PREDICTORS OF COVID-19 MORTALITY IN PATIENTS ADMITTED TO AN INTENSIVE CARE UNIT OF A REFERENCE HOSPITAL IN SOUTHERN BRAZIL
REGISTRO DOI:10.5281/zenodo.11098687
Flaviane Mello Lazarini1
Ignes Rossato Suarez2
Gabrielly Fernanda de Oliveira3
Gabriel da Silva Lugli4
Maria Fernanda Mendonça Fontes5
Adelmo Fernandes do Espírito Santo Neto6
RESUMO
Objetivo: Descrever e analisar o perfil clínico e epidemiológico dos pacientes internados na UTI, pela COVID-19, de um Hospital de referência em Santa Catarina. Metodologia: Trata-se de um estudo de abordagem quantitativa, retrospectiva, observacional e correlacional, utilizando dados secundários dos prontuários de pacientes internados na UTI por Covid-19 de março de 2020 a agosto de 2020. Foram analisadas variáveis sociodemográficas e de saúde, em que a avaliação prognóstica foi feita por meio do SAPS 3 e SOFA. A coleta de dados respeitou questões éticas, sendo aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa. Resultados: No período de estudo foram hospitalizados 121 pacientes, predominantemente do sexo masculino (57,85%) com média de idade de 62 anos. A mortalidade global foi de 68,5%. Houve associação significativa entre idade acima de 60 anos e maior mortalidade. Os escores SOFA e SAPS 3 apresentaram médias mais altas nos casos fatais. Fatores como diálise, ventilação mecânica e pronação também se correlacionaram com maior mortalidade. Conclusão: Fatores como idade, sexo, quimioterapia, limitação terapêutica, diálise, ventilação mecânica, pronação e escores prognósticos tiveram influência significativa como preditores de mortalidade em pacientes com COVID-19.
Palavras-chaves: Perfil Epidemiológico, COVID-19, Manifestações clínicas, Evolução dos Cuidados Críticos, Pandemia
ABSTRACT
Objective: To describe and analyze the clinical and epidemiological profile of patients admitted to the ICU, due to COVID-19, at a reference hospital in Santa Catarina. Methodology:The research carried out was a quantitative, retrospective, observational and correlational approach, using secondary data from the medical records of patients admitted to the ICU for Covid-19 from March 2020 to August 2020. . Sociodemographic and health variables were analyzed, in which the prognostic assessment was made using SAPS 3 and SOFA. Data collection respected ethical issues, being approved by the Research Ethics Committee. Results: During the study period, 121 patients were hospitalized, predominantly male (57.85%) with a mean age of 62 years. Overall mortality was 68.5%. There was a significant association between age over 60 years and higher mortality. SOFA and SAPS 3 scores showed higher averages in fatal cases. Factors such as dialysis, mechanical ventilation and pronation were also correlated with higher mortality. Conclusion: Factors such as age, sex, chemotherapy, therapeutic limitation, dialysis, mechanical ventilation, pronation and prognostic scores had a significant influence as predictors of mortality in patients with COVID-19.
Keywords: Epidemiological Profile , COVID-19, Symptoms and Signs, Critical Care Outcomes, Pandemic
INTRODUÇÃO
Em princípio, os primeiros casos de Covid-19 foram detectados em Wuhan, na China, ao final do ano de 2019, associados a preocupantes comprometimentos pulmonares e elevado grau de mortalidade, logo, a acelerada propagação para todos os continentes fez com que, em janeiro de 2020, a Organização Mundial de Saúde (OMS), decretasse o surto como uma Emergência de Saúde Pública de Âmbito Internacional1.
Com a rápida elevação do número de contágios, observou-se um acervo de formas clínicas da patologia, desde apresentações assintomáticas, a variados graus de complicações sistêmicas e, até a Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG), responsável por alta morbimortalidade2;3. As manifestações graves da doença levam à necessidade de internação hospitalar para a utilização de ventilação mecânica, monitoramento de sinais vitais, administração de medicações de alta complexidade e, em alguns casos, há a imprescindibilidade de cuidados intensivos3.
Ao decorrer da pandemia, tornou-se incontestável o fato de que os tratamentos fornecidos pelos serviços de saúde são fundamentais para o decrescimento da mortalidade relacionada a Covid-194. No entanto, as elevadas taxas de infecção pelo vírus e demanda de hospitalizações pelos pacientes levaram a um colapso mundial dos sistemas de saúde3;5, incapacitando a assistência adequada à parte da população, o que acarretou na ocorrência de mortes que poderiam ter sido evitadas4.
