REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/th102501030916
Maria Aparecida Romão De Souza
Orientador: Prof. Dr. Paulo Manfre
RESUMO
Esse trabalho teve como objetivo analisar o desenvolvimento de pesquisas, no campo da fisioterapia, sobre as práticas de fisioterapia na pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV). Com base em Miller (2018) e Branco et al (2020). trata- se de uma doença caracterizada por ser uma infecção pulmonar grave. Ela se desenvolve em pacientes que estão na UTI e respiram com auxilio do ventilador mecânico. É o segundo tipo de infecção mais frequente nesses pacientes e a mais prevalente nos que necessitam de suporte respiratório invasivo. Nosso interesse ainda esteve voltado à identificação dessa doença, bem como suas classificações, causas e quais seus tratamentos. Ainda refletimos como a literatura constituída anteriormente discutia a temática e consolidou pesquisas científicas no campo teórico e prático. Partindo disso, problematizamos em busca de respostas de quais foram as principais abordagens, subtemas e quais trabalhos eram mais recorrentes. Elegemos a revisão bibliográfica como metodologia e nos utilizamos de trabalhos científicos coletados em plataformas digitais como fontes. Os resultados preliminares apontam para uma parca produção em vista do quanto a PAV é uma doença de altos índices de mortalidade e de alto custo de tratamento. Ainda pudemos visualizar, através da leitura e análise dos artigos, como a bibliografia apresenta questões sobre a PAV de forma controversa e sem consenso entre os cientistas. Logo, as atualizações se dão sobre os contextos que a enfermidade se apresenta.
Palavras–chave: Fisioterapia respiratória. Doença infecciosa. Técnicas desobstrutivas. PAVM.
ABSTRACT
This research aims to analyze or develop research, in the field of physiotherapy, on physiotherapy practices in ventilator-associated pneumonia (VAP). Based on Miller (2018) and Branco et al (2020). It is a case characterized by a severe lung infection. She works with patients who are in the ICU and who breathe with the help of a mechanical ventilator. The second type of infection is more frequent in patients and more prevalent in those who require invasive respiratory support. We remain interested in identifying this disease, as well as its classifications, causes and treatments. We also reflected on how the previously constituted literature discussed the topic and consolidated scientific research in the theoretical and practical fields. From this, we problematized in search of answers of what were the main approaches and sub-themes and which works were most recurrent. We chose a bibliographic review as a methodology and used scientific works collected on digital platforms as sources. Preliminary results point to a low production considering how much VAP is with high mortality rates and high cost of treatment. We can still see, through the reading and analysis of two articles, how the bibliography presents questions about PAV in a controversial way and without consensus among scientists. Therefore, updates are given on the contexts in which the disease appears.
Key–words: Respiratory physiotherapy. Infectious disease. Clearing techniques. PAVM.
INTRODUÇÃO
A pneumonia há muitos anos se apresenta como um desafio para a saúde no mundo e no Brasil essa realidade não é diferente na saúde pública. No estado do Ceará, em 2022, segundo o Jornal Diário do Nordeste, “A pneumonia já levou 2.910 cearenses à morte entre janeiro e abril deste ano, um aumento de 37% em comparação com o igual período de 2021, quando 2.119 pessoas morreram por causa da doença”1.
Esse aumento esteve ligado ao aparecimento do Coronavírus, as suas variantes e a circulação da Influenza H3N2. Por sua vez, foram doenças virais que surgiram nos últimos anos que fizeram milhões de vítimas no mundo e ainda estamos lidando com as suas consequências. Portanto, a pneumonia é uma doença perigosa para a saúde das pessoas, ainda mais para as crianças e os idosos, e pode surgir a partir de variados contextos.
Logo, suas causas podem ser múltiplas e seus desdobramentos podem ser fatais. Dados recolhidos em 2017 demonstravam que essa doença afetava quase um milhão de pessoas e era a quinta causa de morte no país. (MORAES, 2017) Cinco anos depois, com o surgimento de novas doenças que atacavam o sistema respiratório, a situação se agravou. Logo, faz-se necessário compreender e atualizar o conhecimento sobre a temática e os problemas que surgem com ela.
Para Freed e Cunha (2012) a pneumonia é a principal doença infecciosa fatal no mundo e um dos problemas médicos mais recorrentes na prática clínica. Esses autores indicaram que é um distúrbio infeccioso/inflamatório do parênquima pulmonar onde a grande parcela dos pacientes apresenta febre, calafrios, tosse, dispneia, produção de catarro, dor torácica pleurítica, infiltrados no raio-X de tórax. Elas podem ser classificadas em Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC), Pneumonia Adquirida em Asilos (PAA), Pneumonia Adquirida no Hospital (pneumonia nosocomial) (PAH).
Mas Moraes (2017) as classifica em PAC e Pneumonia hospitalar. De toda forma, devemos ter em mente que se trata de estágios infecciosos em pacientes que se manifestam e evoluem antes ou depois da internação hospitalar do paciente. Desta forma, a pneumonia se configura como uma resposta inflamatória dos pulmões quando um agente infeccioso [bactéria, vírus ou fungos] alcança as suas vias aéreas inferiores.
1 Disponível em: < https://diariodonordeste.verdesmares.com.br/ceara/ceara-tem-aumento-de-37-nas- mortes-por-pneumonia-em-4-meses-de-2022-1.3222256>. Acesso em:28 de agosto de 20221.
