PRESERVATION OF FERTILITY IN WOMEN WITH CANCER OF THE FEMALE REPRODUCTIVE SYSTEM
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ch10202411160835
Giovanna de Melo Alves1
Giullia Santana Cruz1
Roberta Rafaela da Silva La Sales1
Tayline Vitoria da Silva Souza1
Maria Streva Moreno2
RESUMO
O desejo de constituir uma família é um desejo inato de quase todas as mulheres, e torna-se motivo relevante de discussão quando, por algum motivo, pode haver interferência por questões oncológicas. Os recentes avanços na medicina reprodutiva são importantes para beneficiar mulheres diagnosticadas com câncer que desejam constituir família no futuro. O objetivo deste trabalho é investigar os métodos de preservação da fertilidade feminina, incluindo ooforopexia, criopreservação de embriões, óvulos e tecido ovariano, além da maturação in vitro. Serão analisadas as indicações, vantagens, desvantagens, possíveis complicações, sintomas e orientações para que as mulheres possam escolher a melhor abordagem disponível com base nas suas circunstâncias individuais.
Palavras-chave: ‘’preservação’’, ‘’fertilidade’’, ‘’criopreservação’’, ‘’câncer’’, ‘’quimioterapia’’
ABSTRACT
The desire to start a family is an innate desire of almost all women, and becomes a relevant reason for discussion when, for some reason, there may be interference due to oncological issues. Recent advances in reproductive medicine are important to benefit women diagnosed with cancer who wish to start a family in the future. The objective of this work is to investigate methods of preserving female fertility, including oophoropexy, cryopreservation of embryos, eggs and ovarian tissue, in addition to in vitro maturation. Indications, advantages, disadvantages, possible complications, symptons and guidelines will be analyzed so that women can choose the best available approach based on their individual circunstances.
Keywords: ‘’preservation’’, ‘’fertility’’, ‘’cryopreservation’’, ‘’cancer’’, ‘’chemotherapy’’
INTRODUÇÃO
O câncer é uma das principais causas de morte do mundo1. Segundo o INCA (Instituto Nacional de Câncer), somente no Brasil, em 2021, a taxa de mortalidade causada pela doença ultrapassou o número de 230 mil pessoas. Dentre esses, mais de 110 mil eram mulheres, e, aproximadamente, 10% desses casos correspondiam à cânceres localizados no sistema reprodutor feminino, como no útero, colo uterino e ovário. Já em 2023, foram estimados cerca de 17.010 novos casos de mulheres diagnosticadas com câncer no colo uterino, 7.840 novos casos de câncer no corpo do útero e 7.310 novos casos de câncer no ovário1.
A detecção precoce da doença e o início imediato de seu tratamento aumentaram as chances de cura e sobrevivência2. No entanto, o pós tratamento pode resultar uma qualidade de vida reduzida devido aos efeitos colaterais, já que o principal objetivo da quimioterapia e da radioterapia é reduzir o tamanho do tumor e eliminar qualquer vestígio de células cancerígenas3. A quimioterapia pode ser utilizada em dois diferentes casos, como terapia neoadjuvante, que serve para diminuir o tamanho do tumor para realização de uma cirurgia, e como terapia adjuvante, aplicada após uma cirurgia ou radioterapia para eliminar os resíduos das células cancerígenas. No entanto, ambas abordagens afetam as células sadias, sendo altamente tóxicas para a reserva ovariana da mulher e, consequentemente, para sua fertilidade4.
No momento do diagnóstico, a fertilidade se torna uma das principais preocupações5 para a mulher, especialmente se o órgão afetado interfere integralmente nesse aspecto. O endométrio, tecido que reveste o interior do útero, é particularmente vulnerável aos efeitos citotóxicos dos agentes quimioterápicos6, com uma redução de 80% da função ovariana pós tratamento em comparação ao pré-tratamento4. A mulher diagnosticada com câncer no corpo do útero que possui o desejo de preservar a sua fertilidade, deverá escolher a melhor técnica de preservação de acordo com a sua idade, se possui ou não um parceiro, o tipo de tratamento e o tempo disponível até o início do tratamento7. O fator idade interfere parcialmente na fertilidade da mulher, pois elas nascem com uma reserva ovariana limitada, onde o número de óvulos diminui ao decorrer de cada ciclo menstrual8. Após os 35 anos, a taxa de ovulação e a qualidade dos óvulos produzidos passam a decair progressivamente até chegar na menopausa, quando já não há mais óvulos disponíveis para serem fertilizados8. Dentre as técnicas de preservação da fertilidade, estão inseridas: criopreservação de embriões (indução da ovulação, captação de oócitos, Fertilização in Vitro e criopreservação de embriões7), ooforopexia ou transposição ovariana (remoção cirúrgica dos ovários do campo de radiação7), criopreservação de oócitos (indução da ovulação, captação de oócitos e congelamento dos mesmos7) e criopreservação de tecido ovariano (congelamento de um fragmento de tecido ovariano para reimplante após o tratamento7).
