PRACTICE OF PHYSIOTHERAPY IN POST-COVID-19 REHABILITATION: SYSTEMATIZATION AND UNDERSTANDING
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/cl10202410231631
Juliana Cristina de Oliveira1
Thamires Nathalia Pereira Nery2
Luyan Pinho Do Nascimento3
Anatiely dos Santos Silva4
Resumo
Com a pandemia conhecida como COVID-19, a fisioterapia se tornou mais integral ao sistema de assistência médica, atendendo um número maior de pacientes que requerem cuidados específicos em relação ao tratamento dos efeitos da doença. O objetivo deste documento é instruir e fornecer métodos de reabilitação que o fisioterapeuta pode utilizar no tratamento de pacientes após COVID-19. Após a fase aguda da COVID-19, muitos pacientes terão sintomas ou complicações de longo prazo, essas necessidades são atendidas por eles. Os objetivos principais do fisioterapeuta no tratamento de pacientes com complicações da COVID-19 são aliviar os sintomas, tratar e prevenir problemas físicos, mentais, financeiros e recreativos, fornecer uma restauração da qualidade de vida e retornar ao emprego, aos esforços sociais e atléticos. Apesar do fato de que as complicações pós-COVID-19 são mais frequentes em pacientes que desenvolveram doença grave, indivíduos que tiveram doença moderada e não foram hospitalizados também podem ter um grau de perda funcional. O SARS-COV2 pode ter um efeito em múltiplos órgãos e sistemas do corpo, e os efeitos resultantes são variados. Como tal, uma avaliação personalizada que inclua componentes físicos, funcionais e de participação é essencial para criar um plano de tratamento.
Palavras-chave: COVID-19. Pandemia. SARS-COV2. Fisioterapia. Recuperação.
1 INTRODUÇÃO
Os efeitos da COVID-19 são severos e generalizados, a causa é o alto grau de contágio e os sérios efeitos à saúde. No Brasil, a primeira ocorrência documentada da doença ocorreu em 26 de fevereiro de 2020, mas estudos indicam que o vírus já estava disseminado antes da primeira semana de fevereiro. Os pacientes que apresentam sintomas durante a fase aguda da COVID-19 são leves ou graves. Ainda desconhecido pela comunidade científica, o que foi documentado durante esse período foi que as pessoas infectadas pelo vírus teriam sintomas semelhantes aos da pneumonia viral. Além do comportamento idêntico no hospedeiro, ou seja, em indivíduos infectados, outro atributo compartilhado é que todas as ocorrências de infecção foram causadas por um mercado de frutos do mar na cidade.
O poder infeccioso do vírus foi documentado. Após várias ocorrências desta doença, a taxa de transmissão aumentou e o número de pacientes hospitalizados aumentou, a pesquisa sobre esses pacientes revelou que a comunidade científica agora está lidando com uma nova forma de coronavírus, chamada Síndrome Respiratória Aguda Grave Coronavírus 2 (SARS-CoV-2), este vírus tem alta propensão à fatalidade. A infecção é transferida através da liberação de fluidos que são respiráveis, seja por tosse, espirro ou contato direto com uma superfície infectada. O vírus COVID-19 pode causar inflamação nos músculos ou aumento da dor crônica, também pode ser considerado uma forma de gripe grave o suficiente para causar Síndrome Respiratória Aguda Grave. A síndrome pós-COVID-19 é caracterizada por uma apresentação clínica que é maior que quatro semanas e é dividida em: período subagudo (4-12 semanas) e período crônico (além de 12 semanas).
Os sintomas incluem: fadiga, artralgia, dispneia, aumento da dor, tosse, perda muscular, dor no peito, disosmia, problemas psicológicos como depressão e ansiedade, problemas cognitivos e problemas de sono. Como resultado, a fase hospitalar mais uma fase de reabilitação cardiopulmonar e neuromuscular são necessárias, esta fase melhora a qualidade de vida desses pacientes. No entanto, como a COVID-19 foi recentemente reconhecida como uma doença, o fisioterapeuta deve estar ciente das recomendações internacionais e nacionais sobre a avaliação e tratamento de pacientes em resposta à demanda de pacientes com múltiplas complicações. Entre as sugestões abaixo, seguindo as recomendações do hospital, é importante reconhecer que o paciente deve ser avaliado quanto à necessidade de oxigênio adicional durante seu período de recuperação e durante o exercício, bem como suas capacidades físicas, função respiratória e saúde mental.
A Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia Intensiva (Assobrafir) propôs regras sobre a avaliação de diferentes métodos, incluindo testes clínicos e escalas/questionários que podem fornecer informações específicas sobre as limitações do paciente. Essa compreensão é empregada para consertar as habilidades físicas e reconfigurar o indivíduo de acordo com sua singularidade. Essas regras tentam descrever como, ao focar em cada apresentação clínica, o fisioterapeuta será capaz de desenvolver um programa de reabilitação pós-COVID-19 que leve em consideração as necessidades e limitações individuais dos pacientes após a fase aguda da doença.
Algumas ideias incluem a sugestão de que exercícios de fisioterapia devem ser documentados na literatura escrita. Esses exercícios giram em torno de exercícios aeróbicos de intensidade leve que são suplementados por períodos de descanso ou atividade, bem como tonificação muscular, usando estimulação elétrica dos neuromas. Isso é benéfico para pacientes que precisam permanecer parados por um longo período de tempo ou que têm fadiga severa que necessita de sessões individuais dedicadas a exercícios respiratórios, treinamento de peso corporal e higiene brônquica, se presentes, estes devem ser conduzidos em sessões individuais.
2 COVID-19 SEUS SINTOMAS E TRATAMENTOS
Em dezembro de 2019, um novo coronavírus foi identificado em Wuhan, uma cidade chinesa, após um conjunto de casos relatados de pneumonia viral que alarmou por causa de uma origem desconhecida. Os casos relatados ainda estavam ligados ao mercado de frutos do mar na cidade, que já havia sido fechado. A presença de um novo coronavírus foi confirmada com base em pesquisas em pacientes hospitalizados, que foi denominado Síndrome Respiratória Aguda Grave Coronavírus 2 (SARS-CoV-2). Atualmente, existem seis espécies de coronavírus, com quatro especificamente conhecidas por afetar humanos, dando sintomas leves semelhantes aos da gripe (229E, OC43, NL63 e HKU1). SARS e MERS dão origem à Síndrome Respiratória Aguda Grave acompanhada de alta mortalidade.
O vírus depende do hospedeiro para multiplicação e são eliminados do corpo em duas a quatro semanas. Aproximadamente cinco dias é o período de incubação do vírus e, em média, os sintomas aparecem em 11 dias. A COVID-19 é uma infecção respiratória de evolução aguda provocada pelo coronavírus SARS-CoV-2, potencialmente grave e multissistêmica, capaz de afetar órgãos do corpo. É um vírus respiratório que produz sintomas semelhantes aos da gripe. É transmitido por secreções respiratórias de pessoa para pessoa por meio de tosse, espirro ou toque em superfície contaminada e depois no rosto (ISER, SILVA, RAYMUNDO et al, 2020). Esse coronavírus pode causar inflamação em alguns músculos ou intensificar dores crônicas e se manifestar de forma geral no corpo desde sintomas leves de gripe até Síndrome Respiratória Aguda Grave (SILVA, PINA, ORMOND, 2021). Sintomas gerais: dor de cabeça, febre, coriza, dor de garganta, tosse. Sintomas motores: fraqueza muscular geral, perda de habilidades motoras, funcionalidade limitada e limitação das Atividades da Vida Diária (AVDs). Em relação aos sintomas respiratórios: dispneia, diminuição da expansibilidade torácica e diminuição da aptidão cardiorrespiratória.
A incidência de alguns pacientes que apresentam esses sintomas prolongados da doença, que já é conhecida como “síndrome pós-COVID-19”, pode sofrer alterações no corpo e no sistema imunológico por dias, semanas ou meses após o diagnóstico. Na forma leve ou moderada, a doença pode apresentar sequelas ou disfunções, como dispneia, fadiga, fraqueza muscular e distúrbios neurológicos, gastrointestinais e musculares (SILVA; SOUSA, 2020). As alterações musculares após a COVID decorrem de um desequilíbrio entre a produção e a degradação de proteínas e são causadas principalmente por imobilidade, ventilação mecânica prolongada e infecção. A fraqueza muscular inclui polineuropatia associada à doença crítica, miopatia e neuromiopatia. Além disso, a perda de massa muscular ocorre precocemente e ocorre durante a primeira semana da doença crítica – sendo mais grave entre pessoas com falência múltipla de órgãos (AVILA; PEREIRA; TORRES, 2020).