Nessa seara, a fisioterapia auxilia no tratamento dos pacientes, pois são técnicas que permitem a remoção de secreções dos pulmões, desinsulfação pulmonar, reduz o trabalho respiratório e otimiza as trocas gasosas. O trabalho do fisioterapeuta tem relevância para a melhora dos pacientes, tem baixos custos e práticas baseadas na ciência (COSTA, 1999). Desta forma, é imprescindível nos voltar à literatura sobre o tema e entender como esses estudos se desenvolveram.
Partimos, nessa pesquisa, do objetivo de lançar o olhar e analisar trabalhos científicos que teceram estudos sobre as técnicas da fisioterapia na Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV). Desta forma, buscamos identificar a patologia: causas, tratamento e acompanhamento; refletir sobre a literatura acerca do tema nos últimos anos e discutir quais são as aplicações das técnicas que são utilizadas na prevenção e tratamento.
A PAV é uma das infecções mais frequentes e ocorre em pacientes hospitalizados admitidos em unidades de terapia intensiva que necessitam de ventilação mecânica. Ela pode ser classificada como precoce, ocorre até o quarto dia de intubação, e tardia, logo após o quinto dia. O tubo introduzido no sistema respiratório pode ser uma porta de entrada para microrganismos, pois quebra a barreira protetora natural. (Ferrreira et al, 2017)
Faremos esses percursos motivados pelas seguintes questões: quais as abordagens que cruzam estudos sobre a PAV e os trabalhos dos profissionais da fisioterapia? Quais os tipos de trabalhos são mais recorrentes sobre a pneumonia? Como são desenvolvidos os acompanhamentos e tratamentos fisioterapêuticos no acometimento dessa enfermidade? Para isso, adotamos a ferramenta metodológica apresentada por Gil (2002) que se refere à pesquisa bibliográfica onde as pesquisas científicas subsidiarão nossas análises enquanto fontes.
Trabalhos dessa natureza são importantes à medida que os profissionais desse campo possam se debruçar sobre obras científicas que auxiliam na recuperação de pacientes acometidos com esse tipo de enfermidade. Desta forma, contribui para a crítica e revisão de literaturas sobre as práticas
fisioterapêuticas, criando possibilidades de repertórios para que o profissional atue com segurança e, por conseguinte, garanta a qualidade de vida dos indivíduos.
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
O SISTEMA RESPIRATÓRIO
O sistema respiratório é formado por um conjunto de órgãos conectados entre si de forma sinérgica. É o encarregado por fazer trocas gasosas entre o ambiente e o organismo. Além disso, está responsável pela percepção de odores através do nariz e transmitir sons perceptíveis através da laringe. Ele pode ser dividido de acordo com sua estrutura anatômica: superior e inferior; e funcionalmente: porção condutora e respiratória. (FILHO; PEREIRA, 2015)
Em se tratando da sua funcionalidade, na porção condutora estão dispostos os órgão tubulares que têm como função o transporte de gases através da inspiração e expiração para a porção respiratória que, por sua vez, tem como representante os pulmões. Anatomicamente, estão localizados na parte superior as cavidades nasais, seios paranasais e faringe; e na inferior estão a laringe, traqueia, pulmões, brônquios, bronquíolos, canais alveolares e alvéolos. (FILHO; PEREIRA, 2015). Como pode ser observado a seguir:
Figura 1 – Sistema respiratório
Fonte: http://200.129.0.130/bitstream/handle/123456789/431/3a_Disciplina_-_Anatomia_e_Fisiologia.pdf?sequence=1&isAllowed=y
O oxigênio (O2) é utilizado de forma contínua pelas células do corpo para haja reações metabólicas e, desta forma, liberar energia a partir de moléculas de nutrientes. Assim, produz trifosfato de adenosina (ATP) e essas mesmas reações produzem dióxido de carbono (CO2). O excesso de CO2 precisa ser eliminado de forma rápida e eficiente, pois produzem acidez e são tóxicos para as células. Logo, os órgãos observados na imagem garantem as trocas gasosas: captam O2, levando- o para o sangue e distribuindo entre as células e, logo após, liberam CO2. (TORTORA, 2017)
Além do mais, o sistema respiratório “também ajuda a regular o pH sanguíneo; contém receptores para o sentido do olfato; filtra, aquece e umidifica o ar inspirado; produz sons; e livra o organismo de um pouco de água e calor no ar expirado” (TORTORA, 2017, p. 249). Alguns distúrbios comuns nesse sistema são: asma, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), enfisema, câncer de pulmão, tuberculose, entre outros. (TORTORA, 2017)
Elenca-se também a pneumonia e nos deteremos mais a fundo nessa doença. Para Tortora,
A pneumonia ou pneumonite é uma infecção ou inflamação aguda dos alvéolos. É a causa infecciosa mais comum de morte tanto nos Estados Unidos quanto no Brasil, onde ocorrem aproximadamente 4 milhões de casos por ano. Quando determinados micróbios penetram nos pulmões de pessoas suscetíveis, liberam toxinas nocivas, estimulando a inflamação e as respostas imunes, que têm efeitos colaterais danosos. (2017, p. 472)
Essas toxinas e a resposta imune agridem os alvéolos e as túnicas mucosas dos brônquios causando inflamação e edema, ou seja, os brônquios se enchem de detritos e fluídos. Essas séries de acontecimentos interferem diretamente na ventilação e troca gasosa. (TORTORA, 2017). A seguir vamos conhecer mais dessa doença.