JUSTIFICATIVA
O diagnóstico de câncer é uma experiência devastadora e a possibilidade da perda da fertilidade aumenta o estresse emocional. Estudos e pesquisas mostram como é possível preservar a fertilidade de pacientes oncológicas através de seus diversos métodos de criopreservação e técnicas de reprodução assistida. Discutir a preservação da fertilidade aborda uma questão importante para muitas famílias que são afetadas com a doença.
OBJETIVO
Analisar os métodos de preservação da fertilidade da mulher com câncer no útero, destacando suas diferenças e eficácias individuais.
METODOLOGIA
O presente estudo trata-se de uma revisão literária de artigos científicos publicados em português e/ou inglês dos últimos 20 anos, aproximadamente, disponíveis nas plataformas SciELO (Scientific Eletronic Library Online), PubMed/Medline (Medical Literature Analisys and Retrievel System Online) e Google Acadêmico relacionados à preservação da fertilidade em mulheres com câncer no sistema reprodutor feminino e dados dos últimos 04 anos obtidos pelo INCA (Instituto Nacional de Câncer). Artigos que abordaram temas referente ao sistema reprodutor masculino e publicações em idiomas não compreendidos foram excluídos.
CONSIDERAÇÕES GERAIS
Alguns tipos de cânceres e seus tratamentos acometem as funções do útero e dos ovários, pois podem interferir na fisiologia desses órgãos reprodutores9.
O câncer cervical é o segundo tipo de câncer mais comum em mulheres em todo o mundo10. Segundo o INCA (Instituto Nacional de Câncer), no Brasil, em 2024, houve, aproximadamente, cerca de 17.000 novos casos de câncer cervical, 7.800 novos casos de câncer de endométrio, 7.000 novos casos de câncer de ovário, e de 1.000 a 1.200 novos casos de câncer vaginal e câncer vulvar, respectivamente.
O câncer cervical, também conhecido como câncer de colo de útero, desenvolve-se nas células do colo do útero, região inferior que conecta o útero à vagina. A cirurgia como tratamento isolado é praticada para os estágios iniciais (carcinoma in situ, microinvasivo e estágio invasivo IB1)11. Dependendo do diâmetro da lesão, alguns centros tratam os cânceres no estágio IIA1 (tumores com tamanho de até 04cm) cirurgicamente. No entanto, essa abordagem não é recomendada como terapia inicial para tumores IB2, que são limitados ao colo do útero e com diâmetro acima de 04cm11. Para lesões em estágio 0, chamadas carcinoma in situ, a conização (tratamento cirúrgico, simples e rápido, para retirada de inflamações pré-cancerosas de alto grau12) com margens livres é suficiente11.
No estágio IA1 (microinvasão de até 3mm de profundidade e 7mm de largura), a escolha do tratamento dependerá do desejo da paciente em preservar a fertilidade e da presença de invasão linfovascular. Caso a paciente opte pela conização e, após o procedimento, as margens estiverem livres e não houver invasão linfovascular, recomenda-se apenas o monitoramento clínico11,12.
É importante evitar a fragmentação do espécime e artefatos térmicos, que podem dificultar a análise histológica, sendo a conização com bisturi a técnica preferencial nesses casos11.
Caso a paciente não tenha interesse em preservar a fertilidade, a recomendação é realizar uma histerectomia simples. Também é aconselhável a realização de salpingectomia bilateral associada à histerectomia para prevenir carcinoma ovariano11. Entretanto, se houver invasão linfovascular, o que é muito raro para essa profundidade de invasão, pode ser indicada uma histerectomia radical (Classe B, de Morrow e Querleau),que inclui a ressecção do paramétrio ao nível do ureter, além de linfadenectomia pélvica ou técnica do linfonodo sentinela. para aquelas que desejarem preservar a fertilidade, é possível oferecer traquelectomia radical11.
Quanto aos estágios IA2 e IB1, para as pacientes que não desejam preservar a fertilidade, a melhor opção é a histerectomia radical classe C, de Morrow e Querleau, com ressecção do paramétrio ao nível da artéria ilíaca interna, que corresponde à operação clássica de Werteim-Meigs, ou Piver Rutledge tipo III-V, além da linfadenectomia pélvica11.
O câncer endometrial é o sexto câncer mais comum em mulheres. É um tipo de câncer que se desenvolve no revestimento interno do útero, chamado endométrio. Normalmente, afeta mulheres na pós-menopausa, embora possa ocorrer em qualquer idade13.
