REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8039251
Drª Simone Aparecida Vieira Rocha,
Profª Vanessa Maria Paes,
Sarah Chaucoski
RESUMO
A incontinência urinária é definida por qualquer perda de urina que ocorra involuntariamente com impacto vultoso na qualidade de vida do indivíduo, classificada como de esforço, de urgência e mista. Essa disfunção pode trazer alguns riscos para a saúde da mulher, principalmente as multíparas com histórico de parto normal/vaginal, que se queixam de diagnóstico de incontinência de esforço devido a possíveis traumas, diminuição da força e alto esforço no assoalho pélvico. Métodos: A presente pesquisa foi do tipo quanti-qualitativo de caráter exploratório. Participaram desta pesquisa mulheres multíparas que apresentam pavimento pélvico enfraquecido por histórico de parto vaginal e diagnóstico de incontinência urinária de esforço com idade entre 30 a 50 anos. Para avaliação foi utilizado o questionário ICIQ-SF, escala AFA e ficha de avaliação fisioterapêutica. As participantes foram submetidas ao tratamento com a aplicação do biofeedback, cones vaginais e Método Feldenkrais sendo divididos em 2 sessões por semana de 45 minutos durante 6 semanas. Resultados: Houve fortalecimento nos músculos do assoalho pélvico (MAP), a participante 1 evoluiu de grau 1 para 4, e a participante 2 de 1 para 3 na escala AFA, verificou-se diminuição da perda de urina, além de aumento da percepção corporal, apresentando uma melhora de qualidade de vida, onde a paciente 1 passou de 16 pontos para 10 e a paciente 2 de 11 para 3 no questionário ICIQ-SF. Conclusão: A intervenção mostrou-se eficaz e se estabeleceu como uma opção viável na prática clínica para tratamento, prevenção, cuidados e restauração da função muscular adequada.
PALAVRAS CHAVE: Assoalho Pélvico, Disfunção, Saúde.
ABSTRACT
Urinary incontinence is defined as any loss of urine that occurs involuntarily with a major impact on the individual’s quality of life, classified as effort, urgency and mixed. This dysfunction can bring some risks to women’s health, especially multiparous women with a history of normal/vaginal delivery, who complain of a diagnosis of stress incontinence due to possible trauma, decreased strength and high effort on the pelvic floor. Methods: The present research was quantitative and qualitative with an exploratory character. Multiparous women with a weakened pelvic floor due to a history of vaginal delivery and a diagnosis of stress urinary incontinence aged between 30 and 50 years participated in this research. For evaluation, the ICIQ-SF questionnaire, AFA scale and physiotherapeutic evaluation form were used. Participants underwent treatment with the application of biofeedback, vaginal cones and Feldenkrais Method being divided into 2 sessions per week of 45 minutes for 6 weeks. Results: There was strengthening of the pelvic floor muscles (MAP), participant 1 evolved from grade 1 to 4, and participant 2 from 1 to 3 on the AFA scale, there was a decrease in urine loss, in addition to an increase in body perception , showing an improvement in quality of life, where patient 1 went from 16 points to 10 and patient 2 from 11 to 3 in the ICIQ-SF questionnaire. Conclusion: The intervention proved to be effective and established itself as a viable option in clinical practice for treatment, prevention, care and restoration of adequate muscle function.
KEYWORDS: Pelvic Floor, Dysfunction, Health.
INTRODUÇÃO
Toda e qualquer perda de urina que acontece de forma involuntária e causa importante impacto na qualidade de vida, é definida como incontinência urinária (IU) (BARACHO, 2018).
A IU é classificada e dividida em três tipos: de esforço ocorre pressão vesical que excede a pressão máxima de fechamento uretral decorrente de escape de urina em situações fisiológicas como tosses, espirros ou atividades físicas; de urgência na qual a perda acontece ao simples desejo de urinar pela hiperatividade do músculo difusor e a mista, associação das duas anteriores (HOLZSCHUH e SUDBRACK, 2019) (SOUZA, et al., 2011).
