PRONE POSICIONING IN RESPIRATORY PHYSIOTHERAPY AT COVID-19: INTEGRATIVE LITERATURE REVIEW
Autores:
Alan Sarmento Cardoso;
Delídio Aguilar De Sousa Junior;
Estelita Maria Rodrigues Cardozo;
Flávia Maria Lessa Melo;
Renata De Jesus Da Silva Negrão.
RESUMO
A posição prona é uma técnica, aplicada em hospitais, dentre as mais usadas por fisioterapeutas, nos pacientes em ventilação espontânea para tratar a SRAG e as complicações advindas desta, resultados da COVID-19. Esta técnica, tornou-se uma grande aliada entre os recursos fisioterapêuticos para evitar a possível intubação do paciente e o uso da ventilação mecânica. Objetivo: Analisar estudos que relatem a técnica da posição prona em pacientes com SRAG da COVID-19. Método: Trata-se de uma revisão integrativa que teve suas pesquisas nas bases de dados do Google Acadêmico e Lilacs, em língua portuguesa, no intervalo de 2020 a 2021. Foram ainda excluídas pesquisas que não fossem em português, que abordassem a posição prona em outro tipo de ventilação, que não a espontânea, que abordassem os efeitos da posição prona em outras indicações, diferente da fisioterapia respiratória, excluindo-se ainda textos com o público infantil. A Análise dos dados se deu de forma descritiva e os dados coletados foram colocados em instrumento adaptado de Ursi (2005) Resultados: A Amostra final foi composta por 04 estudos, que relataram os benefícios encontrados com o uso da técnica da posição prona no público-alvo pesquisado. Dentre esses benefícios cita-se: melhora das trocas gasosas, da saturação de oxigênio e dos exames laboratoriais, que geram redução do desconforto respiratório, além de evitar o uso da ventilação mecânica invasiva e o desenvolvimento da fraqueza muscular adquirida na UTI. Destarte há melhora no prognóstico do paciente e redução dos custos hospitalares .Considerações finais: Devido aos achados na amostra final da RIL, observou-se que a posição prona utilizada durante a ventilação espontânea foi capaz de trazer benefícios no tratamento da SRAG da Covid-19. No entanto, é evidente que há necessidade de mais pesquisas nesta temática, para assim trazer mais evidências científicas sobre os benefícios ou outros achados que esta técnica possa alcançar.
PALAVRAS-CHAVE: Posição Prona; Fisioterapia Respiratória; COVID-19; Ventilação Espontânea.
ABSTRACT
The prone position is a technique, applied in hospitals, one of the most used by physical therapists, in spontaneously ventilated patients to treat SARS and the complications arising from it, results of COVID-19. This technique has become a great ally among physical therapy resources to avoid possible intubation of the patient and the use of mechanical ventilation. Objective: To analyze studies reporting the prone position technique in patients with COVID-19 SARS. Method: This is an integrative review that had its searches in the databases of Academic Google and Lilacs, in Portuguese, in the period 2020 to 2021. Researches that were not in Portuguese, that addressed the prone position in another type of ventilation, other than spontaneous, that addressed the effects of the prone position in other indications, different from respiratory physiotherapy, excluding texts with children. Data analysis took place descriptively and the collected data were placed in an instrument adapted from Ursi (2005) Results: The final sample consisted of 04 studies, which reported the benefits found with the use of the prone position technique in the public- searched target. Among these benefits are: improved gas exchange, oxygen saturation and laboratory tests, which reduce respiratory distress, in addition to avoiding the use of invasive mechanical ventilation and the development of muscle weakness acquired in the ICU. Thus, there is an improvement in the patient\’s prognosis and a reduction in hospital costs. Final considerations: Due to the findings in the final IRL sample, it was observed that the prone position used during spontaneous ventilation was able to bring benefits in the treatment of Covid-19 SARS . However, it is clear that there is a need for more research on this topic, in order to bring more scientific evidence about the benefits or other findings that this technique can achieve.