A técnica para estadiamento cirúrgico é estabelecida conforme as recomendações da FIGO (Federação Internacional Ginecologia e Obstetrícia); histerectomia com salpingo-ooforectomia bilateral, com ou sem dissecção dos linfonodos pélvicos e paraaórticos, realizada após congelação intraoperatória nos casos indicados. A histerectomia extrafascial e salpingo-ooforectomia bilateral sempre foram realizadas. De acordo com um estudo13 feito sobre a abordagem laparoscópica no estadiamento do câncer de endométrio, as pacientes que foram submetidas a técnica para histerectomia laparoscópica incluíram apenas abordagens laparoscópicas totais e excluiu técnicas assistidas por laparoscopia. Pacientes com doença de baixo risco (grau 1 ou 2, histologia endometrioide, invasão miometrial < 50%) não foram obrigadas a se submeter a linfadenectomia. Em todas as outras pacientes, os linfonodos pélvicos e paraaórticos que estavam aumentados ou com suspeita foram removidos, e linfadenectomias foram realizadas quando tecnicamente viáveis. Mulheres que não foram submetidas a pelo menos amostragem de linfonodos pélvicos e paraaórticos foram consideradas como estadiadas cirurgicamente de forma incompleta. A citorredução foi frequentemente realizada quando as metástases eram evidentes. Uma omentectomia foi realizada para pacientes com histologia de células serosas e claras13. Quando há indicação cirúrgica e não há evidências claras de malignidade, a via considerada como preferencial é a laparoscópica. A anexectomia e exame anatomopatológico intraoperatório são formalmente indicados13.
O câncer de ovário é um tipo de câncer que desencadeia nos ovários, as glândulas responsáveis pela produção de óvulos e hormônios femininos. Este é um dos cânceres ginecológicos mais graves, pois é frequentemente diagnosticado em estágios avançados14,15.
Como a sobrevida está diretamente relacionada ao estágio do diagnóstico, a detecção precoce é crucial para melhorar o desfecho clínico. No entanto, as técnicas de triagem existentes, como a CA125 e a ultrassonografia transvaginal, não demonstraram reduzir a morbidade ou a mortalidade14,15. Além disso, com exceção dos contraceptivos orais, não existem agentes quimiopreventivos disponíveis. Emboraa salpingectomia ooforectomia bilateral tenham demonstrado reduzir a incidência da doença, esse procedimento apresenta várias desvantagens em termos de saúde reprodutiva, cardiovascular, esquelética e mental da mulher14,15.
Por esses motivos, são necessários os métodos para preservação da fertilidade feminina, como ooforopexia ou transposição ovariana, além da criopreservação – inclui o congelamento de embriões, óvulos e tecido ovariano – e maturação in vitro.
Ooforopexia
A radioterapia é uma grande ameaça a fertilidade feminina16, principalmente quando os ovários são expostos a radiação, podendo danificar sua produção hormonal, causando a menopausa precoce e infertilidade, tendo potencial em causar quadros irreversíveis.
A ooforopexia, ou transposição ovariana, é indicada em casos de pacientes que são submetidas a radiação da região pélvica16 e não podem interromper o tratamento. Seu objetivo é preservar a saúde dos ovários e evitar sua exposição à radiação. É um procedimento minimamente invasivo, realizado com o auxílio de uma endocâmera, mais conhecida como videolaparoscopia17. O procedimento consiste na alteração da posição dos ovários, podendo movê-los para trás do útero, que serve como escudo contra
a radiação, ou para alguma localização estratégica que não seja afetada pela radiação17. Assim que o tratamento for encerrado, é possível reposicionar os ovários para a localização original com o mesmo procedimento.
Criopreservação de óvulos
No procedimento de criopreservação, ou congelamento, de óvulos, o primeiro passo é verificar se o tratamento quimioterápico pode ser adiado de 3 a 5 semanas. Caso seja possível, iniciam-se os procedimentos para estimulação ovariana8.
A criopreservação de óvulos é uma técnica importante por oferecer bons resultados de gravidez futura para pacientes oncológicas. A paciente precisará ser submetida a um tratamento de estimulação ovariana similar ao da Fertilização in Vitro (FIV). A estimulação ovariana é um procedimento que utiliza medicamentos hormonais, como gonadotrofinas, que estimulam o crescimento dos folículos nos ovários, a medicação é administrada e realizada através de injeções subcutâneas diárias, e a evolução do tratamento é monitorada de perto por meio de exames de sangue e ultrassonografias. Quando os folículos atingem o tamanho adequado, é programada a coleta por punção folicular, etapa dominada aspiração folicular18.
Após a aspiração dos óvulos, eles são, em seguida, congelados. O congelamento dos óvulos deve ser feito de maneira correta e com a adição de crioprotetores para que não haja morte celular.
