PRESERVATION OF THE ALVEOLAR RIDGE AND ITS ESTHETIC RELEVANCE IN IMPLANT DENTISTRY
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8212806
Pamela Silva Cordeiro¹
Mario Jorge Souza Ferreira Filho²
Rubem Mello Neto³
Palavras-chave: Regeneração óssea. Conservadores da Densidade Óssea. Implantodontia.
Keyword: Bone Regeneration. Bone Density Conservation Agents. Implantodontics.
INTRODUÇÃO
A dentição adequada é um importante fator para o bem-estar e a qualidade de vida de uma pessoa (AL-RAFEE, 2020). Doenças bucais constituem um problema de saúde pública e suas principais consequências são as perdas dentárias, ocasionadas por má-higiene oral, fatores socioeconômicos, dentre outros (GOMES FILHO et al., 2019; PERES et al., 2019). Portanto, a perda dentária é um evento importante, pois causa não apenas mudanças fisiológicas, mas também psicossociais e devido a isso, o seu impacto jamais deve ser subestimado (AL-RAFEE, 2020; BITENCOURT et al., 2019).
Atualmente, a reabilitação oral com implantes osseointegrados é uma das opções de tratamento mais comuns realizadas nos consultórios odontológicos para substituir dentes ausentes em pacientes totais ou parcialmente edêntulos (LIN et al., 2018). O sucesso da reabilitação oral depende da integração dos implantes com tecidos duros e moles (FRENCHI et al., 2021). O ideal é que o implante esteja alinhado com os demais dentes da arcada em uma posição e inclinação adequadas, mimetize a aparência dos dentes naturais adjacentes. Já os tecidos peri-implantares influenciam altura da coroa, assim como sua textura e cor, ou seja, um fator decisivo para uma aparência natural e esteticamente agradável do implante (ODDÓ et al.,2020).
Entre as causas locais da falha precoce dos implantes estão a má qualidade óssea, a falta de estabilidade devido a trauma cirúrgico e infecção que interfere na cicatrização óssea primária (FOUDA, 2020). Após a exodontia dentária, ocorrem alterações dimensionais que afetam o osso alveolar, levando à perda da altura e da largura óssea (DI STEFANO, 2020). Nesse cenário, a preservação do rebordo alveolar (PRA) é normalmente indicada na prática clínica com o objetivo de atenuar a atrofia do rebordo pós exodontia (BAROOTCHI et al., 2022).
A maioria das alterações nas dimensões alveolares ocorre nos primeiros 3 meses após exodontia com uma redução de 30% e em até 12 meses essas alterações chegam até 50% do rebordo alveolar se nenhum tratamento for realizado para restabelecimento da dentição (KALSI et al., 2019; HAMED; MOUSLY, 2019). A reabsorção da crista alveolar é mais acentuada no sentido vestibular do que no sentido lingual, devido a perda primária no contorno tecidual e tais mudanças nessa região influenciam diretamente o plano de tratamento e no prognóstico da reabilitação oral com implantes osseointegrados (DI ESTEFANO et al., 2020; AHAMED et al., 2022).
De acordo com Meijndert et al., (2021) a PRA não interrompe o processo de reabsorção, contudo, minimiza o nível de alteração alveolar, tal fator é particularmente importante quando se trata de um tratamento reabilitador com implantes em região anterior da maxila. Para Hatami et al., (2023) essa região, por ser uma zona estética, continua sendo fundamental na tomada de decisões quando se trata de substituir um dente. Em alguns casos, a instalação imediata do implante é viável, mas deve atender a requisitos específicos para tornar o tratamento previsível (JUNG et al., 2018).
Portanto, o planejamento da terapia reabilitadora com implantes em áreas estéticas como a maxila anterior, requer atenção especial, pois a preparação começa antes mesmo da exodontia do dente que precisará ser reabilitado futuramente (SINGH et al., 2023). Nesse sentido, diferentes terapias interceptivas para atenuar a reabsorção do rebordo alveolar pós-exodontia foram propostas nas últimas décadas, como protocolos de extração parcial, extrusão ortodôntica e terapia de PRA que consiste no preenchimento do alvéolo com biomateriais, como partículas de enxerto ósseo, com ou sem a aplicação de um material de vedação (vedação do alvéolo) (VIANA et al., 2018; KALSI et al., 2019; AHAMED et al., 2022; BAROOTCHI et al., 2022; FOUDA, 2020).
