 6,7, e a transfusão média de concentrado de hemácias nas primeiras 24 horas foi de 9,6 ± 7,4 unidades. Diferenças estatisticamente significativas foram encontradas em ISS, unidades CH recebidas nas primeiras 24 h, PAS, excesso de lactato e base na admissão e mecanismo de lesão na comparação entre os grupos de morte e sobrevivência. | A taxa de mortalidade por fraturas pélvicas expostas permanece alta. ISS e lactato na admissão foram os fatores de risco independentes para mortalidade. A otimização dos algoritmos de atendimento ao trauma para identificação e tratamento precoce de lesões pode ser a chave para diminuir a mortalidade. |
| Husham Abdelrahman, Ayman El-Menyar, Holger Keil, Abduljabbar Alhammoud, Syed Imran Ghouri, Elhadi Babikir, Mohammad Asim, Matthias Muenzberg, Hassan Al-Thani | 2020 | Descrever a epidemiologia, incidência, padrões, manejo e resultados da fratura pélvica traumática em centros multinacionais de trauma de nível 1. | Um total de 2.112 pacientes tiveram lesões pélvicas traumáticas, dos quais 1.814 (85,9%) sofreram fraturas pélvicas, predominantemente do sexo masculino (76,5%), com média de idade de 41 ± 21 anos. Nas fraturas pélvicas instáveis, o mecanismo de lesão frequente foi o acidente automobilístico (41%), seguido de quedas (35%) e atropelamento (24%). | Fratura pélvica traumática é comum entre pacientes politraumatizados. Ele precisa ser abordado com um gerenciamento cuidadoso e sistemático para lidar com as complexidades associadas e a natureza do politrauma. |
| Luigi Murena, Gianluca Canton, Bramir Hoxhaj, Andrea Sborgia, Roberto Fattori, Stefano Gulli, Enrico Vaienti | 2021 | Revise a literatura sobre indicações de descarga de peso para fraturas pélvicas e acetabulares para destacar as evidências clínicas e biomecânicas que apoiam a sustentação de peso precoce. | Nas lesões por compressão ântero-posterior (APC) tipo I (sínfise alargada < 2,5 cm), o anel pélvico é considerado estável, portanto, o tratamento não cirúrgico é preferido e a carga total pode ser permitida, nas lesões tipo APC II, a cirurgia de estabilização é preferida, 11% dos cirurgiões permitiram carga total, 46% carga parcial e 43% sem carga). | Reconhecer a estabilidade intrínseca da lesão e a qualidade do osso e da técnica de fixação, juntamente com a idade e a adesão do paciente, deve ser a base para a escolha do manejo pós-operatório. |
| Yohei Okada, Norihiro Nishioka, Shigeru Ohtsuru, Yasushi Tsujimoto | 2020 | Realizar uma revisão sistemática e meta-análise de estudos sobre a precisão diagnóstica e utilidade clínica do exame físico para fratura pélvica em pacientes com trauma contuso. | A prevalência mediana de fratura pélvica foi de 10,5%. A análise de subgrupo revelou que a sensibilidade combinada entre os pacientes com pontuação na Escala de Coma de Glasgow ≥ 13 foi de 0,933 (0,847-0,998) em uma dada especificidade de 0,920. | A imagem deve ser realizada em todos os pacientes com trauma, independentemente dos achados do exame físico ou do nível de consciência do paciente. |
| Bryant W Oliphant, Christopher J Tignanelli, Lena M Napolitano, James A Goulet, Mark R Hemmila | 2019 | Analisar o impacto da variabilidade do tratamento para fraturas do anel pélvico em centros de trauma de nível I e II nos resultados dos pacientes. | 1.220 pacientes foram selecionados; Pacientes com fraturas do anel pélvico tratados em centros de trauma de nível I tiveram mortalidade significativamente reduzida. | A admissão com uma lesão do anel pélvico parcialmente estável ou instável em um centro de trauma de nível I está associada à diminuição da mortalidade. |
| Stephen M Mann, Daniel Banaszek, Katherine Lajkosz, Susan B Brogly, Shelby M Stanojev, Chris Evans, Davide D Bardana, Jeff Yach, Stephen Hall | 2018 | Examinar tendências nas taxas de incidência, diagnóstico, tratamento e mortalidade de fraturas pélvicas de alta energia em Ontário, Canadá, durante um período de 10 anos. | A incidência de fratura pélvica manteve-se constante em aproximadamente 4,6 casos por 100.000 habitantes anualmente entre 2005 e 2011. A partir de 2012, houve redução de pacientes com Injury Severity Score (ISS) ≥ 16 devido a mudanças no cálculo do ISS. | A mortalidade estável, apesar do aumento da gravidade da lesão, sugere que a qualidade do atendimento prestado a pacientes com fraturas pélvicas de alta energia melhorou com o tempo. |
DISCUSSÃO
Epidemiologia
Dos traumas recebidos em centros especializados, aproximadamente 10% são fraturas pélvicas3;21. Essa incidência aumenta em 3 a 8% quando ocorre politraumatismo 9; 17; 21. O tipo de trauma mais comum foi o automobilístico com 63 – 77,3% 0; 4, seguido por quedas de altura 21,3% 0; 4; 6. Com o aumento dos acidentes automobilísticos, a incidência de traumas pélvicos aumentou paralelamente 6.