É por isso mesmo que os fisioterapeutas assumem um papel fundamental, pois após se recuperarem da doença, uma parcela considerável deles ainda precisará de fisioterapia (respiratória principalmente) por um bom tempo após terem sido infectados pela COVID-19, mesmo nos casos em que o paciente recebe alta e também nos casos em que o isolamento atesta a recuperação. A fisioterapia pós-COVID busca auxiliar e prevenir sequelas após a COVID com tratamento de comprometimentos musculoesqueléticos, neurológicos, vasculares e terapia respiratória, restaurando a função pulmonar devido à perda da capacidade respiratória. Embora ainda não haja consenso sobre o protocolo ideal de fisioterapia, há estudos que mostram que as restrições funcionais decorrentes da COVID-19 são muito semelhantes às de pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica.
Assim, caracterizará o processo inicial de reabilitação desses pacientes a partir do que é relatado na literatura sobre as sequelas específicas da COVID-19 e quais são as estratégias indicadas e certificadas por diversas diretrizes para o cuidado de pacientes com DPOC (AVILA, PEREIRA, TORRES, 2020). A reabilitação conta com uma avaliação global inicial, na qual é verificada e avaliada a funcionalidade, psicologia, nutrição e cognição que podem retardar o processo de reabilitação. Permite estabelecer uma linha de tratamento individual na continuidade do cuidado após a alta hospitalar, visando recuperar a independência nas AVDs e restaurar a funcionalidade o mais rápido possível (MATOS, JORGE, AKOPIAN, 2020). O tratamento de reabilitação deve iniciar o mais precocemente possível — desde que o paciente esteja estável do ponto de vista clínico; esse processo deve estar sob o acompanhamento de um fisioterapeuta.
Conclui-se que o protocolo de reabilitação individual se baseia na avaliação da capacidade funcional e na revalorização do aumento do condicionamento físico e da capacidade de exercício, a fim de melhorar a capacidade física e funcional e aliviar a dispneia. Pacientes com casos mais graves da doença, que necessitaram de internação hospitalar, podem apresentar sequelas após a recuperação. Entre os sistemas mais comuns estão o respiratório, musculoesquelético e cardíaco (AVILA, PEREIRA, TORRES, 2020). As alterações no sistema respiratório incluem redução da capacidade e volume pulmonar; alterações nos achados radiográficos; limitações na realização de exercícios e, consequentemente, diminuição da capacidade funcional. Levando em consideração todas as agressões causadas ao pulmão pelo processo inflamatório que leva ao cansaço, fadiga, perda da capacidade de tosse e dispneia mesmo em repouso — necessitando de oxigenoterapia. (AVILA, PEREIRA, TORRES, 2020).
Em relação ao tratamento de reabilitação respiratória de pacientes internados em alta hospitalar, pode incluir Exercícios aeróbicos Treinamento resistido progressivo para força, resistência, equilíbrio Exercícios respiratórios Respiração diafragmática para expansão torácica, Treinamento dos músculos respiratórios Alongamento intercostal. Compreende exercícios de parede abdominal (que podem ser flexores ou extensores) entre outros que auxiliam na respiração, e também a prática de atividades de orientação da vida diária. Técnicas para melhorar a remoção de secreções, desobstruir as vias aéreas e exercícios respiratórios para desconforto respiratório crônico também são usados na posição prona, entre outros, para evitar complicações. O risco de fraqueza relacionado ao paciente na autonomia da unidade de intervenção precoce atendida por fisioterapeuta depende muito do início de uma estratégia de mobilização e reabilitação (SILVA, PINA, ORMOND, 2021).
3 METODOLOGIA
O desenvolvimento do artigo foi conduzido por meio da realização de pesquisa bibliográfica publicada sobre temas relacionados à reabilitação pós-COVID-19 em fisioterapia. Por meio do estudo e coleta de dados que foram adquiridos das bibliografias, foram desenvolvidas ideias e estratégias para o planejamento do artigo. A discussão das informações coletadas e o desenvolvimento do projeto permitiram concluir este artigo sobre as estratégias de tratamento que podem ser aplicadas por fisioterapeutas na reabilitação de pacientes pós-COVID-19, conduzindo e sugerindo caminhos para alcançar melhores resultados no processo de recuperação.