A PNEUMONIA
A conceituação de pneumonia exposta por Freed e Cunha (2012) diz que se trata de um distúrbio infeccioso e inflamatório do parênquima pulmonar. Seus principais sintomas são: “febre, calafrios, sintomas pulmonares (tosse, dispneia, produção de catarro, dor torácica pleurítica) e um ou mais infiltrados/opacidades no raio X de tórax” (p. 18). Nos paciente idosos pode ter ocorrência de mal-estar, anorexia, confusão, diarreia ao invés de sintomas recorrente nos pulmões.
Além do mais, “e o raio X de tórax pode ser relativamente normal no estágio hiperagudo da pneumonia em pacientes com acentuada leucopenia e em certos tipos de pneumonia (p. ex., pneumonia por Pneumocystis carinii, Mycoplasma)” (FREED; CUNHA, 2002, p. 19). O desenvolvimento da doença se dá quando os alvéolos e/ou interstício pulmonar são tomados por leucócitos, hemácias e fibrina fazendo com que o peso no pulmão aumente. (FREED; CUNHA, 2002)
É possível verificar a seguir, comparando as imagens de raio-x, um pulmão saudável e outro com pneumonia:
Para Moraes (2017), quando o paciente apresenta pneumonia pode- se aferir que há exsudato na região de difusão: bronquíolos respiratórios e alvéolos. Caracterizando, desta forma, uma inflamação (como pode ser vista na figura 3) que pode se espalhar em outras regiões intersticiais causando, possivelmente, sinais de consolidação pulmonar e dificuldades nas trocas gasosas.
Ainda segundo essa autora, a pneumonia pode acontecer frequentemente em duas situações: “os patógenos venceram os mecanismos de defesa do hospedeiro ou o hospedeiro (apesar de sistema imune competente) foi vencido por uma grande quantidade de agentes infecciosos de alta virulência” (MORAES, 2017, p. 74)
As classificações dessa doença dependem do diagnóstico etiológico, na sua avaliação, na terapia, no prognóstico, gravidade, local de tratamento, velocidade de instalação, patógeno e estado imunológico do hospedeiro. (FREED; CUNHA, 2002). A pneumonia, para Freed e Cunha (2012), pode ser globalmente classificada em pneumonia adquirida na comunidade (PAC), pneumonia adquirida em asilos (PAA), pneumonia adquirida no hospital (pneumonia nosocomial) (PAH).
Em relação a essas classificações, dizem os autores:
1. A PAC geralmente é classificada em pneumonia típica ou atípica. A PAC típica não apresenta achados extrapulmonares (p. ex., miringite,** faringite, erupção cutânea). A PAC atípica apresenta achados extrapulmonares e pode ser classificada ainda em pneumonia zoonótica ou não zoonótica, com base na presença de um vetor animal […] 2. Pneumonia adquirida em asilos. A PAA parece mais com a PAC do que com a pneumonia adquirida no hospital (PAH) e ocorre esporadicamente ou como parte de surtos epidêmicos em asilos. 3. Pneumonia adquirida no hospital. A PAH geralmente é classificada em pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) ou pneumonia não associada a ventilação mecânica. (FREED; CUNHA, 2002, p. 18)
Em Moraes (2017) foi possível conferir a seguinte classificação:
Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) – ocorre quando o paciente evolui com o quadro clínico fora do ambiente hospitalar ou quando o paciente internado evolui com a doença nas primeiras 48 horas. Causa importante de morte após os 65 anos de idade […]. Pneumonia hospitalar – pneumonia se instala após 48 horas de internação hospitalar do paciente. Representa a segunda infecção nosocomial mais frequente e tem elevada mortalidade. (MORAES, 2017, p. 75)
As nomenclaturas e distinção desses tipos de pneumonia, como podem ser observadas, variam de acordo com autores, mas elas se reúnem em critérios e contextos que as estabelecem e podem ser conceituadas. Podendo, desta forma, identificar qual o tipo de pneumonia e traçar os métodos e tratamentos capazes de auxiliar os pacientes nas suas reabilitações.
Nosso interesse está voltado a compreender as questões em torno da PAV. Com isso, precisamos conhecer quais são seus contextos e os lugares por onde ela se desenvolve. Assim, percorremos por estudos que tecem sobre a Unidade de Terapia Intensiva e sobre a Ventilação Mecânica.
AS UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA
Para Bezerra e Passos (2020), o ambiente hospitalar é um espaço que reúne diversas atividades, tanto em relação a serviços de acolhimento a pessoas com problemas de saúde até profissionais em formação. Em relação ao campo da terapia intensiva e a atuação dos fisioterapeutas nesse ambiente, proporciona o atendimento a pacientes críticos, em muitos casos com disfunções em múltiplos órgãos e com risco de morte.
Para os autores citados acima, as Unidades de Terapia Intensivas (UTI’s) podem ser descritas, de forma geral, como um ambiente insalubre, desgastante e estressante. Nesses espaços, há frequentemente contato com a dor e sofrimento de pacientes, onde erros podem ser fatais. Portanto, trata-se de um lugar sensível no qual os procedimentos e técnicas são importantes para a vida.
As UTI’s comportam um complexo sistema que monitora os pacientes que estão em caso grave ou com falha em algum órgão e apresentam quadros que podem ser reversíveis. Ou seja, podem ter melhoras e se recuperar através de tratamentos mais específicos. Esses espaços são responsáveis, em grande parte, pela sobrevivência de pacientes que tenham passado por algum tipo de situação onde suas vidas estiveram ameaçadas. (SANTOS, BORGES, 2020)
De acordo com Santos e Borges (2020), “pacientes que se mantém instalados no interior de uma UTI podem ter sua independência funcional diminuída em função do uso prolongado de medicações do tipo corticosteroides e bloqueadores neuromusculares” (p.12). Para evitar esses comprometimentos, os fatores que podem ser realizados se baseiam na diminuição do tempo de internação e ventilação mecânica invasiva (VMI).