Entre as lesões pélvicas, pode ser observado as fraturas do anel pélvico (isquio, púbis e íleo), causadas por baixa ou alta energia que podem resultar em lesões em estruturas próximas do sistema musculoesquelético, vascular ou genitourinario1; 10; 11; 13; 15 e outras estruturas em outras partes do corpo, sendo 64% intrabdominais, seguidos de traumas torácicos e cranianos11, 13; 17 Fraturas expostas são mais raras, correspondendo 2 a 4% das fratura15. Mais comum as fraturas serem resultado de traumas de alta energia, aproximadamente 1,5 – 3%10, 13; 15; 17, em jovens as fraturas costumam ser de alta energia e em idosos de baixa energia 1.
A mortalidade de pacientes com fraturas pélvicas variou de 2,82% a 50% 0; 1; 4; 5; 6; 8; 10; 11; 12; 15; 17; 19; 20; 21 e quanto mais instável, maior a mortalidade5. Alguns dados foram associados ao óbito, como idade avançada, sangramento ou choque na admissão (pressão sistólica menor 90mmHg)10,12. O rápido diagnóstico e tratamento de possíveis hemorragias é essencial, pois a mortalidade pode aumentar para 60% pela hemorragia não controlada11.
Os principais preditores de mortalidade são as características da imagem na tomografia computadorizada e o estado hemodinâmico do paciente2. As taxas de mortalidade vêm diminuindo devido avanços em ressuscitação, protocolos do trauma, radiologia e técnicas cirúrgicas5; 15
Etiologia
Os mecanismos de alta energia são os mais associados com fratura de pelve, principalmente em pacientes mais jovens. Por outro lado, em indivíduos mais idosos, os traumas de baixa energia, como queda da própria altura, são as principais causas dessa lesão. Dentre os mecanismos de alto impacto, os mais relacionados à fratura pélvica são acidentes automobilísticos e quedas de grande altura1, 5, 6, 7, 14, 16, 17, 22. As fraturas causadas por acidentes de alto impacto podem ocorrer concomitantemente a outras lesões não pélvicas, como torácicas, abdominais e encefálicas, que definem a severidade do trauma3, 5, 13, 16, 17.
Existem diversas classificações de fratura de pelve, as quais ajudam a identificar o mecanismo de lesão e orientar o manejo subsequente. As mais usadas são as classificações de Tile e Young e Burgess0, 5, 7, 16, 17.
A classificação de Young e Burgess é a mais usada e ela divide as fraturas pélvicas de acordo com a direção das forças responsáveis pela sua ocorrência e são posteriormente separadas em subcategorias de acordo com a severidade da lesão, que são diferenciadas pelo seu grau de estabilidade0, 5, 6, 7, 10, 18. A compressão lateral é o principal tipo de lesão dessa classificação e acontece quando uma força lateral empurra a pelve para o lado contralateral. Compressões ântero-posteriores são responsáveis por ¼ das fraturas instáveis de pelve e dão origem às lesões em livro aberto por meio da rotação externa de uma ou das duas hemipélves. Lesões por cisalhamento vertical ocorrem raramente e resultam de uma força cranial, que causa ruptura óssea, muscular e ligamentar; essa é a fratura mais instável e precisa de fixação cirúrgica. Quando as fraturas de pelve têm elementos de dois ou mais padrões de lesão, elas são chamadas de lesões mecânicas combinadas. As principais combinações são entre compressões laterais e ântero-posteriores e compressões laterais e cisalhamento vertical0, 1, 5, 6, 7
A classificação de tile divide as fraturas de acordo com o seu grau de estabilidade. O tipo A diz respeito à fratura estável, em que não há ruptura do arco posterior da pelve. O tipo B corresponde às fraturas parcialmente estáveis (rotacionalmente instáveis e verticalmente estáveis), em que há ruptura parcial do complexo sacroilíaco posterior. O tipo C refere-se à fratura instável (rotacional e verticalmente instável), em que há ruptura total do complexo sacroilíaco posterior e é a mais relacionada com lesões extra-pélvicas. As lesões que envolvem o arco pélvico posterior geralmente resultam de impacto de alta energia e causam ruptura tecidual importante com potencial sangramento significativo3, 5, 6, 17, 20.