4 RESULTADOS E DISCUSSÕES
4.1 Atuação do Fisioterapeuta no Tratamento Pós-COVID
Indivíduos que se recuperaram, mas desenvolveram uma forma moderada a grave da doença, muitas vezes apresentam alguma limitação física ou funcional após a recuperação, necessitando de cuidados fisioterapêuticos domiciliares ou ambulatoriais para um processo de recuperação eficaz, bem como para preservação e manutenção das habilidades adquiridas. É relevante destacar que, no contexto da pandemia, a atuação do fisioterapeuta não se limita aos cuidados respiratórios no atendimento a pacientes infectados pela COVID-19, podendo esta ser ou não de forma grave; há também a necessidade de oferecer intervenções focadas nas condições cardiovasculares, metabólicas e musculoesqueléticas por meio de técnicas.
Podemos dizer que o fisioterapeuta tem um papel importante não apenas durante a fase aguda da COVID-19 em unidades de terapia intensiva e pacientes hospitalizados, mas a presença com uma equipe multidisciplinar é indispensável quanto à reabilitação das sequelas que esta doença deixa em termos de função pulmonar e capacidade funcional. A fisioterapia possui diversas especializações que tratam disfunções de todos os sistemas. A fisioterapia cardiopulmonar trata condições cardiovasculares e respiratórias agudas e crônicas, visando promover a recuperação funcional e tem demonstrado potencial benefício na reabilitação de pacientes com COVID-19.
Alterações no sistema musculoesquelético decorrem de imobilização, desventilação mecânica prolongada e infecção. Os pacientes apresentam fraqueza muscular diafragmática devido à diminuição da massa corporal magra, onde a estrutura celular sofreu alterações na contração e aumento do processo inflamatório. Sarcopenia e fraqueza muscular predispõem os pacientes sob ventilação mecânica devido ao desequilíbrio entre produção e degradação de proteínas. O tratamento de reabilitação recomendado para após a alta hospitalar inclui treinamento aeróbico — como caminhada, corrida e natação — de 3 a 5 vezes por semana durante 20 a 30 minutos em baixa intensidade que é aumentada progressivamente.
O treinamento de força também é recomendado duas ou três vezes por semana para cada grupo muscular, com treinamento de equilíbrio de três séries de oito a 12 repetições para os pacientes que necessitam. O treinamento de marcha significa aprender a andar novamente. Este tratamento está relacionado ao número de passos, duração e velocidade percorridos pelo paciente, considerando que ele deve caminhar de forma independente, sem assistência e supervisão (FERREIRA, DANTAS, 2020).
4.2 Benefícios e Desafios da Atuação
O papel dos fisioterapeutas no tratamento pós-COVID desempenha um papel bastante integral no processo de recuperação e reabilitação dos pacientes. Embora a eficácia desta intervenção tenha um pedigree estabelecido, há enormes desafios que se deve tentar enfrentar para uma recuperação eficaz e sustentável. As subseções a seguir fornecem uma discussão sobre os principais benefícios e desafios relacionados ao papel dos fisioterapeutas no contexto pós-COVID, extraídos dos estudos revisados.
Os benefícios advindos da intervenção fisioterapêutica são muitos e importantes. De fato, entre os principais objetivos perseguidos pela fisioterapia está a recuperação funcional, pois busca devolver a mobilidade e a autonomia do paciente. Algumas das técnicas que garantem aumento da força muscular, coordenação motora e amplitude de movimento incluem cinesioterapia, exercícios de fortalecimento muscular, alongamento e mobilização articular (Paiva, 2022).
Inicia-se com uma avaliação global onde são verificadas a funcionalidade, e outras comorbidades psíquicas, nutricionais e cognitivas que podem dificultar o processo de reabilitação. É traçada uma linha de tratamento individual, a ser utilizada na continuidade do cuidado após a alta hospitalar, buscando recuperar a independência nas AVDs e a funcionalidade o mais breve possível (MATOS, JORGE, AKOPIAN, 2020).