Em virtude do que foi mencionado, o objetivo deste estudo é apresentar a importância da preservação da crista alveolar para a estética e taxa de sobrevivência do implante. E para alcançar tal objetivo, utilizou-se a metodologia de revisão de literatura, de natureza descritiva e abordagem qualitativa por meio de artigos publicados integralmente nas plataformas PubMed e SciELO nos últimos 6 anos (2018 a 2023) em Língua Portuguesa, Inglesa e Espanhola.
2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
2.1 Zona Estética na Implantodontia
O planejamento do tratamento para a colocação de implantes dentários na zona estética, como a região anterior da maxila, precisa de atenção máxima para proporcionar o melhor resultado do tratamento do ponto de vista estético (HATAMI et al., 2023; SINGH et al., 2023). Segundo Oddó et al., (2020) essa área possui uma alta demanda estética, por conseguinte, geralmente são efetuados procedimentos de aumento de tecidos ósseos e moles e são oferecidos tempos de estabilização mais longos, entre quatro a seis meses, antes da instalação do implante.
Um dos objetivos da odontologia moderna é fazer com que o resultado estético seja uma das principais características do tratamento odontológico (BLATZ et al., 2019; FORNA; AGOP-FORNA, 2019). De acordo com Hatami et al., (2023) para muitos pacientes os resultados estéticos positivos são tão importantes quanto a taxa de sobrevivência do implante, especialmente, quando se trata da região anterior.
Alterações alveolares pós exodontia podem comprometer a reabilitação funcional e estética com próteses fixas ou removíveis, bem como próteses implantossuportadas, visto que, a reabsorção do osso alveolar pode não permitir um posicionamento ideal dos implantes dentários (ATIEH et al., 2021; HO, 2021). Portanto, evitar técnicas traumáticas é crucial, visto que, a quantidade de osso saudável apicalmente ao alvéolo e o osso cortical alveolar remanescente desempenham um papel fundamental na obtenção da estabilização inicial adequada do implante e na facilitação do reparo alveolar sem maiores complicações (MEDEIROS et al., 2020).
Sendo assim, a previsibilidade de um tratamento estético na região anterior da maxila depende das características dos tecidos (duro e mole) no início do tratamento. Deste modo, os desafios clínicos aumentam quando o cirurgião-dentista (CD) depara com um cenário adverso onde há uma falta grave de ambas as estruturas (ODDÓ et al., 2020).
Nesse cenário, as considerações básicas para proporcionar um sorriso estético são a posição do tecido gengival, a posição do lábio, a cor, a forma e a posição do dente (FORNA; AGOP-FORNA, 2019). Além disso é importante que o CD tenha um conhecimento adequado sobre as condições da dentição natural remanescente e dos tecidos subjacentes, ou seja, é necessário que haja uma perfeita harmonia entre estética branca e vermelha (TADEA et al., 2020; MERCHANT et al., 2022).
De acordo com Ho (2021) a “estética vermelha” envolve várias características importantes, incluindo a altura da papila, a posição da margem da mucosa, bem como a textura, a cor e o contorno da mucosa peri-implantar. Em complemento, Tadea et al., (2020) acreditam que da mesma forma, é necessário levar em consideração as características intrínsecas do paciente, o procedimento cirúrgico e o manejo protético.
Para Oddó et al., (2020) um implante não é bem-sucedido apenas se for funcional, assintomático e estável desde a osseointegração, mas também se proporcionar uma reabilitação estética adequada. Sendo assim, para Jung et al., (2018) a preservação da crista alveolar apresenta vantagens claras quando se fala em manutenção do volume do rebordo alveolar em zona estética.
2.1 Preservação do Rebordo Alveolar (PRA): definição e características
A parede alveolar que envolve a estrutura dental é única, possui uma estrutura fibrilar compostas por fibras nervosas, fibras de colágeno (fibras de Sharpey) e vasos sanguíneos. O tecido ósseo sofre um processo de remodelação contínua devido às forças biomecânicas que atuam sobre os dentes (JAFER et al., 2022). Após a exodontia, ocorre uma série de eventos biológicos que, em suma, levam a alterações dimensionais dos tecidos duros e moles que constituem o rebordo alveolar (ATIEH et al., 2021).