Fisiopatologia
A pelve é uma estrutura altamente vascularizada, portanto o trauma pélvico pode levar a uma exsanguinação 5,14 proveniente de sangramento ósseo associado ao vascular, geralmente originada da artéria ilíaca interna e seus ramos (fraturas como diástase da articulação sacroilíaca, sínfise púbica e incisura isquiática são preditores de grandes hemorragias)1,2,6,7, da artéria glútea superior, ramos obturador e interno da artéria pudenda. Já a vascularização venosa se assemelha à arterial e possui um grande plexo retroperitoneal. Portanto, se torna uma fonte comum de hemorragia retroperitoneal e pélvica, sendo então o sangramento não contido arterial (20%) ou venoso (80%) e a exaustão fisiológica do paciente as principais causas de morte neste tipo de trauma7,10,13. Já nos casos de óbitos tardios as causas são sepse e falência múltipla de órgãos15.
É possível que ocorra estenose vascular decorrente do trauma por várias causas como hematoma intramural, espasmos, compressão por fragmentos ósseos e trombose parcial secundária à lesão em parede.
Lesões no anel pélvico causam coagulopatia induzida por trauma, definida como a inabilidade de produzir homeostase em resposta ao dano tecidual durante grandes sangramentos. Ela é caracterizada pela instabilidade, que leva ao aumento do volume interno, que associado a danos no tecido mole e ruptura de vasos agravam a hemorragia retroperitoneal por reduzir o efeito tampão no local e alterar o equilíbrio hemodinâmico7,15; outra característica seria uma irregular ativação e desativação de fatores pró-coagulantes e anticoagulantes fisiológicos causando hemodiluição, acidose metabólica, hipotermia, síndrome compartimental causada (ACS) pelo aumento da pressão intra abdominal (IAP). A hipertensão intra-abdominal (definida como IAP >12mmHg) pode afetar não somente abdome e causar ACS, mas também crânio e tórax, também associada a perda de função de pelo menos um órgão7,10,16
Quadro Clínico e Diagnóstico
Atribuímos alguns fatores quando tratamos de mortalidade por fracturas pélvicas num estudo de base populacional na Suécia. Lesões cerebrais, idade +70, Glasgow (GSC) menor que 8 pontos e a pontuação alta do ISS aumentam a probabilidade de um desfecho fatal juntamente com as lesões vasculares15 pacientes portadores de diabetes mellitus 1 ou 2 estão mais susceptíveis pela fragilidade óssea e dificuldade no processo de cicatrização, dentre outros diversos mecanismos.
O conhecimento dos padrões anatômicos, bem como mecanismos de lesão são indispensáveis para estipularmos o grau de gravidade7. As fraturas intertrocantéricas (fraturas extracapsulares do fêmur proximal que ocorrem entre o trocanter maior e menor) podem ser classificadas quanto a sua estabilidade de A-C, ou pela de Evans – Jensen onde adiciona-se alguns subtipos5. Outra classificação seria baseada no mecanismo do trauma sendo ela a Young e Burgess com 4 variações2;5.
Temos também as fraturas subtrocantéricas (fraturas do fêmur proximal que ocorrem dentro de 5 cm do trocanter menor) responsáveis por 11% de todas as fraturas do fêmur. Em média 40% desses pacientes apresentam fraturas ipsilaterais na pelve, outros ossos longos e coluna5.
O anel pélvico é composto pelos ossos ilíaco, ísquio, púbis e sacro, juntamente com estruturas ligamentares extremamente fortes compondo o complexo mais importante na concepção biomecânica. A fratura do anel apesar de rara, é associada a altas taxas de mortalidade e complicações, o artigo 15 coloca este tipo de fratura como “the killing fracture”.
