LOWER POSITIONING OF POINT A AS A STRATEGY TO AVOID NECROSIS OF THE AREOLOPAPILLARY COMPLEX AND OBSERVATION OF THE MOVEMENT OF THE BASCULE WITH RISING NIPPLE : ANALYSIS OF 17 CASES
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/cl10202504241502
Gustavo dos Santos Rezende1
Introdução: A mama é um importante órgão e desempenha a função da lactação e é componente da feminilidade. A forma, a simetria e o tamanho das mamas influenciam significativamente nos aspectos funcionais e psicológicos e quando ocorre algum desvio padrão há prejuízo na qualidade de vida. Com as cirurgias de mamoplastia foi possível solucionar muitos destes problemas relacionados a auto imagem das pacientes. O presente estudo faz uma registro de 20 casos em portfólio fotográfico e análise de 17 casos sob a mesma técnica e estratégia cirúrgica feitas pelo autor. Objetivo: propor tática cirúrgica com ponto A em posicionamentos mais baixos. Material e método: foi elaborado um portfólio e foram analisadas as seguintes variáveis: idade, grau de ptose, elasticidade/flacidez da pele, análise de conteúdo/contingente, necrose do complexo aréolopapilar, deiscência dos pontos BC, altura da marcação do ponto A, comorbidades e outros fatores. Resultado: idade média foi de 41,15 anos com variação de 18 a 68 anos, foram excluídos três casos pois se optou por outras táticas cirúrgicas (skoog,enxerto de mamilo),o terceiro caso apesar de ter sido técnica de Pitanguy se tratava de simetrização após quadrantectomia.41,17% das pacientes apresentaram grau III de ptose pela classificação de Regnault, a frequência de deiscência dos pontos BC foi de 5,8% e a ascensão do ponto A considerada baixa em 29,41%,não houve nenhum caso de necrose na série de 17 casos analisados, 23,5% de outras complicações. Conclusão: A ascensão do complexo aréolopapilar foi considerado baixo em 29,41% , porém, não ocorreu nenhum evento de necrose dos casos. Taxa de 3,8% de necrose são relatadas em outros estudos onde se opta por outras estratégias cirúrgicas.
Palavras-chave: Necrose; Mamoplastia; Mamilos.
Introduction: The breast is an important organ and performs the function of lactation and is a component of femininity. The shape, symmetry and size of the breasts significantly influence the functional and psychological aspects and when some standard deviation occurs there is damage to the quality of life. With the mammaplasty surgeries it was possible to solve many of these problems related to the self-image of the patients. The present study makes a record of 20 cases in a photographic portfolio and analysis of 17 cases under the same technique and surgical strategy made by the author. Objective: Retrospective analysis of twenty patients submitted to reduction mammoplasty, critical analysis of areolopapillary complex ascension, necrosis rate. Material and method: a portfolio was prepared and the following variables were analyzed: age, ptosis degree, skin elasticity/flaccidity, content/continent analysis, areolopapillary complex necrosis, BC dehiscence, height of A point marking, comorbidities and other factors. Results: Mean age was 41.15 years, ranging from 18 to 68 years, and three cases were excluded because other surgical tactics (skoog, nipple graft) were chosen; the third case, although Pitanguys technique, was symmetrization after quadrantectomy.41,17% of patients presented grade III ptosis by Regnaults classification, the frequency of dehiscence of the BC points was 5.8% and the ascension of point A considered low in 29.41%, there were no cases of necrosis in the series of 17 cases analyzed,23.5% of other complications. Conclusion: The ascension of the areopapillary complex was considered low in 29.41%, but no necrosis event occurred in the cases. Compared toRate of 3.8% of necrosis another studies.
Keywords: Necrosis; Mammaplasty; Nipples.
Introdução:
A mama é um importante órgão na anatomia humana e na mulher desempenha a função de lactação na vida adulta, além disto, são um componente decisivo que interfere na feminilidade .A avaliação de critérios subjetivos que incluem em sinais e sintomas nas pacientes submetidas a mamoplastia redutora e a influência no desempenho de atividades diárias com consequente melhora da qualidade de vida já foi estudado por diversos autores1-6 . Forma, a simetria e o tamanho das mamas determinam aspectos funcionais e psicológicos das mulheres e quando ocorre algum desvio no padrão isto pode acarretar prejuízos na qualidade de vida.
A técnica utilizada pelo autor em 17 casos analisados pode ser considerada a técnica de Pitanguy8-10 oferecendo segurança e índices de complicações aceitáveis. Além da técnica de Pitanguy outras diversas técnicas foram descritas ,e tem como modificação a tática de confecção de pedículos vasculares que dão nutrição ao complexo aréolo-papilar (CAP),assim como o reposicionamento do mesmo até o ponto “A”. Esses pedículos podem ser centrais, laterais, mediais, superiores, inferiores e combinados.