Para Pessini (2016), as UTI’s são unidades hospitalares que cuidam da vida em situações críticas que apresentam altos graus de complexidade e dramaticidade. Esse espaço comporta, entre outras coisas, significações que dizem sobre um espaço desenvolvido pela ciência que é capaz de realizar “milagres” por salvar vidas ou ser assustador por submeter pacientes a tratamentos prolongados, com sacrifícios e inútil, pois teria resultado em morte.
Dentro desses espaços de terapia intensiva, pacientes que respiram através da ventilação mecânica (VM) podem apresentar uma infecção grave compreendida como PAV. Dados de 2013 apontavam como esse tipo de pneumonia representava um desafio para a saúde num contexto internacional:
Um estudo realizado recentemente apontou a PAV como uma das infecções relacionada à assistência à saúde (IRAS) mais incidente nas Unidades de Terapia Intensiva, com taxas que podem variar de 9% a 67% de todos os pacientes submetidos à ventilação mecânica. Além de prolongar o tempo de VM e aumentar os dias de internação em UTI, a sua ocorrência implica custos ao tratamento que podem chegar a € 31.000 e mortalidade superior a 50% dos casos. (SILVA et al, 2014, p. 291)
Com isso, é possível aferir, pensando ainda na realidade que lidamos até os dias atuais, que os tratamentos em UTI têm valores elevados e ainda causam muitos desgastes às condições físicas, e até mentais, dos pacientes internados. A prevenção da PAV, nesse ensejo, pode reduzir os usos de antibióticos, tempo de permanência e número de mortes associados às complicações deixadas por essa ação infecciosa. (MOREIRA et al, 2011)
VENTILAÇÃO MECÂNICA
O processo de aplicar uma máquina que substitui totalmente ou parcialmente a atividade ventilatória espontânea de um paciente é chamado de Ventilação Mecânica (VM) ou Suporte Ventilatório Mecânico (SVM). Ele pode ser feito de maneira invasiva ou não e tem a cada ano se aperfeiçoado, reduzindo as repercussões fisiológicas e os problemas do próprio método. Desta forma, aumenta a eficácia da monitorização e implementa novos recursos de segurança. (ARAÚJO NETO et al, 1996)
O processo que ocorre durante a ventilação espontânea é o desenvolvimento de uma força inspiratória realizada pelos músculos respiratórios capaz de vencer as forças de atrito e viscoelásticas do sistema ventilatório. “Essa força deve ser a necessária para movimentar determinado volume de gás através das vias aéreas até os alvéolos, promovendo, dessa forma, as trocas gasosas” (GHIGGI et al, 2020, p. 173)
Quando ocorre uma doença pulmonar, sucede maior resistência, fazendo com que os músculos dos pacientes se esforcem mais e esse fenômeno predispõem com mais facilidade a fadiga dos músculos que atuam durante a respiração. Quando isso acontece, a VM, através da pressão positiva, promove a capacidade do sistema pulmonar bombear os gases para dentro e fora do pulmão em ciclos, aliviando o esforço do paciente. (GHIGGI et al, 2020) Há indicações de VM quando o paciente apresenta:
Reanimação devido a parada cardiorrespiratória; Hipoventilação e apneia; Insuficiência respiratória devido a doença pulmonar intrínseca e hipoxemia; Falência mecânica do aparelho respiratório: Fraqueza muscular, doenças neuromusculares e paralisia; Comando respiratório instável (trauma craniano, acidente vascular cerebral, intoxicação exógena e abuso de drogas); Prevenção de complicações respiratórias; Restabelecimento no pós-operatório de cirurgia de abdome superior ou torácica de grande porte; Parede torácica instável; Redução do trabalho muscular respiratório e fadiga muscular. (GHIGGI et al, 2020, P. 183)
Trata-se de um procedimento muito utilizado na UTI e sua aplicação é realizada em paciente em estado crítico em relação à insuficiência respiratória. Portanto, seu objetivo é “melhorar as trocas gasosas, reduzir o trabalho respiratório, aumentar os níveis de oxigenação, diminuir a hipercapnia e a acidose respiratória e permitir melhora da relação ventilação/perfusão (V/Q) pulmonar em pacientes com insuficiência respiratória aguda (IRA)” (GHIGGI et al, 2020, p. 173).
A VM pode ser realizada de duas formas: Ventilação Mecânica Invasiva (VMI) e Ventilação Não Invasiva (VNI). Para Carvalho et al (2007), ambas as formas utilizam máquinas que levam ventilação de forma artificial através da inserção de pressão positiva nas vias aéreas. Elas se distinguem na utilização ou não de uma prótese: na VNI há a utilização de máscaras, colocadas nos rostos, que ligam o paciente a máquina; enquanto que na VMI geralmente são utilizados um tubo oro, nasotraqueal ou uma cânula de traqueostomia, introduzido na parte interna do sistema respiratório.
Pacientes na UTI que passam por VMI, via tubo endotraqueal ou traqueostomia, podem desenvolver PAV e é uma das maiores causas de morte. Caso seja diagnosticada precocemente e sejam adotadas práticas preventivas, pode-se reduzir o número de mortalidade e diminuir o desenvolvimento de organismos resistentes a medicações. (MILLER, 2018). Sobre a PAV vamos nos aprofundar mais na sessão seguinte.
PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA (PAV)
A Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV) é caracterizada por ser uma infecção pulmonar grave. Ela se desenvolve em pacientes que estão na UTI e respiram com auxílio do ventilador mecânico. (MILLER, 2018). É o segundo tipo de infecção mais frequente nesses pacientes e a mais prevalente nos que necessitam de suporte respiratório invasivo. (BRANCO et al, 2020)
A VM é realizada através do uso de uma via aérea artificial e se trata de um procedimento frequente em pacientes, em estado crítico, com insuficiência respiratória severa. Somando a outras complicações, como por exemplo: acidose metabólica, sepse e choques, é necessária a sedações no paciente no leito. Isso contribui para o aumento de fatores de riscos para o desenvolvimento de PAV. (MILLER, 2018)
Existem infecções adquiridas dentro de hospitais ou em unidades de prestação de serviço à saúde, ou seja, não estavam com o paciente ou estavam incubadas antes da sua admissão, são as chamadas Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS). Elas podem se manifestar durante a internação ou logo após a alta hospitalar e são consideradas um problema para a saúde mundial. Cada vez mais os índices de IRAS crescem devido à utilização de procedimentos mais aprimorados e das resistências microbianas. Entre as IRAS a PAV mostra-se como um fator de elevação de mortes e de custos, por se tratar de um tratamento caro. (CALVACANTE et al, 2020)
Mas como a PAV se desenvolve? Para isso, patógenos devem chegar ao trato respiratório inferior e devem ser capazes de vencer os mecanismos de defesa do sistema respiratório (incluindo os mecânicos: tosse, reflexo glótico…), humorais (anticorpos e complemento) e celulares (leucócitos polimorfonucleares…). Água, ar, sondas, tubos, fômites são fontes desses patógenos e estão dispostos no ambiente hospitalar. Bem como a transferência de patógenos entre pacientes e profissionais de saúde podem geral a referida infecção. (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2007) Além disso,
uma série de fatores do hospedeiro, ou de intervenções terapêuticas a ele aplicadas, favorece a colonização por germes hospitalares, como: extremos de idade; gravidade da doença de base; cirurgias prévias (torácicas ou abdominais altas); depressão do sensório; doença cardiopulmonar; necessidade de terapia respiratória, desde nebulizações e oxigenoterapia até a utilização de prótese traqueal e suporte ventilatório invasivo, além de procedimentos que envolvam manipulação do trato respiratório. (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2007, p. 15)
Silva et al (2021) conceituou a PAV como uma infecção pulmonar que surge após 48h de intubação endotraqueal, processo que compreende a VMI, ou após 48h após a extubação. “Com taxas que variam de 9 a 40% das infecções adquiridas em Unidades de Terapia Intensiva (UTI), sendo ainda um dos efeitos adversos mais temíveis no ambiente de terapia intensiva, pois apresenta um elevado grau de mortalidade e comorbidade”. (p. 3)
Sobre o tempo de internação de pacientes acometidos com PAV foi possível verificar que:
O tempo de internação na UTI de pacientes que desenvolveram a PAV é de 15,7±9,1 dias versus 4,9±4,9 dos que não foram acometidos, com índices de mortalidade de 32% atribuídos a essa infecção(3). O impacto da PAV igualmente pode ser observado na duração da ventilação mecânica (VM), com uma diferença de 14,3±15,5 dias de VM para os pacientes que desenvolveram a infecção, comparados a 4,7±7,0 dias de VM daqueles sem a pneumonia. (BRANCO et al, 2020, p. 2)
Para verificar seu diagnóstico, devem ser analisados critérios clínicos e radiológicos. Nos clínicos devem ser vistos os números de leucócitos, aumento e mudanças em secreções traqueais e piora ventilatória. O paciente ainda pode apresentar febre ou hipotermia e sua ausculta deve ser compatível com consolidação. Nos achados radiológicos, o “RX de tórax à beira do leito, em que pese sua baixa especificidade e sensibilidade, deve ser usado, mostrando novo infiltrado sugestivo de pneumonia, sempre em relação ao período anterior à suspeita” (COUTINHO et al, 2006, p. 6). Além dessas possibilidades, é possível identificar a PAV através de exames de cultura em secreções respiratórias. (COUTINHO et al, 2006)
O tratamento começa através de ações antimicrobianas. Essa é uma opção que está associada aos menores índices de taxa de mortalidade. Logo, o uso de antibióticos após o diagnóstico clínico do paciente é fundamental. A escolha adequada desses medicamentos “passa pelo conhecimento da prevalência dos agentes e os respectivos perfis de sensibilidade, da unidade na qual o paciente está internado” (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2007, p. 12). É importante observar como os pacientes reagem a essas medicações e os níveis de resistência a elas. Dependendo do grau de resistência são elaborados esquemas de tratamento empírico de acordo com cada caso.