Para classificação das fraturas no anel pélvico temos a classificação WSES dividindo em três partes:7
WSES grau I compreendendo lesões hemodinamicamente e mecanicamente estáveis (Menor) comprising hemodynamically and mechanically stable lesions (Minor)
WSES grau II, III compreendendo lesões hemodinamicamente estáveis e mecanicamente instáveis (Moderado) comprising hemodynamically stable and mechanically unstable lesions (Moderate)
WSES grau IV → compreendendo lesões hemodinamicamente instáveis independentemente do estado mecânico. (Grave) comprising hemodynamically unstable lesions regardless of mechanical status. (Serious)
Fraturas pélvicas têm o caráter de múltiplas lesões, o que pode tornar a distinção de mortalidade mais difícil. Entretanto temos como padrão lesões vasculares provocando hemorragias – nas fraturas expostas uma hemorragia maciça acarretando em hipotensão (PA < 90), nas fechadas observamos hemorragia retroperitoneal se agravando para o estado de choque hemorrágico15,16,19. Em um estudo feito no artigo Pelvic injury patterns in blast: Morbidity and mortality, dentre as seguintes fatalidades lesão vascular pélvica, padrões instáveis de fratura pélvica, amputação traumática e lesão perineal “, a que teve um maior risco relativo de morte foi a lesão vascular, o que nos leva a acentuar a importância desta emergência em traumas pélvicos.
Os pacientes que chegam com esta condição pélvica devem ser monitorados em especial para sangramentos, composta por uma avaliação do estado hemodinâmico (seriado), hemograma, exame físico e radiológico.
A radiologia tem um papel essencial no diagnóstico para os profissionais do trauma sendo a tomografia computadorizada o mais utilizado. Já o exame físico foi colocado em questão sendo uma forma útil para triagem, porém não sendo tão confiável quando se trata de um paciente com comprometimento da consciência. Logo, com um GSC > ou igual a 13 o exame físico é útil para triagem, já com um GSC < 13 deve-se realizar diretamente a tomografia2,19. Lembrando, se houver mudança significativa no quadro clínico devemos repetir a tomografia de abdome e pelve2
Tratamento
As fraturas pélvicas têm o potencial de se tornarem fatais, portanto, o tratamento deve ser precoce e sempre seguir o ATLS – iniciando com o ABCs10. A partir disso deve-se classificar se o paciente está hemodinamicamente estável ou instável. O tratamento seguirá de acordo com o perfil hemodinâmico do paciente e com a identificação da lesão de maior gravidade (a hemorragia da própria fratura, as lesões associadas ou ambas)7, 8. O manejo do trauma pélvico deve ser multidisciplinar e tem como objetivo estabilizar o anel pélvico e manter a homeostasia e fisiologia. Para isso devem ser feitas a estabilização pélvica, a manutenção das vias aéreas e da respiração e a monitorização dos sinais vitais0,8.
O manejo do trauma pélvico deve ser feito nas primeiras 24 horas da lesão, visto que são nessas horas que a taxa de mortalidade aumenta devido a coagulopatia11. Nesses casos é comum que o paciente chegue com choque hemorrágico, e para isso devem ser realizadas hemostasia e ressuscitação volêmica simultaneamente17. Ademais, a fixação precoce da pelve é crucial para evitar deformidades ósseas, dor neuropática e disfunção sexual devido a comprometimento neurológico10.
Fixação
A fixação cirúrgica é essencial para as fraturas do anel pélvico posterior, uma vez que se não forem alinhadas, elas sofrerão deslocamento progressivo e desestabilização, gerando deformidades e dificuldade para locomoção2.
Existem dois métodos usados atualmente para a fixação externa, sendo eles as armações anteriores e as pinças pélvicas. A primeira é fixada aos ossos ilíacos acima do acetábulo ou na crista ilíaca por via percutânea. A segunda é fixada às fossas ilíacas posteriores no sulco ilíaco6.
Caso haja instabilidade parcial do anel pélvico apenas a fixação anterior já é adequada, mas quando há instabilidade total do anel posterior a fixação anterior sozinha não é o suficiente. Se houver instabilidade total do anel posterior associada a instabilidade vertical deve ser feita a fixação posterior complementada com alguma forma de estabilização anterior6.
Curativos
Curativos modernos de drenagem e vedação a vácuo segregam a ferida da contaminação fecal e dão maior controle das secreções exsudativas, provendo condições ideais para a cicatrização adequada das feridas em locais de alto risco17.
Sangramento
Uma estratégia importante no manejo da hemorragia é a redução do volume pélvico por meio do fechamento das separações da sínfise púbica. O princípio é reduzir a fratura e imobilizá-la, o que melhora o tamponamento do sangramento e evita outras lesões que poderiam ser causadas pela instabilidade pélvica6.
A maioria dos sangramentos decorrentes do trauma pélvico surge de pequenos e médios vasos sanguíneos lacerados, e esses locais tendem a ter hemostasia adequada pelos mecanismos naturais, não havendo necessidade de intervenção6. No entanto, alguns pacientes apresentam sangramentos maciços que acometem vasos sanguíneos de maior calibre, para eles o tamponamento pré-peritoneal ou embolização transarterial são essenciais para bons resultados3,20.