Dentre os riscos estão as mulheres multíparas com histórico de parto natural/vaginal, que apresentam maiores queixas de diagnóstico de incontinência urinária de esforço (IUE) devido a possíveis traumas, diminuição da força e o alto esforço exercido sobre o pavimento pélvico (DE CARVALHO, IBIAPINA e MACHADO, 2021) (ASSIS, et al., 2013).
A IUE traz aspectos negativos a qualidade de vida das mulheres acometidas, tanto no âmbito físico quanto psicológico, social, pessoal e sexual; uma explicação para tal problema se dá pela diminuição dos níveis dos hormônios progesterona e estrogênio, fato comum em mulheres que já possuam idade superior há 40 anos, com influência direta na mucosa da uretra, vascularização, tecido conjuntivo e musculatura, o que torna a manutenção da continência uma dificuldade (DE CARVALHO, IBIAPINA e MACHADO, 2021) (FITZ, et al., 2012).
Embora seja um assunto amplamente discutido nos dias atuais, os profissionais da saúde enfrentam desafios pela falta de informação, conhecimento e até certo “tabu” sobre esta disfunção, sendo por vezes, um problema negligenciado pelos mesmos (BENÍCIO, et al., 2016).
A fisioterapia pélvica é uma opção de tratamento em ascendência, que proporciona resultados satisfatórios no que se diz respeito ao fortalecimento da musculatura enfraquecida com consequente melhora da continência, e uma alternativa viável para evitar um procedimento invasivo cirúrgico (RADZIMIŃSKA, et al., 2018) (SOUZA, et al., 2011).
Cerca de 30% das mulheres não consegue contrair adequadamente os músculos pélvicos; estimular o autoconhecimento, o entendimento anatômico e 12 percepção corporal pélvica e geral é fator primordial para a reabilitação das queixas de IU (BARACHO, 2018).
O treinamento funcional do assoalho pélvico é um método desenvolvido para restaurar o controle miccional, pois fortalece a parte periuretral do esfíncter uretral externo, aumenta o tônus e melhora a transmissão da pressão uretral e fortalece assim o mecanismo de continência (NASCIMENTO e MENDES, 2022).
Outrossim, um equipamento com capacidade de captar informações sobre a musculatura do assoalho pélvico (AP) e transformar em sinalizações sonoras e visuais, é o aparelho de biofeedback, recurso é utilizado para trabalhar disfunções ginecológicas femininas, que promove benefícios como o autoconhecimento, contração muscular correta dos músculos e por consequência o fortalecimento da musculatura (HERRERA TOAPANTA, 2021).
Para restauração de fibras e função dos músculos do pavimento pélvico, os cones vaginais são dispositivos com diferentes formas e pesos crescentes de 20 a 70 gramas (g) que auxiliam no tratamento da IUE, possuem forma cilíndrica-cônica e na extremidade um fio de nylon para facilitação de remoção (BARACHO, 2018) (PALMA, et al., 2009) (BELO, et al., 2005).
Com o intuito de criar movimentos conscientes, leves e seguros, o Método Feldenkrais tem por objetivo um aprendizado somático e mudança nas percepções e autoconsciência corporal, além de aumentar o funcionamento físico do indivíduo e melhora na qualidade de vida (BRUMMER, et al., 2018) (ARIAS GONZÁLEZ, 2016).
Com enfoque nos benefícios da utilização da fisioterapia pélvica nas disfunções do assoalho pélvico relacionados a perda de urina, a presente pesquisa investigou os efeitos da utilização do aparelho biofeedback associado aos cones vaginais e as técnicas do Método Feldenkrais, em mulheres com diagnóstico de incontinência urinária de esforço.
OBJETIVO GERAL
Analisar os efeitos de um protocolo de tratamento fisioterapêutico na reabilitação de multíparas com pavimento pélvico enfraquecido em decorrência de histórico de parto vaginal e relato de perda de urina ao esforço com idade entre 30 a 50 anos.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Fortalecer musculatura do pavimento pélvico;
- Modular tônus do assoalho pélvico;
- Reduzir os episódios de perdas e volume urinário;
- Estimular o entendimento da percepção corporal;
- Fomentar confiança na realização de atividades cotidianas e participação social;
- Avaliar a resposta da situação problemas após a execução do protocolo de tratamento proposto.