- INTRODUÇÃO:
Em 2019 explodiu uma grande infecção iniciada em Wuhan, na China, e anunciada pela Organização Mundial de Saúde (OMS). Tratava-se do novo Corona Vírus 2019 denominado SARS- COV2 (Severe Acute respiratory Syndrome Coronavirus 2) (OMS, 2020).Tornou-se mundialmente conhecido e elevou o índice de morbimortalidade (CECCHET et al, 2021). No Brasil, os primeiros casos diagnosticados e de óbito da doença tiveram início em São Paulo, em 2020.O vírus SARS-CoV 2 tem alta transmissibilidade e se dissemina através de gotículas e aerossóis produzidos pela fala e espirro, tosse e secreção entre os indivíduos, podendo acometer o sistema respiratório e neurológico, e assim levar o doente a óbito (CECCHET et al, 2021).
O vírus SARS-COV-2, quando atinge os pulmões, pode causar a Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) que é constituída pelos seguintes sintomas: dispneia com saturação menor que 95% e necessidade de hospitalização, tosse, dor de garganta e febre acima de 37,8ºC (BASTOS et al, 2020). O Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), no Brasil, tornou-se o principal sistema a receber notificações de casos de hospitalização e óbitos referentes à SRAG. (BASTOS et al, 2020).
Fazendo parte dos recursos que se tem para o diagnóstico da SRAG, são determinantes o exame de tomografia computadorizada pulmonar que mostra consolidações e opacidade em vidro fosco e o exame de tomografia de impedância elétrica. Este último seve para visualizar em tempo real como está se comportando o pulmão em relação a ventilação\\perfusão, sendo um recurso eficaz na verificação dos efeitos fisiológicos da posição prona. (BERALDO, 2011; LIMA, MORAIS, 2018).
Dados epidemiológicos foram levantados sobre os efeitos fisiológicos da posição prona usada na Covid 19. Os resultados do estudo organizado pelo Hospital Universitário de Brasília demonstrou que a posição prona por um período de 16 horas foi a causa da evolução na relação PaO2/FiO2 , em que os homens tiveram uma resposta mais efetiva que as mulheres.(SANTOS et al, 2021)
A atuação da fisioterapia mediante a pandemia de Covid-19 está sendo indispensável para a reabilitação do paciente com SRAG, na ventilação espontânea, fazendo uso de seus métodos e técnicas (CARVALHO, KUDSIN, 2021). Dentre as mais utilizadas tem-se a posição prona. Esta técnica teve início em 1970, usada principalmente para diminuir as atelectasias, a fim de reduzir a pressão pleural e levar o ar para regiões dorsais do pulmão (BIGARAN, 2021). Atualmente, na pandemia do novo Corona Vírus está sendo utilizada com o objetivo de impedir a intubação, recrutando e melhorando a homogeneidade e a complacência pulmonar. (BIGARAN, 2021).
Diante do contexto acima citado e do desenvolvimento de pesquisas científicas relacionadas à técnica de prona na ventilação espontânea, utilizada pela fisioterapia na atuação aos pacientes em tratamento hospitalar de Covid-19, foi elaborada a seguinte questão norteadora:
O que tem na literatura científica sobre posicionamento de prona na fisioterapia respiratória em pacientes com Covid-19?
- METODOLOGIA
Estudo do tipo revisão integrativa da literature(RIL) com ênfase em artigos científicos pesquisados em base de dados do Google Acadêmico, LILACS .Teve como objetivo:
Analisar estudos que relatem a técnica da posição prona nos pacientes com SRAG da COVID-19.
A Revisão Integrativa refere-se a consolidação de pesquisas já realizadas. Ajudam a demostrarem em que estado de compreensão se encontram certos e determinados objetos de estudo (SOARES, 2010)
Figura 1: Passos de uma Revisão Integrativa
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Foram incluídos artigos online, na íntegra e gratuitos, na língua portuguesa, que compreenderam o período de 2020 à 2021, pacientes adultos e em ventilação espontânea. Foram excluídos artigos que não se relacionem com a temática a ser pesquisada e de outros idiomas.
A busca primária dos estudos foi realizada nas bases de dados descritas utilizando palavras-chaves: Fisioterapia Respiratória, posição prona, Covid 19 e Ventilação Espontânea; pois com os Descritores previamente selecionados, não houve sucesso nas buscas. Também foi usado o operador boleano ”and” . Vide quadro 01 que mostra a seleção primária dos artigos nas bases de dados Google Acadêmico e LILACS. Na sequência, nos quadros mostram os excluídos e os motivos de suas exclusões nas respectivas bases de dados citadas.