Criopreservação do tecido ovariano
A criopreservação do tecido ovariano é realizada através de um procedimento cirúrgico, onde um fragmento do ovário é retirado para ser reimplantado7 após o tratamento. A técnica preserva a funcionalidade ovariana, incluindo a produção de hormônios sexuais e maturação dos folículos, potencialmente permitindo que a paciente engravide naturalmente7.
Não é indicado para pacientes com risco de metástase ovariana, e, como toda intervenção tem uma porcentagem de risco, o tecido pode sofrer isquemia, causando a perda irreversível dos folículos7.
Criopreservação de embriões
A criopreservação de embriões é composta inicialmente pela indução da maturação dos folículos presentes no ovário, por uso de hormônios que, posteriormente, a partir de um procedimento cirúrgico, são aspirados7. Logo após, é realizada a Fertilização in Vitro (FIV), a fecundação fora do corpo da
mulher, que consiste na colocação de um óvulo maduro junto a um espermatozoide em uma placa de Petri, para que então ocorra a fecundação19, ou a Injeção Intracitoplasmática de Espermatozoides (ICSI), uma técnica de fertilização utilizada para inserir o espermatozoide no citoplasma do oócito, sendo um procedimento mais invasivo e utilizado em casos de infertilidade masculina, especialmente em casos de baixa mortalidade20. Após a fertilização, os embriões são mantidos em cultivo de 5 à 7 dias e posteriormente os que chegaram ao desenvolvimento de blastocisto são criopreservados para serem utilizados posteriormente ao tratamento quimioterápico. Para estes procedimentos em questão é necessário adiar o início da quimioterapia, ter um parceiro e/ou banco de sêmen e envolve um elevado poder aquisitivo7 para realizar o tratamento.
Maturação in vitro
A maturação in vitro é um procedimento capaz de desenvolver gravidez por meio de oócitos amadurecidos a partir do cultivo de complexos cumulus oócito (COCs), que são estruturas localizadas em folículos antrais, com grandes chances de amadurecimento a partir de um estímulo ovariano21.
Em 1939, PINCUS e SAUNDERS repetiram um procedimento previamente realizado em coelhos, aplicando-o a oócitos humanos aspirados e cultivados em soro humano, alcançando uma taxa de maturação de 40%. O procedimento consiste na retirada de oócitos imaturos in vivos, realizada por meio de ultrassonografia transvaginal ou laparoscopia. Iniciado em 1994, até 1998 gerou apenas 10 nascimentos, resultando em uma baixíssima estatística para a técnica22.
Apesar da baixa taxa de sucesso e do contínuo aprimoramento do método, é utilizado por pacientes que não querem ser submetidas ao uso exacerbado de hormônios e/ou uma quantia baixa de estimulação hormonal 22. Os resultados obtidos com a sua utilização pré-fertilização indicam que o procedimento é capaz de gerar uma gravidez saudável, como também a possibilidade de ser utilizado como preservação da fertilização em casos de pacientes oncológicas, armazenando os óvulos maduros por meio da criopreservação21.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A análise dos métodos disponíveis revela um cenário promissor para os diversos procedimentos de preservação da fertilidade em pacientes oncológica, trazendo otimismo quanto aos resultados e proporcionando maior conforto.
Ficou evidente a necessidade de disseminar os estudos clínicos para a população, incentivando o acompanhamento ao longo do prazo para mulheres, visando alcançar resultados positivos nos desfechos observados. Este acompanhamento nos designa uma análise mais fidedigna, auxiliando na busca pelo “protocolo ideal” e a melhor técnica a ser utilizada, com o objetivo primordial de preservar a fertilidade e aumentar as taxas gestacionais.
Conclui-se que a detecção precoce da doença e o início imediato do tratamento proporcionam à paciente uma chance maior de preservar sua fertilidade antes de iniciar os tratamentos quimioterápicos. E por fim, destaca se a disponibilidade de estudos ressaltando a importância de realizar pesquisas sobre os métodos mais indicados.
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1Graduanda do Curso de Biomedicina do Centro Universitário das Faculdades Metropolitanas Unidas – FMU, Brasil
1Graduanda do Curso de Biomedicina do Centro Universitário das Faculdades Metropolitanas Unidas – FMU, Brasil;
1Graduanda do Curso de Biomedicina do Centro Universitário das Faculdades Metropolitanas Unidas – FMU, Brasil;
1Graduanda do Curso de Biomedicina do Centro Universitário das Faculdades Metropolitanas Unidas – FMU, Brasil;
2Biomédica, habilitada em Embriologia – Pesquisa e Docência pelo Instituto Brasileiro de Medicina e Reabilitação – IBMR, Brasil