A escola norte americana alguns artigos16,dão preferência a confecção de pedículo inferior que dá mais mobilidade a ascensão do CAP e taxa de necrose de 3,8%. Voltando a técnica de Pitanguy é utilizado pedículo superior para nutrição do complexo aréolopapilar. Esta irrigação vem da artéria torácica interna, medialmente, e da artéria torácica externa, lateralmente. A ressecção do tecido mamário é realizado mediante a avaliação do conteúdo mamário (estroma) que se quer preservar e a quantidade de pele remanescente que será o contingente, esta pele será avaliada com um pinçamento digital(pinch test). Além da quantidade de tecido a ser ressecado e quantidade de pele que irá contê-lo nos componente conteúdo/contingente o cirurgião irá determinar a elevação do CAP até o denominado ponto A, obedecendo as leis de simetrização dos mamilos que tem como um dos pontos de referência a linha hemi-clavicular .Após a ressecção da mama, classicamente em forma de quilha, ocorre a união destes pilares com sua montagem geralmente com fios de nylon 2.0.A cicatriz produzida para esta ressecção acompanha ,na maioria das vezes,todo sulco mamário. E a resultante destas incisões produzem uma cicatriz em forma de T invertido.
O presente trabalho vai avaliar os índices de necrose do complexo aréolo-papilar, deiscência no ponto da confluência das suturas, componente horizontal e vertical, na união dos pontos BC .E análise crítica do grau de ascensão do ponto A.
A exigência de se raciocinar em termos de tridimensionalidade ilustra o grau de grande complexidade para se obter um acerto na análises destas variáveis onde Saldanha11-12 cita algumas delas como: forma, volume, excesso de pele, flacidez. Lembrando que não há critérios objetivos para se avaliar o grau de flacidez da pele.
Objetivo: propor uma tática cirúrgica mais conservadora com ponto A mais baixo, e observar o movimento de báscula dos mamilos. Evitar necrose do retalho Método: Foi confeccionado um portfólio13-15 de casos operados com minucioso registro de imagens totalizando 126 fotografias .Todos os 20 casos operados foram realizados pelo autor. O período retrospectivo da realização destas cirurgias foi de fevereiro 2007 até outubro de 2017.Foram analisados os seguintes dados: idade das pacientes ,grau de ptose ,elasticidade /flacidez da pele ,análise conteúdo/contingente ,necrose do complexo aréolo papilar, deiscência do ponto BC, elevação do ponto A, complicações, comorbidades, outros fatores. Dos vintes casos documentados no portfólio foram excluídos três casos: um caso porque se optou pela estratégia cirúrgica de pedículo lateral de Skoog, e a outra de enxerto livre de mamilo, o terceiro caso descartado se trata de uma simetrização da mama após uma quadrantectomia unilateral. Apesar da tática de simetrização ter sido a técnica de Pitanguy não enquadramos o caso de mamoplastia redutora. Os 17 casos analisados se trata de mamoplastias com pedículo vascular superior e marcação com determinação dos pontos A e dos pontos BC feitas no período pré-operatório pacientes em pé.
Resultados:
A média de idade das pacientes foi de 41,15 anos.Com idade variando de 18 até 68 anos.
Grau de Ptose pela classificação Regnault:41,17% dos casos foram consideradas ptoses verdadeiras ou completas grau III. Em um casos da série estudada, o autor, devido a assimetria, classificou a mama direita como grau II de ptose verdadeira e mama esquerda como grau I ( o que configura realmente uma assimetria importante) o que corresponderia a uma taxa de 5,8% de assimetria .Esta assimetria está documentada no caso 2 do portfólio. Ptose verdadeira grau II notada em 29,41% dos casos. Elasticidade/flacidez da pele::o autor classificou a flacidez como moderada +/3+ na grande maioria dos casos, não existindo critérios objetivos para esta classificação.20% foram considerados grau de flacidez maior
Taxa de necrose do complexo aréolo papilar : não ocorreram necroses na série de 17 casos estudados Deiscência do ponto BC:5,8%
Ascensão do ponto A: foi classificada como baixa em 29,41% dos casos
Complicações: 23,5% sendo elas: equimose mama unilateral, deiscência ponto BC, alargamento de cicatriz no ponto A à direita, vinfecção com formação de abcesso subcutâneo em mama unilateral devido a manipulação de retirada de pontos pela acompanhante sem material estéril.
Insatisfação: Houve caso de insatisfação quanto ao volume da mama necessitando de reoperação para retirada de estroma mamário adicional.Não houveram queixas quanto a altura dos mamilos Comorbidade: a obesidade esteve presente em praticamente 50% dos casos Outros fatores:64,7% das paciente tiveram filhos. 24,3% não tiveram. Discussão:
O autor convencionou como subida baixa do ponto “A” cerca de cinco casos, o que corresponde a cerca de 30% das pacientes operadas. A baixa subida do ponto “A” ,muito provavelmente, se deve a uma limitação inerente da técnica de Pitanguy porém, na série de 17 casos estudados nenhum cursou com necrose ou epidermólise do complexo aréolo-papilar. Então o que seria preferível? Arriscar-se mais agressivamente em pontos “A” com distâncias menores que 21 cm da linha hemiclavicular e provocar o sofrimento do pedículo? Ou optar por uma subida do ponto “A” mais modesta onde o autor considera uma distância de 24,5 cm da linha hemi-clavicular “aceitável”, porém, não ideal.