Quadro 1. Estudos encontrados por base de dados pesquisada.
| BASE DE DADOS | BASE DE DADOS | |
| Google Acadêmico | Lilacs | |
| PALAVRAS – CHAVE | Fisioterapia Respiratória AND posição prona AND Covid 19 = 200 estudos encontrados | Posição Prona AND Covid 19 = 5 estudos encontrados |
| PALAVRAS – CHAVE | Ventilação Espontânea AND Posição Prona AND Covid 19= 59 estudos encontrados | Fisioterapia Respiratória AND Covid 19 = 50 estudos encontrados |
Quadro 2. Motivos de exclusão dos estudos buscados no Google Acadêmico
| MOTIVOS DE EXCLUSÃO | NÚMERO DE TEXTOS |
| Abordou a posição prona em ventilação mecânica | 24 |
| Não atendeu ao objetivo do trabalho | 203 |
| Em língua diferente da pesquisada | 8 |
| Abordou a posição prona em outras indicações | 6 |
| Abordou público alvo diferente do pesquisado. | 7 |
| Abordou Ventilação Não Invasiva (VNI) | 9 |
| Total | 257 |
Quadro 3. Motivos de exclusão dos estudos buscados no LILACS
| MOTIVOS DE EXCLUSÃO | NÚMERO DE TEXTOS |
| Abordou a posição prona em ventilação mecânica | 1 |
| Não atendeu ao objetivo do trabalho | 31 |
| Em língua diferente da pesquisada | 12 |
| Abordou posição prona em outras indicações | 6 |
| Abordou público alvo diferente do pesquisado. | 3 |
| Total | 53 |
Ao final da seleção acima e após as exclusões nas bases de dados de estudos que não respoderam aos objetivos desta revisão integrativa, foram incluídos 04 artigos, sendo 02 do Google Acadêmico e 02 da LILACS.
- RESULTADOS
A amostra final composta por 04 estudos, na qual foi realizada leitura criteriosa pelos autores e colocada no instrumento adaptado de Ursi(2005), que compreendeu: Título do artigo, Título do periódico, Autores, Ano de publicação, Graduação e Área de atuação, Tipo de publicação, Características metodológicas de estudo, principais achados dos estudos e benefícios da posição prona como técnica de fisioterapia respiratória para a Covid-19,o que pode ser visto no quadro 04 . A seguir, foi realizada análise rigorosa e descritiva dos dados ,para assim retirar deles as melhores práticas em saúde.Os estudos nos resultados e discussão desta RIL, estão caracterizados por códigos alfanuméricos (P-1/P-2/P-3/P-4)para melhor identificação dos mesmos.
Quadro 4 -Mostra dos Estudos da RIL.
| ESTUDO | TÍTULO | AUTORES | PERIÓDICO | ANO |
| P-01 | Posição Prona em pacientes em ventilação espontânea com insuficiência respiratória por Covid 19: Relato de Caso | DOS ANJOS, J. L. M; JÚNIOR, F. L. S; ROCHA, T. Q. P. G. A; MOREIRA, P. D. F; DURÃES, A. R; | Revista Pesquisa em Fisioterapia | 2020 |
| P-02 | Posição Prona no tratamento da insuficiência respiratória aguda no Covid 19. | BORGES, D. L; RAPELLO, G. V. G; DEPONTI, G. N; DE ANDRADE, F. M. D; | ASSOBRAFIR (Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva) Ciência. | 2020 |
| P-03 | Utilização da Posição Prona em Ventilação Espontânea em Pacientes com Covid 10: Relato de Caso | QUADROS, T. C. C; HORN, T. L; RIBAS, A; BLATTNER, C; SOARES, B. P; MELO, D. A. S; | Revista Scientia Medica | 2021 |
| P-04 | Efeitos Agudos da Alto Pronação em Pacientes Hipoxêmicos com Covid 19: uma coorte prospectiva | NUNES, P. R; SOARES, G. F; CHICAYBAN, P. B; CHICAYBAN, L. M; | Revista Perspectivas Online: Biológicas e Saúde | 2020 |
Quadro 5 -Mostra dos Estudos da RIL.
