PREVALENCE OF MALNUTRITION IN PATIENTS ADMITTED TO THE INTENSIVE CARE UNIT OF A PUBLIC HOSPITAL OF DISTRITO FEDERAL
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ar10202501301932
Júlia Barbosa Oliveira¹;
Ana Beatriz Gusmão Santos²;
Polyana Alves Rodrigues³.
Resumo
Dentre as inúmeras condições que afetam os pacientes no contexto da terapia intensiva, influenciando negativamente no desfecho da doença crítica, a desnutrição é uma das que merecem destaque. O rastreio de desnutrição e de risco nutricional por ferramentas validadas é relevante para a definição de metas de assistência nutricional e de qualificação de serviços de saúde em terapia intensiva. Sendo assim, o objetivo deste estudo é traçar o perfil nutricional dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de um hospital público de Brasília, Distrito Federal. Foram obtidos dados retrospectivos através do prontuário eletrônico dos pacientes internados na UTI, cujos critérios de inclusão foram idade superior a 18 anos, tempo de permanência em UTI superior a 48h e registro correspondente aos dados necessários em prontuário exigidos pela ferramenta diagnóstico nutricional Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM). Dos 87 participantes do estudo, foram traçados os perfis clínicos e nutricionais dos pacientes segundo os critérios citados e, como resultados, observou-se a prevalência de 51,7% de pacientes admitidos com diagnóstico nutricional de desnutrição, sendo a maior parte relacionada a doença crônica com inflamação (36,8%). A partir destes dados, observou-se uma prevalência maior de óbito em 30 dias em pacientes desnutridos, apoiando a hipótese de que esse fator está associado a desfechos adversos para pacientes críticos, trazendo destaque para a importância do rastreio precoce da desnutrição através de ferramentas validadas para direcionar a atenção nutricional e o planejamento de cuidados no ambiente de UTI visando a melhoria do estado nutricional dos pacientes críticos.
Palavras-chave: Desnutrição. Terapia Intensiva. Avaliação Nutricional. Mortalidade.
Abstract
Among the numerous conditions affecting patients in the context of intensive care negatively influencing the outcome of critical illness, malnutrition stands out as one of the most significant ones. Screening for malnutrition and nutritional risk using validated tools is essential for setting nutritional care goals and improving the quality of healthcare services in intensive care. Therefore, the aim of this study is to outline the nutritional profile of patients admitted to the Intensive Care Unit (ICU) of a public hospital in Brasília, Distrito Federal. Retrospective data were collected from the electronic medical records of patients admitted to the ICU, with inclusion criteria being age over 18 years, ICU stay longer than 48 hours, and the availability of required data in the records as stipulated by the Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM) diagnostic tool. Among the 87 study participants, the clinical and nutritional profiles of the patients were assessed based on the cited criteria. The results revealed a prevalence of 51.7% of patients admitted with a nutritional diagnosis of malnutrition, most of which were related to chronic disease with inflammation (36.8%). Based on these data, a higher prevalence of 30-day mortality was observed in malnourished patients, supporting the hypothesis that this factor is associated with adverse outcomes for critically ill patients. This underscores the importance of early malnutrition screening through validated tools to guide nutritional care and planning in the ICU environment, aiming to improve the nutritional status of critically ill patients.
Keywords: Malnutrition, Intensive Care, Nutritional Assessment. Mortality.
1 INTRODUÇÃO
A análise do perfil clínico e nutricional dos pacientes internados em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) tem como fundamento a epidemiologia que exerce a promoção da saúde, com estudos que identificam os fatores causadores associados à doença nesta população. A partir do conhecimento da condição de saúde desta população, é possível impulsionar as estratégias, o planejamento e o aperfeiçoamento do cuidado nutricional e, consequentemente, aprimorar a qualidade dos serviços prestados na área da saúde (RAMOS, et al., 2016).
Considerando a importância da análise do perfil clínico e nutricional dos pacientes internados na UTI, torna-se relevante discutir as ferramentas disponíveis para a identificação do risco nutricional, uma vez que essa avaliação desempenha um papel crucial na definição de estratégias de intervenção nutricional adequadas. Dentre as ferramentas validadas para triagem de risco nutricional, tem destaque a Nutritional Risk Screening 2002 (NRS 2002), que é recomendada internacionalmente para identificar risco nutricional em pacientes hospitalizados, inclusive em estado crítico. Considerando o estado nutricional e a gravidade da doença, é composta por duas etapas: a inicial para identificar risco potencial, seguida de um questionário que considera perda de peso, ingestão alimentar e impacto clínico, além de somar um ponto adicional caso o paciente tenha 70 anos ou mais. Uma vez que pacientes críticos possuem características intrínsecas à gravidade da doença, como o catabolismo exacerbado, a alta demanda metabólica e, frequentemente, ingestão alimentar insuficiente, estes pacientes já possuem risco nutricional elevado, o que pode ser um fator preditor de desfecho na UTI (MART et al., 2021).