Após a exodontia forma-se um coágulo rico em células e fatores de crescimento, seguido pela formação de tecido de granulação. Em seguida, ocorre a mineralização, formando o tecido ósseo, que mais tarde é remodelado para osso lamelar. As alterações ósseas após a extração do dente podem ocorrer por vários meses, sendo que a maioria das alterações ocorre nos primeiros três meses (KALSI et al., 2019). Geralmente, um implante dentário é colocado entre 6 a 12 meses após completa cicatrização da cavidade alveolar, contudo, as alterações dimensionais que ocorrem no osso alveolar nesse período podem dificultar a colocação do implante e afetar o resultado terapêutico (JAFER et al., 2022). E para conter a perda óssea pós exodontia é realizado procedimentos de PRA (ATIEH et al., 2021).
A PRA é recomenda quando por razões referentes ao paciente (idade, comprometimento sistêmico e fatores econômicos), localização (defeito ósseo muito extenso, déficit de tecidos moles e situações que em que não é possível a realização de um implante com carga imediata (JUNG et al., 2018; ODDÓ et al., 2020).
A inserção imediata de implantes seguida de carga imediata pode proporcionar inúmeras vantagens, tais como a redução do tempo de tratamento e dos procedimentos, um custo potencialmente mais baixo e um menor número de ajustes da coroa provisória (HUYNH-BA et al., 2018). De acordo com Brum et al., (2019) a técnica de restauração dentoalveolar imediata (RDI) foi criada para melhorar a eficácia clínica e a estética pois reduz o tempo de tratamento e promove bons resultados clínicos. Esta técnica promove a recuperação da perda óssea no mesmo ato de exodontia do dente, ou seja, um implante substitui a raiz e na maior parte dos casos, é possível a instalação da coroa provisória fixa sobre este implante.
De acordo com Rosa et al., (2018) pacientes tratados com a técnica de RDI apresentam redução das alterações do nível ósseo marginal em comparação com os que não tinham recebido carga imediata. No entanto, alguns fatores, como o protocolo de carga para carga não imediata, o número e a localização do implante, o tipo de prótese, o conceito de carga e o tempo de seguimento, podem influenciar estes resultados.
De acordo com Atieh et al., (2021) a qualidade do osso neoformado não é previsivelmente melhorada, entretanto, a PRA é eficiente quanto a redução da perda da largura e da altura do rebordo pós exodontia em 1,25 mm a 1,86 mm e 1,36 mm a 1,62 mm, respectivamente, em comparação com a cicatrização não assistida do rebordo.
A decisão acerca do momento mais adequado para a instalação do implante baseia-se em achados clínicos e radiográficos do paciente. Além disso, em casos de existência de alterações e defeitos nos tecidos moles no momento da exodontia, uma técnica de preservação dos tecidos é indicada nesse momento inicial (VIANA et al., 2018; KALSI et al., 2019; BAROOTCHI et al., 2022, FOUDA, 2020; ATIEH et al., 2021).
Isso geralmente inclui a necessidade de materiais de enxerto ósseo e enxertos autógenos de tecido mole. Se caso o paciente não tiver interesse na instalação de implante em um período de até dois meses, ainda sim um procedimento de PRA pode ser recomendado, como pode ser observado na adaptação da árvore de decisão clínica proposta por Jung et al., (2018) (Figura 1).
Com base no exposto, observa-se na árvore de decisão clínica que se for detectado a existência de defeitos ósseos após um procedimento de exodontia e se for considerado pequeno, ou seja, menor que 50% é sugestionado a PRA dos tecidos mole e duro através do selamento do alvéolo em associação a um biomaterial e ao tecido autógeno (matriz colágena ou enxerto gengival livre), de acordo com Jung et al., (2018) a instalação do implante poderia ser realizada entre 4 a 6 meses. Já em casos de defeitos ósseos extensos, os supracitados autores indicam a realização da técnica de regeneração óssea guiada (ROG) com uso de membranas colágenas e biomaterial, nesse cenário, o implante pode ser instalado após mais de 6 meses com previsão de um bom prognóstico.
Figura 1 – Adaptação da árvore de decisão clínica, levando a diferentes procedimentos de preservação do rebordo alveolar.