O tratamento de reabilitação deve ser iniciado o mais breve possível, desde que o paciente esteja clinicamente estável, sendo acompanhado por um fisioterapeuta qualificado. O protocolo de reabilitação do indivíduo busca avaliar a capacidade funcional, destacando o aumento do condicionamento físico e da capacidade de exercício que atuarão na melhora de sua capacidade física e funcional e também no alívio da dispneia. Sequelas podem se desenvolver em pacientes com formas mais graves da doença que foram hospitalizados e após sua alta; O sistema respiratório, musculoesquelético e cardíaco estão entre os mais afetados pela doença (AVILA, PEREIRA, TORRES, 2020).
Nessas circunstâncias, diante da situação da COVID-19, a Portaria nº 516 de 20 de março de 2020 autorizou as teleconsultas, teleconsultas profissionais e telemonitoramento pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional. Até então ratificado pela Organização Mundial da Saúde para mitigar maior virulência diante de um vírus altamente transmissível. A reabilitação remota implica orientação e monitoramento em atividades relacionadas à reabilitação do paciente por meio da tecnologia de telecomunicações (SANTANA, FONTANA, PITTA, 2021).
O tele monitoramento é um trabalho conduzido por meio audiovisual, que resulta em uma medida rápida e eficiente, onde o fisioterapeuta segue orientando e auxiliando a adaptação do paciente após a alta, em seu próprio domicílio, evitando risco de exposição ao vírus (BATISTA, REBOUÇAS, ALMEIDA et al, 2021). A proposta de atividades remotas também significa evitar o sedentarismo para que o paciente seja reeducado em casa e o faça estabelecer uma rotina para realizar atividade física. O acompanhamento é destinado à ação de exercícios, orientação funcional e postural, com período de seis meses a dois anos. O programa visa melhorar a funcionalidade do paciente em recuperação de sarcopenia, dinapenia, coordenação e equilíbrio; prevenir fraqueza ou fragilidade, quedas e declínio cognitivo em idosos (SILVA, SOUSA, 2020).
4.3 DISCUSSÕES
Pesquisas mostram que a prevalência de sintomas e sequelas quatro semanas após a COVID-19 é de cerca de 43% entre pacientes hospitalizados e não hospitalizados, portanto, uma porcentagem desconhecida de indivíduos pode desenvolver condições crônicas de doenças que tornam necessária a busca por programas de reabilitação, mesmo meses após o período agudo da infecção.
A fisioterapia baseada em evidências aplica as melhores evidências de forma consciente, explícita e criteriosa para a tomada de decisão na elaboração de um plano de tratamento individualizado, levando em consideração a experiência profissional do fisioterapeuta e considerando as expectativas, desejos e valores do paciente. Algumas das barreiras que podem interferir para que a EBP não seja realmente implementada são: falta de tempo, interesse e/ou experiência, recursos limitados, empregador pouco solidário, não participar de programas de educação continuada, não conseguir encontrar os artigos ou mesmo não entender o idioma em que estão escritos e/ou dados estatísticos de estudos, o que dificulta a generalização dos resultados para o paciente.
Antes da identificação das percepções sobre a importância e experiência na avaliação e tratamento de pacientes pós-COVID-19, avaliamos o conhecimento de fisioterapeutas sobre as manifestações clínicas após a infecção pelo vírus SARS-CoV-2 e sobre a síndrome pós-COVID-19. Conforme definido pela Organização Mundial da Saúde (OMS), a pós-COVID-19 é uma condição com impacto de longo prazo em múltiplos sistemas, incluindo os sistemas pulmonar, cardiovascular e neurológico, e efeitos psicológicos, que geralmente se desenvolve cerca de três meses após o início da COVID-19 e dura pelo menos 2 meses, não pode ser uma explicação por um diagnóstico alternativo e deve prejudicar a funcionalidade.
Um estudo brasileiro publicado por um grupo de pesquisadores relatou que 50% de um grupo avaliado de 646 pacientes que foram diagnosticados com COVID-19 apresentaram manifestações da síndrome da COVID longa, apresentando sintomas persistentes como fadiga, tosse e dispneia, causando dependência física e funcional, o que leva à perda da capacidade de ser autônomo devido às atividades da vida diária, além de modificar o desempenho profissional e limitar a participação na vida social.