A desnutrição é uma condição definida pela baixa ingestão ou absorção de nutrientes, que causa perda de massa celular corporal, alterando a composição corporal e prejudicando a funcionalidade física e mental, tendo influência na piora do prognóstico de outras doenças. Ela impacta no aumento do tempo de ventilação mecânica e consequentemente leva a um maior tempo de internação, maior taxa de infecção, maior custo do paciente para o sistema de saúde e maior taxa de mortalidade (LEW et al, 2018). A inflamação, associada ou não a outra comorbidade, torna-se um fator importante no processo causa-consequência da desnutrição, se relacionando tanto com a etiologia, como com o desfecho, tendo em vista que, a resposta inflamatória é um processo catabólico, causando anorexia, perda de peso e degradação do tecido muscular (CEDERHOLM et al, 2017).
Diante da quantidade de fatores que ameaçam a manutenção do estado nutricional dos pacientes críticos, como hipercatabolismo, inflamação, jejuns prolongados e quadros agudizados que limitam a oferta calórica adequada, a desnutrição é uma condição que tem prevalência relevante no processo de adoecimento dessa população. Em uma meta-análise em 2018 de Lew, et. al. que reuniu 20 pesquisas acerca da prevalência de desnutrição, encontrou-se uma taxa de 37,8% a 78,1% de desnutrição em pacientes adultos críticos participantes e em 5 estudos a desnutrição foi associada a maior taxa de mortalidade e maior tempo de internação (LEW et al., 2018). Um outro estudo de 2022 realizado no Distrito Federal com 900 pacientes internados em UTI trauma demonstrou uma prevalência de 18,2% de desnutrição, segundo os critérios da Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM) (SANTOS; CENICCOLA, 2022).
A GLIM é uma ferramenta de diagnóstico nutricional estabelecida em 2019 como iniciativa internacional de padronizar o diagnóstico nutricional. Ela deve ser utilizada, após o rastreamento do risco nutricional através de ferramentas validadas, como a Nutritional Risk Screening 2002 (NRS-2002). A GLIM considera critérios fenotípicos e etiológicos para diagnosticar e classificar o nível da desnutrição. Dentre os critérios fenotípicos, encontram-se perda de peso, baixo IMC e massa muscular reduzida, enquanto os critérios etiológicos incluem redução da ingestão alimentar e inflamação associada à doença. Para o diagnóstico da desnutrição através da GLIM são necessários, no mínimo, um critério fenotípico e um critério etiológico (CEDERHOLM et al, 2019).
No que se trata do perfil do paciente crítico, é uma população composta por pacientes agudos ou crônicos com eventos agudizados, em sua maioria apresentam risco nutricional, segundo as ferramentas de triagem nutricional validadas, como a NRS 2002. Diante da prevalência de pacientes em risco nutricional e com diagnóstico de desnutrição e suas consequências, a análise do perfil clínico e nutricional desta população é fundamental para identificar padrões, tendências e variações nos dados; auxiliar a entender o comportamento deste fenômeno, conduzir a terapia nutricional e a abordagem multidisciplinar adequada no contexto da doença crítica.
Diversos estudos caracterizam o perfil clínico do paciente internado em Unidades de Terapia Intensiva, considerando que se trata de uma população vasta e que, apesar das semelhanças epidemiológicas, possuem sua individualidade. Tendo em vista que a desnutrição é um fator de risco para mau prognóstico destes pacientes, é de suma importância identificar o risco nutricional com o objetivo de promover o manejo adequado dessa condição. O presente trabalho possui como objetivo geral traçar o perfil clínico e nutricional dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva adulta do Hospital Regional de Ceilândia, em Brasília – DF.
Os objetivos específicos deste estudo incluem verificar a prevalência do perfil dos pacientes internados conforme a causa da internação; averiguar se há relação entre o número de dias de internação em relação ao diagnóstico nutricional dos pacientes; traçar a relação entre o desfecho do paciente na UTI e o diagnóstico nutricional; determinar a taxa de internação de pacientes com risco nutricional; relacionar o estado nutricional dos pacientes à taxa de readmissão na UTI em 30 dias e comparar número de dias em internação em UTI de pacientes diagnosticados como desnutridos com o de pacientes sem diagnóstico de desnutrição pela ferramenta GLIM.