2.3 Biomateriais utilizados na terapia de Preservação do Rebordo Alveolar (PRA)
Os defeitos ósseos na região maxilar são frequentemente atribuídos a traumas, remoções cirúrgicas de lesões benignas ou neoplasias malignas, anormalidades congênitas, inflamação periodontal e exodontia dentária, dentre outras condições médicas (TITSINIDES et al., 2018; ISMAIL et al., 2021;RAMEZANZADE et al., 2023). A reconstrução dessas alterações ósseas pode ter vários objetivos desde a preservação do contorno anatômico normal eliminando espaços vazios, restauração estética até instalação de implantes dentários (TITSINIDES et al., 2018).
Como sabido, a PRA atua na redução do colapso do rebordo ósseo alveolar após uma extração dentária (BAROOTCHI et al., 2022, JAFER et al., 2022). Nesse procedimento um biomaterial é utilizado para tratar defeitos ósseos periodontais para instalação de implantes denários tardios (CADENAS-VACAS et al., 2021). Considerando seu papel, muitos biomateriais foram aplicados e sugeridos como alternativa ao osso autógeno, que ainda é o padrão ouro quando se trata de aumento ósseo (SHAMSODDIN et al., 2019).
De modo geral os biomateriais utilizados para reconstrução óssea são classificados são divididos em: enxertos autógenos, alógenos (aloenxertos), xenoenxertos e aloplásticos (Tabela 1). Os enxertos autógenos são coletados do corpo do paciente e são considerados “padrão ouro”. Os locais comuns de doação incluem a tuberosidade maxilar, as cristas edêntulas, o ramo mandibular, sínfise mandibular, crista ilíaca e tíbia (AL YAFI et al., 2019; KUMAR; KURELLA, 2021).
Os enxertos ósseos autógenos são osteocondutores e osteoindutores, além de poderem atuar como indutores de osteogênese. São biocompatíveis e não imunogênicos e podem ser de três tipos principais: corticocaneloso, esponjoso e cortical (TITSINIDES et al., 2018). Entretanto, esse tipo de enxerto apresenta algumas desvantagens: necessidade de um segundo local cirúrgico, relatos de reabsorção, o aumento da morbidade no local doador, a disponibilidade limitada de osso extraído intraoral e a necessidade de anestesia geral para a coleta de material ósseo extraoral (CADENAS-VACAS et al., 2021; KUMAR; KURELLA, 2021).
Tabela 1 – Tipos de enxertos ósseos.
| Material | Fonte | Exemplos |
| Autógeno (autoenxerto) | Próprio paciente | – Intraoral: sínfise, ramo e tuberosidade – Extraoral: quadril, costela, fíbula e tíbia |
| Alógeno (aloenxerto) | Mesma espécie, diferentes indivíduos | -Aloenxerto ósseo fresco congelado – Aloenxerto ósseo liofilizado desmineralizado – Aloenxerto ósseo liofilizado |
| Xenoenxerto (xenoenxerto) | Diferentes indivíduos | – Bovino – Equino – Suíno |
| Aloplásticos | Sintético | – Hidroxiapatita – Sulfato de cálcio – Fosfato de cálcio – Bioglass |
Outros materiais de origem autóloga bastante empregados em PRA são os concentrados de plaquetas. São classificados de acordo com o conteúdo celular e arquitetura da fibrina, ou seja, em plaquetas de primeira e segunda geração. A primeira trata-se do Plasma Rico em Plaquetas (PRP) e da segunda cita-se Fibrina Rica em Plaquetas (FRP) e de Fibrina Rica em Plaquetas e Leucócitos (L-PRF) (SILVA et al., 2023). Esses biomateriais são obtidos por meio de amostras de sangue periférico e são ricos em fibrinas, fatores de crescimento, plaquetas e citocinas leucocitárias (SILVA et al., 2018; NIZAM et al., 2018).
A utilização desses concentrados de plaquetas ajuda na manutenção do alvéolo após exodontia e consequentemente na restauração da estrutura óssea subseciva pois contém leucócitos ativos e plaquetas, são identificados como a segunda geração de agregados oriundos a partir do sangue do próprio paciente (VIANA et al., 2018). Gujjari et al., (2022) uma vez no alvéolo atua nas etapas cruciais do processo de reparação como controle imunológico, angiogênese e na liberação de células adventícias e de fatores crescimento.