De forma geral, as pneumonias hospitalares têm sido tratadas durante duas ou três semanas, mas não há estudos científicos que embasa essa frequência. (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2007)
Entretanto, quando o tratamento inicial da pneumonia hospitalar é correto, a melhora clínica se dá, habitualmente, com menos de sete dias. O uso excessivamente prolongado de antibióticos, além de aumentar o custo do tratamento, expõe o paciente aos riscos dos efeitos adversos dos medicamentos, e pode aumentar a emergência de cepas resistentes. Em função disso, alguns estudos tem sido realizados, com o intuito de avaliar a possibilidade de se reduzir a duração do tratamento da PAH/PAVM. (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2007, p. 15)
Nesses estudos, em relação à mortalidade, duração da VM, duração da internação e recorrência da infecção, os pesquisadores não viram diferença entre tratamentos realizados por oito ou 15 dias. O maior desafio encontrado pelo profissional de saúde é manter o equilíbrio entre a segurança terapêutica e a pressão microbiológica indutora de resistência antimicrobiana. (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2007)
METODOLOGIA
A seguinte pesquisa consiste numa revisão bibliográfica onde foram verificados trabalhos científicos nas plataformas eletrônicas como Scientific Eletronic Library Online (SCIELO), Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências e Saúde (LILACS) e Medical Literature Analysisand Retrieval System Online (MEDLINE). Para Gil (2002), a pesquisa bibliográfica se volta a um material base previamente elaborado que é constituído principalmente por livros e artigos científicos. Portanto, esses são, fundamentalmente, as nossas fontes que subsidiarão nossa análise. Utilizamos os Descritores em Ciências da Saúde: Fisioterapia e Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica, além da palavra-chave fisioterapia respiratória para encontrar artigos em língua portuguesa publicados entre janeiro de 2000 até agosto de 2022. Elegemos esse intervalo com a intenção de analisar como os trabalhos se desenvolveram e quais temas foram mais abordados nos últimos anos. Ao selecionarmos, lemos e excluímos trabalhos que não condizem com esses critérios de elegibilidade. Com isso, seria possível verificar como a doença se estabelece na sociedade. Pois, os artigos científicos e suas narrativas refletem, além de outras coisas, como os homens estão vivendo no seu tempo e de que forma estão combatendo os seus males. Desta forma, buscando enxergar essas questões e perceber como as práticas da fisioterapia podem tratar e prevenir problemáticas advindas da PAV. Buscamos compreender os fenômenos aqui propostos através de uma análise qualitativa e quantitativa, pois nos interessa saber o volume de pesquisas empreendidas e como elas reverberam para a construção do conhecimento no campo da fisioterapia. Portanto, conforme Fonseca (2002), procuramos referências teóricas e as investigamos pretendendo conhecer o que já foi estudado sobre o tema.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A partir da pesquisa dos descritores em plataformas online pudemos encontrar o total de 102 trabalhos científicos. Selecionamos o número de sete que se encaminharam em respostas para a nossa pergunta norteadora: Quais as abordagens que cruzam estudos sobre a PAV e os trabalhos dos profissionais da fisioterapia? Podemos observar os resultados quantitativos dispostos na tabela a seguir:
Tabela 1 – Estratégia de busca de dados
| Características | LILACS | MEDLINE | SCIELO |
| Total de trabalhos encontrados | 30 | 64 | 8 |
| Emprego dos critérios de inclusão | 6 | 1 | 3 |
| Emprego dos critérios de exclusão | 24 | 63 | 5 |
| Selecionados após leitura | 5 | 0 | 2 |
. Fonte: Elaborada pela autora.
Depois da leitura do resumo dos trabalhos e vistos artigos que não colaboraram com nossa temática, excluímos os artigos que estavam fora do nosso recorte temporal, duplicados, em língua estrangeira ou apenas resumos. Elegemos textos escritos por pesquisadores, doutores, mestres, estudantes de pós-graduação e graduação que abordam diretamente sobre a nossa temática ou de forma transversal. Os selecionados foram lidos integralmente e detalhados no Quadro 1:
Quadro 1- Quadro síntese de características dos estudos selecionados
| PROCEDÊNCIA E AUTORES | TÍTULO DO TRABALHO | TIPO DE PESQUISA | OBJETIVOS |
| SCIELO Sabrina Guterres da Silva, Eliane Regina Pereira do Nascimento e Raquel Kuerten de Salles | Pneumonia associada à ventilação mecânica: discursos de profissionais acerca da prevenção | Descritiva e qualitativa | Objetivou-se identificar os cuidados que os profissionais de enfermagem e fisioterapia de uma Unidade de Terapia Intensiva conhecem e consideram importantes para prevenção da Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV). |
| SCIELO Sabrina Guterres da Silva, Eliane Regina Pereira do Nascimento e Raquel Kuerten de Salles | Bundle de prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica: uma construção coletiva | Qualitativa do tipo convergente- assistencial | Objetivou-se a construção coletiva de um bundle de prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica, por profissionais de enfermagem e fisioterapia da Unidade de Terapia Intensiva de um hospital público de Santa Catarina. |
| LILACS Gabriela Quaresma da Rocha et al | Efeitos da mobilização precoce em crianças com pneumonia associada à ventilação mecânica: efeitos sobre variáveis não lineares da variabilidade da frequência | Ensaio clínico, prospectivo, de caráter quantitativo | Teve como objetivo verificar os efeitos da mobilização precoce em crianças com pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) sobre variáveis não lineares da variabilidade da frequência cardíaca. |
| LILACS Elenice Gomes Ferreira et al | Prevalência de pneumonia associada à ventilação mecânica por meio de análise das secreções traqueobrônquicas | Estudo observacional | Objetivo foi verificar a prevalência da pneumonia associada à ventilação mecânica por meio da coleta e análise das secreções traqueobrônquicas |
| LILACS Amanda Sachett et al | Adesão às medidas de um bundle para prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica | Estudo de caráter quantitativo, descritivo e de corte transversal | O objetivo foi avaliar a adesão ao bundle de ventilação mecânica em uma unidade de terapia intensiva, bem como o impacto dessa adesão nas taxas de pneumonia associada à ventilação mecânica. |