2 METODOLOGIA
a) Tipo de estudo
Trata-se de um estudo observacional retrospectivo.
b) Participantes da pesquisa
Pacientes internados em leitos de UTI do HRC-DF maiores de 18 anos, com permanência mínima de 48h com autorização própria ou do familiar de referência através do Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) para a coleta de dados previamente registrados em prontuário eletrônico.
c) Número de participantes da pesquisa
Dentre os pacientes elegíveis internados entre o período de junho de 2023 a outubro de 2024, 254 estavam dentro dos critérios propostos, para os quais foi proposto o TCLE durante a visita familiar na unidade ou através do contato telefônico do familiar de referência disponível em prontuário eletrônico. Destes pacientes, foram obtidas 87 respostas positivas em relação à participação do respectivo paciente na pesquisa.
d) Local de realização da pesquisa:
A pesquisa foi realizada na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do Hospital Regional de Ceilândia (DF) e no prontuário eletrônico dos pacientes.
e) Critérios de inclusão e exclusão:
Foram selecionados os prontuários de pacientes com idade igual ou superior a 18 anos, internados em leitos de UTI para adultos do HRC-DF, com internação mínima de 48h, no período de agosto de 2023 a outubro de 2024.
Foram excluídos os prontuários de pacientes com tempo de internação em UTI menor que 48h, que não possuíam os dados necessários em prontuário para a realização dos métodos de avaliação nutricional GLIM (2018) e os pacientes cujos familiares não concordaram com sua participação na pesquisa através do TCLE coletado pessoalmente ou enviado por meio eletrônico.
f) Análise dos dados
Foram coletados em prontuário eletrônico os seguintes dados para a pesquisa: sexo, idade, Índice de Massa Corporal (IMC) e sua classificação conforme a Organização Mundial de Saúde (OMS) (os quais foram estratificados em “Baixo Peso”, “Eutrofia” e “Excesso de peso”, o último englobando pacientes classificados com Sobrepeso e Obesidade I, II e III), Triagem de Risco Nutricional (segundo a Nutritional Risk Screening 2002), diagnóstico nutricional segundo a ferramenta GLIM, diagnóstico clínico que levou o paciente à internação, seu perfil clínico (estratificado em “Clínico” ou “Cirúrgico”), a contagem de dias de internação, o desfecho na UTI (“Alta” ou “Óbito”) e a readmissão do paciente na UTI em 30 dias.
A análise estatística foi realizada no software JASP (versão 0.18.3.0), obtendo-se de cada variável, as frequências, médias e desvios-padrão ou medianas e intervalo entre os valores mínimos e máximos. A normalidade da distribuição dos dados foi testada pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. A comparação das médias foi realizada pelo teste qui-quadrado para as variáveis com distribuição normal ou pelo teste de Mann-Whitney para as variáveis sem distribuição normal. A associação e significância estatística foram testadas pelo teste quadrado para as variáveis nominais. A presença de significância estatística foi determinada conforme p-valor < 0,05.
3 RESULTADOS E DISCUSSÃO
A amostra da pesquisa incluiu 87 pacientes internados na UTI adulto. No que diz respeito ao estado nutricional, os pacientes apresentaram um valor médio de IMC de 24,29 Kg/m², que corresponde a uma classificação de “Eutrofia” segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), no entanto, classificando os pacientes individualmente conforme seu IMC, a maioria dos pacientes apresentaram a classificação de “Baixo Peso” segundo a mesma referência, o que correspondeu a 40,2% do total de participantes (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2000). O menor IMC registrado foi de 14,5 Kg/m², indicando magreza severa, enquanto o maior foi 47g/m², caracterizando obesidade grau III. O desvio padrão de 6,36 reflete uma dispersão considerável nos valores (Tabela 1).