O PRP é composto autólogo de plaquetas e apresenta baixo volume de plasma não imunorreativo, é empregado para acelerar o processo de cicatrização pois auxilia no aumento de fatores de crescimento. O PRP é utilizado também na reestruturação de defeitos ósseos, levantamento do seio maxilar e reconstrução de rebordos alveolares (SILVA et al., 2023).
Segundo Devameena et al., (2020) a FRP atua como uma estrutura para migração epitelial. Em casos de aumento do seio maxilar quando é utilizada como único material de preenchimento, sua atuação auxilia na aceleração da maturação do aloenxerto. Já as L-PRF possuem a capacidade de promover cicatrização fisiológica de modo mais rápido e quando em associação a enxertos ósseos assim como a FRP, acelera o processo de regeneração óssea (NIZAM et al., 2018).
O que diferencia FRP da L-PRF é o modo de obtenção de cada um, onde a PRF é obtida sem a necessidade de manipulação bioquímica, ou seja, apenas por centrifugação, enquanto a L-PRF além da centrifugação, precisa que amostras de sangue sejam manipulados rapidamente. Já a preparação da PRP é complexa, além de apresentar risco de contaminação cruzada devido a uso de trombina bovina (SILVA et al., 2023).
O aloenxerto é um tipo de enxerto realizado entre indivíduos geneticamente diferentes, contudo, da mesma espécie, contudo, possuem boa histocompatibilidade (TITSINIDES et al., 2018; AL YAFI et al., 2019). Estão disponíveis como aloenxerto ósseo fresco congelado, liofilizado ou desmineralizado liofilizado (TITSINIDES et al., 2018; KUMAR; KURELLA, 2021). Esse tipo de enxerto tende a ser reabsorvido mais rapidamente com menos partículas residuais, com maior indução óssea após três meses de cicatrização, tais propriedade são mais favoráveis para o procedimento de preservação do rebordo alveolar a curto prazo (AL YAFI et al., 2019).
Para Yin et al., (2020) os aloenxertos apresentam boa histocompatibilidade e estão disponíveis em várias formas, desde segmentos ósseos inteiros, corticoesponjosos e peças corticais até lascas, cunhas, pinos, pó e matriz óssea desmineralizada. Suas principais desvantagens residem na possibilidade de transmissão de doenças (HIV, hepatite B e C e sífilis) e na variabilidade das propriedades dependendo do método de produção (UM et al., 2018; GNANASAGAR et al., 2022). Além disso, há o risco de reação imunológica associada aos materiais à base desse tipo de enxerto (ZHAO et al., 2021).
O processamento ósseo para produzir matriz óssea desmineralizada (MOD) abrange uma série de etapas rigorosas para alcançar níveis significativos de inativação viral. Isto permite que o processo de agrupamento de amostras melhore a qualidade e a eficácia do produto sem a possibilidade do risco de transmissão viral (UM et al., 2018). De acordo com Gnanasagar et al., (2022) os métodos de processamento incluem o desbridamento físico para remoção dos tecidos moles e redução da carga celular, seguido de lavagem ultrassónica ou pulsátil para remover a maior parte das células e do sangue restantes, também é realizado o tratamento com etanol para desnaturar as proteínas e proporcionar a desativação viral.
Em complemento, Rasch et al., (2019) afirmam que também é efetuado uma lavagem com antibiótico para eliminação das bactérias, moagem para criar a geometria final, esterilização terminal para libertação do lote (principalmente irradiação gama, óxido de etileno ou outros métodos) ou pré-tratamento com irradiação gama para reduzir a carga microbiana inicial, liofilização e congelação convencional.
Enxertos alógenos, também conhecidos como xenoenxerto, são materiais advindos de um doador de outra espécie como boi, cavalo ou suíno (GNANASAGAR et al., 2022). Os enxertos ósseos derivados de bovinos foram os primeiros xenoenxertos amplamente utilizados na odontologia (CHANG, 2021). Suas principais vantagens é reabsorção lenta, baixo custo, potencial osteocondutor e alta disponibilidade (KUMAR; KURELLA, 2021).
Geralmente são combinados a fatores de crescimento ou a enxertos ósseos de outra origem (TITSINIDES et al., 2018). Para evitar problemas imunológicos e o risco de transmissão de doenças, é realizado a remoção completa da proteína animal, a partir daí hidroxiapatita carbonata torna-se semelhante ao osso humano (CHANG, 2021).