Nos artigos pesquisados possuem os resultados que identificam que quase todos os fisioterapeutas esperam que o sistema respiratório (96%), o sistema cardiovascular (96%), o sistema musculoesquelético (96%), o sistema nervoso (95%) e o sistema metabólico (95%) sejam afetados pela COVID-19 e também ouviram falar da síndrome pós-COVID-19, o que foi associado ao fato de que 75% acreditam que o número de pacientes com essa doença aumentará nos próximos anos, o que os levará a procurar serviços de reabilitação. A reabilitação fisioterapêutica de pacientes pós-COVID-19 deve ser inicialmente baseada em uma avaliação criteriosa usando testes clínicos e escalas/questionários capazes de coletar informações que reflitam as limitações e consequências do estado funcional após uma infecção por COVID-19.
Além dos testes clínicos, deve ser valorizada na qualidade de vida devido à presença de sintomas de dispneia, fadiga, comprometimento funcional e transtornos mentais como insônia e ansiedade, que permitem o uso de escalas ou questionários de fácil acesso e que proporcionam uma aplicação rápida. No tratamento de pacientes pós-COVID-19, mais da metade dos fisioterapeutas relataram utilizar recursos para força muscular, equilíbrio, flexibilidade e função respiratória no treinamento aeróbico. Eles utilizaram caminhada, bicicletas ergométricas para membros inferiores e superiores, pesos livres, faixas elásticas, circuitos funcionais, alongamentos, padrões respiratórios e higiene brônquica e os descreveram como recursos baratos e mais acessíveis.
5 CONCLUSÃO
Este artigo analisa e conscientiza sobre uma nova doença atual pandemia mundial de COVID-19, alertando sobre seus vários sintomas e formas, portanto, as pessoas ficam mais alertas sobre vários sinais à medida que ocorrem. O foco principal será discutir as possíveis complacências físicas, respiratórias e neurológicas que estão sendo trazidas de forma tênue para aqueles afetados pelo vírus no momento, variando de pessoa para pessoa.
A importância do fisioterapeuta para essa parte do processo pós-Covid estava se tornando essencial com tratamentos que eram variáveis, dependendo de como o vírus afeta o indivíduo, sendo o mais comum a perda da capacidade respiratória – já que com o vírus causando mais danos às funções respiratórias, o fisioterapeuta é capaz de criar tratamentos ativos com exercícios cuja função é aumentar e fortalecer as funções cardiorrespiratórias, dando ao paciente a capacidade de retornar à respiração normal. A maioria dos fisioterapeutas comprova a conscientização e mais da metade relata suficiência, pelo menos na avaliação e tratamento de pacientes pós-COVID-19.
No entanto, os participantes que usam recursos de avaliação para avaliar a força muscular esquelética, mobilidade e função respiratória — além de escalas e questionários para avaliar deficiências, qualidade de vida e qualidade do sono — constituem menos da metade. A maioria, em contraste com esse número, usa recursos baratos e acessíveis para tratar capacidade aeróbica, força muscular esquelética, equilíbrio/flexibilidade, ventilação pulmonar e higiene brônquica, excluindo técnicas para treinar força muscular respiratória e/ou equipamentos mais sofisticados.
Portanto, se houver um descompasso entre o processo de avaliação no contexto biopsicossocial do paciente e o processo de tratamento, constitui um elemento informativo para o fisioterapeuta ser educado sobre o significado desta fase inicial da intervenção já durante sua formação universitária. Essa preocupação visa garantir o desenvolvimento de tratamentos que reflitam a individualidade do paciente, mas para a prática diária.
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1Discente do Curso Superior de Fisioterapia da Instituição de Ensino Superior de Cacoal (FANORTE). e-mail: ju.cris131@gmail.com
2Discente do Curso Superior de Fisioterapia da Instituição de Ensino Superior de Cacoal (FANORTE). e-mail: thamiresnery2002@gmail.com
3Discente do Curso Superior de Fisioterapia da Instituição de Ensino Superior de Cacoal (FANROTE). e-mail: Luyan2016.pb@gmail.com
4Fisioterapeuta e orientadora deste projeto . e-mail: Anatiely_fisio@hotmail.com