Segundo a ferramenta de triagem nutricional Nutritional Risk Screening 2002 (NRS-2002), 95,4% dos pacientes apresentou risco nutricional, em contrapartida, quando classificados segundo seu diagnóstico nutricional realizado no momento da admissão através da ferramenta GLIM, a maioria dos pacientes foi diagnosticada com desnutrição, correspondendo ao total de 51,7% dos pacientes analisados (Tabela 1). Apesar de o risco nutricional ser a realidade de uma porcentagem alta de pacientes nesta pesquisa, apenas um pouco mais da metade apresentou desnutrição. Esse resultado pode estar relacionado ao fato da ferramenta NRS 2002 considerar, além do estado nutricional, a gravidade da doença, que em linhas gerais, costuma ser o fator de internação na UTI. Ainda que nem todos os pacientes críticos sejam iguais em termos de risco nutricional, deve-se considerar também o risco de eventos adversos que poderiam ser reduzidos por meio de uma terapia nutricional adequada (HEYLAND, 2011). Corroborando com os resultados do presente trabalho, uma revisão sistemática de 2020 acerca de risco nutricional em pacientes críticos apontou a prevalência média de 55.9% de pacientes em risco nutricional, variando entre 16% a 99.5% entre os 36 artigos analisados no estudo citado, ressaltando que, estudos que abrangeram especificamente UTIs mistas apresentaram uma média de 51% de prevalência de pacientes com risco nutricional (CATANI, et. al., 2020).
Tabela 1 – Características nutricionais dos pacientes internado em uma UTI de um hospital público do DF
No que diz respeito ao diagnóstico de desnutrição segundo a GLIM, a maior parcela dos pacientes tiveram diagnóstico de desnutrição, resultando em 51,7% do total, sendo estratificados conforme o grau de desnutrição e sua etiologia conforme a Tabela 1.
Esse resultado está de acordo com que foi achado numa revisão sistemática de Lew, et. al. de 2016 onde 15 artigos abordaram prevalência de desnutrição, que variou entre 37.8% a 78.1%, se tratando de um grupo heterogêneo de pacientes, no qual mais da metade dos artigos foi referente a UTIs gerais como a do nosso estudo(LEW et al., 2017). Enquanto outro estudo, conduzido na França em 2020 com pacientes diagnosticados com SARS-CoV-2, apresentou uma prevalência de apenas 18% na admissão na UTI segundo o mesmo critério diagnóstico do presente estudo, a GLIM (RIVES-LANGE et al., 2022). Ainda c um trabalho de 2020 que analisou desnutrição em 900 pacientes críticos em uma UTI trauma do Distrito Federal obteve uma prevalência de 26.8% de desnutrição na admissão na UTI (CENICCOLA, 2020). Essa diferença nas prevalências de desnutrição desses estudos em relação ao nosso resultado pode ser atribuída a especificidade das UTIs onde os pacientes são admitidos por eventos agudos, enquanto a UTI do nosso trabalho é mista e teve maior porcentagem de desnutrição relacionada à doença crônica com inflamação (36,8%).
Em relação ao diagnóstico inicial que levou à internação, a maior parte dos pacientes (64,4%) foi admitida com um perfil clínico em comparação com uma menor parcela que foi agrupada em pacientes admitidos por motivos cirúrgicos ou de trauma. De todos os pacientes estudados, 89,7% apresentaram complicações infecciosas (Tabela 2), refletindo a alta prevalência de admissão por choque séptico apresentada na UTI correspondente. Além disso, o principal motivo clínico de internações na UTI, em estudo realizado em um hospital público localizado no sul do Brasil com 380 pacientes internados em uma UTI mista, foi a sepse (ATHAYDE, Bianca de et al., 2024).
Ao relacionar os pacientes desnutridos ao seu desfecho na UTI, é relevante que a maior prevalência de óbitos em 30 dias se dá entre os indivíduos desnutridos (Tabela 2), fato que é correspondente à conclusão de uma revisão sistemática realizada em 2016 que analisou a associação entre desnutrição e desfechos clínicos na UTI, a desnutrição se mostrou um fator preditivo para desfechos desfavoráveis em pacientes críticos (BROWN et al., 2016).
Tabela 2 – Prevalência de desfecho na UTI conforme o estado nutricional dos pacientes internado em uma UTI de um hospital público do DF
Há evidências recentes na literatura que reforçam claras associações entre o estado nutricional e o tempo de permanência em UTI, como é o caso do trabalho de 2018 de Lew, et. al., um estudo observacional prospectivo de coorte que, através da ferramenta Subjective Global Assessment (SGA), traçou o diagnóstico de nutrição e associou seus resultados ao tempo de permanência em UTI, observando uma relação positiva entre a prevalência de desnutrição e o maior tempo de internação. O presente estudo, no entanto, não encontrou relação significativa entre essas duas variáveis (Gráfico 1), essa disparidade pode estar atribuída a diferenças metodológicas, como o perfil dos pacientes e o tamanho da amostra, bem como a possível influência de fatores específicos da população estudada, que podem ter culminado na associação entre desnutrição e o tempo de internação observada em outros estudos. (LEW et al., 2018). Além disso, a principal limitação do estudo foi a obtenção de termos de consentimento pelos responsáveis por pacientes internados de forma online devido à comunicação restrita, o que gerou uma grande perda amostral.