| ESTUDO | OBJETIVO | TIPO DE ESTUDO | RESUMO DOS PRINCIPAIS ACHADOS DO ESTUDO |
| P-01 | Relatarsobre o uso da pronação no paciente em ventilação espontânea e com insuficiência respiratória devido ao COVID-19 | Relato de Caso | Paciente com dessaturação, dispneia e sintomas da COVID-19 na admissão. Fez-se suplementação de oxigênio e posição prona: Paciente manteve-se estável e melhorou da dispneia. Manteve-se a posição prona: paciente deixou a suplementação de oxigênio, obteve melhora dos exames laboratoriais e alta hospitalar. OBS: os autores expõem que faltam estudos para melhor compreensão dos efeitos fisiológicos da posição prona na ventilação espontânea. |
| P-02 | Conjecturar sobre o uso da pronação no tratamento da insuficiência respiratória aguda, devido ao acometimento da Covid 19 dentro de uma unidade de terapia intensiva. | Revisão de Literatura | A posição prona pode melhorar a PaO, reduzir a intubação orotraqueal e a ventilação mecânica invasiva. Não há um perfil dos paciente Deve-se considerar as indicações e contraindicações da técnica. Não existem dados sobre a diminuição da mortalidade dos pacientes com covid 19 no uso desta técnica. OBS: Os autores observaram que há poucos estudos sobre a técnica de posição prona. |
| P-03 | Avavaliar os efeitos agudos da auto-prona e a oxigenação dos pacientes em hospitais com Covid 19. | Relato de Caso | Paciente com Covid 19, na UTI, com suplementação de oxigênio e colocada em posição prona: obteve melhora na PaO2 e na relação PaO2/FiO2. Posterior a uma segunda intervenção a PaO2 e a relação PaO2/FiO2 dobraram, houve melhora da oxigenação e sintomas respiratórios, redução dos marcadores inflamatórios com alta da UTI em seis dias. Após 5 dias de alta da UTI, teve alta hospitalar. OBS: Este autor afirma que há poucos estudos do uso da posição prona em pacientes em ventilação espontânea. |
| P-04 | Relato de um caso de um paciente com Covid 19 que foi internado em uma unidade de terapia intensiva e feito como recurso o uso da pronação. | Estudo de Coorte Prospectivo | O paciente obteve aumento da oxigenação, redução da frequência respiratória e cardíaca melhora nos desfechos na uti, evitando assim que o paciente seja intubado e faça uso da ventilação mecânica invasiva. |
Em nossa RIL, dentro da amostra final composta por 04 estudos, percebeu-se um número pequeno de artigos que responderam aos objetivos propostos pela mesma. Foram publicadas 03 no ano de 2020 (P-01, P-02 e P-04) e 01 em 2021(P-03). Os autores em sua totalidade(100%) foram da área da saúde. O trabalho P-01, publicado no periódico Revista Pesquisa em Fisioterapia e estudo P-02, publicado na Assobrafir Ciência teve como autores profissionais da área de fisioterapia. Alunos da área da medicina e fisioterapia colaboraram com a produção dos trabalhos P-03 e P-04 publicados, respectivamente, pelos periódicos Revista Scientia Medica e Revista Perspectivas Online: Biológicas e Saúde.
No Quadro 05, abaixo, observa-se os benefícios citados nos estudos da RIL em pacientes em que foram utilizados a técnica de Posição Prona na Fisioterapia Respiratória.
Quadro 5. Benefícios da posição prona como técnica da fisioterapia respiratória para Covid-19.
| Estudo | Principais Benefícios da Posição Prona como Técnica de Fisioterapia Respiratória para Covid-19 |
| P-01 | A melhora das trocas gasosas; Redução do desconforto respiratório, sendo bem tolerada pelo paciente ; Fácil execução pela equipe |
| P-02 | A melhora da saturação de oxigênio e da PaO2; A redução da intubação orotraqueal ; A redução do risco do paciente ficar em ventilação mecânica. |
| P-03 | Otimização da oxigenação e sintomas respiratórios do paciente ; não foi necessário a suplementação de oxigênio; Houve melhora nos exames laboratoriais; Houve melhora na relação V/Q; Evita a intubação. |
| P-04 | Melhorar a oxigenação Há o aumento da saturação de oxigênio Há a redução da frequência respiratória e cardíaca Evita a internação na UTI Evita o uso da ventilação mecânica |
- DISCUSSÃO
Durante a pandemia de COVID-19, várias técnicas fisioterapêuticas foram incorporadas para o tratamento desta patologia. Uma delas foi a posição prona (PP). De acordo com os estudos de Kolouras et al.(2016), pronar um paciente consiste em posicioná-lo em decúbito ventral. É uma técnica que vem se destacando no tratamento da Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) e hipoxemia (KOLOURAS, 2016; KALLET, 2015).