Com o propósito de conter a saturação dos serviços de saúde e atender efetivamente à parcela acometida pelas formas complicadas da doença, globalmente, adotou-se meios de monitoramento, como os boletins epidemiológicos regionais, o isolamento social, além da recomendação e divulgação de cuidados com a higiene e da testagem de maior quantidade possível de casos4;1.
Entretanto, as medidas, para evitar o contágio e consequente superlotação dos leitos hospitalares, apresentaram falhas, algo notório no Brasil, o que resultou em devastador número de infectados e mortos4. No qual, essa significativa morbimortalidade e gravidade mostram-se relacionadas a presença de comorbidades, como doenças respiratórias, cardíacas, hipertensão e diabetes, além da associação à idade mais avançada1.
A exigência da internação em UTIs, por boa parte dos afetados pelo vírus da Covid-19, tornou imprescindível a utilização de escores de prognóstico e de lesão de órgão, como exemplo, o Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) que estima graus de lesões em órgão nobres e pode alterar a morbidade de pacientes na UTI. O Simplified Acute Physiology Score 3 (SAPS) também é um método amplamente utilizado, o qual faz uma relação preditiva da mortalidade de internados em UTI, por meio da avaliação das variáveis demográficas, fisiológicas e razões pela admissão na UTI. Tanto SOFA quanto SAPS são escores analisados neste estudo, de maneira a analisar os predictores de mortalidade relacionados ao Covid-196.
Com isso, o estudo apresenta o objetivo de analisar o perfil dos pacientes internados pela COVID-19 em um Hospital Municipal de referência em Santa Catarina. Logo serão descritos as variáveis epidemiológicas, fatores demográficos e condições fisiológicas individuais dos escores, por meio SOFA e SAPS 3, para que, dessa maneira, tais marcadores possam ser utilizados de forma a contribuir na assistência, prevenção e cuidados pós-internação.
METODOLOGIA
Trata-se de uma pesquisa quantitativa, retrospectiva, observacional e correlacional, realizada por meio de coleta de dados secundários dos prontuários dos pacientes internados na UTI respiratória de um hospital municipal de referência com diagnóstico de COVID-19 no período compreendido entre de março de 2020 e agosto de 2020. Foram selecionados pacientes de ambos os sexos, de todas as idades.
A pesquisa dividiu as variáveis em dois agrupamentos: variáveis sociodemográficas e variáveis relacionadas ao estado de saúde. As variáveis sociodemográficas analisadas foram as seguintes: gênero, idade e procedência. Por outra via, as variáveis relacionadas ao estado de saúde verificou as seguintes características: funcionalidade dos pacientes, fragilidade dos pacientes, condições ameaçadoras à vida, gravidade da doença, evolução do quadro clínico e tempo de internação na UTI e no hospital.
Na pesquisa foram utilizados dois sistemas de avaliação de prognóstico, o SAPS 3 (Simplified Acute Physiology Score 3) e o SOFA (Sequential Organ Failure Assessment). Os dois sistemas tiveram como objetivo fazer uma predição de mortalidade dos pacientes internados em UTI. Além destes dois escores, também foram analisadas comorbidades pré-existentes e possíveis disfunções orgânicas.
A tabulação em planilhas dos dados, organização das variáveis e pontuação dos escores de predição foram realizadas pelo software Microsoft® Excel® e houve dupla coleta e conferência para excluir possíveis duplicações no banco de dados.
Os dados foram coletados após a aprovação do projeto de pesquisa pelo Comitê de Ética em Pesquisa, parecer 4.592.258 conforme as resoluções das Resoluções CNS n°466/2012 e n°510/2016 da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa – CONEP.
RESULTADOS
Ao todo 121 pacientes com COVID-19 foram hospitalizados nas UTIs respiratórias do hospital estudado no período de março de 2020 a setembro de 2020. Os dados apresentados na Tabela 1 apresentam uma análise detalhada sobre a relação entre características epidemiológicas e o desfecho clínico de pacientes internados devido à Covid-19.
Tabela 1 – Correlação entre características epidemiológicas no desfecho clínico dos pacientes internados na UTI por Covid-19 entre março a agosto de 2020, Joinville 2024.
Legenda: *Teste do Qui-quadrado Goodness of Fit. Fonte:Dados fornecidos pelo hospital.