METODOLOGIA
A presente pesquisa realizada em seres humanos foi encaminhada para o Comitê de Ética em Pesquisa – CEP do Centro Universitário Fundação Assis Gurgaz – FAG, aprovada pelo parecer número 5.831.034, é do tipo qualitativo de natureza exploratória em campo, e foi realizada entre os meses de março a maio de 2023 na Clínica Escola de Fisioterapia do Centro Universitário União Dinâmica das Cataratas – UDC, localizada na Avenida Paraná, nº 5661 em Foz do Iguaçu.
Para o desenvolvimento da pesquisa foram utilizadas: Ficha de Avaliação, escala de Avaliação do Assoalho Pélvico (AFA) e questionário International Consultation on Incontinence Questionnaire (ICIQ-SF).
A escala AFA é responsável por avaliar a funcionalidade da musculatura do assoalho pélvico, por meio de uma palpação bidigital e pela capacidade de contração perineal (SOUZA, et al., 2011). Esta escala contém quatro graus de avaliação, onde 0 significa sem função perineal objetiva, nem mesmo a palpação; 1 função perineal objetiva ausente, contração reconhecível somente à palpação; 2 função perineal objetiva débil, contração reconhecível à palpação; 3 função perineal objetiva presente e resistência opositora não mantida mais do que cinco segundos à palpação; 4 função perineal objetiva presente e resistência opositora mantida mais do que cinco segundos à palpação.
O ICIQ-SF possui quatro itens capazes de obter informações sobre a frequência, quantidade, o nível de impacto e causa dos sintomas da incontinência urinária (TAMANINI, et al., 2004). Um questionário completo, simples e breve responsável por avaliar e acusar os efeitos deste diagnóstico na qualidade de vida da paciente (BERGHMANS, SELEME e BERNARDS, 2020). Classificados em sem impacto (0 ponto), impacto leve (1 a 3 pontos), impacto moderado (4 a 6 pontos), impacto severo (7 a 9 pontos) e impacto muito grave (acima de 10 pontos) (TAMANINI, et al., 2004).
A aplicação da pesquisa foi executada em duas mulheres, de idade entre trinta e dois e quarenta e seis anos, as quais foram convidadas e selecionadas por meio de um post nas redes sociais da pesquisadora, sendo fator primordial seguir os critérios de inclusão da pesquisa: multíparas com diagnóstico de incontinência urinária de esforço, não participar de outras pesquisas e aceitar assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
PROCEDIMENTO DE COLETA DE DADOS
As participantes assinaram o TCLE e receberam orientações prévias de como seria o atendimento. Após, foram submetidas a anamnese e avaliação física no primeiro atendimento e a reavaliação ocorreu no final das 6 semanas, no último atendimento.
A ficha de avaliação fisioterapêutica elaborada pela pesquisadora foi utilizada para análise dos históricos de partos, história uroginecológica e palpação da musculatura do AP; a escala AFA para mensurar a função dos MAP e para avaliar a qualidade de vida, o questionário ICIQ-SF.
PROGRAMA DE INTERVENÇÃO
O procedimento inicial se deu por uma conversa abrangente com explicações sobre o protocolo a ser aplicado, a anatomia básica do sistema genital feminino e um autorrelato da participante. Em seguida, foi realizado inspeção e palpação com o intuito de detectar sinais de redução de tônus muscular pélvico; analise de postura, detecção do nível de percepção corporal, respiração e mobilidade articular das regiões pélvica, de quadril e coluna vertebral como possíveis agravantes prejudiciais na função dos MAP (BERGHMANS, SELEME e BERNARDS, 2020).