| LILACS Isa Rodrigues da Silveira Cabral de Menezes | Avaliação da conformidade de práticas de controle e prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica em um hospital público de ensino | Estudo avaliativo para gestão, prospectivo, transversal e analítico | Este estudo teve a finalidade de avaliar a conformidade de práticas de controle e prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM), por meio de indicadores clínicos processuais especificamente elaborados. |
| LILACS Jerre, George et al | Fisioterapia no paciente sob ventilação mecânica | Descritiva e qualitativa | Objetiva-se abordar exclusivamente a atuação do fisioterapeuta no tratamento dos pacientes sob ventilação mecânica invasiva e não invasiva. |
Fonte: Elaborada pela autora
Diante de avanços tecnológicos relacionados à VM, desenvolvimento de antibióticos e os tratamentos de IRA, muitas questões sobre a PAV permanecem controversas e sem consenso. A prevenção, nas instituições de saúde, podem ser estratégias específicas, mas sua efetivação depende de uma
educação contínua da equipe profissional que atende a esses pacientes. Os objetivos em prevenir pneumonias hospitalares dizem respeito a diminuir a transmissão cruzada de microrganismos aos pacientes e a colonização de reservatórios de microrganismos relacionados às infecções, prevenir a chegada desses invasores no sistema respiratório e auxiliar contra a defesa desses indivíduos. (MENEZES, 2009)
Jerre et al (2007) teceu sobre fisioterapia respiratória associada a prevenção da PAV. O artigo recomendava em grau C:
Ntoumenopoulos e associados compararam, em um pequeno estudo controlado, mas não randomizado, fisioterapia respiratória (vibrocompressão e aspiração endotraqueal) com um grupo controle (sem fisioterapia respiratória). Observaram que apenas 8% dos pacientes do grupo intervenção desenvolveram PAV, comparado com 39% no grupo controle. (JERR et al, 2007, p. 142)
Em outro contexto, perante um trabalho multiprofissional na UTI, as pesquisadoras Silva, Nascimento e Salles (2014), empreenderam uma análise com foco em fisioterapeutas e enfermeiros acerca da prevenção da PAV. Encontraram medidas preventivas que se referia à higiene das mãos e oral; cuidados com a aspiração das secreções e fazê-la apenas quando for necessário; cuidado com o circuito ventilatório e suas trocas periódicas, pois trocas frequentes podem trazer riscos de novas contaminações; evitar a condensação da água no circuito; e diariamente avaliar a possibilidade de exturbar o paciente.
As autoras ainda indicaram que os profissionais que colaboram com a pesquisa tinham conhecimento dos cuidados para a prevenção da PAV. Isso se deveu ao grau de instrução e formação acadêmica que esses trabalhadores da saúde obtiveram, pois os cuidados mencionados seguem normas e o rigor científico baseado em evidências em relação à sua utilização. (SILVA; NASCIMENTO; SALLES, 2014)
Ainda assim, isso não configura dizer que a aplicação desses conhecimentos fosse realmente efetiva nas práticas hospitalares. As análises estavam direcionadas aos discursos desses profissionais, a observação das suas práticas na UTI careceria de outra abordagem e estudo. Desta forma, o trabalho das pesquisadoras apontou para um horizonte no qual as taxas de PAV e suas consequências pudessem diminuir, garantindo a qualidade da assistência e segurança do paciente em VM. (SILVA; NASCIMENTO; SALLES, 2014)
Outro estudo, dessas mesmas pesquisadoras que estamos tecendo análises, tratou da construção coletiva de um bundle para a prevenção de PAV, num hospital em Santa Catarina. No ano da publicação deste artigo, os Pacotes ou Bundles de Cuidado em conjunto deram resultados significativos na assistência da saúde. Os bundles se diferenciam dos protocolos convencionais à medida que neles nem todas as estratégias terapêuticas deveriam estar incluídas. (SILVA; NASCIMENTO; SALLES, 2012)
Sua característica não é ser uma referência ampla das terapias disponíveis. Trata-se de um conjunto de poucas e simples práticas baseadas em evidências. As estratégias e abordagens, nos bundles, devem considerar aspectos de custo, aderência e facilidade de implementação:
A abordagem dos bundles visa que todos os elementos sejam executados conjuntamente em uma estratégia de “tudo ou nada”. Para que se obtenha sucesso na implementação não pode haver “mais-ou-menos”, não há crédito parcial por fazer algumas das etapas. (SILVA; NASCIMENTO; SALLES, 2012, p. 838)
Os procedimentos adotados para os profissionais da fisioterapia e da enfermagem, para a prevenção da PAV, a partir do bundle, consistiram em quatro recomendações: “higiene oral com clorexidina 0,12%; cabeceira elevada 30-45°; pressão do cuff entre 20-30 cm H2O; e cuidados com aspiração das secreções traqueais”. (SILVA; NASCIMENTO; SALLES, 2012, p. 843)
Portanto, é possível dizer que o bundle é uma metodologia de elaboração de estratégias na qual os profissionais devem observar pontos que favoreçam sua implementação. Pelo seu caráter simples, os trabalhadores não têm aumento nas suas cargas laborais e nem de custos adicionais para instituição. Sendo possível a aplicação dessa ferramenta em qualquer UTI, depois de verificadas as variáveis e possibilidades para aplicações das terapias disponíveis. (SILVA; NASCIMENTO; SALLES, 2012)
Nesse mesmo sentido, Sachetti et al (2014) buscaram compreender como bundle de ventilação, criado pelo Institute for Healthcare Improvement (IHI), foi adotado e utilizado por equipes profissionais para a prevenção de PAV, numa UTI, no estado do Rio Grande do sul. Alguns dos resultados coletados foram à adesão dos seguintes pontos: “posição da cabeceira 30 a 45º, ausência de líquidos no circuito das traqueias do ventilador, pressão do balonete e higiene oral. A taxa de adesão geral foi de 66,7% e não foram encontrados eventos de realização completa do bundle, em ambas as fases” (SACHETTI et al, 2014. p. 358). A implementação desse procedimento se deu a partir de uma intervenção educacional e a amostra estudada não detectou redução de incidência de PAV. (SACHETTI et al, 2014)
Em Rocha et al (2019), outros procedimentos podem ser conferidos. Os autores revelaram que um dos efeitos do uso prolongado da VMI é o imobilismo no leito. O efeito desse fenômeno pode oferecer várias disfunções aos pacientes como: respiratória, metabólica, vasculares e musculoesqueléticas, além de alterações na modulação autonômica da frequência cardíaca.