A angioembolização seria benéfica para um grupo pequeno de pacientes, dado que o sangramento arterial representa apenas 10% das hemorragias no trauma pélvico, sendo bem-sucedida em 80-100% dos sangramentos de origem arterial. A via de acesso preferencial é pela artéria femoral, mas caso não tenha acesso pode ser realizada pela artéria braquial ou axilar. Caso o foco do sangramento não seja identificado, deve ser feita a embolização não-seletiva3,11.
Pacientes hemodinamicamente estáveis devem ser internados para observação. Já os pacientes instáveis devem fazer a angioembolização e laparotomia exploratória em busca de lesões e focos hemorrágicos para serem corrigidos. Além disso o tamponamento pré-peritoneal deve ser feito por meio de uma incisão infra-umbilical de aproximadamente 10 cm, alocando 3 compressas de cada lado ao longo do bordo superior da pequena pelve7,16.
Lesões geniturinárias
Lesões vesicais associadas podem necessitar reparo. Lesões retroperitoneais são tratadas de forma conservadora. A ruptura intraperitoneal da bexiga é operada em laparotomia exploratória com fechamento e sutura, não havendo necessidade de cateterismo suprapúbico na maioria dos casos. Lesões uretrais também podem ocorrer, sendo mais comuns em homens, já que a uretra masculina é maior. A transecção completa da uretra deve ser tratada com cateter suprapúbico e reparo tardio; a transecção parcial é manejável com um cateter de Foley. Lesões no ureter são raras e ocorrem em menos de 1% dos pacientes com trauma pélvico1,6
Prognóstico
Lesões com estruturas ligamentares posteriores rompidas que fornecem suporte e estabilidade máximos à pelve requerem trauma de altíssima energia e são consideradas altamente instáveis e associadas ao aumento da morbidade e mortalidade, sem fixação cirúrgica, as fraturas do anel pélvico posterior sofrerão deslocamento e instabilidade progressivos e, portanto, são fundamentais para fratura no processo transverso de L5, que é o ponto de fixação superior do ligamento iliofemoral, também necessita de uma grande importância ao ser identificada pois pode ser o único achado radiográfico indicativo de lesão grave do ligamento posterior e estar associado a alto risco de fraturas instáveis2.
Sinais vitais iniciais ruins e pontuações na Escala de Coma de Glasgow, pontuações mais altas de ISS (Injury Severity Score), e comorbidade como o diabetes mellitus afetam a mortalidade em pacientes com fraturas instáveis do anel pélvico, que foi reduzida por meio de esforços institucionais para aplicar diretrizes para o tratamento inicial das fraturas pélvicas, porém nos casos de fraturas pélvicas expostas permanece alta. A otimização dos algoritmos de atendimento ao trauma para identificar e tratar essas lesões precocemente pode ser a chave para reduzir a mortalidade. ISS na apresentação foi o mais importante preditor de mortalidade nesta população de pacientes, e conjuntamente com o lactato são fatores de risco independentes para a mortalidade na admissão do paciente14, 17, 22.
A classificação de Young-Burgess é o sistema de classificação mais utilizado para fraturas do anel, que fornece um algoritmo para interpretação de imagens que alerta os radiologistas para procurar fraturas que normalmente ocorrem em padrões previstos por vetores de força durante o trauma: compressão lateral (LC), compressão anteroposterior (APC), cisalhamento vertical (VS) e lesão articular. Ao compreender as subcategorias que indicam gravidade, os radiologistas podem ajudar na triagem de pacientes e orientar o manejo adequado. Os modos mecânicos são divididos em subcategorias de gravidade crescente, distintas principalmente pela estabilidade esperada. Para o cirurgião, o modo mecânico informa as manobras corretivas necessárias para restaurar o alinhamento e a estabilidade, enquanto as subcategorias de young-burgess podem orientar as decisões sobre o tratamento cirúrgico versus não cirúrgico2,19.
Após a decisão cirúrgica há preocupação com o suporte de peso no pós-operatório pois pode ocorrer falha da fixação e um deslocamento da fratura do anel pélvico contribuindo para um mau prognóstico do paciente e ao desenvolvimento de artrite pós-traumática e os resultados funcionais a longo prazo dependem da qualidade da fixação rígida da fratura e do nervo pélvico associado e lesão visceral2,7.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Cabe destacar que foi possível alcançar o objetivo geral da pesquisa. Dessa forma, conclui-se que os estudos levantados possibilitaram identificar que as fraturas decorrentes do trauma pélvico têm o caráter de múltiplas lesões e um potencial de se tornarem fatais, e estão associados principalmente com os acidentes automobilísticos.
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