Uma alternativa para superar possíveis casos de imunogenicidade causada por enxertos de origem e morbidade em locais de doação com o emprego de enxertos ósseos autógenos, foi criado os enxertos aloplásticos como substitutos ósseos sintéticos para reproduzir as propriedades biológicas do osso humano (ZHAO et al., 2021; FLIFL et al., 2022). Contudo, existem desvantagens como rejeição de transplantes, infecção e tempos de recuperação prolongados GNANASAGAR et al., 2022). Além disso, os enxertos aloplásticos possuem propriedades osteocondutoras e em alguns casos são osteoindutores, detém boa resistência, biocompatibilidade e bioatividade (KUMAR; KURELLA, 2021).
Além disso, esses tipos de enxertos podem ser derivados de compostos a base de beta-tricálcio fosfato (β-TCP), cerâmicos de vidro, vidros bioativos, fosfato de cálcio bifásico, sulfato de cálcio, hidro hidroxiapatita, além de polímeros e metais (ZHAO et al., 2021; GNANASAGAR et al., 2022).
Nesse cenário, há ainda o emprego de membranas na técnica de regeneração óssea guiada, tais membranas atuam como barreiras físicas a fim de estabilizar o coágulo e/ou enxerto ósseos, além disso agem para evitar a migração e invasão de células epiteliais presentes no tecido conjuntivo no local onde a osteogênese e angiogênese ocorrem (PILGER et al., 2020). Segundo Kalsi et al., (2019) essas membranas são classificadas em reabsorvíveis ou não reabsorvíveis. As membranas não reabsorvíveis apresentam um maior preenchimento ósseo e uma resposta favorável dos tecidos marginais, contudo, demandam um segundo procedimento cirúrgico para sua retirada. Enquanto que as membranas não reabsorvíveis apresentam um maior preenchimento ósseo e uma resposta favorável do tecido marginal.
As membranas não reabsorvíveis são feitas principalmente de polímeros naturais e sintéticos e são advindos do politetrafluoretileno expandido (e-PTFE), politetrafluoretileno denso (d-PTFE), titânio, e-PTFE reforçada com titânio e de polipropileno. Sendo que a primeira membrana de barreira citada na literatura foi feita de e-PTFE (SASAKI et al., 2021). Entre os supracitados, o titânio também tem sido aplicado na terapia de RDI e apresenta uma função de barreira favorável (KALSI et al., 2019).
Já as membranas reabsorvíveis incluem copolímeros sintéticos de poliglicosídeos, colágeno e sulfato de cálcio (PILGER et al., 2020; SASAKI et al., 2021). A membrana de colágeno auxilia na formação e estabilização do coágulo e, consequentemente, na regeneração, além disso. Também atua como agente hemostático, estimula a estabilização das plaquetas, melhora a ligação da fibrina, atrai os fibroblastos e adapta-se bem a estrutura óssea (KALSI et al., 2019).
Os colágenos de tipo I e de tipo III são derivados de bovinos e suínos e são os materiais habitualmente utilizados para compor as membranas de polímeros naturais. O colágeno é colhido da epiderme, do tendão e do intestino, sendo depois processados por descelularização, tratamento de reticulação e esterilização para então produção das membranas (SASAKI et al., 2021).
3. DISCUSSÃO
A literatura sugere que os procedimentos de preservação da crista alveolar podem mitigar a perda óssea fisiológica, facilitando a colocação tardia do implante, entretanto, as técnicas de preservação alveolar não impedem a reabsorção do rebordo (VIANA et al., 2018; KALSI et al., 2019; FOUDA, 2020; ATIEH et al., 2021; AHAMED et al., 2022; BAROOTCHI et al., 2022, JAFER et al., 2022).
De acordo com Al Yafi et al., (2019) geralmente o comprometimento estético é mais pronunciado na região anterior, apresentando uma realocação do rebordo ósseo para uma posição desfavorável, ou seja, o osso acaba ficando em uma posição mais lingual e apical. Acerca de tais alterações, Jung et al., (2018) afirmam que se devem principalmente à perda inevitável da arquitetura, que é comparativamente maior na maxila anterior, pois essa região é mais suscetível a alterações nos tecidos moles e duros do que qualquer outra região da dentição.