No estudo P-01, que é um relato de caso, os autores trazem como principal benefício da posição prona a melhora da hipoxemia, o que vem corroborar com os estudos P-02, P-03 e P-04, que evidenciaram a mesma progressão no quadro clínico de pacientes com Covid-19, quando submetidos a esta técnica.
De acordo com o estudo P-01, a hipoxemia é uma complicação em que ocorrem níveis baixos da PaO2 (hipoxemia leve ,entre 91% e 95%; moderada entre 90% e 86% e intensa < 85%), tanto médicos como fisioterapeutas visam através de métodos e técnicas a resolução do quadro respiratório. Portanto, é de suma importância a melhora da hipoxemia, o que melhora também saturação de oxigênio e o desconforto respiratório, evitando a intubação e uso da ventilação mecânica (BORGES et al, 2020; QUADROS et al, 2021; NUNES et al, 2020). Esta ideia também foi seguida por Slessarev et al.
Na pesquisa P-02, a posição prona apresentou como benefícios, a melhora da saturação de oxigênio e consequente redução no risco de intubação orotraqueal e uso da ventilação mecânica. Os resultados obtidos com a intubação orotraqueal e a utilização da ventilação mecânica também foram observados em P-03 e P-04 e encontrados por Gationni et al (2003).
Ainda em P2 alguns experts indicam o uso da posição prona em situações onde o paciente continue hipoxêmico mesmo fazendo oxigenoterapia associada a Cânula Nasal de Alto Fluxo (CNAF) ou a Ventilação Não Invasiva (VNI) ou em casos onde não haja aparelhos de ventilação mecânica para todos os pacientes. Autores como Ding et al. (2020) citam “ A aplicação precoce de PP com CNAF ou VNI, especialmente em pacientes não intubados com SRAG moderada, e com SpO2<95%, pode evitar a intubação”
Observando o relato de P-03 há melhora nos níveis de oxigênio no sangue e na dispneia, não sendo ,portanto, necessária a suplementação de oxigênio, ocorrendo boa evolução nos exames laboratoriais e relação ventilação/perfusão. Achados estes, bastante importante na evolução do quadro clínico dos pacientes com Covid-19 em posição prona, observados também em P-04. Bamford et al (2020) também explica que os resultados destes achados ocorrem devido à posição de decúbito ventral provocar uma redistribuição da ventilação e da perfusão pulmonar, aumentando , assim, as zonas de trocas gasosas e diminuindo a hipoxemia sistêmica e o retorno venoso.
O trabalho P-04 foi notório em afirmar que a posição prona aumenta a oxigenação e a saturação de oxigênio, evitando a internação na UTI . Slessarev et al. (2020) obteve os mesmos achados, incluindo pacientes em que não foi observado o desenvolvimento da fraqueza muscular adquirida na UTI, o que irá piorar o prognóstico do paciente.
Ainda em P-04 podemos inferir que a posição prona impede maiores agravos respiratórios que possam levar à internação na UTI, aumentando os custos hospitalares devido ao uso principalmente da ventilação mecânica invasiva. Dalavina et al. (2020) também recomenda esta afirmação em seu relato de caso, deixando claro que a posição prona foi uma alternativa possível e promissora, de baixo risco e custo, para que o paciente receba alta hospitalar com sucesso, não necessitando de oxigenoterapia.
- CONSIDERAÇÕES FINAIS
Foi possível observar com a RIL os vários benefícios encontrados com a técnica de posição prona na SRAG da COVID 19 ,dentre eles destacou-se: melhora das trocas gasosas; redução do desconforto respiratório; melhora da saturação de oxigênio e dos exames laboratoriais, além de que evitam o uso da ventilação mecânica invasiva, melhorando desta forma, o prognóstico do paciente .
Associado a esses inúmeros benefícios acima relatados, vale também evidenciar que podem diminuir os custos hospitalares, prevenindo uma internação na UTI, o que consequentemente é de suma importância tanto para o paciente, quanto para o serviço prestador de saúde.
É importante salientar que o número de 04 artigos da amostra final desta RIL, os quais atenderam aos objetivos propostos de nosso estudo, confirmam a necessidade de mais pesquisas sobre a técnica da posição prona na SRAG da Covid-19, para assim trazer mais evidências científicas sobre os benefícios ou outros achados que esta técnica possa alcançar.
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