Dos 121 pacientes incluídos no estudo, 70 era do sexo masculino (57,85%), enquanto 51 eram do sexo feminino (42,15%). Houve uma diferença significativa na proporção de pacientes do sexo masculino e feminino. A idade média dos pacientes era de aproximadamente 62 anos, variando de 17 a 92 anos de idade; 67 pacientes tinham 60 anos ou mais (55,37%).
Os dados apresentados na Tabela 2 a seguir, são relativos ao perfil clínico dos pacientes do estudo, em que foi coletado: dias de internação, dias de internação na UTI, Resultados SAPS 3 e Resultados SOFA.
Tabela 2 – Preditores de mortalidade dos pacientes internados pela Covid-19 na UTI de um hospital municipal de Santa Catarina, segundo tempo de internação e as classificações SAPS 3 e SOFA ,de março a agosto de 2020, Joinville 2024.
Legenda: DP = Desvio Padrão; Teste t de Student. Fonte: Dados fornecidos pelo hospital.
A média de internação hospitalar foi de 26 dias, variando de zero a 114 dias. A média de internação na UTI foi de cerca 21 dias, variando de zero a 59 dias.
Em relação à média dos resultados do escore SAPS 3 é maior no grupo com óbito (69,30) em comparação com o grupo com alta hospitalar (59,66).Já a média dos resultados do SOFA é maior no grupo com óbito (6,59) em comparação com o grupo com alta hospitalar (5,11) e o grupo geral (6,12).
Os dados apresentados na tabela 3 a seguir, são relativos à associação de fatores preditores ao desfecho clínico dos 121 pacientes.
Tabela 3- Correlação entre os fatores preditores de mortalidade e desfecho clínico dos pacientes internados na UTI por Covid-19 de março a agosto de 2020, Joinville 2024.
Legenda: *Teste do Qui-quadrado Goodness of Fit. ICC= insuficiência cardíaca congestiva; VM= ventilação mecânica. Fonte:Dados fornecidos pelo hospital.
Em alguns itens incluídos nas variáveis de doença base e evolução clínica, houveram diferenças significativas no desfecho clínico final dos pacientes. A quimioterapia e limitação terapêutica, se associaram exclusivamente ao óbito.
Outros fatores com diálise, uso da posição prona e a necessidade de ventilação mecânica foram altamente associados ao óbito, indicando a gravidade dos quadros clínicos desses pacientes.
DISCUSSÃO
Dos 121 casos de covid-19 analisados por este trabalho, verificou-se que a idade média dos pacientes é de 62 anos, se mantendo semelhante a média de idade de outros dados encontrados na literatura, como no artigo que descreve a frequência de superinfecções em pacientes de UTI com COVID-19, no qual a média de idade dos pacientes é de 61 anos16. Além disso, a média de idade dos pacientes internados em um Hospital municipal de Santa Catarina é muito próxima à média nacional de idades, correspondente a 63 anos (AMIB e FEPIMCTI no projeto “UTIs Brasileiras”). A existência dessa correlação deve-se ao declínio das funções fisiológicas e a maior constância do desenvolvimento de doenças crônicas, ao decorrer do envelhecimento6.
Com relação ao gênero predominante, os conhecimento do nosso estudo estão de acordo com os outros artigos encontrados, nos quais a maior parte dos pacientes afetados pertence ao sexo masculino. Na análise realizada neste Hospital de Santa Catarina, , a população masculina correspondeu a 57,85% dos pacientes internados com COVID-19, porcentagem bem próxima ao encontrado em um estudo que analisou pacientes internados em uma UTI particular no Rio de Janeiro, em que os homens corresponderam a 58,8% dos casos7. O padrão de a população masculina ser a mais afetada repete-se, também, em outras doenças infecciosas, mesmo na ausência de pandemias, pois esse grupo tende, por questões socioculturais, a procurar aos serviços de saúde com menor frequência.