A intervenção aconteceu duas vezes na semana com sessões que duraram 45 minutos, num período de seis semanas, totalizando doze sessões. No primeiro atendimento as participantes foram avaliadas pela pesquisadora através da ficha de avaliação com anamnese, sinais vitais, inspeção, palpação, escala AFA, e responderam ao questionário ICIQ-SF.
Um dos recursos utilizados foi o biofeedback, aparelho composto de uma sonda, inserida no canal vaginal com preservativo não lubrificado e gel à base de água para facilitar a inserção sem causar dor, com o objetivo de identificar o potencial de contração dos músculos do assoalho pélvico, percepção e reconhecimento da musculatura a ser trabalhada, evidenciados por um painel visual luminoso (BARACHO, 2018).
Os cones vaginais promovem um melhor conhecimento da região perineal, e com o propósito de fortalecimento dessa musculatura e melhora da qualidade de vida, as participantes foram instruídas sobre a utilização dos cones vaginais durante o atendimento e em casa, pois os mesmos apresentam bons resultados em um curto período de tempo (HOLZSCHUH e SUDBRACK, 2019) (DREHER, et al., 2009).
Os cones se dividem em cores e pesos diferentes sendo citados em ordem crescente: rosa 20 g, amarelo 32 g, marfim 45 gramas, verde 57 g e azul 70 g. Na segunda sessão da aplicação protocolo proposto, a pesquisadora introduziu o cone no canal vaginal da participante e a mesma realizou alguns exercícios. Ambas as participantes iniciaram com o primeiro cone, de cor rosa e 20g. A terapeuta também ensinou exercícios a serem realizados diariamente em casa com o intuito de melhores resultados (A autora, 2023).
Para uma maior experiência da propriocepção corporal, o Método Feldenkrais baseia-se na prática de movimentos lentos e suaves, que tem por finalidade uma melhora da sensibilidade e eficiência no movimento, e por consequência gerar redução de um esforço inútil (ARIAS GONZÁLEZ, 2016) (BARDET, 2015).
A reavaliação foi realizada no último atendimento com os instrumentos de avaliação já utilizados no primeiro: ficha de avaliação com inspeção e palpação, escala AFA e questionário ICIQ-SF para mensuração dos efeitos do protocolo aplicado nas participantes.
CONDUTAS
Através de comandos verbais, o Método Feldenkrais foi apresentado as participantes com orientações sobre o controle da respiração, onde ambas atingiram o objetivo proposto. Após, realizaram o mesmo exercício associado a contração correta do assoalho pélvico em diferentes posições (deitada, sentada e em pé), além de executar a contração com diferentes movimentos corporais. Em decúbito dorsal, com flexão de quadril e joelhos, pés sob a maca, ao inspirar realizava a contração e na expiração, o relaxamento completo da musculatura pélvica. Também efetuavam o mesmo exercício com um membro inferior em extensão e outro em flexão. Na posição sentada, com ombros abduzidos a 90°, as pacientes realizaram inspiração com adução horizontal e contração dos MAPs, e na expiração voltavam a posição inicial. Em ortostatismo, a inspiração foi associada a abdução de quadril com contração da musculatura pélvica, e realizando a adução com a expiração. Aplicados nas sessões 2, 3, 5 e 7.
Em todas as sessões, a terapeuta iniciou com palpação bidigital e liberação da musculatura, aumentando a circulação local e liberando pontos de tensão.
Na terceira sessão o primeiro cone foi introduzido nas participantes 1 e 2 na posição de decúbito dorsal, com as pernas fletidas, quadril em abdução e com os pés juntos. O protocolo inicial foi uma conscientização do assoalho pélvico das participantes com o cone vaginal. A terapeuta executou leves movimentos de tração para avaliar a força do assoalho pélvico. Os cones foram introduzidos e associados a exercícios cinesioterapêuticos durante as sessões, sendo realizados na posição deitada, sentada e em pé.