A utilização de pedículo superior sem alterações na espessura dos mesmos e sem manobras para “soltar” o pedículo no intuito de subida do CAP , com cálculo prévio de uma subida mais modesta até o ponto A é a preferência do autor.
Seria esta tolerância a estratégia que resultou no não aparecimento de necrose do CAP na série estudada?
Como justificativa a esta estratégia vemos na figura 5 um registro fotográfico no movimento de báscula da aréola com imagens do 7°,15° e pós operatório tardio após um ano. Onde o posicionamento que estaria insatisfatório por ser considerado muito baixo a princípio ,notamos uma nítida migração desta auréola em um posicionamento mais gracioso. Como não ocorreu queixa das pacientes quanto ao posicionamento das aréolas ,esta avaliação talvez incomode mais visualmente aos cirurgiões que buscam um padrão considerado mais ideal levando ao abandono da técnica de Pitanguy.
O máximo de cuidado deve ser dado a vascularização do pedículo que nutre o complexo aréolopapilar. No caso da técnica de Pitanguy esta vascularização é considerada de base superior. Outras formas de confecção destes pedículos são: bipedicular vertical( técnica de Mckissoc), monopedicilado lateral (técnica de Skoog), monoprediculado medial (Skoog modificado à Silveira Neto),pedículo inferior (retalho tipo 3 de Liacyr),enxerto livre de mamilo (curativo de Brown).Estas táticas diferentes podem conferir talvez uma mobilidade maior da subida do CAP ao ponto “A” ,mas carecemos na literatura de estudos comparativos randomizados destas técnicas com a técnica de Pitanguy.
A pergunta que fica é: seria o retalho superior da aréola o que conferiria a maior e melhor segurança na vascularização para se manter a vitalidade do CAP?A série de 17 casos estudados pela técnica de Pitanguy onde não se observou o evento necrose de aréola poderia sugerir esta eficácia.
Apesar da diferença no espaço amostral que existe no estudo americano16 ,onde 77 casos com a técnica do pedículo inferior apresentou 3,8% taxa de necrose de mamilos.Esta série de apenas 17 casos não apresenta o evento necrose de mamilo.
Outro aspecto importante, porém talvez menos preocupante, seriam as deiscências no ponto BC, que tiveram frequência de 5,8%.O autor considera importantíssima a preservação de pele para evitar o surgimento desta complicação. A tensão na linha de sutura na confluência das incisões,(que dá a forma de T invertido), seria a responsável pelas decências e também cicatrizes inestéticas. Houve satisfação elevada das pacientes operadas nos 17 casos. No entanto, para cerca de 30 % delas, mesmo não havendo queixa específica da paciente o autor considerou o resultado final dos mamilos em sua totalidade simétricos porém poderiam estar um pouco mais “altos”.Para casos onde esta ptose é acima de 30 cm da linha hemi-clavicular talvez a opção mais acertada teria sido ter confeccionado um retalho diferente daquele proposto por Pitanguy.
A variação das taxas de complicações e modificações das técnicas cirúrgicas são muito dependentes da experiência pessoal. É difícil taxas “fixas” de complicações. Por exemplo, no estudo que foi feito nos EUA apresentou índice de 3,8% de necrose do CAP, o que é bastante aceitável, porém ,a mesma técnica, pode ter índices maiores em outras séries ,ou, realizada por colegas mais treinados, taxas menores.
Devemos evitar ao máximo complicações temidas como a necrose de mamilo e o domínio de diversas técnicas com o mesmo grau de expertise seria o ideal. Porém, existe uma tendência da maioria adotar uma rotina única por considerar mais segura, pois como regra, a repetição do mesmo padrão é que possibilita um refinamento cirúrgico maior.
Conclusão: Não houve nenhum caso de necrose do complexo aréolo-papilar na série estudada. A subida do ponto A e o posicionamento do mamilo foi considerada, pelo autor, como baixa em cerca de 30% dos casos operados pela técnica de Pitanguy.A taxa de deiscência nos pontos BC foi de 5,8%O autor aconselha ,em casos selecionados, uma tolerância maior a não subida do ponto “A” durante a marcação prévia da cirurgia de mamoplastia com o benefício de uma taxa decrescente de necrose do complexo aréolopapilar e futuro movimento de báscula dos mamilos possibilitando migração a posições mais superiores.
Mama pós-operatório tardio.
Visualização da forma, tamanho e simetrização dos mamilos. Ausência de sofrimento do CAP bilateralmente.
Vista lateral direita.
Pós-operatório tardio um ano.
Vista lateral esquerda.
Pós-operatório tardio, paciente satisfeita com resultado.
Pós-operatório recente vista anterior.
Ilustra o posicionamento do CAP antes do movimento de báscula.
Acompanhamento tardio do posicionamento do CAP.
Perda do pólo superior da mama, migração dos tecidos para o pólo inferior, e consequente movimento de báscula do CAP.Ausência de sofrimento do retalho.
1Residência médica cirurgia geral/cirurgia plástica, pós-graduação em ensino médico de preceptoria pelo SUS , captação de pacientes em consultório particular, parte em rede pública e trabalho autônomo.