Assim com no presente artigo, um estudo transversal retrospectivo realizado com internados por Covid-19 em dois hospitais referência para Covid-19 em Florianópolis (SC) em 2020 mostra resultados em que predominam pacientes idosos e do sexo masculino, além disso, houve maior ocorrência de óbito no sexo masculino do que o sexo feminino, com proporção de óbitos aumentada em faixa-etárias acima dos 60 anos, no qual pacientes internados em UTI apresentaram maior taxa de mortalidade13, corroborando com este estudo. Ainda neste contexto, um trabalho que associou perfil epidemiológico com o desfecho clínico de pacientes com COVID-19 de um hospital universitário durante a pandemia, também apresentou seguimentos semelhantes, apresentando a maior parte dos internados por covid pertencente ao sexo masculino e à faixa-etária idosa, com ênfase aos pacientes com idade superior a 60 anos, que estavam mais associados aos desfechos de óbito14
Quanto à necessidade de suporte ventilatório mecânico, verificou-se que aproximadamente 94,2% dos pacientes analisados utilizaram a ventilação mecânica, e significativa maioria evolui ao óbito. Ao comparar a outros trabalhos,o hospital estudado apresentou um número de pacientes entubados mais elevado com relação aos outros serviços, porém, este é um dado que variou de acordo com cada instituição avaliada, demonstrando que pode sofrer a influência da localidade onde o paciente foi internado.
Neste estudo, a média de dias de internação foi de 26 dias e a média de dias na UTI correspondeu a 20,5, sendo que, um tempo de UTI maior que 5 dias demonstrou um aumento das chances de mortalidade. A contagem de dias de ambos os tipos de internações foi maior no hospital municipal de estudo, em que no estudo realizado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, a média de dias de internação e dias de UTI foram, respectivamente, 15 e 11, entretanto, é afirmado que o tempo de internação prolongado pode beneficiar o desenvolvimento de complicações relacionadas à exposição do ambiente, o que pode ocasionar em maior risco de mortalidade6.
Neste projeto, 36,4% dos pacientes necessitaram de diálise devido a lesões renais, número elevado, se comparado a outras pesquisas. Em uma análise realizada em hospitais privados do Rio de Janeiro a demanda foi de 26,5%, entretanto, em ambos os trabalhos, as taxas de óbito foram notadamente altas nos pacientes que possuíam lesão renal aguda7.
A taxa de mortalidade aumentada nos pacientes do RJ com LRA (33,3%) corrobora com os resultados do nosso projeto, que também demonstra uma mortalidade mais elevada entre os pacientes que necessitam de diálise, no qual 39 dos 44 pacientes que necessitaram da diálise em algum ponto da internação, evoluíram para óbito.
Na presente pesquisa, o fator idade mostrou-se fundamental para o desfecho dos pacientes, dessa maneira, a mortalidade nos pacientes com mais de 60 anos de idade foi elevada, de modo que, dos 67 pacientes internados acima dessa faixa etária, apenas 11 sobreviveram, a porcentagem de óbitos no grupo foi de aproximadamente 83,6%, enquanto no grupo com a faixa etária menor de 60 anos, essa taxa caiu para 50%. Igualmente, em estudo que avalia o perfil epidemiológico de pacientes internados por COVID-19 em um hospital público de Minas Gerais, a faixa etária mais afetada pelos óbitos foi a dos pacientes com idade igual ou maior que 60 anos8.
A média do escore SAPS 3, em nossas análises, foi equivalente a 66,27, com o mínimo de 37 pontos e o máximo de 97 (incluindo os casos de óbitos e de altas), enquanto isso, em estudo que avalia a mortalidades uma UTI em Sergipe, demonstrou uma pontuação média de 65,9, e em equação customizada para a América Latina, o SAPS 3 é equivalente a 57,8, e demonstram que o escore SAPS 3 demonstrou um bom poder discriminatório e de calibração9. Segundo o projeto UTIs brasileiras, o escore SAPS 3, durante a pandemia, teve o ápice no ano de 2021, atingindo a média de 30 pontos no projeto “UTIs Brasileiras”10.
Quanto aos índices de SOFA, no hospital municipal estudado, a média dos pacientes que receberam alta foi de 5,1, a dos pacientes que evoluíram para óbito foi 6,6 e a média geral foi de 6,1. Em uma pesquisa brasileira, em que utilizou o mesmo escore prognóstico, os pacientes internados com COVID-19, obtiveram valor médio de SOFA em 24 horas de 6,26 e, assim como em nosso trabalho, os índices também foram mais elevadas na população que não sobreviveu ao COVID-19. Logo, pode-se afirmar que há uma associação entre valor de SOFA maior que 5 em 24 horas de admissão e mortalidade11.
Já de acordo com a média nacional proposta pelo projeto UTIs Brasileiras, durante a pandemia, a maior média de SOFA foi equivalente 2,5 pontos (AMIB e FEPIMCTI no projeto “UTIs Brasileiras”), sendo uma média muito menor se comparado aos resultados desta pesquisa .