Em decúbito dorsal: com joelhos em flexão, pés sobre a maca, realizavam o exercício de elevação pélvica, contraindo o assoalho pélvico. O exercício evoluiu para elevação com sustentação em isometria na amplitude máxima do movimento. Também executaram contrações com um membro inferior flexionado e outro em extensão. Com um rolo entre as pernas flexionadas das participantes, realizaram força de adução de quadril associada a contração da musculatura pélvica.
As participantes também efetuaram contrações rápidas, e contrações sustentadas de 2 e 3 segundos.
Na posição sentada: treino de sentar e levantar, intercalando contrações ao levantar e relaxamento ao sentar, e depois, contrações ao sentar e relaxamento ao levantar. Outro exercício executado, a participante mantinha uma adução de quadril com os pés juntos (posição de borboleta) realizando movimentos para cima e para baixo com os membros inferiores.
Em ortostatismo: realizadas contrações dos MAPs nos movimentos de flexão, extensão, adução, abdução e rotação de quadril, além de agachamentos e marcha estática.
O primeiro cone foi enviado para casa com as participantes na quinta sessão. Orientadas apenas a fazer o uso do mesmo durante 10 minutos nos dias que não havia sessão. O segundo cone então começou a ser utilizado nas sessões, e foi enviado para casa na sétima sessão. O terceiro cone foi utilizado nas sessões 7, 8 e 10 e assim enviado para casa das participantes.
O aparelho de biofeedback foi introduzido no canal vaginal de ambas as participantes na segunda sessão, com objetivo inicial de promover uma melhor percepção da musculatura a ser trabalhada, aprendendo a realizar as contrações e relaxamento de maneira correta e para evitar o esforço inútil. Após este procedimento, o objetivo foi promover uma resistência utilizando o aparelho. Nas sessões seguintes, as participantes realizaram exercícios de contrações rápidas e sustentadas de até 3 segundos na posição deitada, com as pernas flexionadas e pés sobre a maca. Em ortostatismo, treino de agachamento, executando as contrações ao descer e relaxando ao subir, e depois, contraindo ao subir e relaxando ao descer. Ainda na mesma posição, realizaram movimentos de adução e abdução de quadril e marcha estática. Utilizados nas sessões 2, 4, 6, 8 e 10.
RESULTADOS
Ao iniciar os atendimentos, a terapeuta realizou palpação bidigital nas participantes 1 e 2. Ambas apresentaram força grau 1 (25%) na escala AFA. Ao serem reavaliadas ao final do tratamento a participante 1 apresentou grau 4 (100%) e a participante 2 apresentou grau 3 (75%), demonstrando que o protocolo foi benéfico e mostrou resultados positivos após aplicação.
Gráfico 1: Resultado da aplicação da Escala AFA.
As participantes também responderam ao questionário ICIQ-SF, onde a participante 1 somatizou 16 pontos (76,2%) e a participante 2, 11 pontos (52,3%). Ambos resultados obtidos significam que a IU apresenta um impacto muito grande na qualidade de vida das mesmas. Após a aplicação do protocolo, a participante 1 somatizou 10 pontos (47,6%) tendo uma melhora de 28,5%. Também a participante 2, após a aplicação do protocolo teve uma melhora de 38%, somatizando apenas 3 pontos (14,2%).
Gráfico 2: Resultado da aplicação do Questionário ICIQ-SF.
DISCUSSÃO
A incontinência urinaria é considerada atualmente como problema de saúde pública, denominada como falta do controle voluntário sobre a micção, e comum em mulheres adultas com histórico de parto vaginal (STEIN, 2018). Afeta milhões de indivíduos com repercussões negativas que impactam diretamente no manejo da saúde e qualidade de vida nos mais variados contextos cotidianos, tais como: inadequação psicossocial, laboral, familiar e individual (FRANKEN, et al.,2018).
A fisioterapia pélvica, considerada como tratamento conservador, utiliza métodos para uma reeducação perineal com recursos de cinesioterapia, eletroestimulação, biofeedback muscular, cones vaginais e técnicas para uma melhor conscientização corporal (CALDEIRA, 2016). É cada vez mais aceita por profissionais de saúde e pacientes, uma alternativa segura e satisfatória para o tratamento da incontinência urinária, com diminuição dos episódios de incontinência urinária, além de melhorar ativamente a qualidade de vida das pacientes (NASCIMENTO e MENDES, 2022) (CARRARA, et al., 2012).