Alguns pacientes foram observados e expostos a séries de procedimentos fisioterapêuticos, programados e dentro de critérios pré- estabelecidos, descritos a seguir. Para aumentar a força muscular e reduzir o quadro álgico, o exercício físico é um instrumento primordial. O exercício melhora o condicionamento físico e reduz a possibilidade de longos tempos de utilização de VM e também de internação hospitalar. (ROCHA et al, 2019). A Mobilização Precoce (MP), nesse caso, é um protocolo que pode prevenir e reduzir problemas:
Tabela 2- Protocolo de mobilização precoce
| PROTOCOLO DE MOBILIZAÇÃO PRECOCE | |
| Conduta | Articulações |
| Alongamentos (2 repetições/20 segundos) | Ombro: flexão, adução-abdução; |
| Cotovelo: flexo-extensão, prono-supinação; | |
| Mobilização articular passiva, ativa-assistida ou ativa (10 repetições) | Punho: flexo-extensão; |
| Quadril: flexão, adução-abdução; | |
| Sedestação na beira do leito ou transferência postural por 10 minutos | Joelho: flexo-extensão; |
| Tornozelo: dorso-flexão plantar. | |
| Ortostatismo por 5 minutos | |
Fonte: ROCHA, G. Q. et al. Efeitos da mobilização precoce em crianças com pneumonia associada à ventilação mecânica: efeitos sobre variáveis não lineares da variabilidade da frequência cardíaca. R. bras. Ci. e Mov. 27(3):93-98, 2019.
Articulados a isso, um protocolo, daquela instituição estudada, composto por exercícios respiratórios como técnicas de manobras de higiene brônquica, técnicas de reexpansão pulmonar e técnicas de mobilização passiva foram responsáveis pelo desenvolvimento do tratamento. Portanto, a MP minimiza os efeitos deletérios do imobilismo acarretando benefícios no processo de recuperação do paciente. Desta forma, os protocolos de MP desenvolvem formas seguras para desempenho da prática profissional e da capacidade funcional dos pacientes. (ROCHA et al, 2019)
Ferreira et al (2017) apresentou os seguintes métodos para a prevenção de fatores de riscos associados a PAV que têm sido preconizados: preferência pela intubação orotraqueal, manutenção da pressão de balonete adequada, posição do tubo, ferramentas estéreis para quando forem necessárias aspirações brônquicas, elevação da cabeceira de 30° a 45° graus, resguardar o uso do soro fisiológico previamente à aspiração, higienização oral e controle de glicemia.
CONCLUSÃO
Observamos que a pneumonia, bem como todas as suas variações, causam problemáticas caras à saúde em todos os lugares do mundo. Uma doença com alarmantes números de incidências e que muitas vezes é fatal para os pacientes. Algumas vezes está associada à velhice, mas pode fazer desde crianças a adultos como vítimas. A PAV, por exemplo, é uma das infecções hospitalares mais comuns na UTI e representa riscos de vida a pessoas que necessitam da VM.
Os profissionais da fisioterapia, nesse cenário, têm papel fundamental no auxílio aos pacientes que apresentam essa doença. Trabalham desde o prognóstico, suporte clínico ao tratamento no leito. Portanto, é imprescindível verificar as práticas, manobras, técnicas, drenagens, mobilizações e os conhecimentos desses profissionais que vão até a prevenção e controle de microrganismos infecciosos nos ambientes hospitalares.
Através do caminho pelo qual realizamos essa pesquisa, identificamos uma incipiente literatura acerca dos das técnicas da fisioterapia respiratória capazes de garantir a segurança e o desenvolvimento do tratamento dos pacientes. Nesses campos, coletamos informações, experiências de pesquisa e descrições sobre a PAV, mas não nos deparamos com aprofundamentos das técnicas da fisioterapia.
Ainda pudemos visualizar, através da leitura e análise dos artigos, como a bibliografia apresenta questões sobre a PAV de forma controversa e sem consenso entre os cientistas. Desta forma, demonstrando a necessidade e urgência de estudos que tragam mais luz a essas questões e, por consequência, a melhora na qualidade de vida dos pacientes.
Trabalhos dessa natureza ainda são importantes para os pesquisadores em formação e suas atividades acadêmicas. Mas, além disso, devem funcionar para trabalhar tensões em torno dos horizontes da disciplina da Fisioterapia. Nos quais a matéria desenvolva teorias e práticas em relação às medidas de prevenção e controle da PAV. Logo, sair do campo estreito e a margem desses debates.
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