Gráfico 1 – Associação entre o estado nutricional e o tempo de permanência na UTI.
p=0.252
A maior parte dos pacientes estudados é do sexo masculino, correspondendo ao total de 57,5% do total de participantes (Tabela 3), resultado equivalente à revisão sistemática de estudo observacional sobre o perfil de UTIs adulto no Brasil com predominância do sexo masculino (AGUIAR, et al., 2021). Visto que a população masculina apresenta dificuldade em reconhecer a importância do cuidado e a prevenção à saúde, em procurar unidades de atendimento, em desconstruir “velhos paradigmas”, buscar de forma rápida e efetiva a atenção básica. Também existem outras limitações que atingem a população em geral em determinadas regiões, como ausência de unidade de atendimento especializados, de equipe médica e multiprofissional (DE PAULA, et al, 2021).
Tabela 3 – Características gerais dos pacientes internado em uma UTI de um hospital público do DF
A média de idade dos participantes é de 56,6 ± 20,4 anos, enquanto o paciente mais jovem registrado tem 18 anos e o mais velho 99 anos (Tabela 3). Sendo assim, a média etária é predominante superior a 50 anos, se assemelhando a uma revisão sistemática de 2021 que reuniu estudos observacionais cujo objetivo foi de descrever o perfil epidemiológico e/ou clínico de pacientes críticos adultos, na qual houve predomínio de média de idade superior a 50 anos e idosos (AGUIAR, et al., 2021).
O tempo de permanência médio na UTI observada no estudo foi de 20,37 dias, com mediana de 15 dias, demonstrando que a maioria dos pacientes permanece menos tempo do que a média. O período mais curto registrado foi de 2 dias e o mais longo alcançou 104 dias de internação (Tabela 3). Este conjunto de dados apresenta alta variabilidade, com um desvio padrão de 20,73 dias. Analisando os desfechos esperados dos pacientes na UTI, a maior parte dos participantes da pesquisa teve alta médica, com uma frequência de 57,4% dos casos analisados.
4 CONCLUSÃO/CONSIDERAÇÕES FINAIS
O perfil clínico e nutricional dos pacientes admitidos na UTI mostrou maior prevalência de pacientes desnutridos conforme os critérios da GLIM, sendo a maior parte relacionada a doença crônica com inflamação e o diagnóstico inicial clínico, com predominância do choque séptico. Ao longo do trabalho, também foi observada maior prevalência de desfechos adversos em pacientes desnutridos, reforçando assim a relevância do diagnóstico de nutrição para guiar a assistência nutricional a pacientes críticos, que apresentam diversos fatores que ameaçam seu estado nutricional.
Ao traçar o perfil clínico e nutricional dos pacientes internados na UTI, o diagnóstico de desnutrição pode direcionar o planejamento de cuidado do paciente crítico, a determinação de metas nutricionais e de assistência, além de impulsionar os recursos multiprofissionais voltados para a prevenção e tratamento dessa condição clínica, reforçando que o estado nutricional é um importante preditor de desfecho para pacientes críticos.
Ainda que estatisticamente não tenha sido evidenciada relação significativa entre o diagnóstico de desnutrição e o tempo de permanência em UTI, é possível que haja influência de fatores metodológicos e populacionais específicos no resultado obtido, de forma que a principal limitação do estudo foi a obtenção de termos de consentimento pelos responsáveis por pacientes internados de forma online devido à comunicação restrita.
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¹Discente do Programa de Residência Multiprofissional em Terapia Intensiva – PRMTI – Nutrição pela Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde e-mail: nutrijuliabarbosa@gmail.com
²Discente do Programa de Residência Multiprofissional em Terapia Intensiva – PRMTI – Nutrição pela Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde e-mail: gusmao.bi4@gmail.com
³Docente do Programa de Residência Multiprofissional em Terapia Intensiva – PRMTI- pela Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde. Mestre em Ciências da Saúde (UnB/DF/UNIR). e-mail: polyana-rodrigues@fepecs.edu.br