Esta pesquisa evidenciou que a aplicação do Método Feldenkrais juntamente com a utilização dos cones vaginais e aparelho de biofeedback apresentaram resultados satisfatórios como protocolo de tratamento de incontinência urinária de esforço em mulheres multíparas.
Na inspiração, acontecem pressões nas estruturas pélvicas que em contrapartida elevam e mantém em posição anatômica os órgãos abdominopélvicos; alterações no sistema respiratório acarretam mudanças na funcionalidade adequada dos músculos do assoalho pélvico (SILVA, MARQUES e AMARAL, 2018). Com este objetivo, o Método Feldenkrais foi aplicado. As participantes foram orientadas sobre como realizar o controle de respiração e como realizar a contração correta da musculatura pélvica, isso possibilitou que ambas tivessem maior controle de ações e pudessem melhorar a sua percepção corporal auxiliando no fortalecimento dos músculos da cavidade pélvica.
O aparelho de biofeedback foi utilizado nas participantes sendo benéfico no fortalecimento da musculatura evitando o esforço inútil nos músculos do assoalho pélvico, resultando no aumento da percepção corporal, e maior resistência utilizando o aparelho durante os exercícios. Em um estudo semelhante realizado por SILVA, COSTA e SILVA (2020), o biofeedback foi utilizado com os seguintes parâmetros: escala de pressão A, tempo de sustentação quatro segundos, tempo de repouso x 2 e tempo de terapia dez minutos, e evidenciou, a eficácia da utilização do biofeedback na conscientização corporal e no fortalecimento da musculatura pélvica.
Ao que tange o fortalecimento muscular do assoalho pélvico, o uso de cones vaginais associados a exercícios cinesioterapêuticos aplicados nas participantes desta pesquisa, demonstrou aumento significativo na força dos músculos do assoalho pélvico, observando-se um efeito favorável tendo como resultado a diminuição de perdas miccionais. Corrobora com esta pesquisa as evidências de um estudo realizado por HOLZSCHUH e SUDBRACK (2019), onde foram avaliadas duas pacientes com IU de esforço e após a realização de 10 sessões pode-se observar o aumento da musculatura do assoalho pélvico utilizando cones vaginais.
Os resultados obtidos na pesquisa comparados a achados da literatura evidenciam que o tratamento proposto foi eloquente para a disfunção estudada.
CONCLUSÃO
A incontinência urinária de esforço é um problema de saúde pública muito comum em mulheres multíparas gerando um grande impacto na qualidade de vida e na sua autoestima.
A partir dessa pesquisa constatou-se que a fisioterapia pélvica teve impacto positivo em ambas as participantes submetidas à intervenção, com o auxílio da utilização do aparelho de biofeedback, cones vaginais e técnicas do Método Feldenkrais. Os resultados alcançados foram satisfatórios, uma vez que demonstraram redução das perdas miccionais, modulação e fortalecimento da musculatura do pavimento pélvico, melhora e aumento da percepção corporal além de retomar a segurança para a realização de atividades rotineiras.
Com base nos fatos expostos, pode-se constatar que há uma carência de estudos na literatura, principalmente quando se trata da associação da percepção corporal utilizando as técnicas do Método Feldenkrais, com o protocolo proposto para o tratamento de IUE em multíparas.
Apesar da variedade de modalidades fisioterapêuticas disponíveis atualmente, é importante explorar e promover a pesquisa científica em uma ampla gama populacional, a fim de obter resultados ainda mais satisfatórios e garantir a eficácia das intervenções na prática clínica.
Embora os resultados tenham sido favoráveis, é fundamental enfatizar que a fisioterapia pélvica desempenha um papel importante em todas as etapas da vida da mulher, sendo um elemento relevante para promover a manutenção e aprimoramento da qualidade de vida.
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