Os óbitos em decorrência da COVID-19, no Hospital municipal analisado, foi de 68,5%, o que é considerado bastante elevado em comparação com os dados presentes na literatura atual, como exemplo, o evidenciado em artigo que analisa o perfil clínico-epidemiológico de pacientes com COVID-19 internados em um hospital universitário referência, o qual destoa deste estudo, pois, aponta a evolução para alta como o principal desfecho, enquanto a quantidade de óbitos corresponde a, aproximadamente, 45%15. Ademais, segundo análise do projeto UTIs Brasileiras, ao avaliar os anos equivalentes à pandemia, a mortalidade em nosso estudo também é considerada elevada.
Houve uma mortalidade maior em pacientes do sexo masculino, no qual a taxa de óbitos foi equivalente a 77,14%, enquanto, para a população do sexo feminino, a mortalidade foi de 56,86% (AMIB e FEPIMCTI no projeto “UTIs Brasileiras”). Em contrapartida, um estudo realizado em São Paulo indica que não há correlações significativas entre o gênero e o desfecho do paciente8.
Quanto a questão do posicionamento dos pacientes em pronação, em nossa análise, demonstrou associação à mortalidade, em contrapartida, em estudo multicêntrico realizado no Brasil, foi averiguado que a posição em pronação melhorou a oxigenação da maioria dos pacientes, após a primeira sessão, embora outros trabalhos científicos também não tenham conseguido estabelecer correlação entre pronação e mortalidade por COVID-1912.
Em relação a procedência dos pacientes deste estudo notou se que quase não houve diferença no desfecho clínico, alta ou óbito, entre os pacientes encaminhados dos serviços de saúde pública, como hospitais e pronto atendimento, e paciente encaminhado de seus domicílios.
Já em relação aos pacientes provenientes do setor privado não se obteve uma amostra suficiente de indivíduos, conforme mostrado na tabela 3, logo não é possível concluir se houve diferença no desfecho clínico entre os pacientes encaminhados do setor público em comparação aos provenientes do setor privado.
Entretanto, denota que a mortalidade em hospitais públicos é significativamente elevada quando comparada aos hospitais particulares (AMIB e FEPIMCTI no projeto “UTIs Brasileiras”).
CONCLUSÃO
A partir do estudo verificou-se que a idade, o sexo e certos fatores preditores, como quimioterapia, limitação terapêutica, diálise, ventilação mecânica e pronação, tiveram uma relação significativa com a mortalidade dos pacientes.
A idade superior a 60 anos mostrou-se como um fator de alto risco para óbito, bem como o sexo masculino. Além disso, o escore SAPS 3 e o índice SOFA também foram indicativos de maior tendência à mortalidade. O tempo prolongado de internação na UTI e a necessidade de diálise também se correlacionaram com um maior risco de mortalidade.
Quanto à procedência dos pacientes, não houve diferença significativa no desfecho clínico entre aqueles encaminhados de serviços de saúde pública e os encaminhados de seus domicílios, embora a mortalidade em hospitais públicos tenha sido mais elevada em comparação com hospitais particulares, de acordo com análises de outros estudos.
Portanto, esses resultados fornecem importante contribuição para o entendimento do perfil de adoecimento e morte dos pacientes que precisaram de cuidados críticos em decorrência da Covid-19 na região sul do Brasil. É importante ressaltar que houveram limitações no presente estudo como tempo período de acompanhamento e amostra com representatividade local, o que aponta a importância de outras pesquisas que possam aprofundar e complementar as evidências sobre o tema.
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1Orcid:https://orcid.org/0000-0003-1325-2744
Universidade da Região de Joinville
E-mail: flalazarini@gmail.com
2Orcid: https://orcid.org/0009-0007-9708-8617
Universidade da Região de Joinville
E-mail: ignesrossatosuarez@gmail.com
3Orcid: https://orcid.org/0000-0003-1752-4110
Universidade da Região de Joinville
E-mail: gabriellymel@gmail.com
4Orcid: https://orcid.org/0000-0003-3104-1879
Universidade da Região de Joinville
E-mail: gabriellugli.GL@gmail.com
5Orcid: https://orcid.org/0000-0003-0149-7648
Universidade da Região de Joinville
E-mail: mafe.fontess@gmail.com
6Orcid: https://orcid.org/0000-0001-5182-1843
Faculdade IELUSC, Brasil
E-mail: adelmo.neto@ielusc.br