Em complemento aos supracitados autores, Stefano et al., (2022) asseguram que maxila possui uma placa cortical mais fina e de menor densidade óssea quando comparada a mandíbula e devido a isso corre um risco maior de não conseguir estabelecer a estabilidade primária dos implantes. Fato esse evidenciado em um estudo retrospectivo monocêntrico conduzido por Thiebot et al., (2021) que analisou a taxa de falha de implante realizados entre 2014 a 2020 e suas principais causas. Ao longo de seis anos, 83% dos implantes perdidos estavam localizados na maxila e apenas 17% na mandíbula. Entre os motivos de falha do implante, os autores citaram a densidade óssea tipo III-IV como responsável.
Nesse cenário, Hatami et al., (2023) evidencia-se a importância de procedimentos de PRA antes da decisão da instalação de implantes de modo tardio ou não, especialmente, quando se trata da região anterior da maxila. Em complemento, Singh et al., (2023) afirmam que a região anterior da maxila é grande relevância não apenas para o CD, mas também para o paciente que anseia por um sorriso harmônico e natural nessa região.
No que tange as técnicas cirúrgicas e tipos de enxertos ósseos, Cadenas-Vacas et al., (2021) asseveram que no procedimento de PRA, além de técnicas cirúrgicas atraumáticas para evitar o colapso da crista óssea, é possível a utilização de enxertos. Entretanto, Pilger et al., (2018) pontua que cabe ao CD escolher o tipo de técnica e enxerto que serão empregados para o procedimento de preservação do rebordo alveolar. Em complemento, Zhao et al., (2021) afirmam que os enxertos ósseos além de fornecer suporte mecânico, estimulam a regeneração óssea devido as suas propriedades de osseointegração, osteogênese, osteocondução e osteoindução.
O estudo de Barootchi et al., (2022) evidenciou que a terapia de preservação alveolar com o uso de enxertos alógenos ou xenogênicos possuem um custo elevado em comparações a outros tipos de enxertos, contudo apresentam um desempenho de preservação do rebordo superior quando comparados ao procedimento de cicatrização não assistida e ao uso de enxertos aloplásticos. Fairbairn et al., (2018) descrevam um caso clínico de preservação do rebordo alveolar imediatamente após exodontia atraumática e enxerto aloplástico (beta-tricálcio fosfato e sulfato de cálcio). De acordo com os autores, após 12 semanas, a arquitetura do rebordo foi preservada e a observação clínica revelou excelente cicatrização do tecido mole sem perda da gengiva aderida; no mesmo período o implante foi instalado e apresentou resultados estáveis e satisfatórios quanto aos parâmetros biológicos, funcionais e estéticos após 24 meses de proservação.
Nesse sentido, Gujjari et al., (2022) apresentaram um caso de reabilitação com implantes em zona estética (dentes 11 e 12) com enxerto autógeno extraído da mandíbula do paciente, o rebordo alveolar foi restabelecido e tornou-se uma região com boa densidade óssea após 90 dias, com isso a instalação do implante foi realizado com sucesso com bons resultados estético e funcional.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Atualmente, existem diversas técnicas e biomateriais que são utilizados pelos cirurgiões-dentistas que buscam preservar a crista alveolar por meio da mitigação de traumas aos tecidos moles e duros em zona estética, propiciando assim uma maior viabilidade clínica em casos de pacientes que por razões alheias não podem realizar o procedimento de implante em um breve espaço de tempo após a exodontia.
REFERÊNCIAS
AHAMED, M.S.; MUNDADA, B.P.; PAUL, P.; RECHE, A. Partial Extraction Therapy for Implant Placement: A Newer Approach in Implantology Practice. Cureus, v.14, n.11, p, 1-10, 2022. DOI: https://doi.org/10.7759/cureus.31414
AL-RAFEE, M. A. The epidemiology of edentulism and the associated factors: a literature review. Journal of Medicine and Primary Care, v. 9, p. 1841-3, 2020. DOI: https://doi.org/10.4103/jfmpc.jfmpc_181_19
ATIEH, M.A.; ALSABEEHA, N.H.M.; PAYNE, A.G.T.; ALI, S.; FAGGION, C.M.J.R.; ESPOSITO, M. Interventions for replacing missing teeth: alveolar ridge preservation techniques for dental implant site development. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, n. 4, p.1-175, 2021. DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD010176.pub3
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¹Cirurgiã-Dentista
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